Toma de decisiones clínicas y situación funcional en geriatría ¿Existe una relación?

Ha sido suficientemente bien establecido que la
enfermedad en el anciano, o al menos en una proporción de
ancianos no desdeñable, muestra o puede
mostrar ciertas características
diferenciadoras1. Es precisamente esa atipicidad, esa
variabilidad, la que sitúa al paciente anciano en riesgo. Riesgo de
sobre o infradiagnóstico, y de sobre o infratratamiento,
especialmente si no somos capaces de interpretar adecuadamente
los signos de los
que disponemos en cada una de las esferas objeto de nuestro
interés, tanto físicos como
funcionales o mentales1-2.

Inicialmente, parece razonable que la toma de
decisiones clínicas en Geriatría se vea
influenciada por la situación en cada uno de estos
ámbitos, y por las interrelaciones conocidas entre los
mismos. Sin embargo este es un fenómeno mucho más
escasamente estudiado3.

Conocemos poco acerca de los mecanismos en base a los
cuales asociamos las evidencias de
que disponemos en cada área, con objeto de decidir
qué estrategias
diagnósticas y terapéuticas utilizamos en cada
caso, cual sería el grado correcto de agresividad para
cada paciente, y como esa Aintensidad clínica@ se relaciona con nuestros
resultados en cada grupo de
pacientes de características similares.

Probablemente, podríamos alcanzar un principio de
acuerdo si afirmáramos que, indudablemente, la
situación funcional debe ser uno de los parámetros
de importancia en este proceso4. En este sentido, nos
planteamos a través de este estudio conocer si realmente
la situación funcional de los pacientes está
influenciando nuestra toma de decisiones
diagnósticas.

Para ello, dise½amos un estudio epidemiológico
longitudinal y prospectivo llevado a cabo sobre los pacientes
dados de alta de las unidades de agudos y media estancia del
servicio de
Geriatría de nuestro hospital, en el período
comprendido entre el 15/2/97 y el 15/6/97 (n=393, 59,3% mujeres,
edad media
79,06+9,16 años).

La inclusión se realizó de modo
sistemático, sin contemplarse criterios de
exclusión.

La codificación de las variables
objeto de estudio fué realizada por el médico
responsable de cada caso, quien consignó las mismas en un
protocolo
prediseñado. Las variables consideradas fueron las
siguientes:

1.-Indice de Barthel (IB) previo (un mes antes del
inicio de la sintomatología propia del proceso que
motiva el ingreso) y al ingreso (en el día anterior a su
admisión hospitalaria) y diferencia entre ambos (deterioro
funcional como resultado de la enfermedad). El índice de
Barthel5 es un instrumento validado de evaluación
de la capacidad funcional para las actividades básicas de
la vida diaria, que consta de 10 ítems y permite una
puntuación mínima de 0 puntos y máxima de
100. Su aplicación, tanto para el estudio de la
situación actual como para testar retrospectivamente lo
que se ha dado en llamar Asituación basal@ (previa a la aparición de
la enfermedad) es un componente habitual de la llamada
Avaloración
geriátrica@, habiéndose demostrado en ambos casos
su reproducibilidad y relación con el pronóstico
clínico y funcional. La recogida de esta información se lleva a cabo por el
médico responsable de cada paciente en el momento en que
se elabora inicialmente la historia clínica.
Para el análisis final se consideraron los tres
puntos de corte habituales, que reflejan una situación de
independencia
funcional o deterioro leve (IB>60 puntos), moderado (IB 40-60)
o severo (IB<40).

2.-Como variables indirectas que pudieran reflejar la
"intensidad de cuidados médicos" se consideró el
número de pruebas
diagnósticas y consultas utilizadas durante todo el
ingreso hospitalario en cada caso, independientemente de su
carácter programado o urgente y de que
hayan sido solicitadas por el médico responsable o por
médicos de guardia o consultores. Unicamente no se
tuvieron en cuenta las solicitudes realizadas en el servicio de
urgencias y aquellas derivadas de
algún protocolo de investigación ajeno a este estudio, si
existiera, al no depender éstas de las decisiones
adoptadas en nuestro servicio para el manejo clínico
directo del paciente.

Para el análisis, las mismas se dividieron en los
siguientes apartados: Número de hemogramas (se incluyeron
velocidad de
sedimentación globular (VSG) y pruebas de
coagulación), y número de parámetros
bioquímicos (parámetros básicos,
determinaciones hormonales, marcadores tumorales, etc.) y
microbiológicos (cultivos, serologías), pruebas de
imagen
(radiología simple, radiología con contraste,
ecografías, mamografías, tomografía
computerizada y resonancia nuclear magnética),
electrocardiogramas e interconsultas (incluyéndose tanto
las efectuadas a otros servicios
clínicos como a la unidad de trabajo social).
Dichas solicitudes (en número), son consignadas en el
protocolo adjunto a la historia clínica por el
médico responsable de cada paciente en el momento de
realizar su petición.