Qué tipo
de Hepatitis hay?
Virus Hepatotropos
primarios:
• A
• B (l969)
• C
• D (Relacionado a hepatitis
B)
• E (Epidémica como la A.
Son las únicas!)
• F (Picornavirus)
• G (Coinfección con
hepatitis B)
• TTV (Virus
transfusional)
• SEN-V (Hepatitis no A no E. Virus
del nuevo ciclo en hepatitis B)
Virus hepatotropos
secundarios:
Hepatoviridae Herpes simple I y II en
primoinfección
Varicela-Zoster (En la varicela siempre
suben las transaminasas)
Citomegalovirus
HIV
Trasplantados hepáticos,
cardíacos, renales,etc.
Flavivirus Fiebre Amarilla. Fiebres
hemorrágicas. HIV
Tienen características
diferentes
1. Epidemiología
2. Clínica
3. Serología
4. Histología
5. Terapéutica
6. Pronóstico
Cronicidad
Hepatitis A: 0 % . Puede ser
fulminante en niños menores de 2 años o cuando hay
hepatopatía previa (0,50%)
Puede ser recurrrencial pero no
crónica ni evolutiva. (En 6 meses se resuelve:
4-5 % de los adultos)
Hacen 3 a 4 reagudizaciones y a los 6 meses
se resuelve. Pero ojo! IgM anti_
VHA (+) + Ig G (-) + Curva de Transaminasas
recurrentes puede ser inductor de hepatitis autoinmune
En mujeres mayores de 15 años y en
la premenopausia, después de los tres meses de una
hepatitis A, pedir AC AntiMúsculo Liso y
Antimitocondriales,
Factores antinucleares, etc.: si son
positivos, 90 % de hepatitis autoinmune
Tipo I. Un 10 % son de tipo II 1 y 2 con
Ac-AntiLKM (+) (Riñón, Hígado,
Músculo).
Hepatitis B: 5-10 % van a
cronicidad. Puede dar el Hepatocarcinoma antes de la
cirrosis.
Hepatitis C: Más del 85 %
pasa a cronicidad. El Hepatocarcinoma lo hace después de
la cirrosis. Anticuerpo AntiC (+) tiene viremia en el 90 % de los
casos. Menos del 10 % tienen formas de presentación aguda.
Se ignora la hepatitis en general!.(No se diagnostica la faz
aguda) Se hace Interferón + Ribavirus en la fase
aguda!
Hepatitis D: 45 % de cronicidad.
Co-infección de hepatitis B + D
(Transfusión).
Hepatitis E: 0 %
Hepatitis F, G: ¿?
Hepatitis
A
Cómo me contagio? Nivel
sanitario
Quién la puede adquirir? Cualquiera
sin hepatitis previa.
Residentes en Instituciones
cerradas
Cómo sé que tengo hepatitis
A?
Qué debo hacer? Avisar al
médico. Llenar C2
Cómo la puedo prevenir? Vacuna.
Infraestructura
El 80 % de la población a los 20
años de edad ha tenido hepatitis A en
Argentina.
Tiene la misma incidencia que las diarreas
agudas: curva a los 5-6 años y, la mayoría antes de
los 12 años. Principalmente en marzo y mayo (Al inicio de
las clases). Deja inmunidad definitiva. El contagio es
Hidroalimentario.
Ig G Anti-VHA (+) en trastornos
alimentarios. Si son negativos, vacunarlos.
En niños, solo da clínica en
el 20-30 % de los casos. El 5-10 % presentan ictericia. Pasa como
una gripe.
En adultos es mucho más frecuente la
ictericia ( 30 % en adultos) y la clínica.
Contagia desde 15 a 30 días antes
hasta 10 días después aunque este
ictérico.
Da Ig G (+) pervitam.
Vacuna: Niño: 740-ut, 2
dosis/niños cada 30 días
Adultos: 1480-ut, 2 dosis/adultos cada 30
días
Da inmunidad vitalicia (A partir del
año de vida)
Hepatitis
B
CONDUCTAS DE RIESGO: Drogas EV
Anticore (+): riesgo
Promiscuidad Sexual de contagiar y
peli-
Tatuajes gro de HIV ventana
GRUPOS DE RIESGO: Equipo de
Salud
Técnico
Pareja Sexual
SITUACIONES DE RIESGO
Transfusión de sangre y derivados
Cirugía
Sexualidad
Tareas con sangre
Acompañantes
Hepatitis B en América
Latina:
1. Obtención de datos
dificultoso
2. Portadores de VHB: mas de 6 millones
(300 millones en el mundo)
3. VHD de mayor prevalencia
tropical
4. Mas de 300.000 enfermos de VHB +
VHD
5. Factores socioeconómicos hacen
perpetuar esta y otras infecciones
6. Seroprevalencia HBS-Ag 0,3 a 13
%
7. Hay 25 a 150 casos por 100000 hab. Por
año (EEUU < 10 casos)
8. 25 a 67 % de las hepatitis
crónicas
9. 10 a 70 % de los Hepatocarcinoma
primarios
10. 140000 a 400000 casos nuevos por
año
11. 440 a 1000 son fulminantes (>
asociada a D)
12. 60000 cirrosis por año. 30000
Hepatocarcinoma por año
13. Anticore (+) en trazadores de salud 15
a 20 % (Vacuna hepatitis B Casará):
tres dosis o dos dosis adolescentes da 10
años de inmunidad. Revacunar con 1 sola dosis a los 10
años (Efecto Buster). En equipo de salud
revacunación cada 5 años (20 microgramos). En
Inmunocomprometidos
cada 3 años y doble dosis (40
microgramos)
Marcadores
Diagnósticos
ENFERMEDAD: Ig M anti HBc (+)
(AnticuerpoAnticore)
REPLICACION: Ag HBe. (+) (Antígeno
e).
DNA-VHB .DNA polimerasa (No se
hace)
INFECCION: Ag HBs (+).(Antígeno
Australiano).
Anti-HBc (+). Anti-Hbe (+)
El 94 % de los casos tiene el Ag HBs (-) a
los 6 meses.
CURACION: Ag. HBs (-) (Antígeno
Australiano o de Superficie)
Anti-HBc (+) (Anticuerpo
antiantígeno core)
Anti-Hbe (+) (Anticuerpo
antiantígeno e)
En general el criterio de curación
lo da el anticuerpo antiantígeno de superficie positivo
(Anti HBs (+)). Puede demorar en aparecer: 6 meses a 2- 3
años después.
PORTADOR CRONICO: AñO. Aguda
es hasta los 6 meses.
AgHBs (+) (Antígeno Australiano o de
Superficie +)
Anti-HBc (+) (Anticuerpo
antiantígeno core +)
AgHBe (+) (Antígeno e +)
Curso Clínico de la Hepatitis
B:
A) Resolución espontánea
94-95 %
B) Hepatitis Fulminante (Mortalidad 50 %
por trasplante)
Forma Aguda
C) Portación Crónica
Antígeno HBs 4-5 % restante (En Cba, la tasa de
portación en UNC es de 0,9 %)
D) HEPATITIS CRONICA ACTIVA 2 % El50 % va a
cirrosis (1-2 % de las Hepatitis crónicas)
HEPATOCARCINOMA (Alfa Feto-Proteína
o angiografía)
Criterios de Hepatitis
Crónica
A) Serología: Ag. HBs (+) Ag. Hbe
(+) o (-) DNA-VHB/DNA Polimerasa
B) Bioquímica: alteración de
Transaminasas
C) PBH: Definición del estado del
Hígado
Exclusión de otras enfermedades o
comórbidas.
KNODELL:
Score Inflamación: 0-4
Necrosis: 0-4
Fibrosis: 0-4 Es la que se trata
únicamente
(Terapia antiviral con
Lamivudina)
Riesgo de cronicidad: en menores de 3
años de edad y en inmunocomprometido.
En embarazo: vacunar si son negativos al
final del embarazo.
Objetivos del
tratamiento:
Máximo: Negativizar DNA-VHB, AgHBc y
AgHBs en forma definitiva.
Mínimo: Negativizar Ag. Hbe y
normalizar transaminasas.
Esquema
terapéutico
Situación
Tratamiento
SANO
VIRUS HB VACUNACIÓN
HEPATITIS B CRONICA
TERAPEUTICA
ANTIVIRAL
CIRROSIS
TERAPIA
PALIATIVA
INVESTIGAR
HEPATOCARCINOMA
HEPATOCARCINOMA TERAPIA
PALIATIVA
A quien tratar?
En hepatitis B
crónicas
Alteraciones elevadas persistente de
transaminasas
AgHBs detectable
AgHBe detectable
DNA-VHB positivo
Hepatitis crónica por PB
Hepática
Hepatitis descompensada
La evaluación del tratamiento se
hace a los 6 meses de terminado el mismo
Factores predictivos de resultados a largo
plazo
Enfermedad de corta
duración
Transaminasas séricas
elevadas
Enfermedad hepática
activa
Bajo nivel de DNA-VHB
sérica
Virus Salvaje (AgHBe (+))
Ausencia de
inmunosupresión
El tratamiento se hace con
LAMIVUDINA. Tolerancia absoluta. No se usa el
Interferón: da efectos indeseables:
Síndrome gripal.
Anorexia
Depresión (Contraindicación
absoluta)
Disestesias
Caída de cabello
Leucopenia. (Marcador continuidad de
tratamiento).Trombocitopenia
Contraindicaciones:
Depresión, Trastornos tiroideos no
compensados,
Enfermedad hepática descompensada,
Trombocitopenia Leucopenia
(Neutrófilos menor de 1500).
Enfermedad coronaria. Enfermedad renal
LAMIVUDINA:
100 mg/día. Inhibe la transcriptasa
reversa. Baja toxicidad. El Bactrim disminuye su
clearence.
Rápida caída de la carga
viral (>90% en 2 semanas)
Sólo 5-12 % persiste (+) al
suspender el tratamiento.
Bajan las transaminasas en 1 mes. Disminuye
la necrosis y la inflamación- fibrosis progresiva. A los
2-3 años deja de actuar por resistencia del
virus..
Recurrencia al suspender el tratamiento
general
Hepatitis
C
Cuándo pensar en
ella?
• Transfusión de sangre antes
de 1991-92
• En hemodiálisis
Crónica
• Parejas sexuales múltiples
(1-3 %)
• Convivencia domiciliaria con HVC
estrecha
• Inhalación nasal de
cocaína
• Equipo de salud (7 veces más
que en la población general)
Marcadores de enfermedad
A) Detectar ANTICUERPOS: 1)
ELISA
2) RIBA I,II,III
3) LIA: Se (+) en 3 semana y confirma
diagnóstico
B) Detectar ANTIGENO: RNAVHC por PCR. En 1
semana detecta el virus
Si los anticuerpos dan (+), o tuvo contacto
con la enfermedad, o está enfermo.
El 90-95 % tienen VIREMIA (Contagian). El
30 % de ellos hacen Hepatitis Crónica Activa y un 15 %
hacen Cirrosis.( Son los que tienen fibrosis en la biopsia, por
eso se tratan. La hepatitis crónica activa nunca hace
cirrosis. Sacar el alcohol!). El 5 % hacen Cáncer de
Hígado en la cirrosis.
En Cruz del Eje y Villa María hay
pico de Hepatitis C.
Algoritmo de tratamiento
15 % SE CURAN
85-90% viremia
VIREMIA: Anti C(+) y PCR(+)
CURADO
BIOPSIA HEPATICA
TRATAMIENTO ¡ (Sin importar
transaminasas)
Repetir Biopsia a los 3
años
Cuadro de texto: ANTICUERPOS (+)
Cuadro de texto: NEGATIVO
Cuadro de texto: POSITIVO
Cuadro de texto: PCR-RNA Virus Hepatitis
C
Cuadro de texto: Inflamación y
Necrosis sin fibrosis
Cuadro de texto: FIBROSIS
Tratamiento
No dar Hierro por la anemia porque aumenta
la replicación viral. Dar Eritropoyetina.
INTERFERÓN 2A 2B + RIBAVIRINA:
Perintron : 1 vez por semana. 80 Microgramos semanales
No hay vacunas para el virus C.
PERGINTERFERON + RIBAVIRINA:
Actual.
Evolución natural:
Inmunocompetente y no toma alcohol: en 18 a
30 años va a la cirrosis
HIV o toma alcohol: en 10 años hacen
cirrosis
Genotipo Ia Ib: tratamiento durante 1
año con Interferón
Curación:
1) Fase aguda de la enfermedad cura con
tratamiento en el 90 % (Pero solo se la detecta en el 10 % de los
casos)
2) Evitar la progresión de la
enfermedad
3) Tratar las manifestaciones
extrahepáticas: CRIOGLOBULINEMIA 50 %
• Tiroiditis Autoinmune
• Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
• Eritema Nodoso con aumento de
Transaminasas
• Ulceras Corneales
(Mooren)
• Vasculitis
• Isquemia cerebral
Autor:
Dr. Eyzaguirre Ojeda Carlos
Dario