Dislipidemias

Introducción

Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en
los lípidos en sangre caracterizados por un aumento de los
niveles de colesterol o hipercolesterolemia y el incremento de
las concentraciones de triglicéridos o
hipertrigliceridemia en sangre. La hiperlipidemia familiar
combina

da (HLFC), es la forma más común de las
dislipidemias familiares de origen genético, que
constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de
la enfermedad arterial coronaria prematura.

Son entidades frecuentes en la práctica
médica, que acompañan a diversas alteraciones como
la diabetes mellitus tipo 2, la gota, el alcoholismo, la
insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, el
síndrome metabólico y el empleo de algunos
fármacos. La prevalencia es variable. En sujetos sanos se
reportan cifras de 57,3

% para la hipertrigliceridemia y de 48,7 % para la
hipercolesterolemia; valores más altos en pacientes con
resistencia a la insulina .1

Hay varios factores de riesgo de enfermedades
coronarias, que puede actuar de forma independiente o en
conjunto. Se conoce actualmente que los principales factores de
riesgo para ateroesclerosis son, además de
elevación de colesterol-LDL

y triglicéridos séricos,Entre los
más comunes son la hipertensión arterial, el
tabaquismo, una el sedentarismo, la diabetes, la obesidad, las
dislipidemias, y una historia familiar positiva de enfermedad
cardiovascularAsociado con el sobrepeso o la obesidad, tanto con
y sin antecedentes familiares, las modificaciones en el
metabolismo lipídico que provocan cambios en las
concentraciones de lipoproteínas plasmáticas se
deben a la genética o factores ambientales, la adiposidad
visceral tiene una fuerte impacto debido a su asociación
con dislipidemias. La precocidad de estos factores señala
la necesidad de desarrollar estrategias de prevención y de
intervención. Los índices de diagnóstico y
tratamiento de las dislipidemias en la población con alto
riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) son
considerablemente bajos, más aún en mujeres. Esto
se ha convertido en un problema de salud pública
creciente. En la actualidad se sabe que la ECV representa 30% de
todas las muertes en el mundo y reduce 10% los años de
vida saludable,2 afecta a alrededor de 13 millones de
estadounidenses y es la causa más importante de muerte en
Estados Unidos de América, En 2007, los datos del estudio
Frimex8 (Factores de Riesgo en México) mostraron que 71.9%
de los 140 017 participantes tenían sobrepeso u obesidad,
26.5% hipertensión y 40% hipercolesterolemia; 35.5% de los
hombres y 18.1% de las mujeres eran fumadores y 19.4% presentaba
diabetes. Todo lo anterior incrementa el riesgo cardiovascular y
la probabilidad del síndrome metabólico.

Justificación

La prevalencia global de hipercolesterolemia en
México (23.6 %) es menor que la reportada en Estados
Unidos (39 %) y mayor a la de Japón (7 %), resaltando que
esta dislipidemia está determinada por dos factores: la
predisposición genética y la dieta.

Las dislipidemias aumentan el riesgo de aterosclerosis
porque favorecen el depósito de lípidos en las
paredes arteriales, con la aparición de placas de
ateromas, en los párpados (xantelasma) y en la piel con la
formación de xantomas. Se considera que la dislipidemia
(colesterol >250 mg/dl) contribuye en un12% en los hombres y
en un18% en las mujeres al total de la mortalidad por
cardiopatía isquémica explicable por factores de
riesgo modificables. El aumento excesivo de los
triglicéridos (TG) por encima de 11,3 mmol/L incrementa
las probabilidades de pancreatitis aguda, caracterizada por un
intenso dolor abdominal con vómitos que constituye una
urgencia médica. Las dislipidemias, por su elevada
prevalencia, aumentan el riesgo de morbilidad y muerte por
diversas enfermedades y el carácter tratable de sus
afecciones, y se convierten en un problema de salud en el mundo y
en nuestro país por los graves daños que provoca en
los pacientes afectados.

En virtud de la elevada incidencia, prevalencia y
repartición económica generada por la enfermedad
cardiovascular secundaria de las dislipidemias en todo el mundo,
las medidas de prevención, detección y tratamiento
oportuno de los factores de riesgo modificables para su
desarrollo son de crucial importancia. El estudio Múltiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) demostró una
relación continua y gradual (sin umbral para su comienzo)
entre la colesterolemia y la mortalidad total por
cardiopatía isquémica. Además, de reducir la
colesterolemia disminuye la incidencia y la mortalidad por
cardiopatía isquémica y la enfermedad
cardiovascular en general, tanto en prevención primaria
como secundaria. En el caso de la dislipidemia, su tratamiento
mediante acciones farmacológicas y no
farmacológicas, a través de programas poblacionales
o individuales, permitirá la disminución de su
prevalencia. Sin embargo, resulta necesario ampliar las conductas
de diagnóstico, aun en sujetos al parecer sanos, pero que
tienen factores de riesgo para ECV, en esta monografía nos
enfocamos en el diagnóstico, manejo y prevención de
las dislipidemias, y deben considerarse varios aspectos
novedosos, no solo en su enfoque terapéutico sino en el
papel que cumplen en la aterosclerosis.

En esta monografía se describirán los
aspectos básicos de las dislipidemia o hiperlipidemias con
énfasis en el metabolismo de las lipoproteínas, la
clasificación de las dislipidemias y su tratamiento.
Finalmente, esta´ en manos de los profesionales evaluar al
paciente dislipemico en el contexto del riesgo cardiovascular,
promover estilos de vida saludables y hacer un uso eficiente del
arsenal terapéutico disponible. Pero también hacer
concientizar al paciente en cuanto a su peso, alimentación
y ejercicio para los resultados sean aún más
alentadores, para prevenir complicaciones y una mejor calidad de
vida en toda la población que se encuentra en
riesgo.

Definición
de dislipidemia

Las Dislipidemias son un conjunto de patologías
caracterizadas por alteraciones en la concentración de
lípidos sanguíneos en niveles que involucran un
riesgo para la salud: Comprende situaciones clínicas en
que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT),
colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad
(C-LDL) y/o triglicéridos (TG). Las dislipidemias
constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad
cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se
asocian también al desarrollo de pancreatitis
aguda.

Epidemiologia. Existe mayor prevalencia de
hipercolesterolemia en los estratos socioeconómicos medios
y altos, en la población del norte del país y a
mayor edad. La prevalencia global de hipercolesterolemia en
México (23.6 %) es menor que la reportada en Estados
Unidos (39 %) y mayor a la de Japón (7 %), resaltando que
esta dislipidemia está determinada por dos factores: la
predisposición genética y la dieta.

En México, se han descrito prevalencias de 14.5 %
de hipertrigliceridemia y de 15.7 % con nivel bajo de
lipoproteínas de alta densidad, esto relacionado con los
cambios de estilo de vida, sedentarismo y hábitos
alimentarios inadecuados.

Fisiopatología

TRANSPORTE DE LÍPIDOS EN SANGRE

Los lípidos son insolubles en el plasma
sanguíneo, por lo que circulan en la sangre unidos a
proteínas en forma de lipoproteínas. La
albúmina, una proteína plasmática,
transporta los ácidos grasos (AG). La superficie de las
lipoproteínas contiene las proteínas denominadas
apoproteínas y lípidos. En el núcleo de la
lipoproteína se encuentran los lípidos apolares,
como el colesterol esterificado (CE) y los TG. La densidad de las
lipoproteínas se debe a la proporción relativa de
lípidos y proteínas. Las lipoproteínas
más ricas en lípidos son los quilomicrones y las
abundantes en proteínas son las lipoproteínas de
alta densidad (HDL). La composición de las
lipoproteínas varía por el intercambio de
lípidos y lipoproteínas.

Los lípidos de la dieta, principalmente los TG y
en menor proporción el colesterol y otros, son digeridos
en el tracto gastrointestinal por acción de enzimas como
las lipasas, con la ayuda de las sales biliares y absorbidos por
la mucosa del intestino delgado. En el duodeno, primera
porción del intestino delgado, se originan los
quilomicrones que pasan a la circulación linfática
y son las lipoproteínas responsables de transportar en la
sangre los TG de origen exógeno o dietético. Otra
lipoproteína, la lipoproteína de muy baja densidad
o VLDL, transporta los TG sintetizados en el hígado, es
decir, de origen endógeno. El aumento en sangre de estas
dos lipoproteínas, los quilomicrones y las VLDL, elevan
las concentraciones

Circulantes de TG después de las comidas grasas
(hipertrigliceridemia postprandial) o en ayunas.

Las HDL al principio no contienen colesterol; se
sintetizan en el hígado e intestino delgado y presentan un
metabolismo complejo. El flujo de colesterol libre desde las
células es mediado por el transportador casete ligado al
ATP A1 (ABCA 1) que se combina con la apoproteína A-I para
producir las HDL nacientes. El colesterol de las

HDL se esterifica con los AG por la enzima lecitina
colesterol aciltransferasa (LCAT) y se convierte en un compuesto
apolar que se sitúa hacia el núcleo de la
lipoproteína, y produce las HDL maduras.

Metabolismo de
lipoproteínas

Los TG de los quilomicrones y de las VLDL son degradados
en los tejidos por una enzima que se encuentra adosada a la
superficie interna de los vasos sanguíneos o endotelio: la
lipasa de lipoproteína (LLP), una enzima dependiente de la
insulina que convierte estas partículas en remanentes o
partículas residuales. La apoproteína C-II de las
VLDL y los quilomicrones activan a la LLP. El glicerol y los AG
liberados por la acción de la LLP son captados por tejidos
como el tejido adiposo y muscular que los almacenan o utilizan
para obtener energía.5 Los remanentes de los quilomicrones
son adquiridos por el hígado y reciclados en otras
lipoproteínas y los remanentes de VLDL o partículas
de densidad intermedia (IDL) y pueden seguir dos destinos: se
convierten en lipoproteínas de baja densidad (LDL) por
acción de la lipasa hepática (LH) o son captados
por el hígado. Las LDL, ricas en colesterol, se encargan
de transportar el colesterol hacia los diferentes tejidos, que lo
emplean en la síntesis de hormonas esteroides, vitamina D
y sales biliares. El aumento de las LDL en sangre provoca un
aumento del colesterol y eleva considerablemente el riesgo de
aterosclerosis. A diferencia de las LDL, las HDL intervienen en
el transporte inverso del colesterol desde los tejidos y las
paredes arteriales hasta el hígado, donde se excreta por
la bilis al intestino, que constituye una vía de
eliminación del exceso del colesterol en el organismo.
Esto explica parte del efecto beneficioso de estas
lipoproteínas; por eso el colesterol, unido a las HDL, se
le llama "colesterol bueno" y el unido a las LDL "colesterol
malo". La proteína de transferencia de ésteres de
colesterol (CETP) facilita la remoción del CE desde las
HDL y, por tanto, reduce los niveles de HDL. Esto contribuye al
transporte de lípidos a sus lugares de destino cuando el
metabolismo lipídico es normal. Cuando hay un retraso del
aclaramiento de las VLDL, la permanencia prolongada de estas
partículas en el plasma favorece el intercambio, lo que
tiene varias consecuencias adversas: las LDL se enriquecen en TG,
lo que las convierte en un buen sustrato para la LH, que
hidroliza los TG, y forma LDL densas y pequeñas; estas LDL
penetran fácilmente en la pared arterial y son muy
susceptibles a la oxidación; las HDL pierden colesterol y
adquieren TG, que son hidrolizados por la LH, y las VLDL
enriquecidas en colesterol por este aumento del intercambio
lipídico también son aterogénicas, ya que no
se captan por los receptores hepáticos y sí por los
macrófagos de la pared arterial. Estas alteraciones
justifican la aterogenicidad de la hipertrigliceridemia (es
decir, su influencia sobre la ateroesclerosis), por lo que debe
tratarse como la hipercolesterolemia para reducir el riesgo
cardiovascular.

Las VLDL se forman en el hígado y participan en
la exportación del exceso de TG derivados de los AG
plasmáticos y de los residuos de quilomicrones. La
síntesis de estas partículas se incrementa cuando
aumentan los AG en el hígado, como resultado de una dieta
rica en grasas, o en situaciones como la obesidad o la DM-2 en
que se liberan grandes cantidades de AG a la circulación.
La LLP también degrada los TG de las VLDL hasta glicerol y
AG.

Clasificación de las
dislipidemias

Se utiliza una clasificación clínica de
estas patologías metabólicas:

1) Hipercolesterolemia aislada

2) Hipertrigliceridemia aislada

3) Hiperlipidemia mixta

4) Déficit de HDL aislado

Para cada categoría debe agregarse la
calificación de primaria o genética, o
secundaria.

1) Hipercolesterolemia aislada: Las principales causas
genéticas son la Hipercolesterolemia Familiar, la
Dislipidemia Familiar Combinada y la Hipercolesterolemia Poli
génica. Se asocia patologías como el
hipotiroidismo, el síndrome nefrótico en etapa
avanzada y a la colestasis. Los principales factores ambientales
son un consumo excesivo de colesterol, grasas saturadas y
trans-ácidos grasos y el uso de andrógenos,
progestágenos y anabólicos de origen
androgénica.

La Hipercolesterolemia Familiar tiene una prevalencia de
1 al 2 por mil en la población general y se asocia a un
alto riesgo de cardiopatía coronaria. La forma homocigota
se presenta en 1 en un millón y se expresa desde la
infancia. Es causada por un defecto en la captación y o
internalización de las LDL a nivel celular. Existen
antecedentes de cardiopatía coronaria precoz y
dislipidemia familiar y por su carácter autosómico
dominante el caso índice siempre tendrá un padre
afectado, que presentará una hipercolesterolemia aislada
al igual que los hermanos e hijos comprometidos. Con frecuencia
se observan depósitos tisulares, arco corneal, xantomas
tendinosos y tuberosos. Se caracteriza por reducción o
ausencia de receptores a LDL, niveles de colesterol total, Col
LDL extremadamente altos en los homocigotos (> 600 mg/dl),
arco corneal, xantomas tendinosos, estenosis aórtica y
cardiopatía coronaria en la segunda década de la
vida. La forma heterocigoto se identifica por niveles de
colesterol total mayores de 350 mg/dl y por la presencia de arco
corneal y xantomas tendinosos y se asocia a enfermedad coronaria
que aparece entre la tercera y cuarta década de la vida.
La Dislipidemia Familiar Combinada con una prevalencia de 3 a 5
por mil, se asocia a un alto riesgo de cardiopatía
coronaria. Es la consecuencia de una sobre-expresión del
gen de Apo B y se asocia a un incremento de la síntesis y
secreción de VLDL. También existen antecedentes
familiares de cardiopatía coronaria precoz y dislipidemia
familiar, pero con una expresión fenotípica
variable en los familiares. Ello es debido a que en las formas
leves y moderadas predomina la elevación de VLDL y en las
formas severas, debido a secreción hepática de VLDL
pequeñas con vía preferencial hacia LDL, predomina
el incremento del LDL y del colesterol total. Se asocia a
depósitos tisulares.

La Hipercolesterolemia Poligénica: es un
síndrome poco definido que reconoce antecedentes
familiares. Es la causa genética de mayor prevalencia y se
presenta como una hipercolesterolemia aislada leve o moderada.
Aunque los defectos a nivel molecular pueden ser
múltiples, se ha descrito defectos en las señales
de la regulación del colesterol en la secuencia
absorción, captación hepática y actividad
del receptor.

El hipotiroidismo clínico con niveles bajos de T4
y T3, se asocia a hipercolesterolemia aislada, ya que la hormona
tiroidea regula el número de receptores de LDL. Se ha
demostrado en el hipotiroidismo un defecto en la
catabolización de las LDL, pudiendo llegar a expresarse
como una hipercolesterolemia severa. El síndrome
nefrótico en su fase avanzada, se asocia a
hipercolesterolemia aislada. Existe una mayor síntesis y
secreción de VLDL, con vía preferencial hacia LDL,
como una reacción general de las proteínas de fase
rápida en respuesta a la pérdida de
albúmina. Puede llegar a inducir una hipercolesterolemia
severa. La colestasia intrahepática y extrahepática
se asocia a hipercolesterolemia aislada. Existe retención
de la lipoproteína "X", vehículo de transporte del
colesterol en la vía biliar, que tiene
características físico químicas
idénticas a las LDL. En las formas crónicas y
severas, presenta depósitos tisulares e
hipercolesterolemias muy elevadas. El incremento del consumo de
colesterol, grasas saturadas y trans-ácidos grasos en
individuos susceptibles (Hipercolesterolemia Poligénica,
fenotipos de Apo E4) induce una hipercolesterolemia aislada leve
a moderada. Por mecanismo no aclarado, los andrógenos,
progestágenos y anabólicos De origen
androgénico pueden inducir una hipercolesterolemia
aislada.

2) Hipertrigliceridemia aislada

En general, corresponden a defectos leves a moderados
del metabolismo de VLDL, ya que los defectos severos se expresan
como hiperlipidemia mixta, debido al contenido significativo del
colesterol de las VLDL. Como causas genéticas, se reconoce
a las Dislipidemias Familiares Combinadas, los déficit
leve de Apo C2 y lipasa lipoproteica periférica y la
sobre-expresión de Apo C3.

Como causas patológicas secundarias, a la
obesidad, Diabetes y a la insuficiencia renal y al
síndrome nefrótico en etapas tempranas. Como causas
ambientales, al consumo excesivo de hidratos de carbono
especialmente refinados y de alcohol, al uso de betabloqueadores,
estrógenos diuréticos tiazidicos.En el
Síndrome de Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemia.
Hay incremento de la síntesis de VLDL y se acelera el
catabolismo de las HDL. Este se encuentra asociado a la obesidad
de predominio abdominal y a la diabetes tipo 2 y entre sus
componentes existe la dislipidemia que característicamente
se expresa como una hipertrigliceridemia con nivel de Col-HDL
bajo. Los betabloqueadores y diuréticos tiazidicos,
acentúan la resistencia insulínica. En la diabetes
tipo 1 y en la insuficiencia renal pueden encontrarse estas
dislipidemias a causa de una inhibición del sistema lipasa
lipoproteico periférico. Los estrógenos
administrados por vía oral y el alcohol inducen un
incremento de la síntesis y secreción de VLDL. Su
efecto es dosis dependiente y magnificado en la presencia de
otras condiciones que alteren el metabolismo de las VLDL. Una
dieta rica en fructosa, glucosa, sacarosa o con una alta
proporción de calorías glucídicas puede
inducir hipertrigliceridemia aislada, en especial si hay
coexistencia con otros factores que modifiquen las
VLDL.

Con excepción del alcohol y de los
estrógenos, las hipertrigliceridemias cursan con una
reducción de los niveles del colesterol de HDL, en virtud
de la transferencia de triglicéridos de VLDL hacia HDL.
Esto incrementa la afinidad de las HDL por la lipasa
hepática, la que las lleva a catabolismo terminal. El
alcohol y los estrógenos estimulan la síntesis de
Apo A1 y la síntesis de HDL y en general, se asocian a
elevación de sus niveles. El riesgo cardiovascular de las
hipertrigliceridemias aisladas sigue siendo materia de
controversia. Sin embargo, se acepta como un factor de riesgo
independiente en mujeres y en diabéticos y posiblemente en
hombres sanos y también en aquellos con cardiopatía
coronaria. Su posible rol patogénico estaría
relacionado con la reducción de los niveles del colesterol
de HDL y por un incremento de la densidad y reducción del
tamaño de las LDL, que las hace más susceptibles a
la oxidación. Además, la hipertrigliceridemia tiene
un efecto trombogénico, al incrementar los niveles del
inhibidor del factor activador del plasminógeno
(PAI-1).

3) Hiperlipidemias mixtas

Pueden tener un origen genético: Dislipidemia
Familiar Combinada, Disbetalipoproteinemia, defectos severos
relacionados con déficit de Apo C2 y lipasa lipoproteica
periférica y por sobre-expresión de Apo C3.Una de
las características de esta forma de dislipidemia es su
multicausalidad , con concurrencia de factores genéticos,
patológicos asociados y ambientales que interfieren con el
metabolismo de las VLDL y LDL. Así por ejemplo, se puede
dar un defecto genético del metabolismo de las VLDL
asociado a obesidad o a diabetes con una dieta alta en grasas
saturadas o un paciente con una hipercolesterolemia familiar que
desarrolla una diabetes. La Disbetalipoproteinemia, tiene una
incidencia de 3 a 5 por mil. El defecto genético se
expresa clínicamente en menos del 10% de los casos,
requiriendo para ello la asociación con otra
condición que altere el metabolismo de las VLDL. Tiene un
elevado riesgo de cardiopatía coronaria precoz y de
ateroesclerosis periférica. Obedece a un déficit de
Apo E, o a la presencia de la condición de homocigoto de
isoformas Apo E2/E2, por lo que existe un defecto de la
captación de remanentes de quilomicrones y de VLDL. Se
expresa con una elevación de los triglicéridos y
del colesterol total con una relación cercana a 1. Se
identifica por una banda ancha que cubre la zona de beta y pre
beta en la electroforesis y en la ultra centrifugación
clásica con separación de VLDL, LDL y HDL, el
colesterol se encuentra en forma predominantemente en las VLDL.
Se asocia a depósitos lipídicos tisulares (xantoma
palmar) y frecuentemente, a diabetes tipo 2 y a obesidad. Los
defectos severos del sistema lipasa lipoproteico, de Apo C2 y la
sobre-expresión de Apo C3, se asocian a dislipidemias
mixtas con triglicéridos muy elevados (>1000 mg/dl),
quilomicrones en ayunas y colesterol de HDL muy bajos. Existe una
forma que se expresa en la infancia, se asocia a xantomatosis
eruptiva, lipemia retínales y hepatomegalia, que
habitualmente no requiere de una condición agregada.
Existe una forma de expresión en la edad adulta asociada
con alta frecuencia a diabetes tipo 2, obesidad y alcoholismo.
Tanto la forma infantil como la del adulto conllevan un elevado
riesgo de pancreatitis aguda. No existen evidencias concluyentes
acerca del riesgo cardiovascular de las formas infantiles, lo que
es difícil de demostrar por su baja frecuencia. En cambio,
existe acuerdo que las formas del adulto significan un elevado
riesgo de cardiopatía coronaria.

4) Déficit aislado de HDL

Un nivel de colesterol de HDL igual o inferior a 35
mg/dl significa un factor de riesgo independiente de
cardiopatía coronaria. La reducción de los niveles
del C-HDL puede resultar de un defecto de la síntesis de
Apo A o de una aceleración de su catabolismo por un mayor
contenido de triglicéridos, producto de una transferencia
desde VLDL cuando éstas están elevadas. Aunque
existen el déficit de C-HDL aislado la gran mayoría
de los casos se observa en las hipertrigliceridemias aisladas o
hiperlipidemias mixtas.

Si bien los defectos genéticos son infrecuentes,
se presentan asociados a una cardiopatía coronaria precoz,
con niveles de colesterol de HDL bajo 25 mg/dl. La
interrelación entre triglicéridos altos y C-HDL
bajos, se expresa a niveles de triglicéridos inferiores a
los niveles considerados aceptables para cada categoría de
riesgo cardiovascular global y no es infrecuente encontrar un
nivel del C-HDL igual o bajo 35 mg/dl y triglicéridos en
rangos aceptables. En aquellos casos en que se sospecha una
reducción de los niveles de C-HDL dependiente de una
alteración del metabolismo de las VLDL, todos los factores
ya discutidos, como obesidad, diabetes, consumo excesivo de
glúcidos, betabloqueadores, diuréticos tiazidicos
pueden están involucrados en su
expresión.

Diagnóstico

El diagnóstico de dislipidemia se basa en los
niveles séricos de Col-total, de Col- LDL, Col-HDL y de
los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del
colesterol presente en las lipoproteínas LDL, HDL y VLDL;
sin embargo, teniendo en cuenta que la ateroesclerosis tiene una
patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la
alteración de los lípidos es necesario evaluar
conjuntamente la presencia o ausencia de otros factores de riesgo
CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado
Riesgo Cardiovascular Global (RCG). Desde un punto de
vista de la orientación diagnóstica y
terapéutica, resulta útil complementar el
diagnóstico de dislipidemia clasificando el tipo de
dislipidemia y una aproximación clínica a un
diagnóstico etiológico.

Determinación de los lípidos
séricos

Para confirmar el diagnóstico y tomar una
conducta terapéutica adecuada, antes de iniciar un
tratamiento es necesario tener dos determinaciones de
lípidos. El laboratorio clínico cuantifica
los niveles de Col-total, Col-HDL y TG, mientras que el Col-LDL,
principal determinante del riesgo cardiovascular, se calcula por
la Fórmula de Friedewald: Col-LDL = Col-total – Col-HDL
– TG

Esta fórmula puede aplicarse sólo cuando
el valor de los TG es menor de 400 mg/dL.

Definición del Riesgo Cardiovascular Global
(RCG)

Para ello es necesario considerar: la presencia o
ausencia de alguna manifestación clínica de
enfermedad vascular ateroesclerótica (coronaria, cerebral
o periférica) y la presencia de factores de riesgo CV
mayores, según el siguiente listado,

Padres, hermanos e hijos (hombres < 55 años y
mujeres < 65 años).

Un Col-HDL >60 mg/dL se considera un factor
protector, de tal manera que resta 1

Factor del puntaje del RCG.

Con estos antecedentes, se definen las categorías
de riesgo cardiovascular, Factores de riesgo a considerar en la
evaluación del riesgo cardiovascular global

1. Hombre mayor de 45 años

2. Mujer postmenopáusica sin terapia de reemplazo
estrogénico

3. Antecedentes de ateroesclerosis clínica en
familiares de primer grado*

4. Tabaquismo

5. Hipertensión arterial

6. Diabetes mellitus

7. Colesterol HDL menor de 35 mg/dL

La obesidad (especialmente de distribución
tóraco-abdominal) y el hábito sedentario, son
importantes factores de riesgo condicionantes. Esto
significa que actúan principalmente favoreciendo la
aparición de los factores de riesgo mayor: diabetes,
hipertensión arterial y dislipidemia. La resistencia a la
insulina es a menudo el denominador común a todas estas
condiciones, conocida con el nombre de síndrome
plurimetabólico o síndrome X, y considerado como
una de las principales causas de la ateroesclerosis.

Los individuos con intolerancia a la glucosa, si bien no
tienen riesgo de desarrollar las complicaciones
específicas de los diabéticos, tienen aumentado su
riesgo CV. Aunque estas patologías o condiciones no han
sido incluidas en la categorización del riesgo CV global,
su reconocimiento y tratamiento son importantes porque su
mejoría modifica positivamente los factores de riesgo
asociados antes señalados. Una reducción discreta,
entre un 5 a 10 % del peso corporal en obesos disminuye
significativamente la resistencia insulínica, las cifras
de presión arterial y los niveles de los lípidos o
facilita su control.

Diagnóstico de dislipidemia según
niveles de lípidos y RCG

Colesterol total

En población general de 20 o más
años de edad se recomienda realizar un tamizaje para la
pesquisa de dislipidemia a través de la
determinación del colesterol total que no requiere
que la persona esté en ayunas. Se considera normal un Col
total <200 mg/dL. Si el individuo no tiene otros factores de
riesgo asociados, deberá ser reevaluado cada 5
años.

Categorías de riesgo
cardiovascular

Categorías de riesgo Factores de
riesgo

Bajo: Menos de 2 factores de riesgo

Alto: 2 o más factores de
riesgo

Máximo: Demostración de enfermedad
vascular ateroesclerótica, Diabetes mellitus Dislipidemias
aterogénicas genéticas severas

Si el Col-total es = 200 mg/dl debe hacerse una segunda
medición e incluir una determinación adicional de
Col HDL. Si el Col total está entre 200 y 239 mg/dL y el
Col-HDL = 35 mg/dL, o existen 2 o más factores de riesgo
mayores, señalados en la es necesario realizar un perfil
lipídico.

Perfil lipídico

Se debe realizar en ayunas de 12 horas. Se refiere a la
cuantificación del Col total, Col-HDL y TG y la
estimación del Col-LDL calculado por la fórmula de
Friedewald. Con estos exámenes se determinan los niveles
de lípidos considerados como patológicos
según la categoría de riesgo de los individuos, el
nivel de lípidos considerado patológico
varía según el nivel de riesgo CV del individuo. Es
así como en un individuo de "bajo riesgo" se considera
anormal una cifra de Col-LDL =160 mg/dL, mientras que el nivel
considerado patológico en un sujeto clasificado en "riesgo
máximo" es muy inferior, =100 mg/dL. Estos valores sirven
para hacer el diagnóstico de dislipidemia y también
para fijar los objetivos terapéuticos a alcanzar en los
pacientes en tratamiento.

Interpretación de los
resultados

Los valores de referencia considerados en este documento
son aquellos del NCEP de los Estados Unidos. Son aplicables para
población adulta, de bajo riesgo cardiovascular (menos de
2 factores de riesgo), sin evidencia clínica de enfermedad
coronaria ni diabetes

Niveles de referencia para lípidos
sanguíneos en sujetos de bajo riesgo
cardiovascular

Tratamiento No
Farmacológico

Debe ser indicado a todo paciente,
independientemente del uso de fármacos.

• a) Dieta: básicamente disminuye a menos
  del 30% las calorías totales de origen lipídico
  con disminución de las grasas saturadas y aumento de
  las insaturadas. Junto a ello disminución de peso,
  alcohol y azúcar refinada en caso de presentar aumento
  de los TG.

La reducción en el consumo de
bebidas alcohólicas permite disminuir la
concentración de los triglicéridos séricos.
Su efecto deletéreo es proporcional a la cantidad de
alcohol ingerida. La cantidad máxima permisible es una
ración al día equivalente a 350 mL de vino o
cerveza o 30 mL de una bebida destilada. Su consumo está
prohibido en casos con triglicéridos séricos por
arriba de 1,000 mg/dL por el riesgo de precipitar una
pancreatitis aguda.

b) Actividad física:
intensificación de ésta, idealmente caminar un
período de 30 minutos todos los días.

Con lo anterior, pueden obtenerse
reducciones del C-LDL de un 10 a un 15 %

Tratamiento Farmacológico

Se indicará fármacos a los
pacientes que a pesar de las medidas anteriores realizadas
durante tres a doce meses, no logren las metas de C-LDL
correspondientes a su nivel de riesgo, ya sea en
prevención primaria o secundaria. El inicio de
fármacos puede ser inmediato en casos de riesgo
máximo con C-LDL > 160 mg/dl, o frente a
hipertrigliceridemia > 500 mg/dl.

a) Estatinas: son las más
efectivas en la reducción de C-LDL, con menor efectividad
sobre los TG y leve aumento del C-HDL. Su efecto colateral
más severo aunque infrecuente corresponde a la
rabdomiolisis, por lo que se deben medir periódicamente
enzimas hepáticas y creatinfosfokinasa (CPK).

• b) Fibratos: su efecto principal es la
  reducción de TG y en menor grado de C-LDL. Su
  asociación con estatinas aumenta el riesgo de
  rabdomiolisis

Fármacos de elección en la
hiperlipidemia mixta:

Las estatinas y los fibratos son los fármacos de
primera elección. Con frecuencia es necesario su uso
combinado. La información clínica de los fibratos
se describe en los fármacos útiles para el
tratamiento de la hipertrigliceridemia. Es una práctica
común iniciar una estatina si el colesterol es de mayor
magnitud que los triglicéridos. En caso contrario, se
inicia el tratamiento con un fibrato. Sin embargo, un alto
porcentaje de los casos no alcanzan la normalización del
colesterol no HDL y de los triglicéridos. El empleo
combinado de fibratos y estatinas se asocia a un mayor riesgo de
miopatía; por ello, la combinación está
contraindicada en casos con factores de riesgo para el desarrollo
de miopatía (hipotiroidismo, insuficiencia renal, empleo
de ciclosporina, eritromicina o itraconazol). Se recomienda la
medición de la concentración de la creatincinasa en
los primeros 10 días de tratamiento y en las visitas
subsecuentes. El uso de estatinas y fibratos en días
alternos tiene una eficacia similar a la observada con el empleo
diario de ambos fármacos.53 Se ha propuesto que el esquema
en días alternos se asocia a menor riesgo de efectos
adversos, sin embargo, los estudios no han tenido el
tamaño de muestra suficiente para demostrarlo. Esta forma
de administración se recomienda ya que resulta en un menor
gasto. El ácido nicotínico es útil en estos
casos, sin embargo se considera de segunda elección.
También puede ser usado en combinación con una
estatina.

Fármacos de elección en la
hipertrigliceridemia aislada:

La base del tratamiento de la hipertrigliceridemia es la
dieta y alcanzar el peso ideal. La suspensión de la
ingesta de alcohol, la reducción del consumo de
azúcares simples y grasas son las metas fundamentales del
tratamiento. Sin embargo, con frecuencia no es posible alcanzar
su normalización con estas medidas. Se recomienda el
tratamiento farmacológico en pacientes con
cardiopatía isquémica, historia familiar de
cardiopatía isquémica prematura, y colesterol-HDL
< 35 mg/dL y en aquéllos debidos a etiologías
primarias. La causa más frecuente

de falla al tratamiento es el abandono de la dieta, aun
en pacientes tratados con fármacos.

Los fibratos son los fármacos de primera
elección. Este documento no recomienda a las estatinas
como fármaco de primera elección para la
hipertrigliceridemia aislada, debido a su reducida capacidad para
normalizar los triglicéridos. Existen 6 fibratos
disponibles en México. Una revisión extensa de la
farmacología de estos fármacos está fuera
del alcance de este documento; se recomienda consulta

diversas revisiones del tema.54 El efecto clínico
principal de estos medicamentos es modificar la
concentración y la composición de las
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de densidad
intermedia (IDL). Como resultado, la concentración de
triglicéridos en ayuno y post-prandial disminuyen.
Están indicados en el tratamiento de la
disbetalipoproteinemia, hiperlipidemias mixtas, dislipidemias
secundarias a diabetes, resistencia a la insulina o daño
renal o cualquiera otra que se caracterice por acúmulo de
estas lipoproteínas. Los fibratos son poco útiles
en el tratamiento de la hipercolesterolemia. En población
general, el colesterol de LDL baja de 10 a 25%. La
reducción del colesterol-LDL es mínima en pacientes
con hipercolesterolemia. La reducción del colesterol-LDL
es significativamente mayor en pacientes con dislipidemias
mixtas. En pacientes con hipertrigliceridemia moderada a severa
puede observarse un aumento transitorio del colesterol-LDL, al
corregirse la concentración de triglicéridos. Sin
embargo, el aumento se corrige en 4 a 6 semanas y es debido a un
incremento de la conversión de las VLDL en LDL, el cual es
consecuencia de un aumento de la actividad de la lipasa
lipoproteica. A diferencia de las estatinas, los fibratos cambian
la distribución de las subclases de LDL disminuyendo la
proporción representada por las LDL pequeñas y
densas, sin embargo, este hallazgo es poco relevante si la
concentración total de las LDL no se modifica. Los
fibratos aumentan la concentración del colesterol-HDL
debido principalmente a la reducción de los
triglicéridos séricos. En pacientes con
hipoalfalipoproteinemia aislada el colesterol-HDL aumenta 15-20%.
Además de sus efectos sobre los lípidos
séricos, los fibratos tienen otras acciones que pueden
modificar la progresión de una placa de ateroma. Sus
efectos pleiotrópicos son similares a lo descrito con las
estatinas. Los resultados del estudio VA-HIT son prueba de su
capacidad para reducir mortalidad cardiovascular. En él se
incluyeron individuos con cardiopatía isquémica,
menores de 74 años, con triglicéridos < 300
mg/dL, colesterol LDL < 140 mg/dL y colesterol HDL < 40
mg/dL. El empleo de un fibrato se asoció a una
reducción de 22% en la mortalidad cardiovascular. Su
efecto benéfico se observó principalmente en
sujetos con resistencia a la insulina. Otros estudios (como el
BIP) no han observado modificaciones significativas en la
mortalidad cardiovascular, probablemente por la inclusión
de casos con colesterol LDL alto. Los fibratos reducen la
concentración de triglicéridos aumentando la
eliminación y disminuyendo la producción de algunas
de las lipoproteínas que los transportan. Estos
fármacos ejercen sus efectos al unirse al receptor nuclear
PPAR (receptor activado por los inductores de la
proliferación de los peroxisomas). Los efectos adversos
son poco frecuentes, se presentan en el 5% de los pacientes y
principalmente están constituidos por molestias
gastrointestinales (náusea, males

Hipertrigliceridemias extremas:

En casos en que los triglicéridos séricos
estén por arriba de 1,000 mg/dL, el tratamiento debe
reducir su concentración por debajo de este límite
en el menor tiempo posible. De hecho, se considera una urgencia
médica, debido al riesgo de desarrollar una pancreatitis.
Pacientes con eventos previos de pancreatitis o con hepatomegalia
dolorosa tienen un riesgo mayor de tener una pancreatitis aguda a
corto plazo. La manera más práctica para corregir
esta anormalidad es el ayuno. Se suprime la ingesta de
azúcares y grasas y se administra por vía oral o
endovenosa líquidos y electrólitos. Para ello, no
deben ser utilizadas soluciones glucosadas. En promedio, se
requiere de un ayuno de 24 a 48 horas para eliminar el riesgo de
una pancreatitis. En pacientes de alto riesgo y en personas con
diabetes se recomienda su hospitalización. El empleo de
dosis altas de vitamina E (1,200 mg/d) disminuye el riesgo de
tener pancreatitis por hipertrigliceridemia. En los individuos
conscientes de los riesgos e instruidos para seguir una dieta
adecuadamente, se puede realizar el ayuno en su domicilio durante
24 horas seguido del consumo de una dieta cuyo contenido de
grasas y azúcares simples sea menor del 10% de las
calorías totales respectivamente. Para ello, se elimina el
consumo de frutas y almidones, sustituyéndolos por
vegetales verdes, los alimentos deben ser cocidos, crudos o
asados y se puede consumir carne libre de grasa. La adherencia a
una dieta de este tipo se limita a unas cuantas semanas, en la
mayoría de los casos. En cuanto la cifra de
triglicéridos sea menor de 500 mg/dL, la
normalización de la dieta y la prescripción de un
fibrato es la conducta habitual. Otras medidas utilizadas en
sujetos con quilomicronemia son la plasmaféresis, la
alimentación parenteral

y el empleo combinado de dieta con dosis
altas de ácidos grasos omega 3 y ácidos grasos de
cadena media. Estas alternativas terapéuticas deben ser
utilizadas en centros especializados y se requiere llegar a ellas
en pocos casos.

Otros fármacos son utilizados en
forma mucho más ocasional y corresponden a:

c) Resinas: de escasa
utilización, actúan fundamentalmente sobre el
C-LDL.

d) Derivados de ácido
nicotínico: tienen mala tolerancia por efectos
secundarios. Reducen TG y C-LDL.

Indicaciones de
derivación

En las siguientes circunstancias
deberá considerarse la derivación al
especialista:

• pacientes con dislipidemias
  genéticas graves

• pacientes con respuesta
  terapéutica insuficiente o en quienes se plantee una
  asociación de fármacos

• pacientes con insuficiencia
  renal

• pacientes con intolerancia a
  fármacos

Conclusiones

Las dislipidemias son trastornos frecuentes de los
lípidos sanguíneos que favorecen la aterosclerosis
y sus secuelas, principalmente las cardiopatías
isquémicas. se relacionan con hábitos de vida
dañinos como el consumo de dietas hipercalóricas,
y