Amiloidosis primaria. Presentación de un caso. (página 2)

Enviado por Dra. Birsy Su�rez Rivero

Partes: 1, 2

Al examen físico al ingreso se constata edema de
fácil godet en ambos miembros inferiores, ascitis y
hepatoesplenomegalia.

Evolutivamente comienza con toma del estado
general, la ascitis cada vez más marcada requiriendo
realizar paracentesis cada dos o tres días con
líquido inicialmente amarillo cetrino, luego
serohemático, sangramiento rectal, enterorragia, flapping
tremor, toma progresiva de conciencia que
osciló desde la confusión al coma profundo con
fallecimiento posterior el 7 de mayo del 2007.

En los complementarios se constató:

Poliglobulia inicial (Hb 21.5 g/l) que requirió
sangría en 3 ocasiones, evolutivamente anemia (Hb 9.2
g/l).
Ascenso progresivo de las pruebas de función renal
desde la normalidad hasta valores de creatinina de 890
microsmol/l.
Hipercolesterolemia inicial (17.9 mmol/l) con descenso
progresivo hasta valores de 6.6mmol/l.
Fosfatasa alcalina y gamma glutamil.transpectidasa elevada
con valores hasta 4476 y 1308 U/l respectivamente con TGP y
TGO que no sobrepasó las 30 U/l.
Hipoproteinemia con proteínas totales en 41 g/l y
albúmina en 16g/l.
Proteinuria dosificable de 12.7 g/l en 24 horas
Prolongación del tiempo de protombina
Hiponatremia, hipocloremia con potasio normal o bajo en
estadios finales de la enfermedad.
Ecocardiograma: hipertofia concéntrica con
relajación prolongada del ventrículo
izquierdo.
Ultrasonido abdominal: gran ascitis, hígado
aumentado de tamaño, contornos regulares, estructura
homogénea y regular, bazo homogéneo, aumentado
de tamaño, riñones de tamaño normal con
mala delimitación seno parénquima.
Laparoscopia: hígado de aspecto infiltrado e
inflamado.
Rx de tórax negativo, LDH;
eritrosedimentación así como los marcadores
virales de hepatitis b y c.
TC de abdomen: marcada hepatomegalia, no se definen
adenopatias,ascitis ligera
Endoscopia: gastritis crónica erosiva.

Biopsia hepática: cilindro hepático con
amiloidosis, los núcleos de los hepatocitos tienen
inclusiones intranucleares.

DIAGNOSTICO
CLÍNICO:

Causa directa de muerte: insuficiencia hepatorrenal
Causa básica de muerte: amiloidosis primaria
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:
Causa directa de muerte: insuficiencia hepatorrenal
Causa indirecta de muerte: depósito de sustancia
amiloide en hígado, bazo, riñones,
suprarrenales y pulmón
Causa básica de muerte: amiloidosis primaria.

DISCUSIÓN.

Ante este paciente joven con antecedentes de salud previa que ingresa por
edemas y por los estudios complementarios se constata:
hipoproteinemia, proteinuria, hiperlipemia nos planteamos que
estamos frente a un síndrome nefrótico, el cual
tiene causas primarias y secundarias, dada la edad y los
antecedentes descartamos las causas primarias y comenzamos a
buscar las causas secundarias, dentro de estas las más
frecuentes tenemos las sistémicas que dentro de estas las
más frecuentes son: lupus eritematoso sistémico que
se descarta ya que es mas frecuente en el sexo femenino,
además no cumple los criterios diagnósticos de esta
entidad, la diabetes mellitus
también se descarta ya que no hay cifras elevadas de
glicemia, las secundarias a fármacos se descartan
totalmente pues no tiene antecedentes de ingestión de
estos, de la misma forma descartamos las secundarias a tumores
sólidos, por tanto la otra entidad frecuente entre las
causas de síndrome nefrótico secundario es la
amiloidosis que la pensamos en nuestro paciente ya que
además del este síndrome tiene:

Poliglobulia la cual es secundaria por lo general a nefrosis o
hepatopatía, en nuestro paciente ya comentamos que tiene
una nefrosis y además un daño
hepático evidenciado por la elevación de la
fosfatasa alcalina y de la ganma glutamil transpectidasa, lo cual
conjuntamente con el resultado del ultrasonido y de la
laparoscopia nos hizo pensar en una hepatopatía
infiltrativa y como causa de esta la amiloidosis.

Se le realizó biopsia hepática
corroborándose el diagnóstico, su evolución fue tórpida, propia de la
enfermedad con fallecimiento por fallo hepatorrenal

La mayoría de los pacientes con amiloidosis, tanto
primaria o inmunológica (por depósito de fragmentos
de cadenas ligeras de inmunoglobulinas o AL) como secundaria (por
depósito de proteína sérica de síntesis
hepática o SAA) presentan depósitos
hepáticos. Éstos se localizan en el espacio de
Disse y en los vasos portales y sinusoides. Clínicamente,
un tercio de los pacientes presentan hepatomegalia y elevaciones
de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa, con escasa
repercusión clínica. Hay formas excepcionales que
cursan con hígado tumoral de mal pronóstico;
también se ha descrito hipertensión portal. Los signos de
insuficiencia hepática, como la ascitis y la
hepatomegalia, suelen deberse a la insuficiencia
cardíaca aunque también a la
infiltración hepática El diagnóstico se
establece por la clínica acompañante (insuficiencia
cardíaca, síndrome nefrótico) y por la
biopsia rectal, de grasa subcutánea o hepática y
por la inmunoelectroforesis de plasma y/u orina cuando se trata
de una amiloidosis primaria. La gammagrafía con el
componente amiloideo proteico (SAP) marcado con
123I (123I-SAP) permite detectar los depósitos
hepáticos de amiloide.

El trastorno metabólico de la amiloidosis
polineuropática familiar (mutación del gen de la
transtirretina) se corrige con el trasplante hepático,
aunque el hígado es morfológica y funcionalmente
normal en los demás aspectos.

La causa de la producción de amiloide y de su
deposición en los tejidos es
desconocida. Los mecanismos pueden variar según los
diferentes tipos bioquímicos de amiloidosis. Por ejemplo,
en la amiloidosis secundaria puede existir un defecto en el
metabolismo de
la proteína precursora (el reactante de fase aguda,
amiloide A sérico), mientras que en la amiloidosis
hereditaria parece estar presente una variante proteica
determinada genéticamente. En la amiloidosis primaria, una
población monoclonal de células de
la médula ósea produce fragmentos de cadenas
ligeras o cadenas ligeras completas que pueden ser procesadas
anormalmente para producir amiloide. Al microscopio
óptico, el amiloide es una sustancia homogénea
sumamente refringente con afinidad por el colorante rojo Congo en
tejidos fijados y también in vivo. Al microscopio
electrónico, el amiloide está constituido por
fibrillas lineales no ramificadas de 100 Ã. (10 nm); en la
difracción de rayos X tiene un
patrón beta.

Bioquímicamente se han definido tres tipos principales
de amiloide y varias otras formas menos frecuentes. El primer
tipo, que tiene una secuencia N-terminal homóloga a una
parte de la región variable de una cadena ligera de una
inmunoglobulina, se denomina AL y se presenta en la amiloidosis
primaria y en la amiloidosis asociada con el mieloma
múltiple. El segundo tipo tiene una secuencia N-terminal
específica de una proteína no inmunoglobulina
denominada proteína AA y se presenta en pacientes con
amiloidosis secundaria. El tercer tipo, que se asocia con una
polineuropatía amiloide familiar, es generalmente una
molécula de transtiretina (prealbúmina) que tiene
una sola sustitución de aminoácido. Se han
encontrado otros amiloides hereditarios constituidos por
gelsolina mutante en algunas familias, apolipoproteína A-I
mutante en varias otras y otras proteínas
mutantes en el amiloide hereditario de las arterias cerebrales.
En el amiloide asociado con la hemodiálisis
crónica, la ?2-microglobulina constituye la
proteína amiloide. El amiloide asociado con el
envejecimiento en la piel y con los
órganos endocrinos puede representar otras formas
bioquímicas de amiloidosis. El amiloide que se encuentra
en las lesiones histopatológicas de la enfermedad de
Alzheimer
está constituido por proteínas ?. Los análisis químicos relativos a
diversas formas de amiloidosis han llevado a una
clasificación más perfeccionada. Una
proteína singular (una pentraxina) denominada AP (o AP
sérica) se asocia universalmente con todas las formas de
amiloide y constituye el fundamento de una prueba
diagnóstica.

Actualmente se reconocen tres formas clínicas
sistémicas principales. La amiloidosis se clasifica como
primaria o idiopática (forma AL) cuando no existe una
enfermedad asociada, y como secundaria, adquirida o reactiva
(forma AA) cuando se asocia con enfermedades
crónicas, sean infecciosas (tuberculosis,
bronquiectasias, osteomielitis, lepra) o inflamatorias (artritis
reumatoide, ileítis granulomatosa). El amiloide se asocia
también con el mieloma múltiple (AL), la enfermedad
de Hodgkin (AA), otros tumores y con la fiebre
mediterránea familiar (AA). La amiloidosis puede
acompañar al envejecimiento. El tercer tipo principal
aparece en formas familiares no asociadas con otra enfermedad, a
menudo con tipos característicos de neuropatía,
nefropatía y cardiopatía.

En la amiloidosis primaria (AL) puede haber afectación
de corazón,
pulmones, piel, lengua,
glándula tiroides y tracto intestinal. Los "tumores"
amiloides localizados se pueden encontrar en el tracto
respiratorio o en otras localizaciones. Con frecuencia se ven
afectados órganos parenquimatosos (hígado, bazo,
riñón) y el sistema vascular,
en especial el corazón.

La amiloidosis secundaria (AA) muestra
predilección por bazo, hígado, riñón,
glándulas suprarrenales y ganglios linfáticos. Sin
embargo, no resulta respetado ningún sistema y la
afectación vascular puede ser amplia, aunque es raro que
el corazón se vea afectado. El hígado y el bazo
suelen estar aumentados de tamaño, ser duros y de
consistencia gomosa. Generalmente los riñones están
aumentados de tamaño. Los cortes de bazo tienen grandes
zonas translúcidas de aspecto céreo donde los
cuerpos de Malpigio normales están reemplazados por
amiloide pálido, produciendo el bazo en sagú.

La amiloidosis hereditaria se caracteriza por una
neuropatía periférica sensitiva y motora, a menudo
una neuropatía autonómica y amiloide cardiovascular
y renal. Puede presentarse un síndrome del túnel
carpiano y anomalías del cuerpo vítreo.

El amiloide asociado con ciertos procesos
malignos (p. ej., mieloma múltiple) tiene la misma
distribución que el amiloide
idiopático (AL); en otros tumores malignos (p. ej.,
carcinoma medular de tiroides) puede aparecer sólo
localmente en asociación con el tumor o las
metástasis. El amiloide se encuentra con frecuencia en el
páncreas de individuos con diabetes mellitus de inicio en
la edad adulta.

Los síntomas y signos son inespecíficos,
determinados por el órgano o el sistema afectados, y a
menudo enmascarados por la enfermedad subyacente, que puede ser
mortal antes de que se sospeche la presencia de amiloidosis. El
síndrome nefrótico es la manifestación
temprana más llamativa. En las etapas iniciales puede
observarse sólo una ligera proteinuria; más tarde
aparece el complejo de síntomas característico con
anasarca, hipoproteinemia y proteinuria masiva.

La afección renal en el contexto de las amiloidosis
sistémicas AA y AL es prácticamente constante
(90%). La afección glomerular es la más frecuente,
y suele cursar con proteinuria intensa, no selectiva y desarrollo de
síndrome nefrótico. La afección vascular es
frecuente en el contexto de la amiloidosis renal, generalmente
acompañando a la afección glomerular. En algunas
ocasiones los depósitos vasculares pueden ser exclusivos o
predominantes, y suelen corresponder a formas de amiloidosis AA.
La amiloidosis renal puede cursar también con
alteración funcional y deterioro progresivo de la función
renal, especialmente si la afección vascular es intensa,
pudiendo progresar hasta la insuficiencia
renal terminal. La amiloidosis renal condiciona
también una alteración funcional que comporta una
mayor sensibilidad renal a las alteraciones hemodinámicas,
siendo los riñones amiloidóticos mucho más
susceptibles de desarrollar necrosis tubular aguda en el contexto
de cuadros de hipoperfusión renal (hipotensión
grave, procesos sépticos, tratamiento con AINE). En casos
excepcionales, los depósitos de sustancia amiloide son
predominantemente tubulares, cursando con manifestaciones
clínicas propias de las alteraciones tubulares,
síndrome de Fanconi, acidosis tubular renal tipo I,
defectos de concentración o diabetes insípida
nefrogénica. La amiloidosis hereditaria por
apolipoproteína A1 que cursa básicamente con
afección hepática, puede desarrollar en fases
evolucionadas alteraciones renales en forma de insuficiencia
renal moderada sin proteinuria, debido al depósito medular
de sustancia amiloide.

La lesión histológica característica de
la amiloidosis renal consiste en depósitos de sustancia
amiloide predominantemente en glomérulos, con la presencia
de un material amorfo, hialino, inicialmente mesangial y
posteriormente en la pared de los capilares glomerulares con las
características tintoriales específicas de la
sustancia amiloide.

El diagnóstico de la amiloidosis renal se basa en la
sospecha clínica, confirmándose mediante la
práctica de una biopsia renal, que demuestra la presencia
de depósitos amiloides, en glomérulos y/o vasos. La
biopsia aspirativa de grasa abdominal subcutánea se puede
utilizar como técnica de cribado de la amiloidosis
sistémica. En los últimos años se han
introducido técnicas
isotópicas en el diagnóstico de la amiloidosis
sistémica, especialmente el marcaje del componente P del
amiloide con iodo123, que ha demostrado una gran sensibilidad y
especificidad, observándose la hipercaptación del
trazador en los órganos con depósitos amiloides. El
estudio ecográfico muestra típicamente en la
amiloidosis renal la existencia de unos riñones de
tamaño normal-aumentado, incluso en presencia de
insuficiencia renal avanzada, con aumento en la ecogenicidad
cortical.

La afección renal en el curso de la amiloidosis
sistémica puede progresar a insuficiencia renal
crónica terminal, requiriendo tratamiento sustitutivo con
diálisis y/o trasplante renal. La experiencia con
trasplante renal en la amiloidosis sistémica es limitada,
y casi exclusiva de la amiloidosis AA, siendo los resultados
aceptables aunque la supervivencia del paciente es claramente
inferior, debido básicamente a complicaciones
cardiovasculares e infecciosas. Se ha descrito la recidiva de la
enfermedad amiloide en el injerto renal, aunque en la
mayoría de los casos es exclusivamente histológica
con poca o nula traducción clínica, siendo
excepcional la pérdida del injerto renal.

La enfermedad amiloide del hígado produce
hepatomegalia, pero rara vez ictericia. Se ha descrito una
hepatomegalia masiva (peso del hígado >7 kg). Los
resultados de las pruebas de
función hepática suelen ser normales, aunque puede
observarse una excreción anormal en la prueba de la
bromo-sulfoftaleína sódica (que se realiza pocas
veces) o elevación de la fosfatasa alcalina. Puede
presentarse a veces hipertensión portal con varices
esofágicas y ascitis. Las lesiones cutáneas pueden
ser de aspecto céreo o translúcido; puede aparecer
una púrpura por amiloidosis de los vasos cutáneos
delgados.

La afectación cardíaca es frecuente y puede
presentarse en forma de cardiomegalia, insuficiencia
cardíaca resistente al tratamiento o alguna de las
arritmias frecuentes. En varias familias se ha observado parada
auricular.

El amiloide GI puede causar anomalías de la motilidad
esofágica, atonía gástrica, alteraciones de
la motilidad del intestino delgado y grueso, malabsorción,
hemorragia o seudoobstrucción. La macroglosia es frecuente
en la amiloidosis primaria y en la relacionada con un
mieloma.

La amiloidosis de la glándula tiroides puede dar lugar
a un bocio firme, simétrico y no doloroso a la presión,
parecido al estruma (tiroiditis) de Hashimoto o de Riedel. En
raros casos de mieloma múltiple, la artropatía por
amiloide puede parecerse a la artritis reumatoide. La
neuropatía periférica, que no es una
manifestación inicial rara, es frecuente en algunas
amiloidosis familiares y también se produce en algunos
casos de amiloidosis primaria o asociada a mieloma. La
afectación pulmonar (sobre todo en las amiloidosis AL)
puede caracterizarse por nódulos pulmonares focales,
lesiones traqueobronquiales o depósitos alveolares
difusos. En varias familias con amiloidosis hereditaria se
producen opacidades amiloides en el cuerpo vítreo y
deformaciones festoneadas bilaterales de los bordes
pupilares.

CONCLUSIONES.

La amiloidosis se sospecha en función de los
síntomas y signos descritos anteriormente, pero
sólo puede diagnosticarse mediante biopsia. La
aspiración de grasa del panículo abdominal y la
biopsia de mucosa rectal son las mejores pruebas selectivas.
Otros lugares útiles para la biopsia son las
encías, la piel, los nervios, el riñón y el
hígado. Los cortes de tejido deben teñirse con rojo
Congo y observarse con microscopio de polarización para
observar la birrefringencia verde característica del
amiloide. Para confirmar el diagnóstico de amiloidosis se
ha utilizado la proteína AP sérica marcada con
isótopos en una prueba gammagráfica.

El diagnóstico se sugiere ante las
características clínicas y los hallazgos de
laboratorio y
se confirma con una biopsia renal. Para el diagnóstico
hace falta una proteinuria grave, aunque la distinción
entre la proteinuria nefrótica y no nefrótica es
arbitraria. En cualquier caso, las enfermedades que afectan de
manera preferente a la vasculatura extraglomerular, los
túbulos o el intersticio no producen habitualmente una
proteinuria muy intensa.

La insuficiencia renal no suele ser un síntoma de
presentación en el síndrome nefrótico, pero
se puede producir tras una enfermedad prolongada. Sin embargo,
los pacientes con este síndrome debido a causas
secundarias tienen generalmente una insuficiencia renal desde el
principio o en fases tempranas. La presencia de una intensa
proteinuria en un paciente nefrítico suele indicar que la
enfermedad está avanzada y se considera un signo
ominoso.

Se debe descartar en los pacientes la presencia de
enfermedades sistémicas frecuentes (diabetes mellitus,
amiloidosis, mieloma múltiple, LES). Si los pacientes
refieren pérdida de peso o son ancianos, se deben
descartar los procesos malignos y un posible efecto
farmacológico.