Retratamiento, tratamiento de primera elección para casos de fracaso endodóntico
RESUMEN
El Retratamiento de conductos debe ser siempre la primera
opción terapéutica para solucionar un fracaso
endodóntico. Consiste en la eliminación del
relleno presente, la nueva limpieza y conformación de los
conductos, así como la identificación y
corrección de la causa del fracaso del tratamiento previo
(de ser posible). Los conductos vuelven a ser rellenados y
sellados, para realizar posteriormente un seguimiento
radiográfico para valorar la evolución.
SUMMARY
The retreatment must always be the first option of therapy for
failed endodontic cases. It consists in the elimination of
the filling material, complete debridement and irrigation of the
root canal. It is important that we identify the procedural
errors that took place in the first treatment and the correction,
if possible, of them. Finally the root canals are
obturated and a radiographic control must be
done for determining the success of the retreatment.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha incrementado el
número de piezas que han recibido tratamiento
endodóntico. A pesar que el porcentaje de éxito
está aproximadamente alrededor de un 90%, existe una
elevada incidencia de fracasos, debido al desconocimiento
de muchos de los aspectos básicos y primordiales como son
el diagnóstico, la morfología
dentaria, la asepsia (aislamiento absoluto) del campo operatorio
e incluso falta de experiencia para realizar una buena apertura,
localización de conductos o una buena instrumentación y
obturación.
En la literatura, de acuerdo a
reportes epidemiológicos, esta elevada incidencia o
frecuencia de fracaso puede estar incluso entre un 25 a un
40 % (1).
El criterio más utilizado para determinar un fracaso
endodóntico es la presencia o persistencia de una sombra
radiolúcida a nivel periapical (2). Gutmann
(3) indica que tanto la valoración clínica como
radiográfica son criterios inseparables para el análisis de un posible fracaso
endodóntico. Otros factores que podemos tener en
consideración durante esta valoración serían
la presencia de filtración coronal (4,5,22,23), defectos
de obturación y la presencia o persistencia de
sintomatología (fístula o dolor).
El manejo de estos casos varía sustancialmente entre
cada profesional y ésto se debe no sólo a las
diferencias en la valoración personal, sino
también a la ambigüedad de la información respecto a los resultados de
tratamientos encontrados en la literatura (2,6,7).
Un dentista de práctica general que encuentra un
problema endodóntico y que para su opinión no puede
ser tratado con una técnica no quirúrgica
(retratamiento), usualmente refiere al paciente a un cirujano
oral o maxilofacial, para una cirugía periapical. La
razón más común para referirlo es la
presencia de una inflamación periapical crónica,
visible en la radiografía como una sombra
radiolúcida apical, en combinación con un conducto
radicular con acceso coronal restringido, ya sea por la presencia
de una obturación insuficiente o la presencia de un poste
que es considerado como difícil de remover. Por el
contrario, desde el punto de vista de un endodoncista, la
cirugía periapical está indicada sólo
después de que un tratamiento endodóntico no
quirúrgico de buena calidad
haya sido realizado, pero que por alguna razón no pudo ser
completada la limpieza de los conductos (presencia de
instrumentos fracturados, escalones, sobreoturaciones) o donde la
reparación no esté produciéndose.
La razón por la que un Endodoncista sigue este
criterio es debido a evidencia publicada en la literatura
que manifiesta que la presencia de bacterias en
el conducto radicular es la causa para la formación de una
inflamación periapical (sombra radiolúcida) (8, 9,
10,11), por lo que la cirugía periapical no sería
el tratamiento de elección, pues no eliminaría la
causa (bacterias y toxinas), ya que no se limpia del
conducto. Es más probable que se alcance este
propósito con un tratamiento no quirúrgico
conservador como el retratamiento (12). Con la
instrumentación se limpian las paredes
del conducto radicular, reduciendo hasta en un 50% la carga
bacteriana (13), y junto con el uso de un irrigador como el
hipoclorito de sodio al 1%, (14) y un revestimiento de
hidróxido de calcio como medicamento intraconducto se
reduciría aproximadamente a un 70 a 90%
(15).
Información sobre el rango de éxito entre un
retratamiento ortógrado y retrógrado,
abunda en la literatura, pero no todos son concluyentes. La
frecuencia de éxito con estos dos procedimientos
está entre un 45 y 90 % de acuerdo a diversos
trabajos publicados (16, 17, 18, 19). Kvist y Reit (20), en
un trabajo de
evaluación a largo plazo sobre los
resultados obtenidos con ambos procedimientos, encuentran que al
año de evaluación, con el procedimiento
quirúrgico se obtiene mejores resultado, pero a los cuatro
años de control no existían diferencias entre un
procedimiento y otro; además se encontró que aunque
con el retratamiento la reparación radiográfica se
observó más lentamente, con el procedimiento
quirúrgico se observaron más fracasos a largo
plazo, debido probablemente a la presencia de bacterias en el
interior del conducto.
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