Resumen
Se realizó un estudio observacional, descriptivo
y transversal de las variaciones clínicas y
hemodinámicas, ocurridas en 100 pacientes sometidos a
colecistectomía videolaparoscópica de urgencia, en
el Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez
Landín de la provincia de Holguín, desde septiembre
del 2008 hasta Octubre del 2009 y en los cuales se aplicó
anestesia general endotraqueal. Se utilizaron como variables, la
edad, el sexo, la tensión arterial, la frecuencia
cardiaca, la presión pico en vías aéreas, la
capnometría y la pulsioximetría. Se calcularon las
medias aritméticas con su desviación
estándar y los promedios. La edad media fue de 42.4
años y el 84% de los pacientes tuvieron un comportamiento
estable durante la intervención quirúrgica. Las
principales complicaciones fueron el Broncoespasmo, la
Hipertensión Arterial y la Extrasistolia Ventricular; las
cuales se relacionaron directamente con el estado físico,
el tiempo anestésico y la recuperación
demorada.
Palabras claves: anestesia; colecistectomía
videolaparoscópica, complicaciones.
+++Resumen en Inglés
ABSTRACT:
An observational, descriptive and cross section study of
clinical and hemodynamic variation in 100 patients submitted to
urgent videolaparoscopic cholecystectomy at Lucía
Iñiguez Clinical Surgical Hospital in Holguín, from
September 2008 to October 2009 was carried out.. These patients
were applied general anesthesia.
Variables such as age, sex, arterial tensión
cardiafrequency, peak presure, in several areas, capnometry and
pulseoximetry were used. Aritmetic measures with their standard
derivation and average were calculated.
The medium age was 42.4 years and 84% out of the
patients had a steady behavior during the surgical intervention.
The main complication were bronchospasm, high blood pressure and
ventricular extrasystole wish were directly related to the
physical condition, the anesthetic time and delayed
recovery.
Key words: Anesthesia, videolaparoscopic
cholecystectomy, complications
Introducción
En la práctica médica, las
patologías de la vesícula biliar se presentan con
gran frecuencia y por lo general requieren de tratamiento
quirúrgico, ya sea de forma electiva o de urgencia (1,2) y
aunque por lo general tienen una evolución satisfactoria,
pueden dejar secuelas permanentes o incluso representar un serio
peligro a la vida de el paciente (1, 2,3).
EL abordaje quirúrgico de la vía biliar a
dado un salto cualitativo con el advenimiento de las nuevas
técnicas laparoscópicas, al evitarse las grandes e
invalidantes heridas de la pared abdominal, causantes de mayor
dolor post operatorio, depresión respiratoria y una mas
tardía recuperación de el paciente con la
consiguiente demora de su reincorporación a su vida
laboral y social (3,4); no obstante, su empleo genera una
permanente controversia para el anestesiólogo, ya que se
enfrenta a un paciente con características muy
particulares, dadas por la repercusión, sobre el acto
anestésico, que provocan los cambios de posición,
el neumoperitoneo y la exposición a altas concentraciones
de Dióxido de carbono, con el cual se realiza el
neumoperitoneo (4,5,6).
El hecho de que esta entidad quirúrgica se
presenta con frecuencia a nuestros servicios, exige un reto
inminente de habilidad y pericia del anestesiólogo, que da
lo mejor de si para atenuar y evitar complicaciones
perioperatorias, por tanto, nos propusimos investigar las
complicaciones más frecuentes encontradas durante el
perioperatorio de la colecistectomía
videolaparoscópica de urgencia, con la finalidad de
mejorar la atención de estos enfermos.
Diseño
metodológico
Se realizó un estudio observacional, descriptivo
y transversal, con el propósito de caracterizar el
comportamiento perioperatorio, en la colecistectomía
laparoscópica de urgencia, en el Hospital Clínico
Quirúrgico, Lucia Iñiguez Landín, desde
Septiembre del 2008 hasta Octubre del 2009. Se incluyeron todos
los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda que se
operaron de urgencia por vía laparoscópica. Se
analizaron las variables edad; sexo; presión pico en la
vía aérea; dióxido de carbono espirado
(ETCO2); frecuencia cardiaca; tensión arteria; estado
físico según clasificación de la sociedad de
anestesiólogos americanos (ASA), complicaciones
cardiorrespiratorias, tiempo quirúrgico y tiempo de
recuperación (inmediata antes de la hora de terminada la
anestesia y tardía después de la hora). Los
pacientes fueron recepcionados en la unidad quirúrgica
donde se les realizó la consulta preoperatorio (aplicamos
lo que se reglamenta sobre nuestro sistema nacional de salud
referido en los documentos relativos al comité de
ética de la investigación en Cuba (5). En la sala
de preoperatorio se administró la medicación
preanestésica con Diazepam, a 0,15 mg/kg más
Metoclopramida 10 mg, vía endovenosa. La inducción
se efectuó con Thiopental a razón de 5 mg/kg
más Fentanil a 5 µg/kg, seguido de Succinil Colina a
1 mg/Kg. Tras la intubación orotraqueal, se
instauró la ventilación a presión positiva
intermitente, según normograma de ventilación con
un ventilador ABT 5100. El mantenimiento de la anestesia se
consiguió con anestesia balanceada, combinando
anestésicos inhalatorios (mezcla de oxígeno (O2)
más Oxido Nitroso (N2O) más Halotane al 0,5%, con
fracción inspirada de O2 al 50%) y endovenosos (Fentanil a
3- 5 mcg/ kg) y la relajación muscular con Atracurio a 0,5
mg/kg. La monitorización se efectuó mediante un
capnógrafo BCI Internacional, para la ETCO2 y un equipo
Passport, con los módulos de electrocardiografía en
DII, pulsioximetría digital y presión arterial no
invasiva. Los datos recogidos fueron vertidos a una base de datos
procesada con el Microsoft Excel, donde se realizó el
procesamiento estadístico. Se utilizaron medidas
descriptivas para resumir la información, las medias
aritméticas para series simples o previa a la
agrupación de los datos; como medida de dispersión
en los datos cuantitativos se empleó la desviación
Standard. Se emplearon los porcentajes como medida de tendencia
para las variables cualitativas.
Resultados
En la investigación predominaron los pacientes
ASA II y ASA I con 42% y 4!% respectivamente y el sexo femenino
(72%), siendo la edad promedio de 42.4 años. El 59% de los
pacientes refirieron algún tipo de patología
asociada, siendo la hipertensión arterial (27%) la
más frecuente, seguida del Asma Bronquial (10%) y los
procesos alérgicos (8%). De forma general, los pacientes
estudiados tuvieron un comportamiento estable durante la
intervención quirúrgica (tabla 4).
Tabla # 4. Comportamiento promedio de los
parámetros cardiorrespiratorios, durante la
colecistectomía video endoscópica de urgencia.
Hospital "Lucía Iñiguez Landín".
Septiembre/2008 – Octubre/2009.
El 16% de los pacientes presentaron complicaciones,
siendo las más frecuentes, el Broncoespasmo (6%), la
Hipertensión arterial (5%) y la extrasistolia ventricular
(3%), existiendo una relación directamente proporcional
entre la aparición de complicaciones, el estado
físico, la duración del acto anestésico
quirúrgico y la recuperación demorada de la
anestesia.
Discusión
Con la introducción de nuevas técnicas en
la modalidad de cirugía videolaparoscópica, tanto
electiva como urgente, los anestesiólogos se enfrentan a
nuevos retos, al tener que enfrentar los efectos
sinérgicos del neumoperitoneo y la posición, con
los de la anestesia general, sin afectar la seguridad de los
pacientes. La litiasis vesicular es una patología con una
mayor incidencia en el sexo femenino, por lo que es lógico
encontrar que la cirugía de urgencia por colecistitis
aguda predomine en este sexo, siendo frecuente que las
intervenciones quirúrgicas, electivas ó urgentes,
se realicen entre la tercera y quinta décadas de la vida.
Debido a la incidencia cada vez mayor de enfermedades
crónicas no trasmisibles en la población adulta, es
frecuente observar esta patología quirúrgica en
pacientes con un estado físico ASA II. Estudios realizados
en nuestro medio han encontrado similitud en cuanto a la
frecuencia de aparición de antecedentes patológicos
personales en los pacientes sometidos a cirugía
videolaparoscópica (6,7,8,9); dentro de las
patologías asociadas mas frecuentes está la
hipertensión arterial, la cual se puede descompensar
durante el trans operatorio y comportarse como una crisis
hipertensiva o como una depresión cardiovascular severa
secundaria a la administración de los anestésicos
generales, los cuales sinergizan su efecto con los medicamentos
antihipertensivos del paciente (10,11,12); otras de las
patologías frecuentes son el asma bronquial y los estados
alérgicos asociados, se dice que a lo que mas le teme un
anestesiólogo es a los problemas con la vía
aérea y precisamente estos pacientes, al ponerse en
contacto con los agentes anestésicos, corren el riesgo de
el Broncoespasmo, complicación que puede ser ligera y
resolver con solo asociar agentes anestésicos que tienen
efecto broncodilatador como los halogenados o la Ketamina, o ser
de mayor envergadura y requerir de el uso de medicamentos como la
aminofilina, el salbutamol, esteroides, lavado bronquial,
ventilación mecánica y en el peor de los casos, dar
al traste con la vida de el paciente, por lo cual es vital una
conducta adecuada en estos casos.
Se recoge en la bibliografía consultada que el
neumoperitoneo provoca cambios fisiopatológicos a nivel
cardiorrespiratorio. A nivel cardiocirculatorio, esto esta dado
por el aumento de la presión intraabdominal que provoca
compresión de los grandes vasos de la cavidad y esto
repercute sobre el retorno venoso, disminuyendo el gasto
cardíaco y afectando la hemodinamia de el paciente,
acentuado por la necesidad de colocar al paciente en una
posición de murphy o trendelemburg invertido 30 grados,
necesario para desplazar el contenido abdominal de el campo
operatorio y proporcionarle al cirujano una visión
adecuada de el sitio quirúrgico, a lo cual se suma el
bloqueo de los mecanismos hemodinámicos compensatorios por
la anestesia general; la repercusión sobre el aparato
respiratorio está causada por la compresión que
ejerce el neumoperitoneo sobre las vísceras abdominales y
la compresión de el diafragma, lo cual provoca
disminución de los volúmenes, capacidades y la
compliancia pulmonar; en condiciones normales se requiere una
presión pico de 15 cmH2O, para desplazar el diafragma
durante la ventilación mecánica. Al instaurar el
neumoperitoneo la presión de insuflación pulmonar
se puede aumentar considerablemente para mantener una correcta
ventilación. Si además el paciente es colocado en
posición de Murphy, es necesaria una presión de
insuflación pulmonar aún mayor, para vencer
además la compresión que ejerce el neumoperitoneo
sobre el diafragma. (13, 14, 15, 16, 17,18), de ahí la
importancia de vigilar atentamente las constantes vitales del
paciente, con una monitorización adecuada, resultando
Indispensable la ETCO2, la pulsioximetría, la
tensión arterial y el electrocardiograma.
En general los pacientes estudiados tuvieron un
comportamiento estable de los parámetros monitorizados
durante la intervención quirúrgica, no coincidiendo
con el trabajo de la Dra. García, donde los
parámetros cardiovasculares monitorizados mostraron
tendencia a elevarse con el neumoperitoneo, con mayor
dispersión de las medias en el transcurso de la
intervención que se acercó al final de la
cirugía hacia los valores iniciales (5,19,20,21), lo cual
puede guardar relación a que nuestra investigación
se realizó en las urgencias y como es conocido, se
extreman al máximo las precauciones para evitar
complicaciones, estando esto en correspondencia con que solo se
presentaron complicaciones en 16 pacientes y ninguna puso en
riesgo la vida de los pacientes; esto no difiere de lo reportado
para la cirugía abdominal de urgencia en general y para la
videolaparoscópica en particular (22,23,24,25). En el
estudio de la Dra. García hubo resultados bastante
similares, aunque para ella, fue la hipertensión arterial
la principal causa de morbilidad transoperatoria, sin llegar
nunca a situaciones alarmantes, nosotros lo asociamos al hecho de
que los pacientes hipertensos de base, el día de su evento
quirúrgico, no habían consumido el tratamiento
habitual; la broncoconstricción fue hallada la causa
primera de complicaciónen nuestra investigación,
pudiendo estar en relación con la alta incidencia de asma
bronquial, estados alérgicos y demás
patologías respiratorias en nuestra
población.
Todos los autores coinciden en apuntar la presencia de
extrasístoles ventriculares en el transoperatorio de
cirugía videolaparoscópica, cualquier aumento de la
PaCO2 es el origen de una estimulación simpática
que puede llevarnos a trastornos del ritmo cardíaco.
Durante la anestesia general con ventilación controlada la
disritmia cardiaca se previene regulando cuidadosamente dicha
presión de dióxido de carbono. Las arritmias que se
producen suelen ser extrasístoles aislados de tipo
supraventricular o ventricular. Su aparición se ve
facilitada por la sensibilización del miocardio a las
catecolaminas. Como factores etiológicos tenemos la
acidosis respiratoria y la estimulación simpática,
mientras que la hipoxia y la estimulación vagal pueden ser
causas contribuyentes. De los anestésicos inhalatorios, el
halotane es el que provoca una mayor sensibilización del
miocardio a las catecolaminas, en tanto que el isofluorano y el
enflurano lo hacen en menor grado. La insuflación
rápida del neumoperitoneo también puede
desencadenar trastornos del ritmo en algunos casos, como
episodios de bradiarritmias asociados a esta distensión
peritoneal brusca (26, 27,28,).
La injuria que para el organismo representa cualquier
intervención quirúrgica, se acentúa a medida
que esta se prolonga pues se van alterando los mecanismos
fisiológicos y homeostáticos y por ende se
compromete la rapidez y calidad de la respuesta de estos
mecanismos ante la agresión que significa la anestesia
para los sistemas respiratorio, cardiovascular, metabólico
y renal, tanto en sus aspectos técnicos como
farmacológicos, añadiéndose a todo este
proceso el efecto de el CO2, que se administra a un flujo de
entre 2 y 2.5 litros por minuto de neumoperitoneo
(29,30).
Los resultados de nuestro trabajo respecto al
comportamiento de la anestesia para cirugía
videolaparoscópica de urgencia son bastante alentadores,
si tenemos en cuenta que aún cuando hubo un número
de pacientes que presentó alteraciones
hemodinámicas y respiratorias en el transoperatorio,
así como con una recuperación demorada, los cambios
hemodinámicos y respiratorios descritos no tuvieron
implicaciones clínicas desastrosas, lo cual nos aporta
resultados alentadores acerca de la seguridad con que nuestros
pacientes arriban al quirófano, por lo que concluimos que
la anestesia general endotraqueal balanceada con Agentes
Inhalatorios como el halotano y agentes endovenosos como el
fentanilo, mas oxígeno y Óxido Nitroso al 50 % con
ventilación controlada se erige como una técnica
efectiva en esta cirugía.
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Norteamérica. 2008. Vol 1:81-96
Autor:
Roberto Font Font(1),
Roberto Rodríguez Flores(2),
María de los Ángeles Jaramillo
López(3),
Marcos Daniel Ramos Serrano(4)
1.-Especialista de 1er Grado en Anestesiología y
Reanimación. Instructor.
2.- Especialista de 1er Grado en Anestesiología y
Reanimación. Instructor.
3.- Especialista de 1er Grado en Anestesiología y
Reanimación. Instructor.
4.- Especialista de 1er Grado en Anestesiología y
Reanimación. Instructor.
Responsable de correspondencia. Dr. Roberto Font Font.
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