Apendicitis

Introducción

La "Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz
latina apendix (apéndice) y del sufijo
griego itis (inflamación).
Etimológicamente significa inflamación del
apéndice ileocecal (1)

La Apendicitis Aguda (AA) es
la inflamación aguda del Apéndice cecal,
debido a la obstrucción de la luz del
órgano, en más del 60% de los casos causada por la
hipertrofia de sus folículos linfoides. (2) Es la
afección quirúrgica que con más frecuencia
se presenta en las emergencias de los hospitales.Se conoce que en
la época medieval aparece la descripción de una
terrible enfermedad caracterizada por una tumoración
grande conteniendo pus y que fue denominada "Fosa
Ilíaca".

Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa
ilíaca era originada por la inflamación del ciego y
no del apéndice.

El término apendicitis fue propuesto
en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable
"Inflamación perforante del apéndice
vermiforme".

En 1887 T. G. Morton hizo la primera
apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a
partir de entonces la operación para apendicitis se hizo
común.En 1889 Charles McBurney describió su famoso
punto doloroso y razonó correctamente que, realizar una
operación exploratoria prontamente con el propósito
de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore,
era menos dañino que el tratamiento expectante.

Justificación

Se considera que la población general es afectada
en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo,
es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es
mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el
organismo adolece de un buen sistema de defensa.(3)

La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la
incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con
mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años en el
que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa
más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y
de cirugía abdominal de urgencias en muchos países.
Es también una causa importante de
cirugías pediátricas, frecuente en
preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y
una predisposición familiar.(2)

La tasa de apendicectomía es de aproximadamente
12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general
las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de
cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de
mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el
año 1970.(2,3,4)

En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor
en países en vías de desarrollo, sobre todo en
algunas partes de África y en los grupos de menor nivel
socioeconómico, esto debido a las costumbres
dietéticas de los habitantes de dichas regiones las cuales
son ricas en fibra. Se cree que una dieta rica en fibra disminuye
la viscosidad de las heces fecales, disminuye el tiempo del bolo
intestinal y impide la formación de fecalitos, los cuales
predisponen a los individuos a la obstrucción del lumen
pendicular. (5)

Hay un ligero predominio masculino de 3:2
en adolescentes y adultos jóvenes, en adultos,
la incidencia de apendicitis es aproximadamente
1,4veces mayor en hombres que en mujeres. La incidencia
de apendicectomía primaria es aproximadamente
igual en ambos sexos.(5)

La incidencia de la apendicitis se eleva gradualmente
desde el nacimiento, hace pico en los últimos años
de la adolescencia y declina gradualmente en los años
geriátricos. La edad media, cuando la apendicitis se
produce en la población pediátrica es de 6-10
años. Hiperplasia linfoide se observa con más
frecuencia entre los niños y adultos, y es responsable del
aumento de la incidencia de apendicitis en estos grupos de edad.
Los niños más pequeños tienen una mayor tasa
de perforación, con tasas entre el 50-85%. La edad media
de apendicectomía es de 22 años. Aunque es raro, la
apendicitis neonatal y prenatal se han reportado. (5).

Marco
teórico

El apéndice vermiforme es un conducto ciego con
forma de gusano, que posee tejido linfático en su pared, y
que suele medir 6-9cm. Desemboca en la pared posteromedial del
ciego, 2cm por debajo de la válvula ileocecal. El
apéndice tiene su propio mesenterio, el
mesoapéndice.(6)

Su irrigación procede de la arteria apendicular,
rama de la arteria cecal posterior. Es una arteria terminal, y
cualquier inflamación del apéndice puede
obstruirla, provocando una necrosis y una perforación.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente
comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina
en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el
ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue
valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica
sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo
así hasta cierto punto que las heces penetren en la
cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña
ningún papel en la patogenia de la
apendicitis.(2.7)

Posición.- El apéndice, por estar ligado
al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones.
De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una
posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras
veces puede encontrarse en la región lumbar derecha
delante del riñón o debajo del hígado
(posición alta), otras veces puede localizarse en la
cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la
fosa ilíaca izquierda (posición
ectópica).

Sin embargo, independientemente de la posición
del ciego, el apéndice en relación al mismo ciego
presenta una situación que varía mucho según
los casos. Sin embargo, hay un punto de este órgano que
ocupa con todo una situación poco menos que fija,
aquél en que aboca la ampolla cecal (base del
apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una
línea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la
situación del apéndice en: ascendente, descendente
interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier
otra variedad que adquiera según la posición con
respecto a estas líneas.(2,7)

Según esto la posición descendente interna
es la más frecuente: 44%, le sigue la posición
externa 26%, la posición interna ascendente 17% y
después la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y
posiciones que adquiere el apéndice nos explican la
variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el
diagnóstico de apendicitis agudo. (2,7)

Fijación.- El apéndice se encuentra fijado
en su base al ciego y a la porción terminal del
ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas
oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al
peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el
peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente
(apéndice subseroso).El apéndice está
constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular,
la submucosa y mucosa.

La túnica serosa que recubre a toda la superficie
es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo
borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las
cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que
desciende por detrás del ángulo iliocecal, cruza la
cara posterior del ileón y se introduce en el
mesoapéndice.La túnica muscular sólo dispone
de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las
circulares.

La túnica mucosa y submucosa es igual a la del
intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, una
estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas
tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de
gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una
vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios.- la arteria apendicular es la que va a
irrigar dicho órgano y está acompañada
generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas
del ciego. Los linfáticos que se inician en los
folículos linfoides atraviesan directamente la
túnica muscular y van a continuarse con los
linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del
colon ascendente, del mesenterio, etc.Los nervios del
apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar,
por medio del plexo mesenterio superior. (2,7)

Etiología

La apendicitis es causado por obstrucción del
lumen apendicular. La causa más común de
obstrucción incluye hiperplasia linfoidea secundaria a
enfermedad inflamatoria del intestino o infecciones (más
común durante la niñez y adolescentes), estasis
fecal y fecalitos (más común en pacientes mayores),
parásitos (especialmente en países del este) o ,
más raro, cuerpos extraños y neoplasmas.

Fecalitos se forman cuando las sales de calcio y los
desechos fecales se convierten en capas alrededor de un nido de
materia fecal espeso situado en el apéndice. La
Hiperplasia linfoide se asocia con diversos trastornos
inflamatorios e infecciosos como la enfermedad de Crohn,
gastroenteritis, amibiasis, infecciones respiratorias, el
sarampión y mononucleosis.

La obstrucción de la luz apendicular ha sido
asociada con menos frecuencia con bacterias (especies de
Yersinia, adenovirus, citomegalovirus, actinomicosis, especies de
micobacterias, especies Histoplasma), parásitos (por
ejemplo, Schistosomesspecies, oxiuros, Strongyloides
stercoralis), cuerpos extraños (por ejemplo, una escopeta
de perdigones, dispositivos intrauterinos, carbón
activado), tuberculosis y tumores.(5,8)

Fisiopatología

Independientemente de la etiología, la
obstrucción se cree que causa un aumento en
la presión dentro del lumen. Este
aumento está relacionado con la continua
secreción de fluidos y moco de la
mucosa y el estancamiento de este material. Al
mismo tiempo, las bacterias intestinales en
el apéndice se multiplican, dando lugar al
agrupamiento de glóbulos blancos.  Si la
obstrucción  apendicular persiste,  se
eleva la presión intraluminal por encima
de las venas del apéndice, lo que lleva a
la

obstrucción del flujo venoso. Como consecuencia,
comienza isquemia de la pared apendicular, resultando en una
pérdida de la integridad epitelial permitiendo
invasión bacteriológica de la pared.

A las pocas horas, esta condición
localizada puede empeorar  debido a
la trombosis de la arteria apendicular y las
venas, lo que lleva a la perforación y la
gangrena de la apéndice. Al continuar este proceso,
puede ocurrir un abceso periapendicular o
peritonitis.(5)

Manifestaciones
clínicas

Síntomas

El principal síntoma de la apendicitis aguda es
el dolor abdominal. De manera característica, al inicio el
dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o el
área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en
ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos.
Después de un periodo variable de una a 12 horas, pero por
lo general en el transcurso de cuatro a seis horas, se localiza
el dolor en el cuadrante inferior derecho. En algunos pacientes,
el dolor comienza en el cuadrante inferior derecho permanece
ahí.

La apendicitis se acompaña casi siempre de
anorexia. En casi 75% de los enfermos ocurren vómitos, no
son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos
sólo vomita una o dos veces. El vómito se debe a
estimulación neural y presencia de íleo.

La secuencia de presentación de los
síntomas tiene una gran importancia diagnóstica
diferencial. En más del 95% de los pacientes con
apendicitis aguda, el primer síntoma es la anorexia,
seguido de dolor del abdomen que va seguido, a su vez de
vómitos (si ocurren). Cuando los vómitos preceden a
la aparición del dolor, debe de dudarse del
diagnóstico de apendicitis.(5,7)

Signos

Los hallazgos físicos dependen sobre todo de la
posición anatómica del apéndice inflamado y
asimismo de que el órgano esté roto ya cuando se
examina por primera vez al individuo.

Los signos físicos habituales en el cuadrante
inferior derecho se presentan cuando el apéndice inflamado
se halla en la posición anterior. La hipersensibilidad
máxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca
de él. A menudo hay hipersensibilidad de rebote directo.
Además, existe hipersensibilidad de rebote referida o
indirecta. Esta hipersensibilidad referida es más intensa
en el cuadrante inferior derecho, lo que hace pensar en
irritación peritoneal localizada. El signo de
Rovsing-dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce
presión en la palpación en el cuadrante inferior
izquierdo-señala también el sitio de
irritación peritoneal. La apendicitis aguda se
acompaña con frecuencia de hiperestesia cutánea en
el área inervada por los nervios raquídeos T10, T11
y T12 del lado derecho.

La resistencia muscular a la palpación de la
pared del abdomen es más o menos paralela a la intensidad
del proceso inflamatorio. Al inicio de la enfermedad, la
resistencia, cuando existe, consiste sobre todo en defensa
voluntaria. A medida que progresa la irritación
peritoneal, aumenta el espasmo muscular y se torna involuntaria
en buena medida, es decir, rigidez refleja verdadera por la
contracción de los músculos situados directamente
abajo del peritoneo parietal inflamado. También puede
haber signos de irritación muscular localizada. El signo
del psoas indica un foco irritativo cerca del músculo. La
prueba se lleva a cabo al solicitarle a los enfermos que se
acuesten sobre el lado izquierdo a medida que el examinador
extiende con lentitud el muslo derecho, con el estiramiento
consecuente del músculo psoas iliaco. La prueba es
positiva cuando la extensión causa dolor. De igual forma,
una señal del obturador positiva de dolor
hipogástrico al estirar el obturador interno señala
irritación en la pelvis. La prueba se efectúa
mediante la rotación interna pasiva del muslo derecho
flexionado con el paciente supino.(7,9)

Hallazgos de laboratorio

Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varía
de 10 000 a 18 000 en sujetos con apendicitis aguda no complicada
y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de
polimorfonucleares. Cifras de leucocitos mayores que las
anteriores despiertan la posibilidad de un apéndice
perforado con o sin abceso.(7)

Diagnóstico

El diagnóstico de apendicitis aguda es
eminentemente clínico. En algunas publicaciones se plantea
que el radiodiagnóstico pudiera indicarse en casos muy
específicos (en otras causas de dolor abdominal, como
ginecológicas y urinarias), si bien actualmente se
considera que en niños, adolescentes y adultos
jóvenes, el examen idóneo es la ecografía
Doppler dirigida, con compresión gradual y en colores para
observar el aumento de la vascularidad. Esta comparte la
preferencia con la tomografía computarizada, pues ambos
métodos se consideran de alta sensibilidad y
especificidad.(10)

Diagnóstico diferencial

Adenitis mesentérica aguda, Diverticultis de
Meckel, intususpeción, enteritis de Crohn, úlcera
péptica perforada, lesiones de colon, gastroenteritis
aguda, enfermedades del sistema urogenital masculino,
inflamación de apéndices epiploicos,
infección de vías urinarias, cálculo
uretral, peritonitis primaria, Púrpura de
Henoch-Schönlein, yersinosis, trastornos
ginecológicos.(7)

Tratamiento

Una vez que se decide operar al paciente, es necesario
la hidratación adecuada, corregir anormalidades
electrolíticas y abordar padecimientos cardiacos,
pulmonares y renales preexistentes. Muchos estudios
clínicos han demostrado la eficacia de los
antibióticos preoperatorios para disminuir las
complicaciones infecciosas en la apendicitis. Se pueden realizar
apendicectomía abierta o apendicectomia
laparoscópica.

Conclusión

La apendicitis es la inflamación del
apéndice ileocecal. La tasa de apendicectomías
durante la vida es de 12% en varones y 25% en mujeres y en
alrededor de 7% de todas las personas se efectúa una
apendicectomía por apendicitis aguda.

El factor etiológico predominante en la
apendicitis aguda es la obstrucción de la luz, siendo los
fecalitos la causa más común.

El signo predominante es el dolor abdominal, y puede
estar acompañado de anorexia, vómito.

Como hallazgos de laboratorio se puede encontrar
leucocitosis de hasta 18 000 si es superior se puede pensar ya en
un apéndice perforada.

El tratamiento es quirúrgico.

Bibliografía

1.- AADE C, RA, BENITEZ P, G y APONTE R,
ME. Historia del diagnóstico y tratamiento de la
apendicitis aguda. RFM, 2005, vol.28, no.1,
p.75-78. ISSN 0798-0469.

2.- Wong Pujada P, Morón Antonio P, Espino Vega
C, Arévalo Torres J, Villaseca Carrasco R. Apendicitis
aguda. [monografía en Internet] 2008 [citado 18
de julio de 2009] ; Disponible
en: dicitis%20aguda.htm? 

3.- Brunicardi, F.. «Capítulo 29: El
apéndice». Schartz: Principios de
cirugia (8va edición). McGraw-Hill. ISBN 9789701053737.

4.-  Harrison Principios de Medicina Interna 17a
edición (2008). «Capítulo 294. Apendicitis y
peritonitis agudas» (en
español). Paginas 1914-1917.

5- Craig, S, Incesu, L; Taylor C.R, Appendicitis citado
en 13 de Julio del 2011 disponible en
http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#a0156

6.- Ameerally Phillip. Lo esencial en Anatomía.
Cursos crash de Mosby.1ª edición 1998 Capitulo 4. El
abdomen. Pagina 68

7.- Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F.
Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition. Capitulo 2 pagina
275-276

8.- Gamero,M; Barreda,J; Hinostroza,G.
Apendicitis aguda: incidencia y factores asociados. Hospital
Nacional "Dos de Mayo" Lima, Perú 2009 Revista Horizonte
Medico | Enero-Junio 2011 Volumen 11, No 1,

9.- Ebell, M H. Diagnosis of Appendicitis: Part I.
History and Physical Examination. Am Fam
Physician. 2008 Mar 15;77(6):828-830

10.- Rodríguez Fernández Z.
Consideraciones actuales sobre el diagnóstico de la
apendicitis aguda  Revista Cubana de
Cirugía, jul2009, Vol. 48 Issue 3, p1-9, 9p

Autor:

Francisca