Infección de vías urinarias: Etiología, sensibilidad y resistencia antimicrobiana

Resumen

Las infecciones del tracto urinario se definen como un
grupo de condiciones que tienen en común la presencia de
un número significativo de bacterias en la orina. El
objetivo fue, Describir la prevalencia bacteriana encontrada en
urocultivos de pacientes con diagnóstico presuntivo de
infección urinaria, adquirida en la comunidad o de manera
intra-hospitalaria en el Hospital III de Chimbote 2010-2011. La
población estudiada fue de 992 pacientes de ambos sexos y
de edades desde los 15 años hasta más de 90
años.

Las principales conclusiones son: El mayor porcentaje de
ITU, es causada por Escherichia coli, con el 74.6% de
los casos, el 8.3% es causado por Klebsiella, luego en
porcentajes inferiores tenemos: ST B Hem, con 4.8%,
ST A hemoliticus con 4.7%, otro agente etiológico
encontrado fue: Proteus con 2.7%. En el estudio se
encontró que la edad entre los 30 a 45 años son
más susceptibles de sufrir ITU, el 22.8% de los casos. Las
edades entre los 76 a 90 años con 19.7% ocupó el
segundo lugar, el tercer fue para las edades entre 15 a 29
años con 17.4%, las edades entre los 46 a 60 y 61 a 75%
tuvieron porcentajes iguales de 16.2%. El ITU, se presentó
en mayor frecuencia en mujeres que en los varones con 81.1% y
18.9%, respectivamente.

En la tabla 07, se observa que hay una serie de
antibióticos, a los son sensibles las bacterias, el 46.7%
son sensibles a Nitrofurantoína, ceftriaxona, ampicilina;
el 30% es sensible a Cefatzidima, imipenem, amikacina, GTM,
cefuroxima y finalmente el 23.3% es sensible a Cefazolina,
Vancomicina, Cefalexina.

En la tabla 08, se observa la distribución de
resistencia antibiótica a los diferentes fármacos,
el 46.7% es resistente a ciprofloxacino, norfloxacino, CAF,
Cefuroxima; el 26.7% es resistente a Nitrofurantoína,
Gentamicina, Cefaclor; el 20% es resistente a Ciprofloxacino,
ceftriaxona y finalmente el 6.7% es resistente a Meropenem,
ac.nalidixico.

La tasa de resistencia de los uropatógenos al
ciprofloxacino es mayor al 50% en el Hospital III de Chimbote
durante el periodo 2010-2011, por lo que se acepta a
hipótesis.

ABSTRACT

Urinary tracts infections are defined as a set of
conditions have in common the presence of significant numbers of
bacteria in urine. The objective was to describe the prevalence
found in bacterial cultures of the patients with presumptive
diagnosis of urinary tract infection, community acquired or
hospital's way at the Hospital of Chimbote III 2010-2011. The
population consisted of 992 patients of both sexes and aged from
15 years to more than 90 years.

The main conclusions are: The highest percentage of UTI
is caused by Escherichia coli, with 74.6% of cases, 8.3% is
caused by Klebsiella, then we have lower percentages: ST B Hem,
with 4.8% ST A hemoliticus with 4.7%, other etiologic agent was
found: Proteus with 2.7%. The study found that the age between 30
to 45 years is more susceptible to UTI, 22.8% of cases. The ages
between 76 to 90 years with 19.7% ranked second, the third was
for ages 15 to 29 years with 17.4%, ages 46 to 60 and 61 to 75%
had equal percentages of 16.2%. The ITU, appeared more frequently
in women than in men with 81.1% and 18.9%
respectively.

In Table 07, shows that there are a number of
antibiotics, the bacteria are sensitive, 46.7% were sensitive to
nitrofurantoin, ceftriaxone, ampicillin, 30% is sensitive to
Cefatzidima, imipenem, amikacin, GTM, cefuroxime and finally
23.3% is sensitive to cefazolin, vancomycin,
Cephalexin.

In Table 08, shows the distribution of antibiotic
resistance to different drugs, 46.7% resistant to ciprofloxacin,
norfloxacin, CAF, cefuroxime, 26.7% resistant to nitrofurantoin,
gentamicin, Cefaclor, 20% resistant to ciprofloxacin ,
ceftriaxone and finally 6.7% resistant to meropenem,
ac.nalidixico.The rate of resistance of uropathogens to
ciprofloxacin is more than 50% in Hospital III of Chimbote during
the period 2010-2011, so that hypothesis is accepted.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario se definen como un
grupo de condiciones que tienen en común la presencia de
un número significativo de bacterias en la orina. Las
infecciones agudas de las vías urinarias se pueden
subdividir en dos grandes categorías anatómicas: la
infección de las vías superiores (uretritis,
cistitis y prostatitis) y la infección de las vías
superiores (pielonefritis aguda, absceso renal y
perinéfrico). En la mayor parte de los casos, el
crecimiento de 101 unidades formadoras de colonias/ml, una
cantidad menor de bacterias puede ser clínicamente
importante, especialmente en niños y en especímenes
obtenidos por catéter urinario, cualquier crecimiento
patógeno es considerado clínicamente importante si
fue obtenido por aspiración supra púbica
(5).

La infección del tracto urinario puede ser
recidivante, que pueden ser recaídas o re infecciones. La
recaída se refiere a la reactivación de la
infección con el mismo microorganismo que estaba presente
antes de iniciarse el tratamiento, es decir se debe a la
persistencia del microorganismo en el tracto urinario. La re
infección es un nuevo efecto con un microorganismo
diferente de la bacteria original, aunque en ocasiones puede ser
el mismo agente bacteriano.

Es importante y necesario conocer la etiología,
sensibilidad y resistencia antimicrobiana en pacientes adultos
con Infección de vías urinarias.

Definición
del problema

1.1. Enunciado del problema

¿Cuál es la etiología, sensibilidad
y resistencia antimicrobiana en la infección de
vías urinarias en pacientes adultos del Hospital Nivel III
Chimbote 2010-2011?

1.2. Antecedentes

Quintero B. et al (1) describen que aproximadamente
ciento cincuenta millones de personas en el mundo son
diagnosticados Infección Urinaria cada
año

Wagenlehner F. et al (2) en Alemania realizaron un
estudio desde 1994-2005, se puso a prueba la sensibilidad frente
a los antibióticos más importantes para el
tratamiento de la infección del tracto urinario (ITU). Los
resultados obtenidos fueron: 1) no había una tendencia
general de aumento de la resistencia, 2) algunos uro
patógenos habían desarrollado resistencia a algunos
antibióticos, 3) las tasas más bajas en general de
resistencia fueron encontrados con piperacilina / tazobactam y la
ciprofloxacina (2).

Rahman F. et al para el año 2007 en la
Universidad de Bangladesh observaron que de los 2.379 uro
patógenos, Escherichia coli (66,92%) fue el
más frecuente aislado seguido de Klebsiella spp. (13,45%),
Proteus spp. (6,77%) y Pseudomonas spp.
(6,77%). El porcentaje de resistencia a diferentes
antibióticos fue mayor en E. coli, Klebsiella spp. y
Pseudomonas spp., aislados en comparación con la de
los demás. Entre el número total de aislamientos de
la tasa de resistencia de E. coli y Klebsiella spp., a la
ampicilina fue 86,09% y 83,33% y al cotrimoxazol fue 67,61% y
59,81%, su tasa de resistencia al ácido nalidíxico
fue 83,28% y 61,54%. Todos los demás aislamientos
también mostraron resistencia por encima de 80% a la
ampicilina y por encima de 50% a cotrimoxazol, mientras que
imipenem resultó ser el más eficaz contra la uro
patógenos seguido de amikacina (3)

Sánchez-Merino J y cols. (2008) En España
observaron que la variación en los patrones de resistencia
bacteriana de Escherichia coli obliga a disponer de un
conocimiento actualizado de los mismos para adaptar las pautas
generales de tratamiento empírico a cada área de
salud concreta (4).

Velasco M. España (2009), concluyó que las
tasas de resistencia a quinolonas y cotrimoxazol obligan a
utilizar cefalosporinas de forma empírica en buena parte
de los episodios de infección urinaria. Sin embargo, el
importante incremento de las bacterias con betalactamasas de
espectro extendido (BLEE), tanto en urocultivos como en
hemocultivos hace que la elección de una cefalosporina
como antibiótico empírico pueda no ser la adecuada
(5).

Hernández E., en España refirió en
su Tesis Doctoral en cuanto a Amoxicilina/clavulánico
(A/C), obtuvo un 58,7% de cepas sensibles y un 4,8% de cepas
resistentes. Llamando la atención el elevado porcentaje de
cepas intermedias, un 36,5% (6).

Echevarría-Zarate J et al., refieren que en EE
UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por
infecciones Urinarias. Las mujeres jóvenes son
comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a
0,7 infecciones por año. Las infecciones urinarias
asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas
las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes
cateterizados por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los
cateterizados por más de 7 días desarrollan
infección, con un riesgo diario de 5%. La Infección
Urinaria es la causa más frecuente de sepsis por
microorganismos gram negativos (7).

Barragán I y cols., refieren que en
Latinoamérica, se observó que Escherichia coli
tenía una sensibilidad a trimetoprim sulfametoxazol de
52,3%, ciprofloxacino 85,8%, amikacina 97,2%, ampicilina 40,9%,
ceftriaxona 95,6% y cefuroxime 90,6% (8).

Barriga-Angulo G. y cols. (2008) refieren que para la
realidad mexicana las infecciones urinarias a nivel comunitario
ocupan el tercer lugar de prevalencia después de las
infecciones respiratorias y diarreicas, originan 10% de todas las
consultas al médico familiar y el segundo lugar en costos
de atención (9).

Chávez-Valencia y cols encontraron que E. coli
fue el patógeno más frecuente en los pacientes
ambulatorios, seguido de enterococos y K. penumoniae, y aunque
esta frecuencia es la esperada, su resistencia a
antibióticos es preocupante. E. coli mostró
resistencia significativa para casi todas las alternativas de
tratamiento oral: penicilinas con inhibidor de betalactamasas,
cefalosporinas, fluoroquinolonas y sulfas. K. penumoniae tuvo
tendencia a ser resistente a los mismos antibióticos,
mientras que los enterococos tuvieron alta resistencia a las
fluoroquinolonas, aunque conservaron adecuada sensibilidad para
ampicilina y nitrofurantoína (10).

Chiavassa, L. Vaschalde G en Argentina (2009)
registraron un aumento de aislamientos de Enterococcus spp y
Staphylococcus aureus (p>0,05). Además se
observó una disminución de la resistencia a la
ampicilina (p< 0,05) mientras que las variaciones en los otros
antimicrobianos no fueron significativas. El monitoreo local de
microorganismos involucrados en infecciones urinarias y su
sensibilidad antimicrobiana facilita la elección
responsable del tratamiento adecuado (11).

Gómez, C y cols citaron en la realidad colombiana
(2009), E. coli aún es el germen más frecuentemente
encontrado en urocultivos de pacientes con sospecha de IU tanto
intra como extra-hospitalaria, sin embargo otros gérmenes
han aumentado su frecuencia. Las resistencias a
trimetropim-sulfametoxazol y quinolonas son dramáticas
(mayores al 30%) lo cual obliga a revisar el perfil de
resistencia local en cada hospital y seguramente replantear las
guías de manejo de IU así como las de profilaxis
para procedimiento urológicos (12).

En el país también se ha investigado este
tema. Gonzales D documentó en 1992, en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, se encontró 83,5% de
urocultivos positivos a Escherichia coli, y 5,8% a
Klebsiella spp. En 1999, la susceptibilidad
antibiótica de Escherichia coli fue 100% a
norfloxacino, 98% a gentamicina, 95% a nitrofurantoína y
94,1% a ácido nalidíxico (13).

En el año 2007 el INS (Instituto Nacional de
Salud) realizó un estudio de la resistencia antimicrobiana
en Hospitales del Perú en 28 laboratorios de
microbiología a nivel nacional llegando a la
conclusión de que los microorganismos más
frecuentemente reportados como aislados en pacientes
hospitalizados son la E. coli, Staphylococcus
coagulasa negativa, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. La
resistencia de la E. coli procedente de pacientes
hospitalizados a la cefotaxima es 28.1%, sin embargo, los
aislamientos procedentes de pacientes hospitalizados en UCI es
más alta, 85.3%. Esta prevalencia puede estar relacionada
también a la producción de betalactamasas de
espectro extendido. La resistencia a otros antibióticos
también es importante: 75% a aztreonam, 72.2% a cefepime,
62.3% a ciprofloxacina.(14)

Luján-Roca et al en un estudio del año
2008 en el país se hallaron en urocultivos positivos
Escherichia coli (69.5%), Estreptococos No Hemolíticos
(9.5%), Proteus mirabilis (6.7%), Staphylococcus aureus (4.8%) y
Estafilococos Coagulasa Negativos (4.8%). En la prueba de
susceptibilidad antimicrobiana, los antibióticos
ampicilina-sulbactam y amikacina mostraron mayor actividad
(80-100%) contra los bacilos entéricos gramnegativos y los
cocos grampositivos. El ácido nalidíxico y la
nitrofurantoína mostraron actividad variable (32.8-55.4%)
para E. coli, ceftriaxona presentó buena actividad (90%)
contra esta bacteria (15).

En el año 2010 la Dirección Regional de
Salud reportó 81 113 casos de pacientes diagnosticados con
Infección del tracto urinario (incidencia de 4,6%) en el
Departamento de Piura (16).

En el departamento de Ancash entre las principales
causas de morbilidad en pacientes en el año 2010
reportadas como Otras enfermedades del sistema urinario (CIE 10:
N30-N39) se encontraron 309 casos en pacientes hospitalizados que
representan el 1% y 35 436 casos en pacientes atendidos en C.
externa que representan el 3,4% (17).

En la provincia de Chimbote Garcia A. realizó un
trabajo titulado resistencia antimicrobiana de cepas de E. coli
aisladas de ITU durante los años 2000 a 2002 en el
Hospital La Caleta en donde encontraron porcentajes elevados de
resistencia a ampicilina, sulfametoxazol /trimetropin y
ampicilina/ sulbactam por lo tanto seria inadecuado tratar con
estos antibióticos a la población de esta
región del país y sugiere nuevas alternativas de
tratamiento (18).

1.3. Justificación

Las Infecciones Urinarias representan un desafío
para su diagnóstico etiológico y manejo
clínico. El riesgo de presentar una Infección
Urinaria depende de diversos factores como: el género,
edad, actividad sexual, presencia de embarazo, obstrucción
del flujo urinario, cateterización o
instrumentación urológica. (1) (7) (13)

La forma de verificar su existencia es por medio de un
cultivo microbiológico (Urocultivo), el que tarda unas 24
horas en hacerse patente el crecimiento del uropatógeno.
Si el cultivo es positivo, se procede a realizar el antibiograma,
que demora entre 48 a 72 horas. (7)

Las alteraciones en el sedimento urinario no son motivo
para el uso de antibioterapia, dado que el tratamiento de las
infecciones urinarias en muchas ocasiones no se asocia a una
disminución de morbi-mortalidad y aumenta el riesgo de
resistencia a los antibióticos. (9)

Existe diversidad de opinión en la literatura
médica sobre las opciones y duración del
tratamiento en los distintos procesos infecciosos urinarios,
siendo clave el conocimiento clínico –
epidemiológico del perfil local de la resistencia
bacteriana. (9) Estudios publicados han mostrado una alta
variabilidad en la antibioterapia de elección en los
servicios de urgencia según el área
geográfica de estudio, con un elevado índice de
prescripción de antibióticos de segunda
línea. (9) (13) (19) (15)

Entre las principales causas de morbilidad registradas
en el año 2010 por el Ministerio de Salud en el
Departamento de Ancash se encontró un número
considerable de pacientes con el Diagnóstico "Otras
enfermedades del sistema urinario" (CIE 10: N30-N39) tanto en
pacientes hospitalizados (309) como en pacientes atendidos en
Consultorio externo (35 4 36). Sin embargo, existen muchos casos
de pacientes con ITU que no son registrados y no aparecen en las
estadísticas anuales. A pesar de que en Chimbote se ha
realizado un estudio en el periodo 2000 a 2002 en el Hospital La
Caleta (MINSA) donde se encontraron porcentajes elevados de
resistencia de E. coli a amipicilina, sulfametoxazol/
trimetropin y ampicilina/sulbactam, es necesario conocer la
actual prevalencia y sensibilidad antibiótica de los
microorganismos más comunes aislados en los pacientes
atendidos en el Hospital III de Chimbote- Essalud para orientar
mejor su manejo clínico (16) (17).

1.4. Objetivos

1.4.1. Objetivos Generales

• Describir la prevalencia bacteriana encontrada en
  urocultivos de pacientes con diagnóstico presuntivo de
  infección urinaria, adquirida en la comunidad o de
  manera intra-hospitalaria en el Hospital III de Chimbote
  2010-2011.

1.4.2. Objetivos Específicos

• Describir la etiología bacteriana causante de
  infecciones urinarias en el Hospital III de Chimbote durante
  el periodo 2010-2011.

• Describir la sensibilidad antibiótica de
  gérmenes prevalentes causantes de infecciones
  urinarias en el Hospital III de Chimbote durante el periodo
  2010-2011.

• Describir la tasa de resistencia a
  antibióticos en pacientes con diagnóstico de
  infección urinaria en el Hospital III de Chimbote
  durante el periodo 2010-2011.

1.5. Hipótesis

Ha: La tasa de resistencia de los uropatógenos al
ciprofloxacino es mayor al 50% en el Hospital III de Chimbote
durante el periodo 2010-2011.

Ho: La tasa de resistencia de los uropatógenos al
ciprofloxacino es menor al 50% en el Hospital III de Chimbote
durante el periodo 2010-2011.

Marco
teórico en relación directa al tema a
investigar

• Marco Conceptual

Definición

Se entiende por infección de las vías
urinarias a la invasión microbiana de cualquiera de los
tejidos de dicho tracto, desde la corteza hasta el meato
urinario.

Las infecciones de las vías urinarias son las
patologías infecciosas más frecuentes, que afectan
tanto a los pacientes ambulatorios como a los internados, sean
éstos adultos o niños, hombres o mujeres (1)
(7).

Epidemiología

Entre los factores que predisponen la aparición
de las infecciones de las vías urinarias tenemos la
colocación de sondas o manipulación
urológica reciente, la patología urinaria
congénita o adquirida, el reflujo vesical, la diabetes
mellitus, el embarazo y la terapia con fármacos de amplio
espectro; sobre todo, los betalactámicos favorecen la
colonización vestibular por
uropatógenos.

Además debemos considerar la litiasis renal que
predispone a la aparición de ITU, principalmente de las
vías urinarias altas. Los gérmenes asociados con
mayor frecuencia a esta patología son E.coli, Proteus,
Enterobacter, Pseudomonas y Klebsiella (19). La uro litiasis
se encuentra entre las principales causas urológicas de
recaída o persistencia bacteriana en las ITU
(20).

Otro factor es el bajo nivel socioeconómico ya
que se asocia a un mayor riesgo de adquirir enfermedades o
infecciones debido a carencias educativas en el ámbito
higiénico y al estado de hacinamiento que es frecuente en
sus domicilios. En un estudio realizado en Venezuela en el
año 2011 se encontró que un 85% de las pacientes
que asistieron a la consulta ginecológica conocía
la importancia de la higiene genital para evitar las infecciones
urinarias (21). Por lo tanto es necesario hacer campañas
sobre promoción de la salud en nuestra
población.

La bacteriuria, tanto la sintomática como la
asintomática, es una complicación frecuente del
embarazo; su frecuencia varía de 3% a 10% con
posibilidades de recurrencias en un grupo de ellas.
(1)

Esta patología alcanza su mayor prevalencia en
mujeres, debido a que éstas tienen una mayor cantidad de
factores predisponentes, en especial la uretra más corta.
La actividad sexual aumenta la posibilidad de
contaminación bacteriana de la uretra, así como el
uso de diafragma, cualquier modificación de la flora
vaginal habitual o el embarazo producen alteraciones
anatómicas y hormonales que favorecen el desarrollo de
infecciones del tracto urinario (2), (17).También, hay que
tener en cuenta el síndrome de flujo vaginal que muchas
veces se diagnostica erróneamente como ITU, cursa sin
piuria (aunque a veces puede detectarse si la muestra de orina
está mal recogida; en esta situación suelen
observarse además células epiteliales), debe
sospecharse si existe flujo vaginal (22). Se estima que 1 de cada
3 mujeres será diagnosticada de infección de las
vías urinarias antes de los 24 años y que el 40 a
50% de las mujeres experimentaran al menos un episodio de
infección de las vías urinarias durante su vida
(2).

En los hombres jóvenes las infecciones de las
vías urinarias son raras excepto en asociación con
anormalidades anatómicas o funcionales, aumentando su
incidencia después de los 45 años, donde la
hipertrofia prostática puede favorecer el desarrollo de
esta patología (23).

En cuanto a las ITU en pacientes hospitalizados, son
aquellas que aparecen dentro de las 48 a 72 horas posteriores a
la internación, generalmente son complicadas y la
principal causa es la cateterización u otra
manipulación del tracto urinario. Estas patologías
pueden presentar complicaciones como las recurrencias o ser causa
de bacteriemias nosocomiales.(17).

Fisiopatología (24)

El tracto urinario normal es estéril excepto la
uretra, generalmente colonizada por microorganismos que se
encuentran también en recto y periné.

El mecanismo común inicial de la infección
urinaria es la adhesión de las bacterias a
moléculas específicas en la superficie celular del
epitelio urotelial seguida por la invasión de éste.
El huésped dispone de una serie de mecanismos como son el
flujo de orina y moco. La actividad bactericida urotelial. La IgA
secretora y antígenos del grupo sanguíneo en las
secreciones, que interfieren con la adherencia bacteriana
evitando la infección.

La bacteriuria constituye el eje del dinamismo de la
infección urinaria y su persistencia explica, de manera
racional, la lesión inflamatoria crónica del
parénquima renal. Por lo tanto, los estudios
epidemiológicos relacionados con infección urinaria
se basan substancialmente en la determinación de
bacteriuria en grupos importantes de población.

La fisiopatología de la infección urinaria
tiene como punto de partida el estudio de los mecanismos mediante
los cuales las bacterias alcanzan el árbol urinario y se
multiplican en el.

En el adulto, la vía ascendente o retrograda
constituye el mecanismo más importante de
infección. Los gérmenes, desde el periné y
desde la ropa, alcanzan a través de la uretra, la orina
vesical. Este fenómeno se repite con relativa frecuencia,
pero la bacteriuria no persiste, porque la multiplicación
de microorganismos en la orina es la resultante de modificaciones
de los mecanismos defensivos del árbol urinario más
que de factores dependientes del germen.

Frecdman y Beeson (24), señalaron que la medula
renal es el lugar de mayor susceptibilidad a la infección
bacteriana. Esto puede estar condicionado por diferencias en el
flujo sanguíneo por ser la medula la zona del organismo en
la que existe una mayor producción de amonio, una mayor
cantidad de tejido conectivo y un mayor número de vasos
linfáticos, o posiblemente, por la alta osmolaridad del
tejido intersticial a este nivel.

Factores de Virulencia

Las propiedades de adhesión de ciertas bacterias
a las células del epitelio de transición del
huésped van a determinar la capacidad de colonizar e
infectar el tracto urinario normal.

Estos factores de virulencia incluyen la capacidad de
adherencia a células vaginales y uroepiteliales, la
resistencia a la actividad bactericida del sujeto, la mayor
cantidad de antígeno K, la presencia de "aerobactin" que
secuestra hierro y la presencia de hemólisis.

Mobley et al., estudiaron los determinantes de la
virulencia de E. coli y Proteus mirabilis, para lo cual
aislaron los genes que codificaban estos e indujeron mutaciones
específicas en ellos analizando los resultados en medios
in vitro e in vivo. Concluyeron que la patogénesis de la
infección del tracto urinario y de la pielonefritis aguda
es multifactorial, ya que la mutación de genes aislados
raramente causa una atenuación significativa de la
virulencia del germen.

Las bacterias con mayor capacidad de adherencia a las
células vaginales y peri uretrales son las que
colonizarán las regiones anatómicas adyacentes al
orificio uretral.

Sranborg-Eden et al (25)., demostraron que los
aislamientos de E. coli en pielonefritis tenían
mayor capacidad de adherencia que los aislados en
cistitis.

Así mismo observaron como la E. coli
aislada en orina tiende a adherirse mejor a las células
uro epiteliales que las aisladas al azar en las heces.

Adhesión

La adhesión de las bacterias gram negativas a las
células del epitelio urotelial ocurre gracias a las
fimbrias de su superficie, mientras que los microorganismos gram
positivos se adhieren más frecuentemente por
polisacáridos extracelulares. Las E. Coli
producen diferentes tipos de fimbrias con diferentes propiedades
antigénicas y funcionales en la misma célula, otras
bacterias son capaces de producir solo un tipo de fimbria y en
algunos aislamientos no es posible detectar ninguna.

Las fimbrias están definidas funcionalmente por
su capacidad para mediar la hemaglutinación de tipos
específicos de eritrocitos.

Patogenia

Se ha postulado una teoría sobre la
patogénesis de la infección del tracto urinario,
que se desarrollaría en dos fases. En una primera, se
produciría una colonización del tracto urinario
bajo y vejiga gracias a las adhesinas «manosa-sensibles"
que presentan la mayoría de las entero bacterias; en un
segundo momento las fimbrias P «manosa resistentes» y
las adhesinas X jugarían un papel fundamental para
alcanzar la pelvis y el parénquima renal.

En un estudio de cistitis en niñas con
infección del tracto urinario comparadas con un grupo de
niñas sanas, tanto las bacterias que colonizaban el
periné como las que causaban infección urinaria
tenían clones que eran resistentes al suero, y expresaban
hemolisina, aerobactin y fimbrias tipo 1. Sin embargo las E.
coli que colonizaban el periné no expresaban fimbrias
P, mientras que la mayoría de las que producían
infección si que lo hacían. Estos hallazgos
sugieren que aunque las fimbrias tipo 1 son importantes en la
colonización de la vagina y el periné, las fimbrias
P son más importantes, al menos en niños, en la
etiología de la cistitis. Otros autores observan que la
expresión de fimbrias P es significativamente mayor en
pacientes con pielonefritis (73%) que en los pacientes con
cistitis (31%), mientras que la expresión de fimbrias tipo
1 es similar en ambos. El fenotipo de fimbrias tipo 1 es
más frecuente en aislamientos fecales, que en aquellos de
pielonefritis o cistitis.

La adherencia de las bacterias a catéteres
también depende de las fimbrias tipo 1. Estas adhesinas MS
también interaccionan con la manosa presente en los
anticuerpos IgA de la orina.

Protoplastos, esferoplastos y formas L en
infecciones urinarias inespecíficas

La eliminación de la pared celular bacteriana
puede lograrse mediante hidrólisis con lisozima o mediante
el bloqueo de la biosíntesis del peptidoglucano con un
antibiótico como la penicilina. En medios protegidos
osmóticamente, estos tratamientos liberan protoplastos de
las células gran positivas y esferoplastos (que retienen
la membrana externa y atrapan el peptidoglucano) de las
células gramnegativas.

Si tales células son capaces de crecer y
dividirse se denominan formas L. Estas formas son
difíciles de cultivar y habitualmente requieren de un
medio que solidifique con agar y tenga la presión
osmótica debida. Las formas L se producen con mayor
facilidad con el empleo de penicilina que con el uso de
lisozima.

Algunas formas L son capaces de regresar a la forma
bailar normal después de la eliminación del
estímulo inductor. A sí vuelven a estar capacitadas
para reanudar la síntesis normal de la pared celular. Sin
embargo, otras formas L son estables y nunca
revierten.

Algunas formas L pueden producir infecciones
crónicas con persistencia de un microorganismo al ser
secuestradas en regiones protectoras del cuerpo. Debido a que las
infecciones por formas L son relativamente resistentes al
tratamiento antibiótico, se presentan problemas especiales
en la quimioterapeútica. Su reversión a la forma
bacilar puede producir recaidas de infección franca
(26)

En un estudio realizo en Europa titulado El papel de las
formas L bacterianas en infecciones del tracto urinario se
estudió la relación entre las formas L de bacterias
y la infección crónica del tracto urinario
recurrente. Los resultados de este estudio apoyan la
teoría de que la pielonefritis crónica recurrente
se asocia con la infección por las formas L
(27)

Mecanismos de defensa del Huésped en la
Infección del Tracto urinario

Existen varios mecanismos de defensa en el tracto
urinario para evitar la colonización y posterior
invasión de microorganismos:

• 1. La orina: aunque se considera en general un
  buen «caldo de cultivo», posee actividad
  antibacteriana. Las bacterias anaerobias y otros
  microorganismos que constituyen la mayoría de la flora
  uretral, no se multiplican, en la orina. La osmolaridad
  extrema, la alta concentración de úrea y el pH
  ácido inhiben el crecimiento de algunas bacterias que
  causan infección urinaria. Por otra parte la orina
  inhibe la migración, adhesión,
  agregación y función citolítica de los
  leucocitos polimorfonucleares.

• 2. El mecanismo del flujo urinario: que tiende
  a aclarar espontáneamente a bacterias que llegan hasta
  la vejiga. Factores del huésped como el sondaje
  vesical pueden favorecer la adhesión de
  bacterias.

• 3. La resistencia natural de la mucosa vesical:
  estudios histoquímicos han demostrado que la
  adherencia de bacterias al epitelio urotelial aumenta
  después de remover la superficie de
  mucopolisacáridos y glicosaminoglicanos que la
  recubren.

• 4. La proteína de Tamm-Horsfall:
  secretada por células del asa ascendente de Henle,
  gracias a su cadena que contiene manosa se une fuertemente
  con E. coli que expresa en su superficie fimbrias tipo II, si
  bien no se ha podido demostrar una relación directa
  entre concentración de proteína de
  Tamm-Horsfall y riesgo de infección
  urinaria.

5. La inmunidad humoral: en la pielonefritis aguda hay
una respuesta sistémica de anticuerpos contra el
antígeno (Ag) O y ocasionalmente el Ag. K de los
microorganismos patógenos también se ha encontrado
anticuerpos (Ac) contra las fimbrias tipo 1 y P, los
antígenos IgM dominan el cuadro en la primera
infección del tracto superior. El nivel de anticuerpos Ig
G contra lípido A es proporcional a la gravedad de la
infección urinaria. En las infecciones del tracto urinario
inferior los niveles de Ac son más bajos o no se detectan.
La menor respuesta inmunológica en la cistitis explica las
reinfecciones por la misma especie. Los anticuerpos antipili
están ausentes en la infección del tracto urinario)
bajo.

Factores que interfieren con los mecanismos de
defensa del huésped:

Existen diversos factores o situaciones capaces de
alterar la resistencia natural del huésped a la
infección urinaria.

• La obstrucción del flujo urinario (intra o
  extrarrenal): Los cálculos además de causar
  obstrucción producen fenómenos irritativos
  locales. Se pueden formar secundariamente a la
  infección de Proteus y Klebsiella con mayor
  frecuencia). Estos microorganismos se acantonan en los
  cálculos siendo muy difícil su
  erradicación.

• El reflujo vesicoureteral: alteraciones
  congénitas, sobre distensión de la vejiga,
  etiología desconocida y la propia infección
  urinaria que tienden a perpetuar la
  infección.

• Vaciamiento incompleto de la vejiga: por razones
  mecánicas (obstrucción del cuello vesical,
  válvulas uretrales, estenosis uretral, hipertrofia
  prostática) o malfunción neurógena
  (poliomielitis, tabes dorsal, neuropatía
  diabética, lesiones medulares).

• Características del introito vaginal y la
  tensión periuretral: Se ha sugerido que las mujeres
  con infecciones urinarias de repetición tienen un
  defecto en los mecanismos locales de defensa en vagina y
  periné, que resulta en una mayor susceptibilidad a la
  colonización de estas zonas con patógenos
  urinarios, como las bacterias coliformes. Se han estudiado
  los factores que podrían favorecer esta
  colonización y un pH bajo en las secreciones vaginales
  podría ser el factor más importante para
  facilitar la colonización. Se encontró en estos
  estudios que la E. coli fue menos susceptible a los
  efectos inhibidores de las secreciones vaginales que el
  Proteus Mirabilis o Pseudomonas
  aeruginosas.

Etiología

Existen importantes diferencias en el perfil
etiológico y el patrón de sensibilidad de los
uropatógenos aislados en pacientes hospitalizados o con
antecedentes de hospitalización. Estas diferencias
podrían deberse a que dichos pacientes tienen una mayor
exposición a antibióticos y más factores de
riesgo para formas complicadas, y no tanto al medio donde
adquieren la infección. Un agente causal habitual en las
infecciones del tracto urinario nosocomiales es P.
aeruginosa, siendo también más frecuentes en
el medio hospitalario Enterococcus sp. y Klebsiella sp.
Asimismo, el patrón de sensibilidad se ve afectado,
presentando una disminución de la sensibilidad a los
antibióticos en general (28).

Un análisis de las series publicadas permite
comprobar que Escherichia coli sigue siendo el
uropatógeno predominantemente aislado, seguido en un orden
variable por Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
cloacae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus saprophyticus,
Serratia marcescens y Morganella morganii.(24)

En un estudio reciente realizado en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia en el año 2008 se de 1249 urocultivos
positivos, se aisló en pacientes no hospitalizados;
Escherichia coli 76% seguido de Klebsiella spp.
5% y Citrobacter sp. 3%. Escherichia coli fue
sensible a amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y
ciprofloxacino en 93,4%, 88,6%, 78% y 44,5% respectivamente. En
pacientes hospitalizados la frecuencia fue; Escherichia
coli 49% seguido de Enterococcus spp. 11,39% y
Klebsiella spp. 8,42% siendo Escherichia coli
sensible a amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y
ciprofloxacino en 88,89%, 75,26%, 43,88% y 26,04%,
respectivamente. Nitrofurantoína obtuvo resistencias bajas
en hospitalizados 16,49% y en no hospitalizados 6.48% para
Escherichia coli (13).

Sensibilidad y Resistencia a Los
Antimicrobianos

Los estudios de vigilancia activa de la susceptibilidad
in vitro de los uropatógenos en mujeres con cistitis no
complicada son útiles en la toma de decisiones sobre la
terapia empírica. Se revisaron cuatro grandes estudios de
informes en la sensibilidad in vitro de E. coli en ITU en
América del Norte y Europa. En general, la resistencia a
las tasas de 0,20% se registró en todas las regiones a la
ampicilina, y en muchos países y regiones de trimetoprim
con o sin sulfametoxazol. Las tasas de resistencia a las
fluoroquinolonas se siguen, el 10% en la mayor parte de
América del Norte y Europa, pero no había una clara
tendencia de aumento de la resistencia en comparación con
años anteriores. Por otra parte, los datos de resistencia
para el ácido nalidíxico, en estos estudios
sugieren que 0.10% (en algunos países, 0,20%) de las cepas
de E. coli han adquirido genes de resistencia a
quinolonas. Cefalosporinas orales de primera y segunda
generación y amoxicilina-ácido clavulánico
también muestran una variabilidad regional, pero las tasas
de resistencia eran por lo general, el 10%. A pesar de la amplia
variabilidad en la susceptibilidad a los antimicrobianos entre
los diferentes países estudiados, nitrofurantoína,
fosfomicina, y mecillinam (estos últimos dos no han sido
evaluados en el estudio canadiense) tenía una buena
actividad in vitro en todos los países investigados. Por
lo tanto, estos tres antimicrobianos podrían ser
considerados los antimicrobianos apropiados para el tratamiento
empírico en la mayoría de las regiones. Dada la
tendencia de aumento de la resistencia, en comparación con
años anteriores, para la mayoría de los
antimicrobianos, la vigilancia continua de estos datos para
evaluar las tasas a través del tiempo es necesaria para la
optimización constante de la terapia
empírica.

Debido a que las tasas locales de resistencia in vitro
no siempre se conocen, y cambian con el tiempo se prevé,
la identificación de predictores individuales de la
resistencia también puede ser útil para informar a
la elección antimicrobiana empírica. En dos
estudios que evaluaron los predictores epidemiológica de
la resistencia, el uso de trimetoprim-sulfametoxazol en los
últimos 3-6 meses fue un factor de riesgo independiente
para la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol en mujeres con
cistitis aguda no complicada. Además, dos estudios
demostraron que viajar fuera de los Estados Unidos en los
últimos 3-6 meses se asoció independientemente con
la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol. Las tasas de
resistencia locales informados en los antibiogramas del hospital
son a menudo sesgadas por los cultivos de las muestras obtenidas
de pacientes hospitalizados o en aquellos con infección
complicada y no se puede predecir la susceptibilidad de las
mujeres con infección adquirida en la comunidad no
complicada, en los cuales las tasas de resistencia tienden a ser
más bajos (29).

En un estudio realizado en nuestro país por el
Instituto Nacional de Salud se aisló E. coli en un 44% de
los cultivos estudiados. Siendo esta bacteria resistente a la
ampicilina en un 81,7%, al trimetropin/sulfametoxazol en un
71,2%, al ciprofloxacino en 56,5%, a la
amoxicilina/clavulánico en un 43,8%, a la ceftriaxona en
un 35,1%, a la nitrofurantoina en un 7,7%y la amikacina en un
5,5%(14).

2.2. Definición de términos
básicos.

Clínicos (26):

• Cistitis: Presencia de síndrome
  miccional, ausencia de fiebre.

• Pielonefritis aguda simple: Presencia de
  fiebre, dolor lumbar o puño percusión
  positiva.

• Pielonefritis aguda complicada: Presencia de
  riesgo de multirresistencia antibiótica
  (manipulación urológica reciente,
  antibioterapia en mes previo, infección
  intrahospitalaria) o alteraciones
  hemodinámicas.

• Prostatitis aguda: síndrome febril
  agudo, síntomas irritativos y/o obstructivos del
  tracto urinario inferior, y tacto rectal con próstata
  agrandada y dolorosa.

• Infección en paciente portador de sonda
  vesical Infecciones de las vías urinarias en
  portadores de sonda vesical permanente.

Microbiológicos (30)

• Antibiótico: Agente biológico o
  químico que inhibe el crecimiento de
  microorganismos.

• Colonia: Crecimiento visible bacteriano,
  generalmente en medios sólidos, originada por la
  multiplicación de una sola bacteria
  preexistente.

• Disco de Sensibilidad: Discos impregnados con
  algún antimicrobiano usados para determinar la
  susceptibilidad antimicrobiana por disco
  difusión.

• Método de disco difusión: Este
  es un método cualitativo, que se caracteriza por ser
  fácilmente estandarizable y que está indicado
  para microorganismos no exigentes de crecimiento
  rápido. Partiendo de una muestra clínica
  siempre se debe realizar un cultivo puro para poder comenzar
  el estudio de la sensibilidad antibiótica. Para esto
  se utiliza la técnica de aislamiento en placas que
  contengan un medio adecuado para la cepa en estudio (al cual
  además se le deben otorgar las condiciones
  atmosféricas específicas de esa cepa). El
  antibiograma por disco difusión basado en el trabajo
  de Bauer, Kirby y colaboradores, es uno de los métodos
  que el NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory
  Standards) recomienda para la determinación de la
  sensibilidad bacteriana a los antibióticos.

Partes: 1, 2