Modos de afrontamiento en pacientes mastectomizadas por cáncer de mama

Pensamiento

Los hombres que aportan a la salud
humana su inteligencia, nunca mueren.

José Martí

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo con la
finalidad de caracterizar los modos de afrontamiento de las
pacientes con diagnóstico de cáncer de mama a las
que se les ha realizado la mastectomía radical, en el
periodo comprendido de enero a diciembre del 2010 en el Hospital
General Docente de Guantánamo. El universo de estudio
estuvo conformado por 80 pacientes mujeres mastectomizadas, de
ellas se seleccionó una muestra no probabilística a
conveniencia, que quedó conformada por siete pacientes que
dieron su consentimiento para participar en la
investigación y que cumplen con los siguientes criterios
de inclusión y exclusión. Se utilizaron varios
métodos generales del orden teórico e
empírico, así como las triangulaciones
metodológicas temporal de informante y sujetos. En los
resultados encontrados tenemos que los modos de afrontamiento de
las pacientes con cáncer de mama están
caracterizado por estar centrado en las emociones, manifiestan
las pacientes reevaluación positiva, distanciamiento y
planificación, se considera no es exitoso, por tanto no
efectivo, donde la ansiedad y la depresión son las
alteraciones que prevalecen en los modos de afrontar el problema
de salud.

Introducción

Independientemente de los grandes esfuerzos que se han
realizado por prevenir las enfermedades y promover la salud, el
mundo está experimentando un rápido aumento de las
afecciones crónicas. El impacto del diagnóstico y
tratamiento del cáncer provoca una serie de respuestas
psiconeuroinmunológicas, psicobiológicas y
psicosociales que afectan a la calidad de vida del paciente, por
lo que las estrategias para su control deberán responder
más que nunca a elevar la esperanza y calidad de vida de
las personas afectadas.

La relación de factores emocionales con el estado
de salud en general y con el cáncer en particular, ha sido
sugerida desde la antigüedad Hipócrates ya hablaba de
la relación entre personalidades melancólicas y el
cáncer. Galeno, en la misma línea, pensaba que las
mujeres de temperamento melancólico estaban más
expuestas al desarrollo de neoplasias, que las mujeres de
temperamento sanguíneo1. Sin embargo, no es hasta la
década de los 50 cuando comienza a estudiarse de forma
sistemática la posible implicación de distintos
factores psicosociales en la etiología y evolución
del cáncer. El interés suscitado ha sido tan
considerable que sólo en los últimos veinte
años han aparecido en la literatura centenares de libros,
artículos y diferentes revistas
especializadas.2

Se destaca dentro de los tipos de cáncer, el de
mama, responsable actualmente de más de la mitad de la
carga mundial de morbilidad. Es la neoplasia maligna más
frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte
en países como: Europa, Estados Unidos, Australia y
algunos de América Latina. 3

Las investigaciones cuyo principal objetivo ha sido
detectar un patrón o perfil premórbido de
personalidad relacionado con el cáncer (Patrón de
Personalidad Tipo C), tienden a describir a las pacientes con
neoplasias como personas con alto control emocional,
fundamentalmente de las emociones negativas (ira, ansiedad y
tristeza), cooperadoras y con tendencia al auto sacrificio y a
evitar los conflictos con tal de mantener relaciones armoniosas
con las personas de su entorno. 4-10

Los sentimientos de desesperanza y desamparo, que
están presentes en personas que pierden una
relación emocional importante, han sido también
asociados con el origen del cáncer o con un peor
pronóstico. 5-6 Por último, los estudios realizados
sobre estilos de afrontamiento o respuestas conductuales,
emocionales y cognitivas que se producen ante el
diagnóstico y tratamiento del cáncer sugieren que
las personas que afrontan la enfermedad con espíritu de
lucha o aquellas que utilizan como estrategia la negación,
tienden a presentar un mejor pronóstico en la
recuperación.6-10

A pesar del gran número de investigaciones que se
han producido en el mundo en estos últimos años, la
asociación entre factores psicosociales y
progresión del cáncer de mama está
todavía sometida a controversia. Son numerosos los
resultados de investigaciones que han aportado evidencia sobre
las relaciones entre acontecimientos estresantes de la vida,
apoyo social, actitudes de indefensión/desesperanza,
malestar emocional y supresión de emociones negativas y
progresión del cáncer de mama. Sin embargo, estos
resultados no son inequívocos fundamentalmente por las
deficiencias metodológicas de muchas de las
investigaciones que los sustentan y por la evidencia contraria
aportada por diferentes estudios, 7-8 manteniéndose por
ello abierta la polémica y la necesidad de nuevas
investigaciones que aporten nuevos datos sobre la posible
influencia de los factores psicosociales en el cáncer de
mama. Igualmente, se necesita realizar más
investigaciones, que permitan analizar los factores
psicológicos que pueden estar influyendo en el proceso de
recuperación, en la aparición de respuestas
emocionales negativas y en la calidad de vida percibida de las
pacientes que sufren este tipo de patología y han sido
sometidas a la mastectomía.

El cáncer de mama continúa siendo una de
las neoplasias malignas más frecuentes en Cuba y el mundo.
La existencia de programas de detección precoz mediante la
pesquisa activa en mujeres sanas, ha elevado la proporción
de casos que se diagnostican en estadíos 0 y I,
especialmente en países desarrollados,
considerándose por tanto un cáncer prevenible y
curable. El Programa de Control del Cáncer Mamario
iniciado a fines de los años 80 en Cuba, ha permitido el
corrimiento de los estadíos clínicos al
diagnóstico a estadíos más tempranos,
más del 70 % de las mujeres con cáncer de mama se
diagnostican en estadíos 0, I y II, sin embargo las
dificultades en la ejecución del Programa no han logrado
reducir la mortalidad, mientras la incidencia ha seguido
aumentando durante las últimas décadas. Excluyendo
la piel, es la localización de cáncer más
frecuente, en la mujer cubana.11

A partir del año 1990 se inaugura en el
país el Programa de Detención Pre-clínico y
Precoz del cáncer, constituyendo el cáncer de mama
la afección más frecuente entre las neoplasias
malignas en la mujer, la que, además, ocupa el segundo
lugar entre las 10 localizaciones más frecuentes del
cáncer en ambos sexos y el primer lugar entre las causas
de mortalidad por cáncer para el sexo femenino.
Actualmente se diagnostican alrededor de 5000 casos en el
Instituto de Oncología, las provincias de mayor incidencia
son Santiago de Cuba, Holguín, Villa Clara, Habana y
Ciudad Habana.12

En Guantánamo dicho programa quedó
constituido en el año 1991, integrado por un equipo
multidisciplinario de especialistas en Cirugía General,
Imagenología, Anatomía Patológica y
Oncología, extendido al primer nivel de atención a
la salud, sin embargo, las dificultades en la ejecución
del programa no han logrado reducir la mortalidad mientras que la
incidencia ha seguido aumentando, notificándose cada
año entre1950 y 2000 casos nuevos. 12

En numerosas investigaciones se ha demostrado que en
pacientes con cáncer de mama y como respuesta a la
mastectomía, se pueden originar algunas alteraciones
psicológicas tales como: estrés psicológico,
baja autoestima, depresión y ansiedad, sufriendo
descompensación de su estado emocional debido a la
preocupación por la reaparición de la enfermedad.
Por otra parte, se aprecia que el cáncer de mama tiene
importantes incidencias en la imagen corporal, pues afecta una
zona con múltiples significaciones culturales y
subjetivas.

Desde la Psicología de la Salud, diversos
autores, entre ellos Díaz Llánez, reconocen que el
comportamiento en el proceso de salud contiene un grupo de
atributos de naturaleza cognitiva como creencias, expectativas,
motivaciones, valores, percepciones; así como elementos
afectivos y características de personalidad, que se
expresan en estados emocionales, afectivos y rasgos, así
como patrones de comportamiento externo, es decir, acciones y
hábitos relacionados con el incremento, el mantenimiento y
la restauración de la salud. 13

De manera particular en el caso de la mujer enferma,
estas creencias, emociones y patrones de comportamiento influyen
en su percepción ante la enfermedad, cómo se asume
el rol de enfermo, en qué medida se involucra en el
control de la enfermedad y en las decisiones terapéuticas
que se le plantean por el personal de atención sanitaria.
Tal es el caso de las pacientes que se diagnostican con
cáncer de mama y deben ser sometidas a una
intervención quirúrgica, decisión en la que
interviene, no sólo la capacitación
científico-técnica del equipo médico, sino
también del nivel de conocimiento de las pacientes y de
las expectativas del tratamiento a emplear. 12

La mastectomía como tratamiento
terapéutico reporta una gran probabilidad alteraciones
psicológicas que pueden conllevar a diversas estrategias
de afrontamiento no exitoso al mismo como son: disminución
de autoestima, disfunciones sexuales, ansiedad, depresión,
distanciamiento, entre otras. No obstante, la revisión del
tema nos aporta, que dichas estrategias, lejos de producir
efectos dañinos en estos pacientes pudieran resultar en un
funcionamiento social adecuado, un estado positivo, y ausencia de
o disminución de síntomas
fisiológicos.

El programa de atención a pacientes con
cáncer de mama ejecutado en el Hospital Docente Agosthino
Neto de la provincia de Guantánamo, ha dejado sin
respuesta hasta la fecha, el estudio en cuanto al afrontamiento
(efectivo o inefectivo) de aquellas pacientes que ya han sido
mastectomizadas. El presente estudio pretende definir
cuáles indicadores de afrontamiento manifiestan dichas
pacientes e intervenir en aquellas donde los modos de
afrontamiento no favorecen el éxito ante el
tratamiento.

A partir de estas consideraciones se plantea como
problema de investigación:

¿Cuáles son los modos de afrontamiento de
las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha
realizado la mastectomía radical en el período
comprendido de enero a diciembre del 2010 en el Hospital General
Docente de Guantánamo?

Idea a defender: Si caracterizamos los modos de
afrontamiento de las pacientes con cáncer de mama a las
que se les ha realizado la mastectomía radical, se
podrá identificar aquellas cuyo afrontamiento no ha sido
exitoso ante el mismo e interfiere, por tanto, en su proceso de
rehabilitación.

Objetivo General

Caracterizar los modos de afrontamiento de las pacientes
con cáncer de mama a las que se les ha realizado la
mastectomía radical, en el período comprendido de
enero a diciembre del 2010 en el Hospital General Docente de
Guantánamo.

Objetivos
específicos

• 1. Caracterizar los modos de afrontamiento de
  las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha
  realizado la mastectomía radical.

• 2. Identificar a aquellas cuyo afrontamiento no
  ha sido exitoso al tratamiento quirúrgico e
  interfiere, por tanto, en su proceso de
  rehabilitación.

El cumplimiento de este objetivo, se basa
en la realización de las siguientes
tareas:

• 1.  Sistematización de los antecedentes
  teóricos e históricos, y principales tendencias
  relacionados con el proceso de afrontamiento de pacientes con
  cáncer de mama a las que se les ha realizado la
  mastectomía radical.

• 2.  Descripción de modos de
  afrontamientos de las pacientes en estudio.

El aporte práctico radica en que, si
caracterizamos los modos de afrontamiento de las pacientes con
cáncer de mama a las que se les ha realizado la
mastectomía radical, se podrá identificar aquellas
cuyo afrontamiento no ha sido exitoso a dicho tratamiento;
diagnóstico necesario para el futuro diseño de un
conjunto de acciones psicoterapéuticas y educativas que
contribuirán al proceso de
rehabilitación.

La significación práctica y social
consiste, en la realización de un diagnóstico,
necesario para el futuro diseño de un conjunto de acciones
psicoterapéuticas y educativas de las pacientes
identificadas con un modo de afrontamiento no exitoso al
tratamiento, que servirá como punto de partida para
desarrollar recursos de afrontamientos proveedores de esperanza y
posibilidades de superar condiciones adversas amortiguando el
estrés que supone su enfermedad, y expectativas favorables
en la vida relacionadas con el bienestar físico y
psicológico.

La experiencia aportada por diferentes investigadores
acerca del impacto del diagnóstico y fundamentalmente de
las reacciones emocionales que manifiestan las pacientes con
cáncer de mama, después de realizada la
mastectomía radical, plantearon la necesidad de estudiar
el modo en que las pacientes atendidas en la consulta de
patología de mama del Hospital General Docente de
Guantánamo, afrontaban el tratamiento impuesto, estudio
sin precedente en este servicio hospitalario. El centro de
interpretación de los resultados lo constituirán,
por tanto, los indicadores respecto al proceso de afrontamiento
de las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha
realizado la mastectomía radical, resultados que
permitirán en el futuro, proponer una intervención
psicológica en aquellas pacientes donde los modos de
afrontamiento no favorecen el éxito ante el
tratamiento.

Capítulo I:

Fundamentación
Teórica

Epígrafe 1.1:
Cáncer

El cáncer es un conjunto de enfermedades en las
cuales el organismo produce un exceso de células malignas
(conocidas como cancerígenas o cancerosas), con
crecimiento y división más allá de los
límites normales, (invasión del tejido circundante
y, a veces, metástasis). La metástasis es la
propagación a distancia, por vía fundamentalmente
linfática o sanguínea, de las células
originarias del cáncer, y el crecimiento de nuevos tumores
en los lugares de destino de dicha metástasis. Estas
propiedades diferencian a los tumores malignos de los benignos,
que son limitados y no invaden ni producen metástasis. Las
células normales al sentir el contacto con las
células vecinas inhiben la reproducción, pero las
células malignas no tienen este freno. La mayoría
de los cánceres forman tumores pero algunos no (como la
leucemia).14

El cáncer puede afectar a todas las edades,
incluso a fetos, pero el riesgo de sufrir los más comunes
se incrementa con la edad. El cáncer causa cerca del 13%
de todas las muertes. De acuerdo con la Sociedad Americana del
Cáncer, 7,6 millones de personas murieron de cáncer
en el mundo durante 2007. 14

Cáncer

La palabra cáncer deriva del latín, y como
la derivada del griego karkinos, significa "cangrejo". Se dice
que las formas corrientes de cáncer avanzado adoptan una
forma abigarrada, con ramificaciones, que se adhiere a todo lo
que agarra, con la obstinación y forma similar a la de un
cangrejo marino, y de ahí deriva su nombre. Se considera a
veces sinónimo de los términos 'neoplasia' y
'tumor'; sin embargo, el cáncer siempre es una neoplasia o
tumor maligno.5

Epidemiología del cáncer

• Frecuencia: El cáncer es la segunda causa
principal de muerte, detrás de las enfermedades
cardíacas. Sin embargo, las muertes por enfermedades
cardiovasculares están disminuyendo, mientras que las
muertes por cáncer están aumentando. Se estima que
a lo largo del siglo XXI, el cáncer será la
principal causa de muerte en los países desarrollados. A
pesar de esto, se ha producido un aumento en la supervivencia de
los pacientes con cáncer.14

• Causa del cáncer. Es desconocida, pero se
conocen muchos factores de riesgo que lo precipitan. El principal
factor de riesgo es la edad o el envejecimiento, ya que dos
terceras partes de todos los cánceres ocurren a cualquier
edad. El segundo factor de riesgo es el tabaquismo, y le siguen
la dieta, el sedentarismo, la exposición solar y otros
estilos de vida. Sea como fuere, no podemos pensar en el
cáncer como una enfermedad de causa única, sino
más bien como el resultado final de una interacción
de múltiples factores, entre los que se incluyen el
ambiente, los hábitos dietéticos, la herencia
genética, etc. En la actualidad se realizan infinidad de
estudios epidemiológicos que tratan de buscar asociaciones
de toda índole con el cáncer. Así, por
ejemplo, para discernir entre genética y ambiente, existen
estudios que comparan la incidencia de distintos cánceres
en una población de origen con la incidencia de los mismos
cánceres en una población emigrante en otro
ambiente (cáncer de estómago en Japón con
cáncer de estómago en sucesivas poblaciones de
emigrantes japoneses en Estados Unidos).14

Aspectos emocionales

La búsqueda de los aspectos psicoemocionales o
psicobiológicos que han podido generar la
alteración cerebral que originó la formación
del cáncer, es prioritario. Si se desconoce esto,
lamentablemente, es frecuente que cuando diagnostican a una
persona con cáncer, puede sufrir tensión y otras
reacciones por su efecto nocivo, que van a agravar el cuadro
clínico, debilitando su sistema inmunitario, y generando
efectos iatrogénicos (debido al médico y a su
tratamiento). Estas sensaciones pueden hacer que resulte
difícil que el paciente piense en todo lo que desea
preguntar a su profesional de salud. A menudo, el hacer una lista
de preguntas de antemano ayuda en esta tarea.

El impacto del diagnóstico y tratamiento del
cáncer provoca una serie de respuestas
psiconeuroinmunológicas y psicosociales que afectan a la
calidad de vida del paciente.

1.1.1. Cáncer de mama

El cáncer de mama es la proliferación
acelerada, desordenada y no controlada de células con
genes mutados, los cuales actúan normalmente suprimiendo o
estimulando la continuidad del ciclo celular pertenecientes a
distintos tejidos de una glándula mamaria.11

Los cánceres o carcinomas de mama suponen
más del 90% de los tumores malignos de las mamas, pero al
menos nueve de cada diez tumores o bultos de las mamas no son
malignos. Esta enfermedad es muy común en las mujeres y
especialmente en sus mamas. 11

El cáncer de mama es uno de los cánceres
tumorales que se conoce desde antiguas épocas. La
descripción más antigua del cáncer (aunque
sin utilizar el término «cáncer»)
proviene de Egipto, del 1600 a. C aproximadamente. El papiro
Edwin Smith describe 8 casos de tumores o ulceras del
cáncer que fueron tratados con cauterización, con
una herramienta llamada "la horquilla de fuego". El escrito dice
sobre la enfermedad: «No existe tratamiento». A lo
mínimo un caso descrito es de un hombre. Por siglos los
médicos han descrito casos similares, todos teniendo una
triste conclusión. No fue sino hasta que la ciencia
médica logró mayor entendimiento del sistema
circulatorio en el Siglo XVll que se lograron felices avances. En
este siglo se pudo determinar la relación entre el
cáncer de mama y los nódulos linfáticos
axilares. El cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1750)
y posteriormente el cirujano Benjamín Bell (1749-1806)
fueron los primeros en remover los nódulos
linfáticos, el tejido mamario y los músculos
pectorales (mastectomía radical). Su senda de
comprensión y avance fue seguida por William Stewart
Halsted que inventó la operación conocida como
"mastectomía radical de Halsted", procedimiento que ha
sido popular hasta los últimos años setenta.
11

En la Edad Media se recoge las pacientes sometidas a una
mastectomía sufrían una descompensación de
su estado emocional ya que se encuentran sometidas a una
situación de estrés debido a la preocupación
por la reaparición de la enfermedad, se le adjudicó
un papel nutriente y reverente que queda magníficamente
representado en el cuadro de Ambrogio Lorenzetti: "Madonna del
Latte". 15

En el Renacimiento los pechos son despojados de sus
implicaciones religiosas y se convierte en emblema de deseo
sexual. El cuadro de Jean Cousin "Eva Prima Pandora" proporciona
un asombroso ejemplo de este ideal erotizado.

En el Siglo. XVIII, con la Ilustración, se
vinculan a los pechos la idea de Nación madre y fuente de
civismo. 15

Hoy, se conoce que en la sociedad occidental, la palabra
"pecho" aporta un significado sexual, tanto para el hombre como
para la mujer, pero también implica la existencia de
cáncer.15

En la actualidad el pecho es el máximo exponente
de la feminidad por lo que una mastectomía es vista como
una pérdida de la imagen corporal, con amplias
repercusiones físicas, que en ocasiones se asocia en
muchas mujeres a secuelas psíquicas derivadas de la
pérdida de su identidad.

Las alteraciones físicas más frecuentes
son los problemas en la columna vertebral, resultado de la
diferencia de pesos entre la zona amputada y la sana y las
contracturas musculares que pretenden buscar un nuevo
equilibrio.

A nivel psíquico la pérdida de la imagen
corporal y del distintivo de feminidad puede llevar a
depresiones, ansiedad y alteraciones en el comportamiento en las
relaciones de pareja y sociales, por lo que debemos tener
presente la morbilidad psicosocial que se define como el
trastorno emocional que surge en diversas etapas de la vida del
paciente después que se ha diagnosticado la
enfermedad.16-17 La cirugía, la radioterapia (RTP) y la
quimioterapia (QTP) originan temores especiales que inducen
usualmente trastornos emocionales durante el período de
tratamiento.18-19 Por otra parte, la deficiencia funcional, el
desfiguramiento por el cáncer, por el tratamiento o por
ambos, constituyen una grave amenaza a la sensación de
integridad física del individuo.20 De igual modo, los
problemas en el desempeño de roles sociales importantes,
por ejemplo, el laboral, pueden igualmente tener un amplio efecto
sobre el bienestar del individuo. 21

Dada la importancia del papel mediador que las variables
psicológicas tienen sobre el curso de la enfermedad
neoplásica, se ha incrementado el interés por
comprender y analizar los factores psicosociales asociados a
dicho padecimiento. Históricamente, la forma en que se han
estudiado los problemas de salud (en particular los
crónico-degenerativos), solía restringirse a
aspectos biomédicos. La enfermedad se reducía a
procesos de nivel básico como desórdenes celulares
en interacción con agentes físicos, químicos
y biológicos, restando importancia a otros determinantes
de la enfermedad como son los de la esfera psicosocial
.22

Este es el caso de los modelos médicos, sin
embargo, la literatura disponible actualmente propone otros
modelos, como los socio demográficos, los cuales
consideran como variables importantes la edad, el sexo, la
ubicación geográfica, el nivel de desarrollo
económico de los países y el estatus
socioeconómico individual 23, y los modelos
psicológicos que han identificado conductas
específicas y estados emocionales como variables asociadas
al proceso oncológico.24- 25

Si bien existen numerosos estudios que dan cuenta de
cómo el comportamiento se asocia al origen del trastorno
oncológico, también se ha documentado el papel de
las variables psicológicas relacionadas con el curso de
dichas enfermedades y cómo afronta el tratamiento
quirúrgico cuando éste resulta inevitable.26 Para
el caso particular del cáncer de mama, dentro de las
variables psicosociales estudiadas se encuentran las estrategias
de afrontamiento y el ajuste psicosocial a la enfermedad, las
cuales resultan de vital importancia para comprender cómo
el paciente se enfrenta a la tarea de reorganizar su vida diaria
en los diferentes ámbitos como en el social, el laboral,
el interpersonal, el sexual y el familiar, sobre todo en
pacientes que han sido mastectomizadas.27

Diversas investigaciones realizadas con mujeres
sometidas a mastectomía radical por cáncer de mama
señalan entre sus consecuencias problemas en la imagen
corporal, sentimiento de rechazo hacia sí misma,
depresión, ansiedad, reacciones de duelo,
alteración del curso y calidad de vida entre
otras.27

Señalan asimismo, que las diferentes reacciones
ante la cirugía van a estar condicionadas por factores
como la personalidad, autoestima, valoración de la propia
imagen del cuerpo, así como del umbral de tolerancia
personal para mantener en el psiquismo contenidos amenazantes
relacionados con la experiencia quirúrgica.27

Estos resultados junto con los lineamientos de Schilder
sobre la imagen corporal, y los estudios de Cáncer
respecto a las estrategias de afrontamiento, fueron tomados como
sustento teórico de esta
investigación.27

El presente estudio retoma el modelo de quienes definen
afrontamiento como aquellos esfuerzos cognoscitivos y
conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para
manejar las demandas específicas externas y/o internas que
son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del
individuo.24

Las investigaciones sobre afrontamiento en individuos
con cáncer, parten de que las enfermedades,
particularmente aquellas que tienen un carácter
crónico, representan para la mayoría de los
individuos una situación generadora de estrés. El
padecer cáncer, en este caso de mama, tal vez no sea un
evento estresante generalizado, sin embargo de acuerdo con
Royak-Schaler (1991) 28, el cáncer es una de las
enfermedades con mayor impacto psicológico, ya que este
padecimiento puede ser valorado como estresante, en tanto implica
pérdida y amenaza. Las diversas estrategias de
afrontamiento que los individuos despliegan ante situaciones
estresantes, pueden o no ser efectivas, esto dependerá de
si dichas estrategias ayudan a resolver el problema, ya sea
cambiando las condiciones ambientales o modificando la
percepción de las mismas (a través de la
reestructuración cognoscitiva) o del manejo pertinente de
las respuestas emocionales. 26

El resultado del afrontamiento (efectivo o inefectivo) a
la mastectomía, tendrá un impacto importante en la
vida cotidiana, de tal modo que una paciente, con cáncer
de mama por ejemplo, experimentará cambios en diferentes
esferas de su vida y, dependiendo del tipo de afrontamiento
podrá manejar favorable o desfavorablemente dichos
cambios.26 Bajo este orden de ideas el objetivo del presente
estudio es definir cuáles indicadores de afrontamiento
manifiestan las pacientes mastectomizadas atendidas en la
consulta especializada de patología de mama del Hospital
General Docente de la Provincia de Guantánamo, con el fin
de diseñar una intervención psicológica para
aquellas pacientes cuyo afrontamiento no ha sido exitoso ante el
tratamiento.

Para el análisis de la problemática de la
investigación se debe tener en cuenta que (Según
Encarta 2007) la Mastectomía es una resección
quirúrgica parcial o total de la mama. Su
indicación principal es el cáncer de esa
localización. Muchas veces deben combinarse a la
cirugía, radioterapia y/o quimioterapia.

En la mastectomía radical se extirpan,
además de la mama, los músculos y tejidos que la
rodean, y en la suprarradical se incluye la extracción de
las cadenas ganglionares axilares; éste es el tratamiento
recomendado por la mayoría de los médicos. Algunos,
sin embargo, proponen la resección parcial de la zona
afectada por el tumor que debe acompañarse de
radioterapia. Esta evita el trauma psicológico de la
mastectomía, pero presenta el gravísimo riesgo de
no extirpar todas las células tumorales. La mayoría
de los autores la desaconsejan. En muchos casos la mama puede
reconstruirse mediante cirugía plástica, utilizando
implantes y otras técnicas.

Mastectomía: Extirpación
quirúrgica de la mama efectuada en ciertos tipos de
tumores. Pueden presentarse alteraciones psicológicas
diversas, como reacción a la pérdida del o de los
senos, entre los que destacan trastornos a la autoestima,
disfunciones sexuales, trastornos de ansiedad, depresión,
etc.29 La adaptación puede tardar un año en
producirse, siendo en ocasiones necesario el soporte
psicológico o psiquiátrico.

Mastectomía

Una mastectomía es una cirugía para
extirpar un seno. Se realiza para tratar o para prevenir el
cáncer de seno. La cirugía preventiva se practica
solamente en pacientes de alto riesgo. Existen cuatro tipos
principales: 29

? Mastectomía total: extirpación del
tejido mamario y del pezón

? Mastectomía radical modificada:
extirpación del seno, la mayoría de los ganglios
linfáticos axilares y, con frecuencia, la membrana que
recubre los músculos del pecho.

? Lumpectomía: cirugía para extirpar el
tumor y una porción de tejido sano alrededor de
éste.29

? Mastectomía radical: extirpación del
seno, los ganglios linfáticos y músculos del
tórax. Esto ya no es algo común.30

El tipo de cirugía que se decida dependerá
del estado del cáncer, el tamaño del tumor, el
tamaño del seno y la afectación de ganglios
linfáticos. Muchas mujeres se someten a la
reconstrucción del seno después de una
mastectomía, pues este proceder puede ser una fuente de
incrementar la autoestima y con ello su bienestar
psicológico.

En época más reciente, Freíd 31
insiste en el papel crucial de las mamas femeninas en el
desarrollo emocional de las personas. En las teorías
psicoanalíticas se considera que, además de cumplir
la función de alimentación, constituyen el apego y
el vínculo emocional que la madre establece con el
bebé a través de la lactancia siendo el punto de
partida de la vida sexual del niño y de la niña. Se
expone que es un símbolo erótico femenino que se
puede definir como el primer objeto de seducción desde los
primeros años de vida. Actualmente, versos como los de
Neruda, que reflejan su fuerza erótica, citados a
continuación, reafirman su universalidad: "¿Ves
estas manos? Han medido/la tierra… no alcanzan a
abarcarte/se cansan alcanzando/las palomas gemelas/que reposan o
vuelan en tu pecho…"32

Sabemos que las grandes preocupaciones de estas
pacientes son la distorsión de su perfil somático
sexual y el posible comportamiento familiar (más en su
pareja), así como las limitaciones en sus compromisos
sociales y laborales y sus necesidades económicas; por
tanto, la importancia de la relación médico-familia
es también indiscutible.11 Los familiares y allegados
deben ser preparados en espera de respuestas psicológicas
adversas por parte de la paciente, que pueden ir desde la
inseguridad y ansiedad, fácilmente explicables, hasta el
negativismo total, rechazando todo tipo de ayuda, o por el
contrario exigiendo atención exagerada; deben ser
enseñadas a revertir estas reacciones brindando
cooperación y comprensión, y evitar por todos los
medios que la paciente caiga en un estado de frustración,
que solo genera hostilidad y determina, muchas veces, el fracaso
de cualquier relación interpersonal.11

El cáncer de mama continúa siendo una de
las neoplasias malignas más frecuentes en Cuba y el mundo.
La existencia de programas de detección precoz mediante la
pesquisa activa en mujeres sanas, ha elevado la proporción
de casos que se diagnostican en estadios O y I, especialmente en
países desarrollados, considerándose por tanto un
cáncer prevenible y curable. El Programa de Control del
Cáncer Mamario iniciado a fines de los años 80 en
Cuba, ha permitido el corrimiento de los estadios clínicos
al diagnóstico a estadios más tempranos, más
del 70 % de las mujeres con cáncer de mama se diagnostican
en estadios 0, I y II, sin embargo las dificultades en la
ejecución del Programa no han logrado reducir la
mortalidad, mientras la incidencia ha seguido aumentando durante
las últimas décadas. Excluyendo la piel, es la
localización de cáncer más frecuente, en la
mujer cubana.11

Por lo que, a partir del año 1990 se inaugura en
el país el Programa de Detención Preclínico
y Precoz del cáncer, quedando constituido en la provincia
en el año 1991, compuesto por un equipo multidisciplinario
de especialistas en, Cirugía General, Radiología,
Patología y Oncología, es preciso destacar que como
debilidad del mismo percibimos la no existencia del especialista
en Psicología, además se incluye el sistema de
atención primaria, sin embargo, las dificultades en la
ejecución del programa no han logrado reducir la
mortalidad mientras que la incidencia ha seguido aumentando,
notificándose cada año entre1950 y 2000 casos
nuevos.12

En nuestro país el cáncer de mama es la
afección más frecuente entre las neoplasias
malignas en la mujer, constituye además el segundo lugar
entre las 10 localizaciones más frecuentes del
cáncer en ambos sexos, y ocupa el primer lugar entre las
causas de mortalidad por cáncer para el sexo femenino.
Actualmente se diagnostican alrededor de 5000 casos en el
Instituto de Oncología, las provincias de mayor incidencia
son Santiago de Cuba, Holguín, Villa Clara, Habana y
Ciudad Habana.12

En el 2002 se diagnosticaron 2 437 nuevos casos en
mujeres, para un 17 % del total de casos de cáncer en el
sexo femenino y una tasa cruda de 43,3 por 100 000 mujeres. En el
hombre la incidencia es baja. En ese mismo año de
diagnosticó cáncer mamario en 24 hombres, lo que
representó el 0,9 % del total de casos de cáncer de
mama y una tasa cruda de 0,4. En los últimos 10
años, la tasa de mortalidad por cáncer de mama se
mantiene en 16 x 100 000 habitantes del sexo femenino, y es el
segundo tipo más común de cáncer en la mujer
latinoamericana.33 En el 2004, cifras como 1 204 casos reiteran
que la tasa de mortalidad y la incidencia por cáncer de
mama en Cuba y de manera significativa en Ciudad de La Habana que
se comportó con 363 casos de mortalidad.33

En el 2005 fallecieron 1 201 mujeres por cáncer
de mama, equivalente al 14,9 % de las muertes, para una tasa
cruda de 21,6 por 100 000 mujeres y 5 hombres, para un tasa cruda
de 0,1 por 100 000. En el 2006 constituye la 3ra causa de muerte
de las enfermedades malignas a nivel mundial y la causa
más común de las afecciones oncológicas
resultando la segunda causa de muerte en esta población.
Los más altos índices se reportan en
Norteamérica con 83.3 por 100 000 habitantes, los
más bajos en países del Lejano Oriente con 21.8 por
100 000 Habitantes. 34 En el 2008 se diagnosticaron 86 casos y en
presente hasta el mes de mayo del 2009, se han
diagnosticado.33

El cáncer de mama constituye una de las
patologías que con mayor frecuencia afecta a las mujeres
de edad fértil. En las dos últimas décadas
las posibilidades de desarrollar cáncer mamario
aumentó en un 50 %. En EEUU por ejemplo las muertes por
cáncer de mama es solamente superada por el cáncer
de pulmón. La incidencia y mortalidad por cáncer de
mama en países industrializados es alta (Asia y
Japón), y relativamente baja en los países en
desarrollo. La mortalidad por cáncer de mama es más
alta en el área urbana que en la no urbana.35

El 20 por ciento de las mujeres que padecen
cáncer de mama son menores de 50 años. Si bien las
que tienen entre 20 y 30 representan una minoría, es
necesario señalar que según Programa Nacional de
Detección de cáncer de mama en el 2004 ha aumentado
su tendencia en los últimos años en este grupo
atareo.33

Siendo el más frecuente y la principal causa de
muerte por cáncer en las mujeres de entre 20 y 44
años.33 Y este último grupo se encuentra con
más obstáculos que muchas enfermas de mayor edad:
hijos pequeños, una vida profesional en iniciaciones, la
búsqueda de pareja y preocupaciones en torno a su
fertilidad. Además, el hecho de ser joven puede retrasar
la atención oportuna porque los médicos tienden a
restar importancia a la presencia de masas extrañas en los
senos de las pacientes jóvenes.11

A medida que nuestro país se desarrolla hemos
observado un incremento progresivo en nuestras curvas de
incidencia y podemos pensar que en un intervalo de tiempo muy
largo podemos presentar cifras similares a otros países
desarrollados.

Es por ello que en muchos países se han llevado
programas de pesquisajes empleando examen físico, la
mamografía, que es de vital importancia por su
recuperación y el ultrasonido fundamentalmente los que han
reportado éxitos significativos, no obstante, el
conocimiento del diagnóstico temprano de cáncer de
mama y la práctica del auto examen por las féminas
(por su repercusión y aceptabilidad en las mujeres): en
esta tarea el médico de la familia desempeña el rol
protagónico, no solo por su porcentaje alto en las mujeres
del área, sino también en la promoción del
mismo.

La reducción de la mortalidad, particularmente en
mujeres, depende del diagnóstico lo más temprano
posible, donde el examen clínico anual y el auto-examen
mamario tienen un papel importante, pero sin dudas la
mamografía como método de pesquisa activa junto al
tratamiento correcto de los casos son determinantes. El
estadiamiento de los casos, basado en la evaluación
clínica y especialmente en la información que
aporta el estudio anátomo-patológico convencional
riguroso, así como la determinación de la
expresión de receptores hormonales y HER-2 en los tumores
por técnicas de inmuno- histoquímica son
fundamentales para la decisión terapéutica
correcta. Hoy es posible aplicar esquemas terapéuticos,
basados en el empleo de técnicas quirúrgicas no
mutilantes, complementadas con eficaces tratamientos
locorregionales y sistémicos (radio, quimio y
hormonoterapia). Simultáneamente, se ha modificado la
conducta en el tratamiento de estadios avanzados. Numerosas
investigaciones pre-clínicas, clínicas y
epidemiológicas, continúan llevándose a cabo
de manera integrada, intentando encontrar y establecer nuevos y
más efectivos métodos de prevención,
diagnóstico y tratamiento del cáncer de
mama.

Según datos aportados por el Dr. Rolando Camacho
Rodríguez Jefe del grupo y Control del Cáncer,
numerosas investigaciones realizadas desde la década del
1990, señalan esta enfermedad como la causa que provoque
más años de vida potencialmente
perdidos…dicen especialistas por lo que no extraña
que en Cuba sea el primer motivo de muerte antes de los 75
años.36

Con la prevención, agrega, pudieran evitarse unos
9 000 casos anuales y alrededor de 6 000
fallecimientos. Cuba invierte al año más de seis
millones de dólares en medicamentos para los enfermos y
supera los siete millones en equipamientos.36

A lo largo de la historia del tratamiento
quirúrgico del cáncer de mama, y dentro de
él la linfadenectomía axilar fundamentalmente y
también otras linfadenectomías, como la mamaria
interna, han supuesto uno de los mayores pilares, y así
como la tendencia en la mama ha sido cada vez más
conservadora, en cuanto a la axila está ocurriendo lo
mismo, es decir realizar cada vez más
linfadenectomías selectivas y más
conservadoras.11

El pensamiento de que el cáncer de mama es un
proceso local ha ido cambiando, y así hacia 1894 Halsted
consideró al cáncer de mama como una enfermedad
loco-regional, y por tanto la cirugía radical incluyendo
la linfadenectomía axilar, era el tratamiento
quirúrgico más indicado en la citada
patología.36

Esta idea de que el cáncer de mama es una
enfermedad loco-regional ha seguido evolucionando y desde hace
sólo unas décadas, Bernard FISHER, propone el
concepto de cáncer de mama como una enfermedad
sistémica en la mayoría de los casos, cambiando la
idea de Halsted de cirugía radical hacia una
cirugía cada vez más conservadora que asociada a la
radioterapia y quimioterapia es considerada como el tratamiento
quirúrgico más apropiado. Sin embargo, Fisher sigue
considerando muy importante el estado de los ganglios axilares de
cara al pronóstico y al empleo de otros tratamientos
complementarios a la cirugía.11