Manejo anestésico de los pacientes con traumatismos en la unidad quirúrgica

• Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el
Salón de Operaciones del Hospital General Docente
"Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del
Río, cuyo universo de trabajo estuvo formado por todos los
pacientes, con diagnóstico de traumatismos, desde Enero
2010 a Enero 2011, incluido ambos. El propósito del
estudio fue la caracterización
clínico-epidemiológica de los pacientes con
traumatismos, que permitiera proponer un plan estratégico
inmediato encaminado para la aplicación rápida y
con calidad de la anestesia necesaria para la atención a
los mismos. Las variables analizadas fueron: edad, sexo,
región corporal afectada, necesidad de tratamiento
quirúrgico y elección de la técnica
anestésica. Se confeccionó una hoja de registro de
datos para facilitar el manejo de los mismos. Fueron empleados
del porcentaje, como medida de resumen para variables
cualitativas y la prueba estadística Chi-cuadrado para la
asociación entre variables cualitativas. Fue el
sexo masculino comprendido entre los 31 a 40 años, los
más afectados, correspondientes al municipio de San
Cristóbal. La técnica anestésica más
empleada fue: la general endotraqueal apareciendo como
complicaciones más frecuentes: la hipotensión e
hipovolemia. El trauma abdominal predominó, seguido de los
traumatismos de miembros superiores e inferiores, fue el bazo el
órgano más frecuentemente dañado. Se
desarrolla una propuesta de intervención para la
solución de las deficiencias en el manejo del paciente con
traumatismo.

Palabras claves: Manejo anestésico, traumatismos,
unidad quirúrgica.

• Consideraciones
  generales

La muerte por traumas sigue estando dentro de las
principales causas de muerte globalmente, y son las lesiones del
sistema nervioso central y las exsanguinantes sus principales
contribuyentes. El trauma es un resultado del desarrollo social y
este a su vez está obligado a organizar una respuesta al
mismo. Producto del trauma aparece el politraumatizado
entendiéndose por este un herido que ha sufrido varias
lesiones graves en un mismo accidente, y cuyo pronóstico
vital es puesto en duda a corto término (1-4).

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS),
el traumatismo está definido como un problema de salud y
su prevención es lo primero, tiene magnitudes
epidémicas en la sociedad moderna, constituyendo una de
las principales causas de muerte en niños, adolescentes y
adultos jóvenes (5,6). La atención prehospitalaria
y la creación y desarrollo de centros especializados para
atender este tipo de lesionados son los factores principales que
han contribuido a una reducción de la mortalidad
(7,8).

Es necesario una rápida intervención al
paciente con traumatismo permitiendo disminuir sensiblemente la
mortalidad y en consecuencia, acoger a pacientes que no se
hubieran visto antes. De esta forma la cadena médica,
garantizando la reanimación, empezará en el lugar
del accidente, se continuará al llegar al hospital en la
sala de resucitación e incluso en el quirófano y
ésta facilitará el rápido equilibrio de las
grandes funciones vitales. El mecanismo de origen puede ayudarnos
a sospechar lesiones imperceptibles. No obstante encontramos
frecuentemente, una similitud en las lesiones, por tanto las
técnicas terapéuticas puestas en práctica
serán parecidas (9).

Los cambios económicos sociales, la
revolución científico técnica y los logros
actuales de la medicina han transformado, sobre todo en
países desarrollados y en vías de desarrollo, la
estructura de la morbilidad y mortalidad. Los accidentes suponen
un problema de salud pública de primera magnitud en los
países industrializados, con unos costos que varían
entre el 2–2,5 % del producto interno bruto (1-4) y consume
una enorme proporción de los recursos destinados a los
programas de salud.

Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte
entre los menores de 30 años, la tercera en la
población general y el 55 % de la mortalidad infantil
entre los 5 y 14 años (7-9).

El traumatismo se ha convertido en un problema
importante de la vida civil y por supuesto nuestro país no
queda exento de esto. En Cuba los accidentes ocupan la primera
causa de muerte en las edades comprendidas entre 1 y 49
años (10) y figuran en el cuarto lugar entre las causas
globales de muertes (11).

Por eso se puede afirmar que el trauma constituye uno de
los principales problemas de salud en la actualidad, no por
afectar más a la población laboralmente activa,
sino por la incapacidad que puede dejar como secuela y las
enormes pérdidas económicas que provoca
(5,11).

En las ciencias médicas existe el concepto de
años de vida potencial perdidos, ya que cuando una persona
muere antes del lapso de vida que tenía establecido, deja
de vivir una serie de años; mientras más joven
muere una persona, más años deja de vivir. En este
contexto, los accidentes causan 66.000 años de vida
perdidos al año, por gente que dejó de vivir 30, 40
ó 50 años (12).

Colombani (12) se ha referido al politraumatizado como
una enfermedad de la sociedad moderna.

Reducir la incidencia de muerte y secuelas permanentes
requiere de tres elementos esenciales: un sistema de salud
estructurado de forma que brinde cobertura a toda la
población, campañas nacionales de prevención
y un sistema específico organizado y normado centralmente
que brinde cobertura científica y medicolegal que permita
la atención eficiente, continua y por etapas, desde el
sitio del accidente hasta el nivel más especializado en
traumatismos graves (13-18).

La incidencia de los traumatismos y la
distribución de los pacientes en un sistema médico
demuestran que el 85 % de estos pueden ser tratados localmente,
el 10 % necesita cuidados ulteriores en un área de
tratamiento intensivo y un 5 % requieren cuidados especiales que
solo serán disponibles en un centro predestinado (19
-22).

El tratamiento tiene que preceder al diagnóstico,
concepto que necesariamente rompe la tradición, la
resucitación y la estabilización tiene prioridad
sobre el diagnóstico ya que muchas víctimas pueden
morir mientras esperan un diagnóstico adecuado, para
seleccionar y aplicar la técnica anestésica
adecuada (23).

Los anestesiólogos debemos enfrentarnos
frecuentemente a lo que se considera uno de los mayores retos
dentro de nuestra especialidad, esto es, la anestesia en el
paciente con traumatismo. La mortalidad en este grupo es alta. El
manejo anestésico de estos pacientes, incluye la
premedicación, el monitoraje, la inducción, el
mantenimiento de la anestesia, el reemplazo de volumen y el apoyo
farmacológico (24,25).

Dentro del manejo del trauma en general, ocupa un rol
esencial el enfermero. La enfermería en trauma es ahora
una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos
y destrezas especiales. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan
continuamente al reto de satisfacer los urgentes, complejos y
rápidos cambios y necesidades de los pacientes
traumatizados. El enfermero proporciona cuidados de soporte vital
en trauma, como miembro clave del equipo, y son un eslabón
entre el equipo de trauma, el paciente y la familia
(26-30).

La filosofía básica del sistema debe ser
la de proporcionar una asistencia total para cualquier
traumatizado que comprometa la vida. Se deben iniciar protocolos
para el diagnóstico, cirugía y cuidado
críticos, desarrollados de un modo uniforme y revisado
periódicamente para asegurar una constante
actualización del traumatizado (25,31).

Cuando se enfrentan problemas que ponen en peligro la
vida, la terapéutica y enfoque diagnóstico no
planificado son riesgosos (32-36).

En Cuba los accidentes son la cuarta causa de muerte en
la población general, después de las enfermedades
del corazón, los tumores y las enfermedades cerebro
vascular y constituyen la primera causa de muerte en la
población de 1 a 49 años (31).

El Hospital General Docente "Comandante Pinares" se
encuentra situado en un punto equidistante de los hospitales de
Pinar del Río y Ciudad de la Habana. Está ubicado
en el municipio de San Cristóbal que ocupa la parte sur
oriental de la provincia y colinda con los municipios de
Bahía Honda, Candelaria y los Palacios por el norte, este
y oeste respectivamente, cuyos núcleos poblacionales
también atiende, con una población estimada de 200
000 habitantes. Este municipio es atravesado por importantes
vías de transporte, autopista nacional y carretera
central, así como por la vía férrea, que
aportan un número considerable de pacientes accidentados a
los servicios de urgencias, procedentes en otras ocasiones de
otros municipios y provincias. Además por las
características de ser un territorio con un porciento alto
de superficie montañosa, hace que los accidentes, sobre
todo los de tránsito, ocupen un lugar importante de los
casos atendidos en la institución.

Todos estos pacientes son recibidos en la Unidad de
Cuidados Emergentes, donde se continúa el tratamiento
iniciado en el lugar del trauma y un gran número de estos
son atendidos quirúrgicamente, ya sea para su
recuperación posquirúrgica o por la
aparición de complicaciones, su destino final es la Unidad
de Cuidados Intensivos Polivalentes.

Problema científico.

El problema científico en este estudio, es el
incremento de la accidentabilidad y su repercusión sobre
los pacientes con trauma, haciéndose necesario elevar los
conocimientos sobre la elección y el manejo
anestésico adecuado, para los pacientes con trauma en la
unidad quirúrgica.

Aporte práctico.

Las ideas expresadas con anterioridad permiten plantear
que la realización de esta investigación, es una
necesidad para desarrollar la estrategia de trabajo del sector,
basada en prioridades previamente identificadas.

• Marco
  Teórico

El trauma es considerado como una enfermedad
quirúrgica por excelencia que continúa cobrando
víctimas en forma creciente, sobre todo en las primeras
cuatro décadas de la vida (37).

La frecuencia del politraumatismo ha aumentado de forma
progresiva en las últimas décadas; se estima que
estos casos ocupan del 10 al 12 % de las camas de los hospitales,
y representan una de las primeras causas de muerte a partir del
primer año de edad. Pero no sólo debe tenerse en
cuenta la mortalidad, también debe valorarse que muchos de
los sobrevivientes quedan temporal o permanentemente
discapacitados, y requieren largos períodos de ingresos y
rehabilitación (38).

Del punto de vista epidemiológico, el trauma es
la tercera causa de muerte, después de las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer; pero, es la primera causa de
fallecimientos en las poblaciones menores de 40 años y es
necesario que se tenga conciencia de ello por las autoridades del
gobierno, médicos, pueblo, para tener una idea cabal de la
gravedad del problema (39-42).

Los accidentes en la vía pública, en el
trabajo, en el hogar, en las actividades deportivas,
espectáculos, tumultos y los actos delictivos son los que
producen habitualmente los tipos de trauma que se observan
frecuentemente. Los conflictos armados, siniestros o
catástrofes, dan lugar a accidentados en masa y son los
que requieren una movilización humana y de material para
su asistencia de gran volumen de alto costo (43).

La liberación de las vías respiratorias
superiores, la oxigenación, incluso la ventilación
asistida con máscara es el preludio a toda
reanimación respiratoria.

El problema respiratorio es generalmente fácil a
detectar anomalía de la frecuencia, de la amplitud y los
signos de falta de aire.

Barbosa (44) plantea que en caso de un politraumatismo,
la intubación es una técnica realizada a menudo.
Sus indicaciones son numerosas: traumatismos faciales,
traumatismos craneales y problema neurológico con Glasgow,
traumatismos torácicos con problemas respiratorios,
problema circulatorio ligado a un problema respiratorio
"desincarceración" etc. La elección de la
intubación por vía orotraqueal es la técnica
escogida más frecuentemente por su fácil
realización en la mayoría de los casos.

4.2 Tipos de técnicas.

Sin embargo otras técnicas pueden ser utilizadas
dependiendo de las lesiones:

• Intubación nasotraqueal: totalmente
  contraindicada en caso de sospecha de fractura de la base del
  cráneo.

• Intubación bajo fibroscopia: requiere un
  personal médico habituado a esta técnica, a
  realizar más fácilmente en el
  hospital.

• Cricotomías: Técnica raramente
  utilizada, debido a una presencia médica especializada
  en el medio extra-hospitalario. La ventilación
  artificial es realizada con la ayuda de un respirador de
  transporte neumático en O2 puro, para las heridas
  graves. La descompresión pleural fuera del hospital
  está poco indicada por la ausencia de un examen
  complementario, igual que la radiografía pulmonar. Sin
  embargo algunas indicaciones permanecen:

• Neuromotorax sofocante (puede ser realizado por
  punción con una aguja de buen calibre)

• Heridas torácicas asociadas a un
  hemotórax. En situación extra-hospitalaria, la
  simplicidad es de rigor y limitaremos los actos demasiado
  invasivos. La hemostasia primaria, sobre una hemorragia
  exteriorizada (heridas arteriales, fracturas de miembros) es
  realizada por medios simples; compresión, sutura de
  acercamiento de los dos extremos de una herida,
  alineación de los miembros fracturados. El uso de
  pantalón anti-choque reservado para la
  realización de una hemostasia provisional interesando
  la región subdiafragmática (traumatismos
  retroperitoneales, fracturas de pelvis) y los miembros
  inferiores. Sin embargo su utilización requiere
  generalmente una sedación a razón de su
  carácter doloroso y una intubación con
  ventilación asistida a razón de sus efectos
  ventilatorios debidos a la compresión
  abdominal.

La colocación de dos vías venosas
periféricas de buenos calibres con la ayuda de
catéteres cortos, será preferible a la
colocación de un catéter central que debe ser
excepcional. La reposición vascular es efectuada con ayuda
de solución de sustitutos coloide de plasma, las
gelatinas, almidones en solución poliónica. El
riesgo de una hemodilución severa, existe debido a una
reposición inadaptada, incluso excesiva. Es entonces
necesario efectuar y enviar una extracción
sanguínea para la determinación del grupo, lo que
nos permite una transfusión instantánea al llegar
al hospital. Además, la vigilancia posible del hematocrito
y/o de la hemoglobina nos permite evaluar en parte, la
pérdida sanguínea y ajustar la reposición.
La transfusión pre-hospitalaria es aleatoria en cuanto a
las reglas de la seguridad de transfusión (45).

El recurso de los vasoconstrictores no puede ser un
tratamiento de choque hipovolémico. La adrenalina
sólo se empleará de forma transitoria; riesgo de
paro cardiaco, colapso grave por descompresión
(46).

De forma sistemática, es necesario sospechar en
todo paciente con traumatismo, una lesión raquídea
que necesitará manipulaciones adaptadas a gestos
terapéuticos ponderados. La terapéutica de estos
pacientes está esencialmente orientada hacia la
prevención de la agravación de lesiones
(47).

La ansiedad y la excitación de un
politraumatizado pueden ser signos de hipoxia cerebral y de
aumento de la presión intracraneana (PIC) y ambas pueden
empeorar si administramos un sedante fuerte (48,49).

La intervención del dolor debe ser
preocupación de los equipos de trabajo, sea expresado o
no. Una analgesia eficaz permite un mejor examen clínico y
evita la agravación de ciertas lesiones gracias a la calma
del paciente. Disponemos actualmente de terapéuticas
diversas pudiendo ser realizadas precozmente según la
intensidad del dolor y del estado clínico del paciente.
Cualquiera que sea la terapéutica elegida, se prefieren
las drogas de acción corta (50).

Analgesia y sedación por vía endovenosa:
antiálgicos no morfínicos de tipo paracetamol,
morfínicas (femtanil), benzodiazepinas (midazolam),
curares excepcionales (47,50-51).

Anestesia loco-regional: Bloqueos periféricos
axilares y con la ayuda de lidocaína 1 %. La anestesia
peridural y la raquianestesia están contra-indicadas
debido a sus efectos hemodinámicos. La anestesia general
debe reservarse a algunas indicaciones y practicarse por equipos
entrenados (52).

Su principal indicación es la
"desencarceración", pero será determinada sobre
todo, en función de la estructura de acogida hospitalaria,
elegida gracias a la complementariedad de los equipos
(43).

La medicación precoz a pacientes con traumatismos
es una más en nuestro sistema de urgencias. Pero esta
medicación no debe frenar la rápida llegada del
paciente a un hospital de acogida adecuada (19, 21).

En los pacientes politraumatizados o traumatizados
hemodinámicamente estables podemos utilizar un
ansiolítico como las benzodiacepinas: Midazolam: 0,1
mg/kg. Intravenoso que puede incrementarse gradualmente, hasta
lograr el nivel de sedación deseada. Es prudente haber
comenzado previamente el reemplazo de volumen (46).

Si el dolor es importante podemos asociar con cautela un
analgésico y si existen las condiciones necesarias de
monitoraje y ventilación, un narcótico
(56).

El salón de operaciones dedicado a la
atención de niños con traumatismos debe contar con
el personal calificado y los recursos necesarios para el correcto
tratamiento de estos pacientes. La anestesia en el paciente con
traumatismo constituye quizás el mayor reto dentro de
nuestra especialidad, ya que nos enfrentamos a niños muy
graves sin disponer la mayoría de las veces de los
antecedentes patológicos personales, se desconoce la
magnitud exacta de las lesiones sufridas y del estado actual del
paciente. Nunca tenemos la certeza si el paciente ingirió
alimentos, tiene el estómago lleno o sí está
bajo los efectos algún medicamento. El diagnóstico
quirúrgico está incompleto al comienzo de la
operación y muchas lesiones aparecen durante la
exploración del paciente, por lo tanto, se necesitan
conocimientos, habilidades y recursos para enfrentar esta
situación y obtener buenos resultados (6, 28).

La preparación de los aparatos de
monitorización es fundamental, ya que los problemas
encontrados en la sala de resucitazación corren el riesgo
de que continúen en la sala de operaciones:

• Ventilación: respirador con marcador de
  presión de ciclos, de volúmenes, la
  "compliance", SaO2, concentración de O2,
  capnógrafo, monitorización de los gases,
  analizador de O2 sanguíneo y filtro
  humidificador.

• Hemodinámica : ECG, análisis de
  segmento ST, presión arterial invasiva, presión
  venosa central o catéter de Swan Ganz con flujo
  cardíaco continuo, desfibrilador, hematocrito,
  hemoglobina, sonda urinaria, recuperador de sangre
  intraoperatoria con un equipo adaptado a la edad del
  paciente. Acelerador y recalentador de soluciones.
  Recalentamiento: colchón térmico y
  monitorización de la temperatura central.

• Control neurológico: Presión
  intracraneal.

• Diversos: Instrumentos de control del holograma
  sanguíneo, monitorización de la
  curarización.

• Medicación: Sedación y
  analgésicos: benzodiazepinas, hipnóticos
  morfínicos, agentes volátiles, curares y drogas
  inotrópicas.

Todos estos productos estarán disponibles en la
sala de operaciones pero también listos para emplearlos en
función del diagnóstico (53).

Es necesaria, una gran coordinación entre los
equipos de quirófano (anestésico y
quirúrgico) y el equipo de la sala de reanimación.
La acogida del paciente con traumatismo en la sala de operaciones
requiere la presencia mínima de dos anestesiólogos
y de dos enfermeras/os anestesistas en la primera fase de
cobertura (32).

El salón debe estar equipado con una
estación de trabajo (ventilador-máquina de
anestesia-monitor multiparámetros) diseñada para
pediatría y capaz de entregar los volúmenes
necesarios. Si no se dispone de lo anterior, puede utilizarse un
sistema Mapleson Do un sistema Bain, acoplados a una fuente de
oxígeno. Estos sistemas son muy baratos, fáciles de
construir y resuelven muchos problemas en un medio con pocos
recursos, pero tienen el gran inconveniente, que ocupan una mano
del Anestesiólogo y limitan sus movimientos
(29).

El procedimiento anestésico es complejo y no debe
ser considerado como una maniobra aislada. Se realiza en sujetos
con diversas características y sometidos a diferentes
intervenciones quirúrgicas, a veces en condiciones
hemodinámicas inestables, estados en los cuales el uso de
técnicas habituales o agentes potencialmente letales puede
causar morbimortalidad. Al igual que otras especialidades, las
complicaciones ocurren por la enfermedad de fondo o por factores
asociados no previstos. La revisión de incidentes
críticos aporta información en el campo de la
seguridad anestésica, pero los objetivos deben ser
individualizados, pues la morbimortalidad varía de un
medio a otro, de institución de salud a otra
(54).

Estudios recientes estiman la mortalidad asociada a
anestesia en 1 x 100 000 anestesias y la morbilidad de 0,45 %. En
nuestro medio, la práctica anestésica ha sido poco
estudiada. Rosas encuentra una morbilidad de 2 % y mortalidad de
0,64 x 1 000 anestesias y Roncal encuentra una mortalidad por
Paro Cardiorrespiratorio (PCR) de 3,89 x 1 000 anestesias (13,
29,54).

Es difícil determinar los factores
anestésicos y no anestésicos que contribuyen a la
morbimortalidad. El intraoperatorio es el período
más importante en el cual el anestesiólogo
está involucrado directamente en la conducción del
proceso terapéutico y la ficha de anestesia es el registro
permanente y confiable del mismo (55).

La colocación en la mesa de operaciones, los
cambios de posición, a menudo son nocivos para la
estabilidad hemodinámica. Deberán ser efectuados
rápidamente, evitando todas las maniobras inútiles.
La inmunodepresión, la duración de las
intervenciones nos obliga a aumentar la vigilancia durante la
colocación, prevención de escaras de
compresión, riesgo de elongación de los plexos
nerviosos y protección ocular. El aumento de la morbilidad
incluso de la mortalidad puede ser debido a una negligencia en
este dominio (36).

La búsqueda de una hemodinámica estable en
todas las fases de colocación sirve de ayuda para el
posterior acto anestésico y quirúrgico, en
ningún caso deberán producirse interrupciones en la
monitorización (56).

Si es necesario el pantalón anti-choque
deberá ser deshinchado gradualmente, empezando por el
compartimento abdominal y controlando en cada etapa la
presión arterial (52).

Si la anestesia se ha puesto al principio en el
preoperatorio, ésta se seguirá adaptando
según la cirugía, inducción en la sala de
operaciones: Las palabras maestras son prudencia y
titulación. En efecto, el descenso del volumen
sanguíneo circulante acarrea una vascularizacicón
preferencial de los territorios nobles (cerebro particularmente)
aumentando la eficiencia de la mayoría de las drogas
(57).

Se estima que el descenso de posología de dosis
de inducción puede llegar hasta 50 %. Cada vez más
la hipoperfusión renal y hepática asociada a una
hipotermia (frecuente en este tipo de pacientes) disminuyen
significativamente el catabolismo de las drogas. Las
halógenas pueden introducirse con prudencia para controlar
las pérdidas y la corrección de la volemia. El
protóxido de nitrógeno, se ha tenido en cuenta que
sus nocivos efectos en el plan hemodinámica parecen contra
indicados. Cada vez más, su difusión en las
cavidades aéreas (traumatismos torácicos) la
excluye de la anestesia de dichos tratamientos (26, 31,
57).

Los politraumatizados o heridos con lesiones
múltiples constituye una entidad dotada de
fisiopatología propia con progresión
geométrica, a causa de la asociación de varias
afecciones traumáticas concurrentes, que originan
dificultades para el diagnóstico y el tratamiento es
considerado como polifocal y polipatogénico. La muerte de
los pacientes que sufren traumatismo presenta una
distribución trimodal muy bien definida, en la que se
conjugan distintos factores como: localización del
daño orgánico, tiempo transcurrido y
actuación médica calificada (45, 58).

Existen tres etapas importantes en la evaluación
del paciente con traumatismo:

Primera etapa.

En esta etapa la muerte sobreviene en los primeros
minutos después de recibido el trauma y se debe por lo
general a lesiones cerebrales o medulares graves, lesiones
cardíacas o de grandes vasos; muy pocos pacientes pueden
ser salvados, aunque se brinde una atención rápida
en centros especializados.

Segunda etapa.

La muerte ocurre en las primeras dos horas, y la
generalmente es debido a consecuencia de lesiones como hematomas
del SNC, hemoneumotórax, ruptura de parénquimas,
vítreas o fracturas múltiples graves asociadas.
Esta etapa se denomina Hora de Oro, ya que el manejo
correcto del paciente con traumatismo y una resucitación
rápida pueden reducir la incidencia de muertes.

Tercera etapa

La muerte sobreviene después de traumatismo
inicial, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla
orgánica múltiple, aunque la calidad y rapidez de
la evaluación y el tratamiento inicial tienen la
posibilidad de modificar las expectativas de la vida de los
pacientes con traumatismos.

Para el cuidado de los pacientes con traumatismos se han
establecido cumplir con la regla de las Tres A: llevar al
paciente adecuado a un hospital adecuado en el
momento adecuado, también se hace necesario la
aplicación de una técnica o proceder
anestésico adecuado, ya que de no cumplirse este
último aspecto, peligraría la vida del paciente
(59).

En cuanto al tratamiento de la cardiotoxicidad por
anestésicos locales, en primer lugar deberá
combatirse la toxicidad neurológica asociada, ya que las
convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez
potencian la cardiotoxicidad. Se administrará
oxígeno y puede ser necesaria la adrenalina a altas dosis;
la disminución de las arritmias ventriculares puede
conseguirse con bretilio, requiriéndose incluso
desfibrilación con voltajes superiores a los habituales.
Se ha sugerido el tratamiento combinado de dobutamina y
clonidina, que se justifica por la menor arritmogenicidad de la
dobutamina con respecto a la adrenalina, y la reducción de
arritmias ventriculares por parte de la clonidina debido a su
efecto a nivel de receptores nicotínicos ganglionares
parasimpáticos. A pesar del efecto cronotropo que poseen
la mayoría de fármacos inotropos, no deben dejar de
utilizarse éstos por temor al incremento de la toxicidad
dependiente de la frecuencia en los casos de colapso
cardiocirculatorio profundo. Las maniobras de RCP pueden
prolongarse durante una hora o más (26, 56,
57).

Con respecto a la toxicidad vascular propiamente dicha,
los anestésicos locales tienen un efecto bifásico
sobre el músculo liso vascular: a bajas concentraciones
producen vasoconstricción, y a altas concentraciones
ocasionan vasodilatación. La cocaína y la
ropivacaína constituyen dos excepciones a este
comportamiento, ya que siempre producen vasoconstricción
(45).

El mecanismo parece ser un antagonismo competitivo entre
el anestésico local y los iones de calcio. No parece
existir correlación entre la potencia anestésica y
el grado de vasodilatación, pero sí con la
duración del efecto vasoconstrictor y/o vasodilatador
(59).

La vasculatura pulmonar es especialmente sensible a los
efectos vasoconstrictores de los anestésicos locales,
produciéndose importante aumento de las resistencias
vasculares pulmonares (41, 60).

Según la OMS., la primera causa de traumatismos
internacionalmente son las caídas de menos de 5 m de
altura, segunda los accidentes automovilísticos, que con
razón fueron denominados la epidemia del siglo XX, cuyo
concepto debemos extenderlo también al siglo XXI. Esta
organización afirma también que el 10,1 % de los
fallecidos de la población mundial se debe a los
traumatismos (61,62).

Se considera al trauma una enfermedad ya que tiene un
agente etiológico reconocido (la energía
mecánica, química, térmica, eléctrica
o radiante y/o la ausencia del calor o el oxígeno), un
grupo identificable de signos y síntomas (traumatismo
craneoencefálico, trauma de tórax, trauma
abdominal, pelviano, raquimedular, de cuello, maxcilo facial,
esquelético, quemaduras, ahogamiento, ahorcamiento,
hipotermia, etc.), y alteraciones anatómicas constantes
(edema, contusión, hemorragia, laceración, entre
otras). Además se le considera una endemia porque las
cifras de muertes producidas por trauma se mantienen estables
desde hace años (63, 64).

Se denomina politraumatizado grave a aquel que tiene dos
o más lesiones traumáticas graves,
periféricas, viscerales o combinadas que ocasionan una
repercusión respiratoria o circulatoria, poniendo en
riesgo la vida, lo que exige un rápido tratamiento del
mismo. Debe diferenciarse del poli fracturado (asociación
de al menos dos fracturas en diferentes segmentos corporales) y
del poli lesionado (asociación de al menos dos lesiones
traumáticas) puesto que estos originalmente tienen
lesiones que por sí mismas no entrañan
perturbación de las funciones pulmonares y circulatorias o
ambas (65, 66, 67).

El conocimiento de la epidemiología de los
accidentes en nuestro medio y la elaboración de registros
de trauma permitirán el desarrollo de programas
preventivos en la fase primaria, antes de que ocurra el
accidente, la fase más importante y eficiente para el
tratamiento del accidente como enfermedad. Se considera que el 50
% de las muertes por trauma y el 25 % de las lesiones que no
afectan el sistema nervioso central se pueden prevenir (68,
69).

Los accidentes de tránsito es la fuente de donde
provienen la mayor parte de los pacientes con traumatismos a
nivel mundial. En América Latina y el Caribe los
accidentes de tránsito causan aproximadamente 100.000
muertes anuales y US $30.000 millones en pérdidas
económicas (70, 71).

Los traumatismos causados por el tránsito
deberían considerarse, junto con las cardiopatías,
el cáncer y los accidentes cerebros vasculares, como un
problema de salud pública que responde bien a
intervenciones capaces de prevenir gran parte de los casos
(72).

Más de un millón de personas mueren en
accidentes de tráfico cada año en todo el mundo.
Según la OMS, este tipo de muertes son comparables a la
crisis global producto del VIH o el SIDA. Las cifras que manejan
la OMS y el Banco Mundial indican que otras 50 millones de
personas resultan heridas o discapacitadas por tales accidentes
cada año (73-74).

Cerca de 1,2 millones de muertes y 20-50 millones de
lesionados se producen en las carreteras de todo el mundo cada
año. En el 2020, se espera que los accidentes de
tránsito sean la tercera causa de enfermedades y
accidentes en el planeta (72, 73).

Tras un examen completo de numerosos estudios se
comprobó que los traumatismos causados por el
tránsito eran la causa de un 30 % a un 86 % de las
hospitalizaciones por traumatismos en algunos países de
ingresos bajos y medianos. Según 15 de dichos estudios, la
duración media de la estancia hospitalaria de las personas
con lesiones causadas por el tránsito era de 20
días. Estos pacientes representaban entre el 13 % y el 31
% de todas las personas atendidas por traumatismos y el 48 % de
la ocupación de camas en plantas quirúrgicas; eran,
además, los usuarios más frecuentes de los
quirófanos y las Unidades de Cuidados Intensivos
(75).

El Dr. R. Adams Cowley, fundador del Maryland Institute
of Emergency Medical Services (Instituto de Servicios
Médicos de Emergencia de Maryland, MIEMS), uno de los
primeros centros de atención al trauma de EE.UU.,
describió y definió lo que él
denominó la «hora de oro». Es el tiempo
considerado como ideal para disminuir la morbilidad y mortalidad
por traumatismos. Se define como la primera hora de ocurrido el
accidente. Durante estos 60 min. El lesionado debe ser recogido
en el sitio de los hechos y transportado al hospital para
brindarle los cuidados definitivos. Mide agilidad en los
servicios de rescate y de urgencias (45, 61-63).

Lo importante del concepto "Hora de oro del paciente con
traumatismo" es la identificación completa de los
escenarios de trauma y sus víctimas al igual que la
atención oportuna y adecuada seguida de un tratamiento
definitivo óptimo (61, 62, 63).

La correcta valoración y tratamiento inicial de
estos pacientes la estandarizó el American College of
Surgeons en su Curso de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos
(ATLS), siendo aceptado de forma universalmente por la comunidad
científica por su sencillez (71-74).

Definitivamente se han logrado avances en cuanto al
cuidado de los pacientes lesionados en los últimos
años, pero la frecuencia de muertes por traumas
desafortunadamente continúa en aumento. Por lo tanto surge
la necesidad de estudiar la magnitud del problema de forma
integral. El mundo debe darse cuenta que los cirujanos de trauma
no son los únicos involucrados en la batalla contra esta
enfermedad. Hay muchos profesionales dentro y fuera del
área de la salud, quienes son integrantes fundamentales en
la lucha contra el trauma y se unen a la batalla desde otros
puntos de vista (75).

En este sentido es importante observar los sistemas de
trauma y buscar cambios para mejorar sus variados campos,
incluyendo la vigilancia del trauma, prevención de
lesiones, cuidados prehospitalarios, así como el cuidado
hospitalario al que usualmente se le dirige la mayor parte de la
atención (45,67,75).

Si bien el marcador hora de oro es indicador de
excelencia, para que se cumpla, necesariamente tiene que existir
una vía rápida de llegada al hospital, un manejo
inmediato en el Servicio de Urgencias que incluye las capacidades
del equipo multidisciplinario que se enfrenta a uno o varios
lesionados a la vez, la disponibilidad de los medios
diagnósticos auxiliares, la pronta preparación de
los quirófanos y la accesibilidad de los cuidados
intensivos tan necesarios para la estabilización de estos
pacientes (56, 65) .

Desde una perspectiva epidemiológica, el elemento
esencial en la evolución del trauma es la
recolección sistemática de datos. Los elementos de
información primarios son la severidad de la
lesión, la frecuencia de lesiones y la
significación social de la lesión. También
es importante analizar quienes resultaron lesionados, como son
lesionadas las personas y donde tuvo lugar la lesión y en
que circunstancias. Estos datos son indispensables para comparar
las tasas de lesión local con las normas estatales,
regionales y nacionales y para evaluar posibles intervenciones.
Sin embargo, resulta de vital importancia también el
conocimiento de todo el proceso de atención al paciente
con traumatismo en los centros destinados al efecto. Es
imprescindible conocer cuales fueron los órganos
más lesionados, cuales fueron las complicaciones, que
tratamientos fueron más efectivos. No cabe duda que con
una sistematización en el control y conocimiento de la
epidemiología de los politraumatismos podemos reducir las
muertes o por lo menos las secuelas que estos provocan
(74).

Cada día llegan a nuestro cuerpo de guardia un
número creciente de pacientes que por causas diversas han
recibido múltiples traumas, lo que confiere a los mismos
una gravedad tal que necesitan de una atención
rápida y esmerada para su recuperación con un
mínimo de secuelas que limiten su actividad física.
La pronta identificación del estado de la vía
aérea, el estado de shock, el rápido
diagnóstico por parte del personal de asistencia de las
lesiones así como la orientación efectiva y
especializada del tratamiento son vitales para este tipo de
pacientes que gracias a los progresos de la
anestesiología, la cirugía y los cuidados
intensivos en su mas amplio sentido pueden ser tratados en un
gran números de casos (75).

La exanguinación es uno de los motivos
fundamentales de fallecimiento en las primeras horas
después de un trauma. Los mecanismos
fisiopatológicos que contribuyen a la pérdida
sanguínea traumática son complejos. Estos pacientes
se presentan con severas anormalidades metabólicas, entre
las cuales la más notable es el desencadenamiento de la
llamada «tríada mortal», constituida por: a)
hipotermia, b) coagulopatía y c) acidosis. Si estas
no pueden ser controladas adecuadamente, pueden llevar
rápidamente al paciente a la muerte (56,76).

• Hipótesis
  epidemiológica

La elección y manejo adecuado de la anestesia,
pudiera ser determinante en la disminución de la
morbimortalidad en paciente con traumatismos.

Objetivos.

El objetivo general de la
investigación es describir el manejo anestésico de
los pacientes con traumatismos en la unidad quirúrgica
2010 – 2011.

Los objetivos específicos
fueron:

• 1. Describir la distribución de
  pacientes según variables edad, sexo y zona de
  procedencia.

• 2. Identificar la técnica anestésica
  más empleada y las complicaciones en los pacientes con
  traumatismos.

• 3. Proponer un plan estratégico encaminado a
  solucionar las deficiencias en el manejo del paciente con
  traumatismo.

• Diseño
  Metodológico

7.1. Tipo de estudio.

Se realizo un estudio descriptivo y
transversal sobre el manejo anestésico de los pacientes
con traumatismos en la unidad quirúrgica 2010 – 2011 en el
Hospital General Docente Comandante Pinares, San
Cristóbal, Artemisa, Cuba.

7.2. Universo y muestra.

El universo estuvo constituido por 1003 pacientes con el
diagnóstico de traumatismos recibidos en el Hospital
General Docente "Comandante Pinares". Los 208 pacientes atendidos
en la Unidad Quirúrgica en el período comprendido
entre el 1ero de Enero 2010 al 31 Enero 2011 con este
diagnóstico y cumpliendo los criterios de inclusión
y exclusión evaluados constituyeron nuestra
muestra.

7.2.1 Criterios de inclusión:

• 1. Pacientes con más de una
  lesión traumática en varias zonas del cuerpo
  que comprometieran la vida que requieran tratamiento
  quirúrgico.

• 2. Pacientes con una lesión
  traumática que por si sola comprometiera la vida y
  requieran tratamiento quirúrgico.

7.2.2 Criterios de exclusión:

• 1. Pacientes con lesiones traumáticas
  leves (heridas, contusiones, fracturas)

• 2. Pacientes poli contusionados que no
  requieren tratamiento quirúrgico.

• 3. Pacientes polifracturados que no requirieron
  tratamiento quirúrgico urgente.

• 4. Pacientes en los cuales no se pudo precisar
  algún dato para el estudio.

• 5. Pacientes con lesiones de
  cráneo.

7.3. Operacionalización de variables.