Embarazo ectópico

Introducción

El ovario libera un óvulo que es succionado por
una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por diminutos
cilios similares a pelos hasta que, varios días
después, llega a la matriz. Normalmente, la
fecundación del óvulo se efectúa en la
trompa de Falopio, pero la implantación tiene lugar en la
matriz. Sin embargo, si la trompa se obstruye por alguna
razón, el óvulo puede desplazarse lentamente o
incluso quedar atascado y, en consecuencia, se produce un
embarazo ectópico.

El embarazo ectópico es la implantación de
un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de
la cavidad uterina normal. La localización más
frecuente ocurre a nivel tubárico; también se
presenta a nivel cervical, intersticial, ovárico, en el
epiplón, en vísceras abdominales y en astas
uterinas rudimentarias. El embarazo ectópico
tubárico comprende 95- 98% de los casos; de acuerdo con su
sitio de implantación puede ser:

1. Ampular: ocurre en 85% de los casos. En esta
localización puede evolucionar hacia la resolución
espontánea por aborto tubárico o permitir el
crecimiento del embrión, lo que ocasiona ruptura de la
trompa.

2. Ístmico: constituye el 13% de los casos. Por
estar localizado en la porción más estrecha de la
trompa ocasiona rupturas más tempranas.

3. Intersticial o intramural: constituye el 2% de los
casos. El embarazo ovárico es excepcional. Se discute la
ocurrencia del embarazo abdominal primario, pero se acepta la
implantación secundaria de un aborto tubárico. El
embarazo cervical es la implantación del huevo en el
endocérvix

Causas, Incidencia y Factores de Riesgo

Este tipo de embarazo es causado frecuentemente por una
afección que obstruye o retarda el paso de un óvulo
fecundado a través de las trompas hacia el
útero.

La mayoría de los casos son el resultado de una
cicatriz en la trompa provocada por una infección,
cirugía u otro embarazo ectópico. Hasta un 50% de
las mujeres con embarazos ectópicos han padecido
inflamación de las trompas. En otras ocasiones pueden
deberse a defectos congénitos en las trompas,
endometriosis, cicatrización causada por una
cirugía previa y en unos pocos casos se desconoce la
causa. Después de practicarse una ligadura de trompas el
riesgo de un embarazo ectópico puede alcanzar el 60%
así como las mujeres que se han sometido a una
cirugía de recanalización de trompas.

Las hormonas, específicamente estrógenos y
progesterona (como las que se encuentran en las pastillas
anticonceptivas), pueden hacer más lento el paso del
óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio
y puede ocasionar un embarazo ectópico. Las mujeres que se
someten a fertilización in vitro o que utilizan
dispositivos intrauterinos (DIU) que contienen progesterona
también tienen mayor riesgo. Así como, la
"píldora del día siguiente" (píldora
poscoital o anticonceptivo de emergencia). Los embarazos
ectópicos se presentan en 1 de cada 40 a 1 de cada 100
embarazos.

Justificación

El embarazo ectópico es la causa más
frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el primer
trimestre de la gestación, siendo responsable del 9% de
las muertes durante este periodo. En el Reino Unido, durante los
años 1997-1999, se diagnosticaron unos 32.000 al
año, sucediendo en total 13 fallecimientos.

La frecuencia de la entidad ha aumentado en los
últimos 30 años desde un 0,5% en los años 70
al 1,1% en la actualidad.

El hecho del aumento de embarazo ectópico es
debido a que hay una mayor proporción de embarazos
ectópicos que se diagnostican, y al aumento también
de una serie de factores de riesgo, entre ellos: el aumento del
número de pacientes que se sometan a técnicas de
reproducción asistida, el empleo de métodos
anticonceptivos como el dispositivo intrauterino, el aumento de
la enfermedad inflamatoria pélvica, pacientes con
embarazos ectópicos previos, pacientes con cirugía
abdominal previa, especialmente tubarica, esterilidad,
endometriosis, o tabaquismo, etc.

En la población general, la tasa de
gestación normal es de un 85% y la tasa de embarazo
ectópico del 1,6%. Tras un embarazo ectópico, las
posibilidades de una nueva gestación descienden hasta un
50- 60%, y las posibilidades de un nuevo embarazo ectópico
son del 13%1. Los avances en la epidemiología del embarazo
ectópico, junto con el desarrollo de la ecografía
con sonda vaginal, ayudan a realizar un diagnóstico cada
vez más temprano del embarazo ectópico. Esto
permite un abordaje terapéutico conservador, menos
agresivo que la cirugía tubárica radical, con lo
que se preserva la fertilidad posterior.

En la población femenina, el embarazo
ectópico constituye un verdadero problema de salud en los
momentos actuales, pues las tasas de incidencia afectan
indicadores importantes en los registros diarios a nivel mundial.
Se ha reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia
y de los servicios para tal fin. Esta es una entidad sumamente
peligrosa, pues si no se establece a tiempo su diagnóstico
y tratamiento, puede causar la muerte. La incidencia de estos
embarazos está aumentando en el mundo

Marco
teórico

EMBARAZO ECTOPICO

CONCEPTO: El Embarazo Ectópico (E.E.) se
define como, la implantación del óvulo fecundado
fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie
humana y en los primates de experimentación. Representa
una de las causas más importantes de abdomen agudo en
ginecología y la principal causa de muerte materna, en el
primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%).

LOCALIZACIÓN

A / Embarazo Tubárico . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98,3 %

a. Ampular
…………………………………………………………………….79,6
%

b. Ístmico
…………………………………………………………………….
12,3 %

c. Fímbrico
……………………………………………………………………..6,2
%

d.
Intersticial…………………………………………………………………..
1,9 %

B / Embarazo Extratubárico . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7
%

a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial
…………………………………….0"15%

b. E. Abdominal: primario o secundario
…………………………………….1"4
%

c. E. Cervical
……………………………………………………………………0"15%

Etiología

Está determinada por todos aquellos factores que
impiden o dificultan la migración

normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden
distinguir entre:

A / FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos
a:

a. Enfermedad inflamatoria pélvica
(E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis
gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el
80-90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la
actividad ciliar y la motilidad tubárica, y generan
adherencias en la mucosa tubárica que conducen a la
estenosis.

b. Cirugía tubárica contra la
infertilidad y cirugía conservadora de
ectópico previo.

c. Cirugía tubárica para la
esterilidad permanente, sobre todo si es por
electrocoagulación.

d. Endometriosis Tubárica: favorece la
nidación precoz.

e. Anomalías congénitas:
hipoplasias (observada en la exposición intraútero
al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y
tortuosas.

f. Alteraciones funcionales del peristaltismo
tubárico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la
hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.

B / FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a
la:

a. Nidación precoz del huevo, bien sea
debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y
no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa
pelúcida del huevo capacitando la
implantación.

b. Transmigración: se ha sugerido la
posibilidad de la Hipermigración del huevo y su
implantación en la trompa contralateral. En el 20% de los
casos el cuerpo lúteo se encuentra en el ovario
contralateral al de la implantación. Dicha
Hipermigración

puede ser:

> Hipermigración externa: cuando la
trompa homolateral está ocluida.

> Hipermigración interna: cuando el
óvulo captado, es fecundado, alcanza la cavidad uterina y
progresa hacia la trompa contralateral donde se
implanta.

c. Técnicas de Reproducción
Asistida (TRA): de todos los embarazos clínicos
resultantes de las TRA, el 5 – 5,7% fueron ectópicos y el
1% fueron embarazos heterotópicos (coexistencia
simultánea de un embarazo ectópico y otro
eutópico), debido a la hiperestimulación
ovárica y a las implantaciones múltiples
resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas
incluyen todas las formas de TRA: fecundación in
vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de
gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de
cigotos (ZIFT).

Algunos autores afirman que la implantación
ectópica está estrechamente ligada a la
insuficiencia del cuerpo lúteo, y que esta
insuficiencia es un factor patogénico común a
muchas anomalías de la reproducción, entre ellas
algunas cromosomopatías y abortos. La ovulación
retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria
se considera común denominador en la etiología de
estas entidades. Según estas observaciones, se establecen
dos modalidades etiopatológicas del embarazo
ectópico: Ectópico enfermedad y Ectópico
accidente. (1)

FACTORES DE RIESGO

Son múltiples los factores de riesgo relacionados
al EE, entre ellos: edad materna mayor de 30 años, consumo
de tabaco, inicio precoz de la actividad coital y el
número de parejas sexuales; como también los
antecedentes de EE previo, abortos, proceso inflamatorio
pélvico (PIP) e infertilidad, cirugías
pélvicas y abdominales, uso de dispositivos intrauterinos
y duchas vaginales. (1)(2)

Patología
del embarazo tubárico

El embarazo tubárico es el más
representativo de la implantación ectópica,
dependiendo su curso clínico, en gran parte, de la
localización topográfica de la misma. En algunas
ocasiones, la interrupción del embarazo es tan precoz, que
se resuelve por reabsorción espontánea,
sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual,
sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del
embarazo. Una vez implantado el huevo en la trompa, las
vellosidades invaden rápidamente el endosalpinx,
alcanzando la pared tubárica y el peritoneo. Esta
penetración va acompañada de una
proliferación vascular y de un hematoma
peritubárico o hematosalpinx, que a menudo afecta
la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal
de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de
aquí, puede evolucionar hacia él:

A / ABORTO TUBÁRICO: el huevo carece de
vellosidades suficientes y está implantado en el segmento
distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado
por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsión
suele ir acompañada de hemorragia moderada, que ocupa el
fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras
ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo
abdominal. El aborto tubárico se da con más
frecuencia en la implantación ampular y fímbrica de
la trompa.

B / ROTURA TUBÁRICA: las vellosidades son
suficientes y enérgicas, pero el aumento de la
presión intratubárica llega a dificultar el riego
sanguíneo de la trompa, lo que produce necrosis
tisular que conduce a la ruptura por corrosión
vascular (no por estallido). Esta rotura suele acompañarse
de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y
al schock hipovolémico, ya que suele afectar la
anastomosis de las arterias tubáricas con la uterina
ascendente. La rotura tubárica se da con más
frecuencia en la implantación ístmica e
intersticial de la trompa. La metrorragia se manifiesta
generalmente antes de la rotura, debido a la insuficiencia
placentaria (esteroidogénesis reducida), que precede las
manifestaciones clínicas. Es generalmente escasa y se
acompaña a menudo de una proliferación endometrial
atípica, denominada Reacción Arias Stella,
constituida por una decidua que carece de vellosidades. En
ocasiones (5-10% de casos) esta decidua es expulsada "en molde",
lo que simula la expulsión de restos abortivos. (1)
(2)

C / ECTÓPICO VIABLE: lo habitual del
embarazo ectópico es que progrese hasta el segundo o
tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser
viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar
ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de morbilidad y
mortalidad materna y fetal altas.

Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha de E.E. se
establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer
sexualmente activa, en edad fértil, que consulta por
metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre
todo si tiene antecedentes de riesgo. Sin embargo, el desarrollo
de nuevas técnicas sensibles de determinación de
ß-HCG y la ecografía transvaginal de alta
resolución, han revolucionado el proceso
diagnóstico y han permitido el diagnóstico temprano
y preciso del embarazo ectópico, antes de dar
sintomatología clínica. (1)(2)

Clínica

El embarazo ectópico accidentado no
precisa mucha pericia diagnóstica. La paciente suele
presentar un cuadro de schock hipovolémico y dolor
abdominal agudo, confirmándose el diagnóstico
en quirófano, previa punción fondo de saco de
Douglas. Sin embargo, es más complejo confirmar el
diagnóstico de sospecha en un ectópico en
evolución. Las manifestaciones clínicas del
embarazo ectópico no accidentado en
evolución, se caracterizan en el 90% de los casos por
pérdidas hemáticas irregulares y dolor
abdominal. Estos síntomas inespecíficos, que
también pueden observarse en otros procesos
ginecológicos, tienen la particularidad:

A / METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de
carácter escaso y continuo,

otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un
retaso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los
casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la
menstruación. Puede o no ser acompañado de dolor
vago en hipogastrio.

B / DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo
constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada,
según la fase evolutiva del cuadro, y en general se
localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de
las fosas ilíacas. El dolor grave "en puñalada" que
se irradia a la región sacra y en ocasiones al hombro,
puede ser indicativo de rotura del ectópico,
especialmente si se acompaña de síntomas y signos
de schock hipovolémico, que no guarda
relación con la metrorragia habida. La
implantación ectópica
extratubárica, aunque rara, obstaculiza el proceso
diagnóstico. Un embarazo ovárico es difícil
de distinguir de un quiste hemorrágico de cuerpo
lúteo, incluso durante el acto quirúrgico.
(1)(2)

Exploración general y
ginecológica

La exploración general y las constantes vitales
nos pueden revelar, la existencia de signos de anemia, su
intensidad y el grado de estabilidad hemodinámica de la
paciente. La exploración ginecológica revela la
existencia de:

a. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el
80-95 % de las pacientes. El abdomen está blando,
sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay
signos de matidez, sin signo de oleada.

b. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de
los casos, y la movilización del cuello uterino suele ser
dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y
doloroso, cuando hay hematocele.

c. Tumoración anexial palpable, en el
50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20% de los casos, masa
anexial en el lado contralateral al del ectópico, que
suele corresponder a un quiste de cuerpo lúteo.

d. Útero ligeramente aumentado, en el
20-30% de casos. (1)(2)

Exploraciones
complementarias

Establecido el diagnóstico clínico de
sospecha, se debe realizar un test de embarazo, junto a la
analítica general y la determinación del grupo
sanguíneo, que nos puede mostrar un descenso del
hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se
practica una ecografía para descartar una gestación
intrauterina. Otras exploraciones importantes, que se pueden
considerar labor del ginecólogo, se detallan a
continuación:

1. DETERMINACIÓN SERIADA DE

Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la
detección de HCG en orina, son bastante sensibles y de
tectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad = 90%. Cuando el
test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la
determinación seriada de ß-HCG en
plasma. Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el
trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10
días de fecundación. Consta de dos subunidades a y
ß. La subunidad-ß es especifica de la HCG y su
sensibilidad, con de las técnicas actuales de
radioinmunoanálisis, es = 5 mU. En un embarazo intauterino
de evolución normal, los niveles de ß-HCG se
duplican cada 2-3 días. Si eso no sucede así, en el
95% de los casos, es señal de que existe alguna
involución del embarazo. En la mayoría de los casos
de embarazo ectópico, las cifras de ß-HCG se
muestran menores o decrecientes, que las de un embarazo normal;
lo que se explica por el pequeño volumen que ocupa el
trofoblasto y su degeneración progresiva. Se puede
afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo
ectópico, si los niveles de ß-HCG aumentan por
debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.

2. ECOGRAFÍA: si el test de embarazo o la
determinación de ß-HCG resultan positivas, se
practica una ecografía, para descartar la existencia
de gestación intrauterina. Con la
ecografía abdominal suele observarse el saco
gestacional intraútero, a partir de la 5ª semana de
la última regla normal, y a partir de la 6ª semana es
posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando
los niveles de ß-HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un
saco gestacional intraútero, el diagnóstico del
ectópico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de
ectópicos, se observan imágenes falsas positivas,
dentro del útero. También se puede observar, la
existencia de líquido en el fondo de saco de
Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros,
al ectópico accidentado. En este sentido, la
ecografía transvaginal de alta resolución
ha supuesto un gran avance en el diagnóstico del
ectópico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%,
pudiendo detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En el 5% de
los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco
gestacional y embrión con latido cardiaco. Se puede
afirmar, que existe sospecha de Ectópico, si en una mujer
que tiene niveles de ß-HCG > 3000 mU/ml, la
ultrasonografía transvaginal no detecta un saco
gestacional intraútero.

3.CULDOCENTESIS: La punción y
aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad
cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad
intraperitoneal. Si 10 en el aspirado se obtiene sangre que no
coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal, con
un valor predictivo positivo del 80 95%. Si bien la
causa más frecuente es el embarazo ectópico
accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste
ovárico roto, un quiste hemorrágico del cuerpo
lúteo, un aborto incompleto o de una menstruación
retrógrada. El índice de falsos positivos
es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder
directamente a una laparotomía. Si en la culdocentesis se
obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa
pero no descarta la posibilidad un ectópico intacto. El
índice de falsos positivos es del 10-15%. Por todo ello,
actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de
urgencia, cuando no se puede realizar una
ultrasonografía.

4. LEGRADO UTERINO: Se procede a realizar un
legrado, si las anteriores exploraciones no son concluyentes.
Permite el estudio histológico intraoperatorio del
material extraído, y diferenciar entre restos abortivos y
endometrio atípico con signos de Arias Stella. Si
se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la
Laparoscopia.

5. LAPAROSCOPIA: Si la punción del Douglas
resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se considera
el procedimiento ideal para diagnóstico definitivo del
ectópico, y en ocasiones permite también su
tratamiento quirúrgico.

6. OTRAS PRUEBAS: En pacientes sometidas a TRA,
se están ensayando otros marcadores hormonales, como la
progesterona y la inhibina, para la vigilancia de un
embarazo intauterino de desarrollo normal, y por tanto
también para la detección precoz del embarazo
ectópico, en caso en los que las cifras de ß-HCG no
sean concluyentes. Niveles de progesterona > 25 ng/ml
coexisten con un embarazo intrauterino viable, en tanto que los
niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las
cifras comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo
que reduce la utilidad del marcador. (1)(2)

Diagnóstico
diferencial

La secuencia diagnóstica descrita del embarazo
ectópico, permite establecer el diagnóstico
diferencial con otros procesos ginecológicos como el
aborto, la enfermedad inflamatoria pélvica, el cuerpo
lúteo hemorrágico o el quiste de ovario accidentado
(por torsión o rotura), además de otros procesos
pélvicos como la apendicitis.

1. El aborto incompleto, suele presentar un
dolor abdominal de tipo cólico central, la metrorragia es
igual o superior a la regla y está precedida siempre de
ameno rrea. La exploración general no muestra signos de
anemia, y si la hay, está en relación con la
metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo
ectópico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la
paciente sometida a legrado uterino, siendo el examen
histopatológico el que revela el error
diagnóstico.

2. La enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP) es un proceso a menudo bilateral susceptible de tratamiento
médico. Se puede diferenciar del ectópico por la
clínica, la analítica y en última instancia
por la laparoscopia. La clínica revela fiebre y leucorrea
y la analítica revela leucocitosis con desviación a
la izquierda y ausencia de signos de anemia. Además, la
determinación de ß-HCG es negativa y en la
culdocentesis se obtiene líquido purulento.

3. El quiste de ovario accidentado al igual que
el cuerpo lúteo hemorrágico,
suelen

presentar el mismo cuadro del ectópico
accidentado, con la paciente hemodinámicamente inestable,
por lo que es difícil diferenciarlos del mismo. La
confirmación del diagnóstico suele realizarse
durante el acto quirúrgico. En este caso el error
diagnóstico, no tiene trascendencia , dado que el
tratamiento de ambos procesos es quirúrgico.

4. Otros procesos pélvicos como la
apendicitis puede confundirse con el ectópico. En
este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilíaca
derecha con defensa abdominal, la participación de
sintomatología gastrointestinal y los signos de un proceso
infeccioso apendicular, orientan el diagnóstico.
(1)(2)

Tratamiento

El tratamiento del ectópico ha sido siempre
quirúrgico y durante mucho tiempo la
salpinguectomia fue una intervención
estándar. La introducción de la laparoscopia ha
sustituido la laparotomía, y en un esfuerzo por conservar
la fertilidad futura, la Salpingostomía
lineal ha sustituido la salpinguectomía, en los
casos en que no haya daño tubárico extenso. Por
otra parte, los avances en el diagnóstico precoz del
ectópico, por medios no invasivos, están impulsando
un cambio en el tratamiento del ectópico, sobre todo en
mujeres con deseos de procreación. En fechas recientes, la
introducción de tratamiento médico mediante
metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes seleccionadas
con ectópico no accidentado. El tipo de tratamiento a
aplicar, si bien es competencia del médico
ginecólogo, conviene señalar los criterios en que
se fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos de la
mujer, de la forma de presentación del ectópico,
accidentado o no, y del estado hemodinámico de la
paciente:

a) Paciente inestable: El
tratamiento es siempre quirúrgico. Se procede a la
laparotomía urgente, previa estabilización
hemodinámica de la paciente. La cirugía suele ser
de tipo radical: salpinguectomía, que
además sigue siendo la más indicada, en el
ectópico recurrente y en la paciente con deseos de
procreación satisfechos. La cirugía tubárica
conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible
(daño tubárico no extenso, aborto tubárico),
en mujeres con deseos de procreación no
satisfechos.

b) Paciente estable: El
tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en
los últimos años se ha introducido el tratamiento
médico con metotrexate.

• Cirugía conservadora:
Salpingostomía lineal o expresión de
la fimbria que se

puede realizar per laparoscopia programada. Se
considera el procedimiento

ideal, en mujeres que desean conservar su
fecundidad.

• Tratamiento médico con
metotrexate: se ha ensayado con éxito en los
casos de

ectópico diagnosticado de forma precoz, sobre
todo en pacientes estériles, sometidas a técnicas
de reproducción asistida . Está indicado en el
ectópico no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª
semana postfecundación. Consiste en la
administración de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2
días (hasta un máximo de 4 dosis), con una pausa de
una semana / ciclo. Requiere controles seriados de ß-HCG.
El tratamiento se interrumpe cuando los niveles ß- HCG en
dos días descienden = 15 %. Los controles seriados de
ß-HCG, se prosiguen sin embargo cada semana, hasta que su
titulación sea < 5 mU / ml. El tratamiento conservador
así como el tratamiento médico del ectópico,
pueden no erradicar por completo el tejido trofoblástico,
y dar lugar al ectópico persistente, que se da
según algunas estadísticas entre el 2 y el 20 %. La
tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente, se calcula
en el 53 % en la cirugía conservadora frente al 49,3 % en
la salpinguectomía. La tasa de ectopicos recurrente fueron
del 14,8 y 9,9 % respectivamente. Los estudios han sugerido que
el tratamiento conservador puede dar lugar a una tasa de
embarazos intrauterinos subsiguiente comparable o mayor que la
consecutiva a la cirugía radical, pero la tasa del
ectópico recurrente también puede ser
más alta. (1)(2)

Técnica
quirúrgica

Cuando una paciente con embarazo ectópico tiene
deseos de conservar su fertilidad, se efectúa la
salpingostomía lineal (figura 2) o la salpingocentesis
(figura

3), más aplicación intrasacular de
metotrexato mediante apoyo endoscópico. Los requisitos
para efectuar la salpingocentesis incluyen:

a) Embarazo ectópico mayor a 30
mm.

b) Serosa tubaria íntegra.

c) Visión completa de la cavidad
pélvica.

d) Ausencia de sangrado activo.

Los requisitos para efectuar la salpingostomía
lineal son:

a) Embarazo ectópico de 30 a 50
mm.

b) Serosa tubaria íntegra.

c) Visión completa de la cavidad
pélvica.

d) Ausencia de sangrado activo.

e) Posibilidad de hemostasia con
vasopresina.

SALPINGOSTOMÍA LINEAL

Se coloca a la paciente en posición
ginecológica, pero es más confortable utilizar una
mesa quirúrgica con mecanismos que permitan separar los
miembros inferiores sin flexión.

1) Ligera posición de
Trendelemburg.

2) Colocación de un movilizador uterino
(pinza Hulka, pinza de Quiñones o cánula de Harris
Kröener).

3) Es común realizar la técnica
del neumoperitoneo y el uso del laparoscopio. Se insertan dos
trocares auxiliares suprapúbicos, uno de 5 mm y otro de 10
mm; el trocar de 5 mm se utiliza para introducir las pinzas
prensoras, disectoras o el electrocoagulador; el de 10 mm ayuda a
colocar las probetas de la bomba de
irrigación-aspiración tipo Nezath o
acuapurator. Debe tenerse un reductor a 5 mm para
introducir alternativamente los instrumentos auxiliares. La
colocación de los trocares depende del sitio de
implantación del embarazo ectópico y de la
preferencia del cirujano; la probeta de
irrigación-aspiración se coloca en el sitio
contralateral del embarazo ectópico. Primer
tiempo. Aspiración de la sangre y los
coágulos: se utiliza una probeta de 10 mm conectada a la
aspiración central del quirófano para extraerlos;
enseguida se lava con abundante solución de
irrigación (Baxter) o suero fisiológico hasta dejar
limpia la cavidad. Cuando se termina este tiempo, el cirujano
evalúa si el tratamiento conservador es adecuado y
enseguida coloca una pinza prensora o una menos traumática
(tipo Vancaille) en la porción proximal de la salpinge
cercana al embarazo ectópico.

Segundo tiempo. Hemostasia química: el
propósito es producir la vasoconstricción vascular.
Se diluye una ampolleta de 20 U de vasopresina en 60 mL de
solución fisiológica; se aplican de 3 a 5 mL en el
mesosalpinge, debajo del embarazo ectópico; en el borde
antimesentérico y en la unión tubo cornual. Se
espera de uno a dos minutos y debe apreciarse que la salpinge se
torne pálida por el efecto de la
vasoconstricción.

Tercer tiempo. Corte: en la pared tubaria, en
su borde antimesentérico, se realiza una incisión
de 1 a 2 cm; este corte puede practicarse de tres maneras:
1) con aguja de corte y coagulación monopolar,
2) con coagulación bipolar y corte con tijeras, o
3) con láser. Al terminar este tiempo se extraen
los coágulos del hematosalpinge y del embarazo
ectópico.

Cuarto tiempo. Extracción del embarazo
ectópico: para su extracción y despegamiento se
utiliza la hidrodisección, con una de las probetas de
irrigación aspiración, y se aumenta la
presión utilizada, con la cual se expulsa el embarazo
ectópico (el sagrado es mínimo). Las complicaciones
quirúrgicas ocurren cuando el tejido expulsado no pasa por
el lumen de la probeta; en este caso se coloca en el fondo del
saco y se extrae con una pinza tipo cuchara. También, esta
pinza se utiliza si las vellosidades coriales no se desprenden
fácilmente: se toman y se extraen suavemente con cuidado
de no lastimar la mucosa tubaria, ya que puede provocar un
sangrado incontrolable. La aspiración y el lavado se
efectúa cuantas veces sea necesario. La incisión se
deja sin sutura y sólo se revisan sus bordes; si sangran
se coagulan.

Quinto tiempo. Valoración de la trompa
uterina afectada: debe asegurase que el embarazo ectópico
se haya extraído. Con una pinza tipo Vancaille se toman
los bordes y se inspecciona su luz para identificar el tejido
trofoblástico residual. Posteriormente se revalora la
trompa contralateral y la posible afección que
originó el embarazo ectópico.

Sexto tiempo. Lavado final: se aplica
solución de irrigación (Baxter) o suero
fisiológico; es importante utilizar abundante cantidad de
líquidos, hasta lograr que la solución aspirada sea
completamente clara; se recomienda usar bombas de
irrigación-aspiración de alto flujo. Para evitar la
pérdida del neumoperitoneo, debe mantenerse la punta de la
probeta debajo del nivel del líquido y alejada de las asas
con otra pinza para que no se adosen a las perforaciones de la
probeta. Al finalizar este tiempo se revierte la posición
de Trendelemburg para evacuar el líquido residual que haya
drenado a las partes altas del abdomen.

Séptimo tiempo. Drenaje: no siempre es
indispensable, pero si se considera necesario se coloca/sustituye
una sonda tipo Levin número 16 por uno de los trocares
suprapúbicos, cercana al sitio del embarazo
ectópico y con otra pinza se conduce su extremo hasta el
fondo del saco posterior.

SALPINGOCENTESIS

Primer tiempo. Lavado y aspiración de la
cavidad peritoneal.

Segundo tiempo. Presentación de la
trompa uterina afectada con una pinza prensora
atraumática.

Tercer tiempo. Con la probeta de punción
o con una aguja larga se punciona la parte central del embarazo
ectópico; se aspira el contenido y se aplican 25 mg de
metotrexato por vía intraluminal.

Cuarto tiempo. Lavado y aspiración de la
pelvis y comprobación de ausencia de sangrado activo.
(3)

TRATAMIENTO

Posoperatorio

Vigilar los signos vitales durante las 24 horas; es
útil practicar un ultrasonido diario. Se establece la
dosificación de HCG; se realiza la ultrasonografía
y biometría hemática antes de su egreso. Las
concentraciones de control de HCG, al egreso, deben ser solamente
de 30% con base en la cifra inicial. La vigilancia de la paciente
debe continuar en su domicilio; se citará a
revisión cada cinco días para valorar su cuadro
clínico, la evolución de la curva de HCG y la
imagen ultrasonográfica. La concentración de HCG
debe ser negativa en un plazo máximo de 26 días
después del periodo postoperatorio. Si se observa una
curva en ascenso o en la meseta, una imagen
ultrasonográfica de actividad embrionaria o líquido
libre, debe pensarse en embarazo ectópico persistente y
tratarse con metotrexato sistémico o cirugía
abierta (salpingectomía). Se advertirá a la
paciente acudir al hospital ante cualquier signo de alarma (dolor
intenso, lipotimia o pérdida de la conciencia).
Endoscópico ablativo Se recomienda la
salpingectomía cuando un embarazo ectópico es mayor
a 50 mm, cuando hay lesión de la pared tubaria o cuando la
paciente no desea conservar su fertilidad.

Salpingectomía

Se realizan los primeros cuatro tiempos que se
efectúan en la salpingostomía lineal. Algunos
autores señalan que esta técnica permite un mejor
tratamiento de la trompa uterina.

Quinto tiempo. La trompa uterina se
electrocoagula y se corta a un centímetro de su
inserción cornual, posteriormente se toma con una pinza
prensora y se expone el mesosalpinge (se coagula y corta) hasta
su liberación, una vez terminado este tiempo se extrae. A
veces se opta por aplicar dos endoloops en el
mesosalpinge.

Sexto tiempo. Lavado de la cavidad y
revisión de la hemostasia.

Complicaciones del procedimiento

Se han registrado fallas/complicaciones hasta en 2% de
las pacientes. Estas se originan por la inexperiencia del
endoscopista, resultado de una técnica inadecuada para
extraer el embarazo ectópico, en la que deja tejido
trofoblástico residual o sangrado producido por la
lesión de la mucosa tubaria. La detección oportuna
de esta complicación se consigue con la vigilancia
adecuada en el periodo postoperatorio; en los casos de sospecha
trofoblástica persistente, se sugiere el tratamiento con
metotrexato sistémico o se practica la
salpingectomía. Si ocurre una hemorragia activa en el
periodo postoperatorio inmediato, se requerirá
laparotomía de urgencia.

Prevención de complicaciones

Se recomienda observar los criterios de inclusión
y exclusión, y los requisitos para efectuar el
procedimiento.

La salpingostomía lineal debe efectuarla un
cirujano endoscopista experimentado; si la realiza un cirujano en
adiestramiento, debe estar bajo tutoría constante. La
decisión del tratamiento conservador o radical debe
individualizarse en cada caso, según el estado de la
salpinge afectada o contralateral, valoración de la
enfermedad predisponente y deseo de conservar la fertilidad.
(3)

Administración de
metotrexato

En 1980 Tanaka y sus colaboradores reportaron la
prescripción de metotrexato para el tratamiento del
embarazo ectópico. Desde entonces se han descrito
diferentes esquemas de tratamiento; uno de estos incluye dosis de
0.5 a 1.0 mg/kg o 50 a 100 mg por m2 de superficie corporal;
también se señala el factor de rescate
(ácido folínico), vigilancia de los efectos
secundarios producidos por el medicamento (disminución de
la curva de HCG) y la evolución de la imagen
ultrasonográfica El metotrexato es el medicamento de mayor
prescripción para el embarazo ectópico; se conoce
también como ametopterina y su formula química es:
4-amino-N-metilpteroil ácido glutámico. Es un
antagonista del folato, su función es inhibir la enzima
reductasa del hidrofolato y prevenir la incorporación del
timidilato en el ADN durante la división celular. Es ideal
para inhibir las células en crecimiento, como los
trofoblastos. Desde 1950 se utiliza para el tratamiento de la
enfermedad trofoblástica. La toxicidad del metotrexato
depende de la concentración sanguínea y el periodo
de tratamiento. Entre los efectos secundarios se encuentran
supresión de la médula ósea, estomatitis y
hemorragia del tubo digestivo, diarrea, insuficiencia
hepática, toxicidad renal, alopecia, inflamación de
las serosas, dermatitis, dehiscencia de las heridas,
fotosensibilidad y anafilaxia. Esta toxicidad se vuelve
mínima con la administración de leucovorin
(ácido folínico) a dosis de 0.1 mg/kg 24 horas
después de la administración de
metotrexato.

Los autores de este estudio han tomado una actitud
intermedia para establecer el tratamiento médico y
quirúrgico del embarazo ectópico (< 30 mm ),
principalmente

en la porción ístmica y la
salpingostomía lineal, que produce estenosis. Estos
realizan con mayor frecuencia la salpingocentesis y administran
2.5 mg de metotrexato. Pansky, introductor de esta
técnica, aumentó la dosis del medicamento a 25 mg.
Con la dosis de metotrexato que han prescrito no se han observado
efectos secundarios. La salpingostomía lineal se
efectúa si el embarazo ectópico se detecta entre 30
y 50 mm de longitud y con importante hematosalpinge. En los
últimos casos de embarazo ectópico han
administrado, como tratamiento profiláctico, 25 mg de
metotrexato durante el periodo posoperatorio inmediato (dosis
única) y dosis de rescate con ácido folínico
después de 24 horas para evitar la persistencia del
trofoblasto (principalmente cuando hay duda de extraerlo por
completo). (3)

Tratamiento
médico

El embarazo ectópico es una alteración que
cada vez más se atiende de forma médica, debido a
los diagnósticos no quirúrgicos, cada vez
más confiables. La cuantificación hormonal (HCG) y
ultrasonografía ginecológica facilitan su
diagnóstico.

Antecedentes