Estudios complementarios en infecciones frecuentes de salas de Medicina Interna. HMC Dr. Carlos J Finlay (2005 – 2006). (página 3)

Que no se trate de una leptospirosis y como no se confirma el
resultado quizás se haga un sobre diagnóstico de esta enfermedad.

No se especifica en la indicación que se trata de un
"hemocultivo para leptospiras", por lo que la siembra se hace en
los medios
habituales y no en el específico para estos
gérmenes.

El test de
leptospiras se realizó en el 65.7% de los pacientes y solo
en uno de ellos fue positivo.

Debemos explicar que en nuestro centro se utiliza, como
método
serológico, la hemoaglutinación pasiva; la cual se
basa en una comparación de los niveles séricos de
anticuerpos frente a leptospiras entre la primera
extracción(al ingreso) y una segunda extracción que
debe realizarse pasados como mínimo 7 días. En los
casos a los que se les indicó, se les hizo la primera
extracción al ingreso pero en ninguno se realizo la
segunda, por lo que es de suponer que al no tener esta ultima es
difícil hacer el diagnostico. Esto puede ser consecuencia
de algunos de estos factores: que la estadía promedio de
los pacientes con leptospirosis es menor de 10 días y la
evolución sea favorable, que no reviste
importancia para el tratamiento; pero sobre todo el hecho de que
muchos médicos desconozcan el principio de este
método que necesita una segunda extracción para
poder
confirmar o no el diagnóstico.

Teniendo en cuenta las dos fases de la evolución
clínica de la leptospirosis, estos dos estudios son
necesarios para la conformación del diagnóstico. No
obstante la evolución de nuestros pacientes fue
satisfactoria realizándose el diagnóstico por la
clínica en el 94.7% de los casos, lo que permite iniciar
el tratamiento precozmente antes de comprobar por los estudios
microbiológicos la certeza diagnóstica.

COMENTARIO
FINAL.

En este acápite analizaremos aspectos que fueron
comunes en la atención de los casos estudiados.

En nuestro estudio los exámenes complementarios los
clasificamos según su valor en
útil y especifico, útil e inespecíficos,
deseables y no útiles según la validez de su
indicación para llegar o al menos acercarnos al
diagnóstico de certeza. Debemos resaltar que los estudios
útiles y específicos, que son los que permiten
identificar el agente causal, solo se utilizaron en el 65.3 % de
los pacientes. Los útiles e inespecíficos, o sea,
los que permiten sospechar el origen bacteriano fueron los
más utilizados en el 98.8% de los pacientes, destacando
entre ellos el leucograma y la eritrosedimentación,
seguidos de los no útiles (83.7%) y de los deseables
(83.2%). Este último resultado se debe a que este tipo de
complementario se utilizó fundamentalmente en pacientes de
mayor edad con enfermedades crónicas
asociadas( diabetes
mellitus, insuficiencia de órganos) o en pacientes
jóvenes en los que se buscaron factores de riesgos de
recurrencia de infección
urinaria.

Otra característica común que hallamos en los
casos estudiados fue la poca utilización de los estudios
que aportan el diagnóstico de certeza y en los casos que
son utilizados su bajo porciento de sensibilidad. Analizar este
aspecto puede ser objeto de trabajos ulteriores pero si podemos
plantear que se diagnostican y tratan siguiendo una
orientación clínica que generalmente no fue
confirmada por los estudios indicados.

Pudimos observar en nuestro estudio una tendencia casi general
del insuficiente registro en la
historia
clínica de la información relacionada con el proceso de
razonamiento que los médicos hacemos a partir de la
contrastación de la hipótesis diagnóstica y los
resultados obtenidos de los complementarios indicados.
Comprobamos que dicha información no se recogió en
el 72.6% de las historias de forma general, con rangos de 55.2%
en los casos de leptospirosis a 83.9% en los de pielonefritis.
Aunque estos porcientos dependen más de la práctica
de los médicos que del tipo de enfermedad.

Pensamos que este es un parámetro indirecto pero
sensible que mide la calidad de la
utilización de los estudios complementarios. El mal uso no
se trata solo de indicar indiscriminadamente y sin previo
pensamiento
clínico estudios no útiles y a veces molestos para
el paciente( son los llamados "de rutina"); sino también
se hace un mal uso cuando se dejan de indicar los útiles y
mas beneficiosos, muchas veces con menos gastos o
molestias que los primeros, y que a demás después
de tener sus resultados no se interpretan ni se incorporan de una
forma basada en el juicio clínico al proceso
diagnóstico; sino que se transcriben, como copia fiel y
estéril de razonamiento, al papel. Este problema en la
práctica medica ha sido señalado y estudiado por
varios autores (89-91).

No basta con que el médico haga un análisis mental de dichos resultados, es
necesario que se registre esa información en la historia
clínica, pues es el documento básico de la
atención médica, una fuente esencial de
información tanto como una medida de la pericia del
médico, una herramienta indispensable donde quiera que dos
o más personas tienen que cooperar en la atención
de un enfermo; el vehículo mayor para la coordinación de la atención de
salud durante
cualquier situación y para la continuación de dicha
atención en el tiempo.

"Ante la ausencia de una buena historia clínica (ha
dicho Hinich), el abuso tecnológico en vez de ayudar,
estorba y los errores diagnósticos y terapéuticos
se multiplican". El progreso de la ciencia y
la técnica es inexorable y nada puede ni debe detenerlo.
El mal uso de los procedimientos
tecnológicos no solo implica un gasto enorme de recursos
económicos, sino que no mejora la calidad de la
atención médica. Más aún la
deteriora, la perjudica. El arte de la
clínica sigue siendo supremo, hay que desarrollarlo al
máximo (92).

CONCLUSIONES.

• La neumonía bacteriana extrahospitalaria fue la
  causa más frecuente de infección y
  fallecimiento en nuestro estudio.

• En el sexo masculino fueron más frecuentes la
  neumonía, la leptospirosis y la meningoencefalitis;
  mientras que en el femenino lo fue más la
  pielonefritis.

• El criterio clínico fue el que más se
  utilizó para realizar el diagnóstico, en el
  95.5% de los casos.

• Los complementarios que permiten realizar el
  diagnóstico etiológico de la infección
  fueron los menos utilizados, llegándose a conocer el
  germen causal solo en el 11% de todos los pacientes. A su vez
  los no útiles se indicaron en el 84% de los
  enfermos.

• A pesar de que se utilizaron los complementarios en todos
  los pacientes, solo en el 27% de las historias
  clínicas se registró el razonamiento
  médico a partir de los resultados.

RECOMENDACIONES.

• Continuar utilizando el método clínico en el
  diagnóstico precoz de las enfermedades
  infecciosas.

• Incorporar a la práctica clínica la
  utilización de los estudios complementarios
  útiles y específicos para tratar de llegar al
  diagnóstico etológico de estas
  enfermedades.

• Realizar solo los exámenes complementarios
  necesarios según cada enfermo e interpretar sus
  resultados comparándolos con lo encontrado por la
  clínica. Evitar los exámenes de "rutina".

• Realizar y registrar en la historia clínica el
  razonamiento médico sobre la contrastación
  entre la hipótesis diagnóstica y los resultados
  de los estudios complementarios.

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ANEXOS.

PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

• 1. Datos de identidad general:

Nombre: ____________________________________

Edad: _______________sexo:
_______________

No. Historia Clínica:_________________

• 2. Datos clínicos:

• Diagnostico al
  ingreso:___________________________________

• Diagnostico al
  egreso:___________________________________

• Criterios para el diagnostico:

• Clínico: ____________________

• Tinción directa: _______________________

• Cultivo: _____________________________

• Test serológicos: _________________________

• Imagenológicos: _____________________________

• 3. Utilización de los estudios
  complementarios:

Útil y específico:
______________________________________

Útil e inespecífico:
_____________________________________

Deseable: ___________________________________________

No útil:
______________________________________________

• 4. Registro en la historia clínica sobre los
  resultados de los complementarios indicados y su utilidad
  para el diagnostico:

Si: __________________

No: _________________

• 5. Comentarios:
  _______________________________________

TABLAS.

TABLA # 1: Incidencia y letalidad de las infecciones
bacterianas estudiadas.

LEYENDA:

NBE: Neumonía Bacteriana Extrahospitalaria.

PN: Pielonefrifis Aguda.

MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.

LP: Leptospirosis TABLA # 4: Criterios utilizados según
enfermedad.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

CC: Cuadro Clínico

TD: Tinción Directa

TABLA # 5: Distribución de los estudios complementarios
en los pacientes con neumonía.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005 – Enero 2006.
HMC "Dr. Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

ESP. DIR.: Esputo Directo

ESP. CULT.: Esputo Cultivo

TABLA # 6: Utilización de los estudios complementarios
en el diagnostico etiológico de pielonefritis..

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

TABLA # 7: Utilización de los estudios complementarios
en el diagnostico de meningoencefalitis.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

LCR: Liquido Cefalorraquídeo.

TABLA # 8: Utilización de los estudios complementarios
en el diagnostico etiológico de leptospirosis.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

TABLA # 9: Valor de los estudios complementarios.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

NBE: Neumonía Bacteriana Extrahospitalaria.

PN: Pielonefrifis Aguda.

MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.

LP: Leptospirosis.

TABLA # 10: Utilización de los estudios complementarios
y el comentario en la historia clínica.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

NBE: Neumonía Bacteriana Extrahospitalaria.

PN: Pielonefrifis Aguda.

MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.

LP: Leptospirosis.

GRÁFICOS.

GRAFICO # 1: Incidencia y letalidad de las
enfermedades infecciosas estudiadas

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005 – Enero 2006.
HMC "Dr. Carlos J. Finlay".

GRÁFICOS # 2: Distribución de los pacientes
según enfermedad infecciosa y edad.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay"

NBE: Neumonía Bacteriana Extrahospitalaria.

PN: Pielonefrifis Aguda.

MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.

LP: Leptospirosis.

GRAFICO # 3: Distribución de los pacientes según
sexo.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

NBE: Neumonía Bacteriana Extrahospitalaria.

PN: Pielonefrifis Aguda.

MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.

LP: Leptospirosis.

GRAFICO # 5: Distribución de los complementarios en
pacientes con neumonía.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

ESP. DIR.: Esputo Directo.

ESP. CULT.: Esputo Cultivo.

GRAFICO # 6: Estudios complementarios en el diagnostico de
pielonefritis.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

GRAFICO # 7: Estudios complementarios en el
diagnostico de meningoencefalitis

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

LCR: Liquido Cefalorraquídeo.

GRAFICO # 8: Estudios complementarios en el diagnostico de
leptospirosis.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005-
Enero 2006. HMC "Dr. Carlos J. Finlay".

GRAFICO # 9: Valor de los complementarios en
las enfermedades infecciosas

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005-
Enero 2006. HMC "Dr. Carlos J. Finlay"

LEYENDA:

NBE: Neumonía Bacteriana Extrahospitalaria.

PN: Pielonefrifis Aguda.

MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.

LP: Leptospirosis.

• Útil y específico.

• Útil e inespecífico.

• Deseable.

• No útil.

GRAFICO # 10: Complementarios y comentarios en la historia
clínica.

Fuente: Historias Clínicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC
"Dr. Carlos J. Finlay".

LEYENDA:

NBE: Neumonía Bacteriana Extrahospitalaria.

PN: Pielonefrifis Aguda.

MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.

LP: Leptospirosis.

Autor:

Dra. Birsy Suárez Rivero.

Especialista de primer grado en Medicina
Interna.

Profesor auxiliar.

Dra. Alujy Suárez Rivero.

Especialista de primer grado en Medicina General Integral.

Instructor.

Dr. Alain Rosell Suárez.

Estudiante de 6to año de Medicina.

Hospital Militar Central "Dr. Carlos Juan Finlay"

Ciudad Habana, 2008.