Investigación de accidente fatal del Ing. Dalmacio Mendoza Garcia

I .- IDENTIFICACION 1.TITULAR MINERO R. U. C. RAZON SOCIAL
CLASIFICACIÓN POR ESTRATOS CONCESIÓN : Retamas
PARAJE : El Gigante PROVINCIA : Pataz : 20132367800 : Minera
Aurífera Retamas S.A. : Mediana Minería UEA :
Retamas Andrés DISTRITO : Parcoy DEPARTAMENTO: La Libertad
MINERIA SUBTERRANEA 2.EMPRESA CONTRATISTA MINCOTRALL SRL R. U. C.
RAZON SOCIAL DOMICILIO LEGAL : 20390962348 : Minera
Construcción y Transporte La Libertad S.R.L. : Jr.
José Balta Nº 147 3er piso Urb Salamanca de
Monterrico – ATE

: : : : : : : : : : 3.DATOS DEL ACCIDENTADO NOMBRES Y APELLIDOS
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL GRADO
DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN SALARIO TIEMPO DE SERVICIO
EN LA ECM EXPERIENCIA Dalmacio Mendoza García Paras
– Cangallo – Ayacucho 24 de Setiembre 1963 48 Años.
Casado. Superior. Ingeniero Residente. S/ 7,120.00 mensuales 07
meses 29 días En Mina 7 meses 29 días EXPERIENCIA
ACUMULADA : En Mincotrall 12 años 06 meses 06 días
LUGAR DEL ACCIDENTE : Estocada 1 NW – Xc. 10277 SW –
Raise Borer Nº11 Nivel 2950 – Sección Chilcas Bajo.
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE : 14 de Enero del 2012 a las 14:40
PM

II.-DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE ANTES DEL
ACCIDENTE: El día 13-01-12, en el turno de noche, el
rimado se inicia a la 1:40 a.m. y la limpieza de la carga se
inicia a las 2:30 a.m.. porque el palero espero hasta que tenga
1.0 metro de luz entre la carga y la boca de la chimenea y
realizaron la limpieza hasta las 05:30 a.m., dejando vacía
la chimenea, retirándose de la labor a las 06:10 a.m. y la
màquina Raise Borer seguía rimando. El día
14-01-12 en el turno de dìa, capataz Jorge Ponce Salinas
de la ECM Mincotrall, llega a la Estocada 1NW del nivel 2950 a la
1:20 p.m. encontrándose con el palero , sus ayudantes, el
supervisor de Máster Drilling, el palero le avisa que no
hay carros para la limpieza de carga. Siendo las 2:00 p.m.
recién llega la locomotora con el convoy de carros
vacíos, luego de estacionar los carros, se inicia la
limpieza y habiendo llenado 03 carros, llegó el Residente
de la ECM Mincotrall Ing. Dalmacio Mendoza y se ubica al frente
de la chimenea y a su costado derecho el supervisor Víctor
Matos de la EC Master Drilling para observar la limpieza.

CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE Cuando el capataz Jorge Ponce
Salinas se encontraba en la bifurcación de la Estocada con
el Crucero 10236 S observando la limpieza y ayudando a retirar el
carro llenado No 13 para estacionar el siguiente carro
vacío No14 para su llenado, se retira nuevamente a la
bifurcación y observa que el palero voltea la primera
cucharada de carga al carro y cuando recogía la segunda
cucharada de carga se desborda con fuerza el agua con carga de la
boca del R.B. N°11 arrastrando a la pala y al carro minero
así como al operador de pala y sus ayudantes. El
supervisor de Master Drilling Matos Falcón y el Ing.
Dalmacio tratan de escapar hacia la salida donde el supervisor es
arrastrado por el agua hasta la bifurcación y el Ing.
Dalmacio es golpeado por el carro minero contra el muro de
concreto, quedando tendido de espalda y el carro queda encima de
su brazo izquierdo, ocurriendo así el accidente.

DESPUES DEL ACCIDENTE El capataz Ponce reacciona inmediatamente
para ayudar al palero, luego al supervisor de Master Drilling y
regreso por el Ing. Dalmacio para ayudarlo, retirando el carro
que presionaba su brazo izquierdo, al tratar de levantar su brazo
izquierdo siente que estaba dañado y observa que el
ingeniero Dalmacio abrió su boca y la volvió a
cerrar, dejando de respirar, cuando miró su reloj eran las
2:40 p m. En ese momento salió corriendo para dar aviso
del accidente y al llegar al paradero del nivel 2950 se
encontró con el Ing. Jorge Velezmoro solicitándole
el apoyo para comunicar el accidente y regresó al lugar
del accidente, encontrando a los motoristas que evacuaban al
supervisor Matos de Master Drilling hasta embarcarlo en la
ambulancia. Luego ordena al palero y sus ayudantes que salgan por
sus propios medios hasta el paradero para esperar a la
ambulancia, quedándose en el lugar del accidente donde
llegaron el Ing. Samuel Liendo y posteriormente los Ingenieros
Alberto Ccahuana y Wilder Ramírez y el médico Dr.
Claudio Fletcher, permaneciendo hasta el levantamiento del
cadáver del accidentado.

FOTO Nº 01: CARGA EN LA BASE DE LA CHIMENEA RAISE BORER
Nº 11, DESPUES DE OCURRIDO EL ACCIDENTE

FOTO Nº 2: POSICION DE LOS EQUIPOS DESPUES DE OCURRIDO EL
ACCIDENTE

FOTO Nº 03 POSICION DEL CUERPO DEL CADAVER Y DE LOS EQUIPOS
DESPUES DEL ACCIDENTE

FOTO Nº 04: LEVANTAMIENTO DEL CADAVER CON AUTORIZACION Y EN
PRESENCIA DE LAS AUTORIDADES

III.- CAUSAS: A.FALLAS DEL PLAN DE GESTION ?La unidad minera en
su Sistema de Gestión de Seguridad, cuenta con el Proyecto
del Raise Borer N°11 con las consideraciones técnicas,
inversión, cronograma de ejecución, planos, IPERC e
IAAS. ?Asimismo para iniciar los trabajos de Rimado y Limpieza de
carga en la Raise Borer Nº 11 se elaboró el
Procedimiento OPE-PETS-00 del 24- 12-2011: Protocolo de Inicio de
Rimado, con la participación de las empresa contratistas
ejecutoras. ? Las fallas se debieron a la deficiencia en la
comunicación y cumplimiento del procedimiento OPE-PETS-00
Protocolo Inicio de Rimado, por los supervisores responsables de
las Empresas Contratistas Mincotrall y Master Drilling.

B. CAUSAS BASICAS 1.-Factores Personales.- ? Comunicación
y orientación deficiente de los responsables de las
empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling del
Procedimiento OPE-PETS-00 del 24-12-2011 a la supervisión
y personal ejecutor del rimado y limpieza. 2.- Factores de
Trabajo.- Supervisión Deficiente ? Incumplimiento de la
supervisión responsable de las empresas contratistas
Mincotrall y Master Drilling del paso Nº 5 .- “ La
altura máxima de la carga que genere el rimado será
de 01 metro de luz entre la carga y la boca de la chimenea,
debiendo paralizar el escariado si la carga acumulada reduce la
luz establecida de 01 metro” del Procedimiento OPE-PETS-00.
? Identificación y evaluación deficiente de las
exposiciones a pérdidas de la supervisión
responsable de las empresas contratistas Mincotrall y Master
Drilling, al permitir el rimado y la limpieza de carga con la
chimenea tapada.

IV.- C. CAUSAS INMEDIATAS 1.- Acto Subestándar.- ? El
ingeniero residente de la ECM Mincotrall y el supervisor de
Master Drilling permitieron continuar la limpieza del material
rimado con la carga acumulada que tapaba la boca de la chimenea.
? Control deficiente de la acumulación de carga por parte
de la supervisión responsable de las empresas contratistas
Mincotrall y Master Drilling. 2.-Condición
Subestándar.- ? Carga acumulada en la chimenea Raise Borer
N° 11 producto del rimado. ? Filtración de agua en la
chimenea Raise Borer N° 11. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE
(Anexo N° 8) Tipo: Origen: 15 1y2 Lesión
Anatómica Previsión 3 – 4 – 16 1

N° 1. 2. V.- INFRACCIONES DESCRIPCIÓN Deficiente
comunicación de la supervisión responsable de las
empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling de los
peligros en el lugar de trabajo, al no difundir el Procedimiento
OPE-PETS- 00. No cumplir con paralizar las operaciones de
limpieza en el RB N°11 que presentaba situación de
alto riesgo por la acumulación de carga que tapaba la boca
de la chimenea, por parte de la supervisión responsable de
las empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling. BASE
LEGAL DS.N° 055- 2010-EM Art. 38° inciso d) Art. 38°
inciso L)

? ? ? ? VI.- CONCLUSIONES De la inspección ocular del
área del accidente, la investigación efectuada y
del análisis de causas se tiene: 1. El accidente del Ing.
Dalmacio Mendoza García, ex-trabajador de la Empresa
Contratista Minera Construcción y Transporte S.R.L.
MINCOTRALL es un accidente de trabajo. 2. El accidente del Ing.
Dalmacio Mendoza García, ex-trabajador de la Empresa
Contratista Minera Construcción y Transporte S.R.L.
MINCOTRALL es producto de actos y condiciones sub
estándares previsibles. 3. En el accidente mortal, el
deceso del Ing. Dalmacio Mendoza García se debió a:
Shock Hipovolémico. Politraumatismo. Rotura
Hepática. Traumatismo encéfalo craneano.

VII.- RECOMENDACIONES. Para evitar la ocurrencia de accidentes
similares, se recomienda: 1. Reforzar la capacitación a la
supervisión de las Empresas Contratistas Mincotrall y
Master Drilling en la difusión e instrucción de los
Procedimientos de Trabajo, al personal a su cargo. Responsables :
Gerentes de las ECM y ECAC Superintendencia de RRHH
Superintendentes y Jefes de Área. Seguimiento Plazo :
Gerencia del PSSO : 30 días con frecuencia
semestral.

VII.- RECOMENDACIONES. 2. Reforzar el entrenamiento en IPERC a la
supervisión de las Empresas Contratistas Mincotrall y
Master Drilling, mediante talleres. Responsables Seguimiento
Plazo : Gerentes de las ECM y ECAC Superintendencia de RRHH
Superintendentes y Jefes de Área. : Gerente del PSSO. : 30
días y de frecuencia semestral

VII.- RECOMENDACIONES. 3. Reforzar la interpretación del
Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en los
capítulos relevantes: Obligaciones, IPERC y cumplimiento
de Estándares y procedimientos, mediante talleres
aplicando a casos prácticos en las actividades de las
diferentes áreas de trabajo. Responsables Seguimiento
Plazo : Superintendentes y Jefes de Área. Gerentes de las
ECM y ECAC : Gerente del PSSO. : 30 días y de frecuencia
semestral