Ultrasonografía en el diagnóstico del oligohidramnio (página 2)
En condiciones normales la cavidad
amniótica contiene entre 600 y 2000 ml de
LA actuando como medio amortiguador protegiendo al
feto de posibles traumas y
que, mediante su deglución e incorporación,
desempeña paralelamente un importante papel en la
homeostasis fetal.
Cuando la cantidad de LA es menor o igual a 500
ml esta condición recibe el nombre de
oligohidramnios. (1, 2, 5)
En la actualidad la técnica más usada es la
medición del Índice
de líquido amniótico (ILA) la cual ofrece
ventajas significativas al proporcionar un cálculo indirecto del
volumen intrauterino total.
(6)
Aproximadamente ocho de cada cien embarazadas, pueden
presentar en algún momento un oligohidramnios,
aunque observación es mas
frecuente durante el tercer trimestre.
En una de cada ocho mujeres embarazadas, en las que la
gestación se prolongue dos semanas después
de la fecha prevista para el parto, puede presentarse
un oligohidramnios por la habitual disminución
del volumen del LA. (7)
El presente trabajo pretende estudiar en
nuestra casuística la eficacia de la medición
ultrasonográfica del volumen de liquido amniótico
según la técnica de su valoración en los
cuatro cuadrantes o Índice de líquido
amniótico y su relación con algunas
variables del embarazo y la
terminación del mismo, ya que la
utilización de esta prueba diagnóstica del
bienestar fetal se realiza en todas las maternidades de
nuestro país de forma rutinaria, como dijimos anteriormente.
Aunque tiene un valor predictivo de un
95% según algunos autores, se ha sugerido su
utilización, pues minimiza la probabilidad de error
acercándonos más al resultado real del ILA (1) (2).
La ecografía o ultrasonografía es un método no invasivo de
diagnóstico,
intervencionista, y también terapéutico,
que ha alcanzado un gran desarrollo desde su
advenimiento hasta imponerse como uno de los pilares de mayor
solidez en el ejercicio diagnóstico en la medicina moderna. En el
terreno obstétrico ha permitido avances muy significativos
en la determinación de muy especial las relacionadas
con la cantidad o volumen, aunque no muy alta
(de un 0.5 a un 5%), de acuerdo con las estadísticas
actuales, puede estar vinculada a la elevación
de la morbilidad y mortalidad peri-natales (2).
En condiciones normales la cavidad
amniótica contiene entre 600 y 2000 ml de
LA actuando como medio amortiguador protegiendo al
feto de posibles traumas y que, mediante su deglución e
incorporación, desempeña paralelamente un
importante papel en la homeostasis fetal. Cuando la
cantidad de LA es menor o igual a 500 ml
esta condición recibe el nombre de oligohidramnios. (1, 2,
5)
En la actualidad la técnica más usada es la
medición del Índice de líquido amniótico
(ILA) la cual ofrece ventajas significativas al
proporcionar un cálculo indirecto del volumen intrauterino
total. (6)
Aproximadamente ocho de cada cien embarazadas, pueden
presentar en algún momento un oligohidramnios,
aunque observación es mas frecuente durante el tercer
trimestre.
En una de cada ocho mujeres embarazadas, en las que la
gestación se prolongue dos semanas después
de la fecha prevista para el parto, puede presentarse un
oligohidramnios por la habitual disminución del
volumen del LA. (7)
El presente trabajo pretende estudiar en nuestra
casuística la eficacia de la medición
ultrasonográfica del volumen de liquido amniótico
según la técnica de su valoración en los
cuatro cuadrantes o Índice de líquido
amniótico y su relación con algunas
variables del embarazo y la terminación
del mismo, ya que la utilización de esta prueba
diagnóstica del bienestar fetal se realiza en todas
las maternidades de nuestro país de forma rutinaria, como
dijimos anteriormente. Aunque tiene un valor predictivo de
un 95% según algunos autores, se ha sugerido su
utilización, pues minimiza la probabilidad de error
acercándonos más al resultado real del ILA (1)
(2).
La ecografía o ultrasonografía es un
método no invasivo de diagnóstico, intervencionista,
y también terapéutico, que ha
alcanzado un gran desarrollo desde su advenimiento hasta
imponerse como uno de los pilares de mayor solidez en el
ejercicio diagnóstico en la medicina moderna. En el terreno
obstétrico ha permitido avances muy significativos en la
determinación de muy variados procesos
patológicos en condiciones de inocuidad para la madre
y el producto en Tiempo Real y de
permitir la valoración detallada del flujo
sanguíneo placentario en la técnica Doppler espectral y
a color, del cordón umbilical,
de los vasos cerebrales fetales, y de la actividad cardiaca del
producto en otras variadas aplicaciones. (8)(9)
Hasta el desarrollo y utilización en el campo de la
medicina de los ultrasonidos a partir de l945, el
diagnóstico por técnicas de formación
de imágenes en el campo de la
obstetricia se limitó al empleo de las técnicas
radiográficas con el consiguiente daño de los tejidos merced de sus reconocidas
propiedades físicas, químicas y biológicas de esta
forma de energía o radiación ionizante en
el proceso de su interacción con el medio
interno, en especial los probables cambios estructurales y a
nivel macromolecular,,en especial en las poblaciones
celulares como las fetales en condiciones de activa división
y proliferación . A diferencia de los
Rayos X se ha demostrado
suficientemente que al nivel de energía
ultrasónica usada con fines
diagnósticos no existen efectos secundarios
siendo considerada como de completa inocuidad. (10)
Antecedentes
Los primeros aparatos de ultrasonido que llegaron
a Cuba en la década de los
70 se utilizaron en el estudio de las características
de los latidos cardíacos fetales y del monitoreo de la
actividad cardiaca fetal (Fetal-Phone)
El primer aparato bidimensional de tiempo real para el
diagnóstico gineco-obstétrico fue instalado en el
Hospital "Luís Díaz Soto" en el año 1975. En
1979, durante los eventos del "6to Congreso
Latinoamericano de Radiología" fueron donados a
nuestro país los dos primeros aparatos bidimensionales
con escala de grises y en tiempo
real, y con el transcurso del tiempo, y de la experiencia
acumulada por el personal médico,
alcanzó una gran popularidad entre los medios diagnósticos.
(3)
En el mundo animal, existen emisores y receptores
naturales del ultrasonido, como por ejemplo, los
murciélagos, delfines y las marsopas,
animales que tienen la
habilidad de avanzar en la oscuridad evitando los
obstáculos, ya que se guían por las ondas ultrasónicas. La labor
del investigador y monje italiano Lázaro Spallanzani quien
estudiara, entre muchas otras áreas, el vuelo de los
murciélagos, permitió en el devenir histórico
arribar al concepto de los ultrasonidos como
ondas sonoras de alta frecuencia no audibles por el ser humano
que al chocar con los obstáculos y regresar en forma de ecos
al aparato auditivo de éstos pequeños animales,
permitían su orientación y vuelo, capacidad conocida
como Ecolocación. (11)
Transcurrieron mas de 100 años hasta que en 1880 los
hermanos Curie descubren una especial propiedad en los cristales de
cuarzo de emisión de ondas de ultrasonido por contracciones
y expansiones en su superficie (ondas mecánicas) bajo
las influencias de la corriente eléctrica y
el fenómeno inverso, es decir, la propiedad de estos
cristales de convertir efectos mecánicos de compresión
en pulsos eléctricos denominándose esta propiedad como
Piezoelectricidad. (11)
Las aplicaciones no médicas del ultrasonido fueron muy
diversas, desde el estudio la transmisión del sonido bajo el agua (Languevin y
Chilowsky), hasta su aplicación, después del
hundimiento del Titanic una de las mas graves catástrofes
navales conocidas, en la detección de las masas de
hielo flotantes y a la deriva, hasta el ecógrafo de Marconi
y el SONAR utilizados con iguales propósitos y
para la ubicación de submarinos durante la primera y la
segunda guerras mundiales.
(11)
Más tarde en l945 los investigadores Sokolov ( Unión
Soviética ) y Kart Dussik (Austria ) estudian
con éxito la transmisión
del ultrasonido a través del cráneo en la técnica
conocida como Ecoencefalografía o Hipersonografía
en modo A o de distancia observando en gráfica de espigas
los ecos originados en las estructuras de entrada, en la
línea media, y de salida de la energía
acústica, constituyendo la primera aplicación del
ultrasonido en medicina . Uno de estos equipos funcionó
durante varios años en el Servicio de Neurología y
de Neurocirugía dirigido por recordado Profesor Ramírez -Corría
en el Hospital "Gral. Calixto García e Iñiguez" en la
ciudad de la Habana. (3, 11)
Con el paso de los años el ultrasonido en modo A.
modo B ( bidimensional) , y en modo M (movimiento) se impuso como
excelente medio de diagnóstico en
Oftalmología , Cardiología, y en las enfermedades y lesiones
intrabdominales, y desde luego , en el importante campo de
la Obstetricia y de la Ginecología, hasta convertirse en la
actualidad como una técnica diagnóstica imprescindible
, de alta eficacia , y de la mas extensa aplicación.
(11)
Phelan y col. (1987), estudiaron la gran utilidad e importancia
clínica de la cuantificación por medio del ultrasonido
del Índice de Líquido Amniótico
mediante el cálculo sumando la profundidad vertical
del "bolsillo" más grande en cada uno de los cuatro
cuadrantes uterinos. Moore y Cayle (1990),
comunicaron valores encontrados en
791 embarazos normales, entre las 16 y 41 semanas de
gestación. (12)
Magna y col. (1992), utilizaron la técnica de
dilución de colorante para medir el LA. en cuarenta mujeres
que se sometieron a una amniocentesis al final del
embarazo. Ellos encontraron que el Índice de LA. se
correlacionaba de forma confiable con la anormalidad o el aumento
del volumen liquido, pero no obtuvieron exactitud
suficiente para el diagnóstico del
Oligohidramnios.(8)
El Grupo de Mississippi
University, realizó varias investigaciones para
correlacionar la medición ecográfica de la producción anormal de
LA. con la verdadera medición por medio del
colorante diluido.
Hallak y col. (1993), evaluaron 892 embarazadas
normales y conocieron tendencias similares, pero con
números absolutos muy bajos. (1,2)
Williams (1993), revisa las técnicas y arriba a la
conclusión de que existe mucha variabilidad
tanto entre las pacientes observadas, como entre las
medidas obtenidas por los mismos observadores. (2)
Peedy Coyid y col. (1994), subrayan que los valores de LA. en el
límite de lo normal, deben confirmarse antes de
intervenir . (2)
Porter y col. (1996), y Hill y col., en el 2000
proporcionan los valores normales para embarazos gemelares.
(2)
Bootstaylin y col. (1996), hallaron que la evaluación del índice
de LA. en una mujer en decúbito lateral,
se correlacionaba con los valores de la misma acostada en
posición supina. (2)
Chaihan y col. (1997), evalúan 144 mujeres
y encuentran escasa correlación del líquido
amniótico. (2)
El LA constituye un elemento accesorio y fundamental
del feto, sin el cual su desarrollo, crecimiento y
maduración seria imposible, el volumen
varía fisiológicamente según progresa la
gestación y depende de un equilibrio entre la
producción o entrada y la salida. Su
disminución en menos de menos de 500
ml. conduce al pronunciamiento diagnóstico
del Oligohidramnios. (13, 15)
Está demostrado que la valoración de la cantidad
de LA. por métodos cuantitativos o
cualitativos, es uno de los elementos mas importantes a
considerar en el Perfil Biofísico,
La importancia del cálculo de volumen es un
criterio fundamental en la evaluación del bienestar fetal.
(16, 19)
El presente trabajo pretende evaluar en una muestra de pacientes la eficacia
de la utilización de la técnica ultrasonográfica
de medición de los cuatro cuadrantes o Índice de LA.
y su relación con algunas variables del embarazo y
parto y estudiar el comportamiento de sus
indicaciones en vinculación con los criterios clínicos,
los antecedentes de las embarazadas, y de su
interpretación para el
establecimiento de los criterios de terminación
del embarazo. (8, 9)
ALGUNAS CONSIDERACIONES TEORICAS
PREVIAS
Se conocen varios métodos de medición del Liquido
Amniótico ( LA.) (1) (2):
Evaluación subjetiva del
observador.
Se basa en la observación de la cantidad de LA.
dentro de la cavidad uterina y que rodea al feto. El volumen de
LA. es determinado por la cantidad relativa de
líquidos libres de ecos en la cavidad amniótica,
comparado con el espacio ocupado por el feto y la placenta, lo
que categoriza el volumen de LA. como normal, disminuido o
aumentado, para una edad gestacional determinada. Es un
método rápido, que necesita de una gran experiencia por
parte del observador, pero como no proporciona un resultado
numérico, no permite una evaluación progresiva del
volumen de LA. Este concepto fue reevaluado por
Crowley, el cual limitó la observación hacia
áreas alrededor de las extremidades fetales, considerando
normal el volumen de LA. si un espacio libre de ecos podía
ser encontrado entre los miembros fetales, entre estos y el
tronco fetal, o entre estos y la pared uterina. La ausencia de
este espacio de líquido en las zonas descritas se
consideró expresión de un volumen de LA.
reducido.
1. Medida de un
Lago Único (determinación del bolsillo más
profundo):
2. Consiste en medir la
profundidad vertical máxima del mayor lago de LA. observado.
Una medida por encima de 8 centímetros, define el
concepto de polihidramnios, mientras que si es menor de 1 cm. se
considera oligohidramnios. Medida de un Lago
Único (determinación del bolsillo más
profundo):
Consiste en medir la profundidad vertical máxima del
mayor lago de LA. observado. Una medida por encima de 8
centímetros, define el concepto de polihidramnios, mientras
que si es menor de 1 cm. se considera oligohidramnios. El Volumen
de una figura irregular como la que ocupa el líquido
amniótico no puede ser calculada o aproximada por una sola
medida; además el lago puede variar en su tamaño por
los cambios de posición fetal. A veces se observa un lago
largo fino entre las piernas o a lo largo del feto, que puede
tener valor normal y en realidad exista un oligohidramnio. Esta
técnica no toma en consideración las variables del
LA. con la edad gestacional, al emplear valores fijos
para su clasificación.
3. Técnica de los
dos diámetros de un lago:
Constituye una variedad de la Medida de un lago único,
consiste en identificar el lago más grande de LA.
midiendo sus dimensiones vertical y horizontal y multiplicando
estos valores. Cuando el valor obtenido es menor de 15
centímetros cuadrados, se considera la existencia de un
oligohidramnio. Esta técnica constituye una alternativa a la
de los cuatro cuadrantes o a la del Lago único.
4. Determinación
planimétrica del LA:
Se realizan múltiples barridos ecográficos a
través del útero a intervalos regulares. Se determina
el área intrauterina en cada barrido y se le multiplica por
el ancho del intervalo. Se suman estos valores para calcular el
volumen intrauterino total. Es la suma de los volúmenes de
LA., fetal y placentaria.
5. Índice de
LA:
Se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes,
por dos líneas, una vertical o Línea Negra y otra
horizontal a través del ombligo. El transductor
se colocará sobre el abdomen materno a lo largo del eje
longitudinal, perpendicular al suelo. Se calculan los
diámetros verticales de los lagos más grandes en
cada cuadrante y se suman todos los valores obtenidos.
Cuando el embarazo es menor de 20 semanas, el ILA (índice de
LA.) se limita a la suma del lago más grande a la derecha e
izquierda de la línea media, cuando esta suma es igual o
menor de los cinco centímetros se considera que existe un
oligohidramnio y si es superior a20 centímetros, es un
polihidramnios.
Es una técnica rápida que da una mejor
valoración que la medida del volumen del lago
único. El valor de esta técnica puede estar
limitado por los cambios en la posición fetal y
variación del volumen del LA. según la edad
gestacional.
(24)
Inicialmente, Manning y col. consideraron normal un
bolsón de LA mayor de 1 cm. en sentido vertical, Chamberlein
y col. aumentan el diámetro vertical a dos centímetros
y posteriormente Crowley lo aumenta a 3 cm. (4) (9)
El volumen de LA puede subclasificarse mediante
categorías como Oligohidramnio moderado o severo. En
condiciones normales el volumen de LA aumenta habitualmente un
litro o un poco más hacia las 36 semanas de gestación,
pero a partir de ese momento comienza a disminuir (Ver
anexo2). (2)(15)
En el tercer trimestre la hipoxia trae como consecuencia
una redistribución del flujo sanguíneo. Una
estimulación simpática produce la vasoconstricción
a nivel renal con disminución del filtrado glomerular y por
tanto, de la producción de orina. (1)(2)(18)
(21)(22)
Por lo general el Oligohidramnios que se desarrolla al
inicio del embarazo es menos frecuente y de mal pronóstico,
(22) relacionado principalmente con malformaciones fetales. Es
mas frecuente en la embarazada que continúa su
gestación más allá del término.
(16)
Marks y D. (1992) observaron oligohidramnios con ILA
de 5 cm o menos en el 12% de una muestra de 511
embarazadas de 41 semanas o más. En 121 evaluadas
longitudinalmente se produjo un descenso promedio del LA del 25%
por semana más allá de las 41 semanas
(16)
El riesgo de compresión del
cordón y luego, de sufrimiento fetal aumentaba como
consecuencia de la disminución del LA durante el trabajo de parto, pero en
especial siendo post término (16)
Para la cuantificación ecográfica del
L A se han propuesto varias formas para su
medición:
·
Medir el volumen de L A intrauterino total a la
inspección.
·
Medir los espacios rellenos de LA
(bolsones).
·
Medición del volumen de LA residual, reducción
del volumen total del volumen feto placentaria.
La incidencia del Oligohidramnios es de un dos a un tres
por ciento, definido como tal en la ecografía, un ILA
(inferior a 50 ml). La clasificación en cantidad del volumen
del líquido amniótico, es considerado por diferentes
autores en diferentes categorías según el nivel
bajo de líquido amniótico, Chamberlein y colb.
(9) establecen tres grupos: severo (ILA menor de
1cm), moderado (entre 1 y 2cm.) y leve (ILA de 3 a menos de
8cm.) Otros plantean otra clasificación: leve (entre 5
y 3 cm.), moderado (2cm.) y severo (de 1 a o cm.)
(4)
Durante la primera mitad del
embarazo, el oligohidramnios esta
asociado con defectos del nacimiento
,hipoplasia pulmonar , defectos del tractus
urinario congénitos, defectos de extremidades,
y aumenta el riesgo de aborto espontáneo,
nacimientos prematuros y muerte fetal
(15) (18)(21) (22).
Cuando el oligohidramnios se
produce en la segunda mitad del
embarazo se asocia con crecimiento
intrauterino retardado CIUR. Algunos problemas de
salud de la madre
como Hipertensión
Arterial Crónica o , la HTA
inducida , la Diabetes Mellitas
o Gestacional, condiciones autoinmunes como
el Lupus Eritematoso Sistémico,
afectan la placenta, hipovolemia , drogas inhibidoras
de las prostaglandinas (Indometacina), e
inhibidoras de las enzimas convertidoras
de angiotencina (Captopril, Enalapril) (4) (21)
(22)
Cerca del parto puede aumentar
el riesgo de complicaciones durante
el parto y el alumbramiento.(17) (18) (19)
El efecto del oligohidramnios depende
de la causa que lo produce ,
la etapa del embarazo en que
se encuentre, y del nivel de
l liquido amniótico.
A esta medición del liquido
amniótico Moore (12) le agrega la
edad gestacional como una variable
a la técnica de los 4
cuadrantes y crea su tabla la
cual se basa en el uso
de los percentiles, definiendo el
oligohidramnios cuando existe
un ILA menor 5to percentil para
su edad gestacional. No existe
consenso en el uso de
sus tablas nacional e internacionalmente
, manejándose con mas
frecuencia el criterio de
Phelan.
Otra técnica también usada para determinar el ILA es
la técnica de dilución con colorantes, el diámetro
vertical en un bolsillo y la resonancia magnética
(7)(22)(24).
El doctor Oliva ha planteado al referirse a las
técnicas utilizadas hasta el momento, algunas de las
condiciones que la afectan negativamente, que la prueba de
dilución con colorante usada tradicionalmente en la
obstetricia antes de la introducción del US. y
otras tecnologías, constituye el Patrón de Oro para establecer el volumen
de LA., pero tiene la desventaja de ser una prueba invasiva y hay
que acudir al ultrasonido y a la resonancia
magnética. Además que existen un
conjunto de condiciones relacionadas con el feto (presencia de
movimientos fetales, asa del cordón umbilical o extremidades
fetales en el bolsillo de líquido amniótico, y la
técnica en si misma (la naturaleza bidimensional del
US en tiempo real) que afecta su medición. Se traduce
en la diversidad de modelos sonográficos y la
inseguridad inherente a
cada uno, como por ejemplo diferentes valores de corte
empleados en la misma técnica, para definir los
niveles patológicos que complican el proceso y
el diagnóstico del oligohidramnios. (8) (12) (24) (27)
(28)
3. MATERIAL Y
MéTODOS
El presente trabajo evalúa
la eficacia de utilizar la técnica de
medición de los 4 cuadrantes o Índice de
Liquido Amniótico y sus relaciones con algunas
variables del embarazo como son entidades nosologicas
preexistentes o durante el embarazo, y
sin enfermedad aparente , normales, modo
de terminación del embarazo, y
las causas que decidieron la vía del
parto.
El trabajo se basa en un estudio retrospectivo
descriptivo realizado en el Hospital
ginecobstétrico "América Arias"
en Ciudad Habana, de las gestantes que se atendieron
en este centro durante los años 2003 –
2006 con el diagnostico de Oligohidramnios,
clínico y por
ultrasonografía, en una muestra
de 124 mujeres embarazadas.
En una encuesta
habilitada se registraron y
recogieron los datos primarios
y fue procesado por
el método de porcentaje
con doble entrada de variables,
previa adecuación y agrupamiento
de estos.
Según la clasificación
del volumen de liquido
amniótico de los 4 cuadrantes
la muestra se categorizó en
ligero, moderado y severo
Población
Se estudió una muestra de 124 casos que se atendieron en
el Hospital Docente Ginecobstétrico "América Arias",
que ingresaron con el diagnóstico de Oligohidramnios, o que
al final del embarazo presentaron dicho diagnóstico,
corroborado por ultrasonido.
Criterio de inclusión
La muestra contempló todos los casos que tuvieron el
diagnóstico clínico de Oligohidramnios, incluyendo
además aquellos en que no se sospechó por la
clínica y presentaban la afección, independientemente
de la edad gestacional, atendidos en el Hospital
Docente Ginecobstétrico "América Arias" durante el
período 2003-2006.
Criterios de exclusión
Aunque dentro de la muestra están incluidas todas las
pacientes independientemente de la edad gestacional en algunos
resultados se excluyen tres casos menores de 28 semanas de
gestación, ya que estos fueron interrumpidos por genética (dos de 22 semanas
y uno de 27 semanas).
Para la recolección de la información
Los datos primarios fueron recogidos directamente de las
historias clínicas y carné obstétricos de las
gestantes estudiadas para lo cual se creó previamente un
modelo de recogida de datos
(anexo 1). Se seleccionaron las siguientes variables: edad
materna, edad gestacional, ocupación y paridad materna,
municipio de procedencia, enfermedades asociadas con el
embarazo y dependientes del embarazo, forma determinación
del embarazo, causas de las cesáreas y pruebas de Bienestar Fetal
alteradas.
Procesamiento de los datos
Se realizó hallando los totales y porcentajes de dichos
resultados para su análisis y
discusión, del resultado del ultrasonido diagnóstico
teniendo presente el tipo de oligohidramnios.
Se utilizó un equipo de ultrasonido Aloka SSD
1100 con transductor de sonda 3,5 mhz y se
aplico la medición ultrasonográfica porcentual
del volumen de LA por la técnica de los 4
cuadrantes o ILA propuesta por nuestros
antecesores y que la clasificaron en oligohidramnios
ligero, moderado, y severo.
Como método se realizó estudio
ultrasonográfico a todas las pacientes que tenían
diagnosticado clínicamente un oligohidramnios,
incluyendo además aquellos casos en los que no se
planteó por la clínica y presentaban la
afección.
La muestra se clasificó en oligohidramnio ligero,
moderado y severo según los ultrasonidos realizados
evolutivamente hasta la terminación del
embarazo.
Se realizó la recolección de datos
primarios mediante la revisión de las Historias
Clínicas de la muestra (Ver Anexo No. 1), dichos datos
fueron procesados posteriormente mediante el método de
doble entrada de variables, previa agrupación. Tanto
para las variables cualitativas como para las cuantitativas se
utilizó como medida de resumen el porcentaje y los
resultados obtenidos se presentaron en forma de gráficos y tablas
utilizando el Programa Excel de Microsoft.
Para llevar a cabo la investigación, se
utilizaron las siguientes variables, de las cuales se da a
continuación su definición conceptual:
Variables operacionales
Recién nacido pretérmino: aquel que tenía
una edad gestacional menor que 37 semanas (259 días) y
mayor que 20 semanas.
Crecimiento intrauterino retardado (CIUR): cuando el peso al
nacer estaba por debajo del décimo percentil para la edad
gestacional o la segunda desviación estándar
(según las tablas de Lubchenco).
Oligohidramnio: Líquido Amniótico (LA.)
disminuido
Edad materna
Se recogió en años cumplidos:
- < 20 años
- 20-29 años
- 30 -35 años
- ≥ 36 años
Paridad: se registró el número de partos
anteriores y se consideró
- Nulípara: ningún parto anterior.
- Primípara: Un parto anterior.
- Multípara: dos o más partos.
Enfermedades asociadas con el embarazo
Se consideraron todas las afecciones presentes en las
pacientes de la muestra como factor de riesgo:
- Hipertensión Arterial …
- Asma Bronquial. Como antecedente
patológico personal y con crisis. - Diabetes Mellitus y Diabetes
gestacional… - Anemia . Con cifras de Hb
bajas durante el embarazo y
como antecedente. - Sepsis Urinaria .
Enfermedades y alteraciones dependientes del embarazo
(según definiciones del Manual de Procedimientos en
Ginecología y Perinatología) se consideraron todas como
factor de riesgo:
- Pretermino
- CIUR
- Embarazo prolongado
- Pre-eclampsia
Ultrasonido..US. equipo de
ecografía diagnostica para el
estudio como prueba de laboratorio.
RESULTADOS
Expondremos a continuación los resultados obtenidos en el
desarrollo de nuestro trabajo.
Cuadro No 1
Oligohidramnios
Diagnóstico clínico y
ultrasonográfico
Diagnóstico Inicial | Diagnóstico US. | % |
Clínico | 68 | 54,8 |
No Clínico | 56 | 45,2 |
Ultrasonográfico | 124 | 100,0 |
% en relación al número total de las
pacientes de la muestra
Fuente: Historia Clínica.
El comportamiento de la observación y
diagnóstico clínico y por ultrasonografía del
Oligohidramnios se expresa en el Cuadro 1 pudiendo apreciarse que
este tipo de observación clínica se produjo en 68
pacientes (54%), y que en 56 casos éste diagnóstico se
produjo exclusivamente mediante el estudio con ultrasonido
(45,2%). En la totalidad de las pacientes de la muestra se
produjo una adecuada confirmación del Oligohidramnios
mediante el ultrasonido.
Cuadro No 2
Distribución de la casuística en relación al
total de nacimientos y en los años del periodo estudiado
Año | Total de Nacimientos | No. de Casos | % |
2003 | 3583 | 33 | 0,92 |
2004 | 3398 | 29 | 0,85 |
2005 | 3006 | 34 | 1,13 |
2006 | 3066 | 28 | 0,91 |
TOTAL | 13053 | 124 | 0,95 |
Fuente: Departamento Estadística del Hospital
"América Arias"
En el Cuadro 2 puede observarse que la incidencia de
Oligohidramnios en el periodo estudiado varía entre un
0,85 % en el año 2004 y un
1,13% en el año 2005 existiendo en esta fecha un
número menor de nacimientos y que en general se obtuvo
una incidencia de 0,95% en relación al total de
nacimientos.
Diagnóstico Inicial | Diagnóstico US. | % |
Clínico | 68 | 54,8 |
No Clínico | 56 | 45,2 |
Ultrasonográfico | 124 | 100,0 |
% se calcularon en relación al número total de las
pacientes de la muestra
Fuente: Historia Clínica.
El comportamiento de la observación y
diagnóstico clínico y por ultrasonografía del
Oligohidramnios se expresa en el Cuadro 1 pudiendo apreciarse que
este tipo de observación clínica se produjo en 68
pacientes (54%), y que en 56 casos éste diagnóstico se
produjo exclusivamente mediante el estudio con ultrasonido
(45,2%). En la totalidad de las pacientes de la muestra se
produjo una adecuada confirmación del Oligohidramnios
mediante el ultrasonido.
Cuadro No 2
Distribución de la casuística en relación al
total de nacimientos y en los años del periodo estudiado
Año | Total de Nacimientos | No. de Casos | % |
2003 | 3583 | 33 | 0,92 |
2004 | 3398 | 29 | 0,85 |
2005 | 3006 | 34 | 1,13 |
2006 | 3066 | 28 | 0,91 |
TOTAL | 13053 | 124 | 0,95 |
Fuente: Departamento Estadística del Hospital
"América Arias"
En el Cuadro 2 puede observarse que la incidencia de
Oligohidramnios en el periodo estudiado varía entre un
0,85 % en el año 2004 y un
1,13% en el año 2005 existiendo en esta fecha un
número menor de nacimientos y que en general se obtuvo
una incidencia de 0,95% en relación al total de
nacimientos.
Cuadro No.3
Distribución de la casuística en relación a los
municipios
Municipio | Cantidad | % |
Centro Habana | 35 | 28,2 |
Habana Vieja | 20 | 16,1 |
Habana del Este | 13 | 10,5 |
Cerro | 18 | 14,5 |
Prov. Habana | 11 | 8,9 |
Otros Municipios | 27 | 21,8 |
Total | 124 | 100 |
Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.
La distribución de
los casos atendidos en nuestro Hospital en relación a
las áreas municipales permite observar que el municipio con
mayor numero de pacientes correspondió a la de
Centro Habana con 35 gestantes
(28,2%), siendo este el municipio de mayor densidad de población, seguido
de Habana Vieja ,20 casos (16,1% ) y
del Cerro con 18 pacientes (14,5%).
Los otros municipios aportaron a 27
gestantes correspondiendo a un 21,8% de la
muestra.
Cuadro No 4
Oligohidramnios y variables sociodemográficas
VARIABLES | No. | % |
Edad Materna |
|
|
menos 20 años | 9 | 7,3 |
20 – 29 | 60 | 48,4 |
30 – 35 | 34 | 27,4 |
36 ó más | 21 | 16,9 |
Ocupación |
|
|
Trabajadora | 58 | 46,8 |
Ama de Casa | 53 | 42,7 |
Estudiante | 13 | 10,5 |
Muestra: 124
Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.
Respecto a las condiciones
sociodemográficas de las gestantes
del estudio que se recogieron en
las historias clínicas , el mayor
numero de pacientes se encuentra en
las edades reproductivas de 20 a 35
años, son 96 casos para un 75,8 % , de 36 años o
másfueron21gestantesparaun16,9%.Solamente en edades
tempranas hubo 9 casos, lo que representó un 7,3%. Cuadro
No.5
Oligohidramnios y paridad
Cuadro No.5
Oligohidramnios y paridad
Paridad | Número | % |
Nulípara | 68 | 54,8 |
Primípara | 38 | 30,6 |
Multípara | 18 | 14,5 |
TOTAL | 124 | 100,0 |
Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.
La paridad de nuestras pacientes se observa en
el Cuadro 5 pudiendo apreciarse que 68 de las
gestantes eran nulíparas (54,8%) y que 18 embarazadas eran
multíparas (14,5%). El resto de las pacientes de la muestra
fueron primíparas (30,6%).
Cuadro No.6
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE DISMINUCIÓN DEL
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO EN LAS OBSERVACIONES
ULTRAONOGRÁFICAS
Tipo de Oligohidramnios | No. | % |
Moderado (8- 5,1) | 67 | 54 |
Severo ( 5 – 1) | 57 | 46 |
TOTAL | 124 | 100 |
Fuente: Historia Clínica.
Mediante el estudio ultrasonográfico (Cuadro 6)
según la técnica de
medición de los 4 cuadrantes se
establecieron las categorías de su disminución
observándose a 67 pacientes portadoras de
Oligohidramnios moderado( 54%), y a 57 con disminución
severa del volumen liquido correspondiendo al 46 % de la
muestra.
Cuadro No.7
Edad Gestacional y tipo de Oligohidramnios
| Tipo de Oligohidramnio |
|
| |||
Edad Gestacional | Moderado | Severo | TOTAL | % | ||
| No. | % | No. | % |
|
|
menos de 28 sem. | 1 | 1,6 | 2 | 3,3 | 3 | 2,4 |
menos de 34 sem. | 1 | 1,6 | 1 | 1,7 | 2 | 1,6 |
34 – 36 semanas | 4 | 6,3 | 1 | 1,7 | 5 | 4,0 |
37 – 41 sem. | 53 | 82,8 | 55 | 91,7 | 108 | 87,1 |
42 semanas o más | 5 | 7,8 | 1 | 1,7 | 6 | 4,8 |
TOTAL | 64 | 100,0 | 60 | 100,0 | 124 | 100,0 |
Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.
En el Cuadro 7 puede observarse
que el mayor número de gestantes con
Oligohidramnios en nuestra muestra se
presentó en embarazos a
término entre las 37 y las 41 semanas, de
las cuales 53 presentaron una forma moderada de esta
condición ( 82.8%) , mientras que 55 casos (91,7
%) mostraron una disminución severa del volumen
liquido .
En total 108 pacientes con gestaciones a término
presentaron Oligohidramnios moderado y severo
correspondiendo al 87.1 % de la muestra
estudiada.
Cuadro No.8
Patologías asociadas y dependientes del
embarazo y tipo de 0ligohidramnio
| Tipo de Oligohidramnio |
|
| |||
Patologías Asociadas | Moderado | Severo | TOTAL | % | ||
| No. | % | No. | % |
|
|
Hipertensión Arterial | 9 | 39,1 | 5 | 45,5 | 14 | 11,3 |
Anemia | 12 | 52,2 | 9 | 81,8 | 21 | 16,9 |
Diabetes | 1 | 4,3 | 0 | 0,0 | 1 | 0,8 |
Asma Bronquial | 6 | 26,1 | 4 | 36,4 | 10 | 8,1 |
Sepsis Urinaria | 4 | 17,4 | 3 | 27,3 | 7 | 20,6 |
Otras | 3 | 13,0 | 8 | 72,7 | 11 | 8,9 |
Sin afección aparente | 11 | 47,8 | 15 | 136,4 | 26 | 21,0 |
Subtotal | 46 | 37,1 | 44 | 35,5 | 90 | 87,5 |
CIUR | 13 | 56,5 | 8 | 72,7 | 21 | 16,9 |
Prolongado | 5 | 21,7 | 1 | 9,1 | 6 | 4,8 |
Pretérmino | 5 | 21,7 | 2 | 18,2 | 7 | 5,6 |
Subtotal | 23 | 18,5 | 11 | 8,9 | 34 | 27,4 |
total | 69 | 55,6 | 55 | 44,4 | 124 | 100,0 |
Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.
En relación a las patologías asociadas
al embarazo ( Cuadro 8) vemos un predominio de la
hipertensión arterial con 14 casos (11,3%), ,
incluyendo en este rango a 2
pacientes con hipertensión
dependientes del embarazo (pre
eclampsia) , 9 de las cuales presentaron
oligohidramnios moderado (39,1% ) y 5 gestantes con
Oligohidramnios severo correspondiendo al 45,5% del
total.
Se observó a una paciente con oligohidramnios moderado y
Diabetes Mellitus Tipo I insulino dependiente.
A la hipertensión arterial le
sigue en mayor numero ( 21 casos) la
Anemia con
para un 16,9 % , con oligohidramnios moderados
en 12 pacientes
( 52,2 % ), y 9 casos con
Oligohidramnios severo( 81,8 %).
Otro de los proceso patológicos asociados ha sido los
antecedentes de Asma Bronquial o por
alguna crisis durante el
embarazo con un total de 6 casos con
Oligohidramnios moderado para un 26,1
% y 4 con disminución severa del LA
( 36,4 %)
La sepsis urinaria estuvo
presente en 7 gestantes ( 20,6 %), una
de ellas era portadora de un
Doble Sistema Excretor Renal
y anemia .
Se observaron 11 casos sin afecciones
aparentes correspondientes al
21,0 % del total de la muestra
.
En cuanto a entidades tales
como el CIUR se puede
observar que esta condición estuvo presente
en 21 de las embarazadas ( 16,1 %)
coincidiendo con HTA o
Pre Eclampsia en algunos casos.
El Oligohidramnios se observó también en 7
pacientes con embarazo pre
término.
En relación a las patologías asociadas
al embarazo ( Cuadro 8) vemos un predominio de la
hipertensión arterial con 14 casos (11,3%), ,
incluyendo en este rango a 2
pacientes con hipertensión
dependientes del embarazo (pre
eclampsia) , 9 de las cuales presentaron
oligohidramnios moderado (39,1% ) y 5 gestantes con
Oligohidramnios severo correspondiendo al 45,5% del
total.
Se observó a una paciente con oligohidramnios moderado y
Diabetes Mellitus Tipo I insulino dependiente.
A la hipertensión arterial le
sigue en mayor numero ( 21 casos) la
Anemia con para un 16,9 % , con
oligohidramnios moderados en 12
pacientes (
52,2 % ), y 9 casos con Oligohidramnios severo(
81,8 %).
Otro de los proceso patológicos asociados ha sido los
antecedentes de Asma Bronquial o por
alguna crisis durante el
embarazo con un total de 6 casos con
Oligohidramnios moderado para un 26,1
% y 4 con disminución severa del LA
( 36,4 %)
La sepsis urinaria estuvo
presente en 7 gestantes ( 20,6 %), una
de ellas era portadora de un
Doble Sistema Excretor Renal y anemia
.
Se observaron 11 casos sin afecciones
aparentes correspondientes al
21,0 % del total de la muestra
.
En cuanto a entidades tales
como el CIUR se puede
observar que esta condición estuvo presente
en 21 de las embarazadas ( 16,1 %)
coincidiendo con HTA o
Pre Eclampsia en algunos casos.
El Oligohidramnios se observó también en 7
pacientes con embarazo pre
término.
Cuadro No.9
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
Terminación | No | % |
Inducciones indicadas | 55 | 45,1 |
Inducciones iniciadas | 24 | 19,7 |
No realizadas | 31 | 25,4 |
Cesáreas electivas | 89 | 73,0 |
Trabajo Parto espontáneo | 5 | 4,1 |
Los porcentajes fueron calculados en base a 122
casos debido a que a 2 de las pacientes de la muestra se les
interrumpió la gestación a las 22 semanas.
Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.
El diagnóstico de oligohidramnios moderado a
severo en estas pacientes condujo a la
valoración de la terminación del
embarazo previa discusión por parte
del colectivo médico del
Hospital o de los equipos de
guardia en los casos de urgencia,
pudiendo apreciarse en el Cuadro 9 que se
indicaron 55 inducciones principalmente
por estas razones, de las cuales
solamente se iniciaron en 24
casos . Terminaron con
cesáreas electivas 89 gestantes estando
incluidas en este grupo las
cesáreas iteradas , de por sí electivas, pero que
además presentaban un oligohidramnios
moderado o severo.
Hubo 5 casos que comenzaron
espontáneamente el trabajo de parto.
Cuadro No.10
Formas de terminación del embarazo
| Tipo de Oligohidramnio |
|
| |||
Vía del Parto | Moderado | Severo | TOTAL | % | ||
| No. | % | No. | % |
|
|
Eutósico | 4 | 8,5 | 4 | 5,3 | 8 | 6,6 |
Cesarea Primitiva | 35 | 74,5 | 59 | 78,7 | 94 | 77,0 |
Cesarea Iterada | 8 | 17,0 | 12 | 16,0 | 20 | 16,4 |
TOTAL | 47 | 100,0 | 75 | 100,0 | 122 | 100,0 |
Fuente: Historia Clínica.
En el Cuadro 10 se observa la clasificación de la
casuística según la vía del parto pudiendo
apreciarse que predominó la cesárea
primitiva con 94 pacientes de
las cuales 59 estaban afectadas por
un oligohidramnios severo (78,7% ).
De las cesarías iteradas 12 casos
presentaron disminución severa del volumen de
liquido amniótico (16 % del total).
De los 8 partos eutócicos 5
fueron espontáneos y 3
inducidos.
Solamente hubo un 6,6 % de partos normales por la
vía transvaginal resultando en consecuencia
comparativamente alta la
intervención cesárea.
Se realizaron en estos casos 69 cesáreas electivas
por distintas causas, tales como: 2 por
macrosomía fetal, 2 por malos antecedentes
obstétricos, 2 por malas condiciones cervicales, 6 por
presentaciones viciosas, 30 casos por pruebas de bienestar fetal
alteradas, 17 por oligohidramnios severo (3 cm. ó
menos), 1 por CIUR y Preeclampsia, 1 por Fibroma y embarazo con
Oligohidramnios moderado, y un caso de Diabetes Mellitus e
infertilidad con oligohidramnios moderado.
Cuadro No.11
CAUSAS DE LAS CESÁREAS Y TIPOS DE OLIGOHIDRAMNIOS
| Tipo de Oligohidramnio |
|
| |||
Causa de la cesarea | Moderado | Severo | TOTAL | % | ||
| No. | % | No. | % |
|
|
Oligohidramnios severo | 0 | 0 | 17 | 34,0 | 17 | 18,1 |
Embarazo prolongado | 2 | 4,5 | 4 | 8,0 | 6 | 6,4 |
Pruebas de bienestar | 24 | 54,5 | 18 | 36,0 | 42 | 44,7 |
fetal alteradas |
|
|
|
|
|
|
CIUR | 5 | 11,4 | 5 | 10,0 | 10 | 10,6 |
CIUR + Pre. Eclampsia | 1 | 2,3 | 0 | 0,0 | 1 | 1,1 |
Presentaciones viciosas | 4 | 9,1 | 2 | 4,0 | 6 | 6,4 |
Otras | 8 | 18,2 | 4 | 8,0 | 12 | 12,8 |
TOTAL | 44 | 100 | 50 | 100 | 94 | 77,0 |
122
Fuente: Historia Clínica.
Como puede observarse en el Cuadro 11 hubo un predominio de
intervenciones por cesáreas,
94 primitivas correspondiendo a un 77%,
de las cuales 89 fueron electivas, incluyendo
en este número las cesáreas Iteradas (20 casos),
predominando en estas el oligohidramnios severo en 12 casos.
Dentro de otras causas de cesárea en trabajo de parto
hubo un caso por Inducción fallida, otro
por Distocia de cuello y dos casos por desproporción
céfalo-pélvica.
Cuadro No.12
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ALTERADAS EN PACIENTES CON
OLIGOHIDRAMNIOS
|
|
|
| Tipo de Oligohidramnios | |||
Pruebas de bienestar fetal | No. | % | Moderado | Severo | |||
|
|
|
| No. | % | No. | % |
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