Pénfigo vulgar

Introducción

El vocablo deriva del griego pemphix, que quiere decir
vesícula o ampolla. En este padecimiento los
autoanticuerpos están dirigidos en contra de los
desmosomas (estructuras que unen a las células del
epitelio escamoso estratificado y que forman una estructura
proteica compleja).

El pénfigo se considera una enfermedad poco
frecuente; aparece en pacientes adultos, con predilección
por el sexo femenino.

Tiene una asociación muy importante con los
siguientes HLA: DRB1*0402 y DQB1*0302. La mayoría de los
casos son idiopáticos, pero también pueden
asociarse a medicamentos (captopril, penicilamina, rifampicina y
diclofenaco), radiación, cirugía, alimentos y
estrés emocional.

El pénfigo vulgar (PV) es la variante más
común, comprendiendo hasta 80% de todos los casos de
pénfigo. Aun así, se trata de una enfermedad rara,
con una incidencia mundial reportada de aproximadamente 0.5 casos
por cada 100,000 habitantes.

El PV tiene un curso crónico con numerosos
episodios de exacerbaciones y remisiones a pesar del tratamiento.
Antes del uso de esteroides y de la terapia inmunosupresora, la
mortalidad reportada variaba entre 60 y 90%, principalmente
secundaria a choque séptico.

El microorganismo aislado con mayor frecuencia en estos
casos era el Staphylococcus aureus.

El PV afecta principalmente las membranas mucosas de la
cavidad oral, conjuntiva, esófago, vagina, cérvix,
pene y uretra.

Las lesiones suelen ser dolorosas y las erosiones en
mucosas preceden a las manifestaciones en la piel en la
mayoría de los casos. La lesión típica del
pénfigo vulgar es una ampolla flácida sobre piel
sana o, rara vez, sobre una base eritematosa.

Al romperse estas ampollas, dejan zonas denudadas,
excoriaciones y costras melicéricas. Se observa
desprendimiento de la epidermis a la presión digital
lateral, signó de Nikolsky y expansión de la
ampolla, signo de Asboe-Hansen. En general, las lesiones curan
sin dejar cicatriz o sólo se observa una
hiperpigmetación residual postinflamatoria.

Los síntomas cutáneos del PV son causados
por la fijación de auto-anticuerpos del tipo IgG contra
las glicoproteínas asociadas con desmosomas, responsables
de las uniones intercelulares. Se conoce que estas
glicoproteínas funcionan como autoantígenos en la
respuesta inmune que ocurre en la enfermedad, la
desmogleína 1 (Dsg 1) en el caso del pénfigo
foliáceo y la desmogleína 3 (Dsg 3) en el caso del
PV.

Hoy en día, la mortalidad ha disminuido
drásticamente a tan sólo el 10%,
adicionándose a las causas propias de la enfermedad las
complicaciones relacionadas con el uso de quimioterapia
inmunosupresora.

Justificación

Pénfigo es el término utilizado para
designar a un grupo de enfermedades autoinmunes que pueden poner
en peligro la vida del paciente.

Los padecimientos dermatológicos que ocasionan la
muerte en un servicio de hospitalización, principalmente
de medicina interna, son poco comunes.

Son escasos los estudios relacionados con mortalidad de
origen dermatológico en todo el mundo; de la misma manera,
no hay referencias que indiquen las causas de mortalidad en
pacientes mexicanos con dichos padecimientos.

Las enfermedades que afectan la piel y que pueden
ocasionar la muerte del paciente son numerosas.

Entre éstas se encuentran el pénfigo
vulgar, las reacciones agudas a los medicamentos y las
eritrodermias.

También, los tratamientos pueden ser mortales,
como el caso del pénfigo vulgar, donde la
administración de corticoesteroides intravenosos y de
ciclofosfamida, que han revolucionado el tratamiento de la
enfermedad, se incluye en las causas de muerte.

La mortalidad en los pacientes hospitalizados por
padecimientos dermatológicos fue de casi 5%.

En México no existen estudios estadísticos
de mortalidad por padecimientos dermatológicos; sin
embargo, un estudio publicado en la India demostró
índice de mortalidad similar al de este
estudio.

La mortalidad se relaciona con edad avanzada del
paciente. Algunos estudios reportan que la edad avanzada es
factor predisponente de mortalidad en los pacientes con
enfermedades dermatológicas, como el pénfigo
vulgar.

La mortalidad ocasionada por el pénfigo vulgar es
elevada en edades extremas de la vida.

Otros factores relacionados con la mortalidad en estos
pacientes es la extensión de la enfermedad, el tiempo de
evolución de la misma y la reacción al
tratamiento.

Varios estudios vinculados con la mortalidad por
pénfigo vulgar reportan hasta 15% de fallecimientos, en
comparación con 15 a 45% en la etapa previa a la
prescripción de corticoesteroides; las principales causas
de muerte son: septicemia, tromboembolia pulmonar e insuficiencia
renal aguda.

Varios autores consideran que la administración
de corticoesteroides orales a estos pacientes es factor
predisponente de mortalidad; sin embargo, esto no se ha estudiado
de manera definitiva.

Debido a que el pénfigo vulgar puede ser una
enfermedad muy grave, antes de la aparición de los
esteroides su tasa de mortalidad era superior a 70%; actualmente
es de 10%.

El tratamiento debe iniciarse a la mayor brevedad para
evitar complicaciones. Así mismo, los profesionales de la
salud deben conocer este tipo de alteraciones para tratarlas o
remitirlas de manera oportuna.

Definición

El término "pénfigo" proviene del griego
pemphix, que significa ampolla o burbuja, y engloba un
conjunto de enfermedades ampollosas crónicas de origen
autoinmunitario. Es causado por la producción de
autoanticuerpos dirigidos contra las células de superficie
de los queratinocitos, lo que ocasiona acantólisis y
formación de ampollas.

El pénfigo se clasifica en cuatro tipos: 1) el
pénfigo vulgar, con su variante vegetante, en el que las
ampollas se forman en la parte basal de la epidermis; 2) el
pénfigo foliáceo y 3) el pénfigo
eritematoso, caracterizados por ampollas que se encuentran en la
epidermis apical y 4) el pénfigo paraneoplásico con
ampollas en la parte suprabasal asociadas con neoplasias como
linfoma maligno, carcinoma broncogénico de células
escamosas y leucemia linfocítica crónica, entre
otras.

Epidemiología

El pénfigo es una enfermedad poco frecuente. La
prevalencia descrita es de 0,5 a 3,2 casos por 100.000 habitantes
y la incidencia anual es de 0,1 a 0,5 casos por cada 100.000
habitantes.

El pénfigo vulgar (PV) es la forma más
común y grave de pénfigo y la que afecta a la
mucosa oral con más frecuencia.

En el 75% de los casos, las lesiones orales preceden a
las cutáneas. Se caracteriza por la presencia de ampollas
intraepiteliales suprabasales, generadas por la presencia de
acantólisis.

Sigue un curso crónico, que puede producir
afectación sistémica si no se trata de forma
adecuada. El hecho de que en ocasiones sean las ampollas orales
la primera manifestación de este desorden implica que los
odontólogos deban conocer suficientemente las claves
clínicas con el fin de realizar un diagnóstico y
tratamiento precoces.

Afecta generalmente a personas que se encuentran en la
cuarta o quinta décadas de vida. No presenta
predilección racial o de género, pareciendo afectar
a ambos sexos por igual. No obstante, algunos autores encuentran
mayor predilección por el sexo femenino.

Su incidencia máxima de ocurrencia se
sitúa a partir de la cuarta y hasta la sexta
décadas de la vida, si bien en ocasiones se observen casos
en edades juveniles.

Aunque la etiología y la patogénesis del
PV no estén totalmente claras, parece haber un fondo o
predisposición genéticos bastante fuertes. Esta
enfermedad parece tener preferencia por la raza, ya que es
más frecuente en determinados grupos étnicos.
Grupos étnicos como los judíos de Ashkenazi (Europa
Central y Oriental) y poblaciones de origen Mediterráneo e
Indio son particularmente susceptibles. Además, estos
grupos étnicos con PV tienen una mayor expresión de
HLA-DRW4 (complejo HLA de clase II) que la población
general. (1)

Etiopatogénesis

La característica patogénica del
pénfigo vulgar es la formación de autoanticuerpos,
principalmente IgG subclase 4, que reaccionan con la
región amino terminal de las desmogleínas (Dsg)
situadas en desmosomas de la superficie celular de los
queratinocitos, sobre todo Dsg1 de 160 kDa y Dsg3 de
130kDa.

Las inmunoglobulinas inhiben la función adhesiva
de las Dsg, lo que desencadena varios eventos intracelulares
como: cambios en la concentración de calcio intracelular y
fosfocinasa C, estimulación de p58 proteincinasa
mitógeno activada, regulación transcripcional y
activación

de las proteinasas, todo lo cual lleva al desensamble de
desmosomas con la formación de ampollas. La
separación de queratinocitos también es causada por
la activación de

la apoptosis vía Fas-FaL y por los
autoanticuerpos que bloquean los receptores de acetilcolina de
los queratinocitos (AChR) y median la cohesión entre
ellos. Además, se ha observado que el complemento, en
especial el complejo de ataque de membrana, el colágeno
XVII/BP180, la desmoplaquina I y II, la desmocolina y la
placoglobina, actúan como antígenos para la
separación de las células epidérmicas, e
incluso se ha descrito la acción de los anticuerpos contra
el AChR en 85% de estos pacientes.

Esta intervención de los autoanticuerpos en la
etiopatogénesis del pénfigo vulgar se confirma, por
un lado, al reproducir la enfermedad en ratones recién
nacidos a los cuales se les transfirieron anticuerpos
séricos, y por otro, al demostrar el paso de anticuerpos
IgG por vía placentaria.

Esto último explica por qué los hijos de
madres con pénfigo tienen lesiones ampollosas al
nacimiento, las cuales remiten espontáneamente, al igual
que los autoanticuerpos, semanas después del
parto.

Asimismo, dichos autoanticuerpos parecen influir en el
fenotipo clínico del pénfigo vulgar, pues cuando
abunda la antiDsg3 la afectación es predominantemente
cutánea, mientras que ante la presencia de antiDsg3 y
antiDsg1 hay mayor afección mucocutánea.

Factores
genéticos

Los factores genéticos también pueden
influir en la etiopatogénesis del pénfigo. Se
considera que las moléculas de histocompatibilidad
vinculadas con este padecimiento permiten la presentación
de péptidos de Dsg3 o Dsg1 a las células Th1.
Incluso, se ha encontrado que algunos péptidos obtenidos
de la Dsg3 son capaces de ligarse al sitio de unión de un
alelo HLA-DR específico estimulando a las células T
de estos pacientes.

La predisposición genética se vincula con
el HLA, específicamente a los haplotipos DR14, DQ1 y DQ3
en diversas poblaciones, mientras que en judíos askenazi
predomina el DR4.

En México, Vega-Memije y colaboradores publicaron
en 2001 un estudio comparativo, prospectivo, transversal y
observacional de 25 pacientes con pénfigo, en 18 de ellos
era vulgar y en siete, foliáceo, en el que encontraron
predominio del HLA-DR14 (DR6) en comparación con la
población sana control.(2)

Factores
ambientales

La predisposición genética no es
suficiente para que aparezca la enfermedad, pues se requiere
también la intervención de "eventos
desencadenantes", entre los que están: fármacos
(antiinflamatorios no esteroides, penicilina, pirazolona o
derivados, agentes quimioterapéuticos, antihipertensivos,
entre otros), agentes físicos (quemaduras, radiaciones
ionizantes), virus (herpesvirus y paramixovirus),
alérgenos de contacto (pesticidas), alimentos (ajo, puerro
y otros compuestos tipo isoticianatos, fenoles y taninos) y
estrés emocional.

Manifestaciones
clínicas

En 50 a 70% de los pacientes con pénfigo vulgar,
las lesiones comienzan a aparecer en la mucosa oral y se
mantienen ahí aproximadamente durante cuatro meses antes
de extenderse al resto de la piel; esto constituye un motivo
común de retardo en el diagnóstico pues,
además, la forma de presentación difiere en cada
uno de esos sitios.

Lesiones en las mucosas

El pénfigo vulgar afecta principalmente la mucosa
oral, aunque también puede afectar la conjuntiva, la nariz
y los genitales.

Clínicamente se distingue por la aparición
de vesículas flácidas que al romperse dejan
erosiones dolorosas de forma y tamaño irregulares con
bordes poco definidos, cubiertas por costras
hemorrágicas.

Pueden crecer también en la tráquea, donde
causan ronquera y disnea, o en el esófago, donde provocan
disfagia.

Lesiones cutáneas

El 10 a 15% de los casos con pénfigo vulgar
éste inicia con lesiones en el tronco, la piel cabelluda y
los pliegues. Se manifiesta con ampollas flácidas de
contenido claro, hemorrágico o seropurulento que se
asientan sobre una base eritematosa y al romperse dejan erosiones
dolorosas cubiertas por costras que tienden a curar sin dejar
cicatriz. Se alivian en uno o dos años

y dejan hiperpigmentación
posinflamatoria.

Puede observarse el signo de Nikolsky (síntoma
mecánico de acantólisis activa), definido como
eritema y formación o extensión de ampollas como
resultado de la aplicación de presión o
fricción sobre la piel realizada de manera tradicional o
directa (en piel de apariencia normal distante de las lesiones) y
marginal (en la periferia de las lesiones preexistentes), con
sensibilidad de 38% en la forma directa contra 69% en la forma
marginal, y especificidad de 100 contra 94%
respectivamente.

Otra característica de los pacientes con esta
enfermedad es el signo de Asboe-Hansen, que consiste en el
aumento periférico del tamaño de la ampolla al
presionar verticalmente su superficie, aunque tampoco es
específica.

Lesiones ungueales

La afección de las láminas ungueales puede
ser la primera manifestación de la enfermedad en 22% de
los casos. Se distingue por paroniquia o líneas de Beau,
sobre todo en el primer y segundo dedos de las manos, aunque no
existe una explicación para esta topografía. (1,
3,4)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en las
características clínicas ya mencionadas, en los
hallazgos del estudio histopatológico y en las pruebas de
inmunofluorescencia, que puede ser directa (en la piel del
paciente) o indirecta (en la que se utiliza el suero del sujeto
en sustratos que incluyen piel sana humana y esófago de
mono, entre otros).

Prueba de Tzanck

Es una prueba barata y fácil de realizar en la
cual se observan las células acantolíticas
características del pénfigo.

Tiene sensibilidad de 100%, pero especificidad de apenas
43.4%, y a través de ella no puede determinarse el tipo de
pénfigo.

Estudio Histopatológico

Para que el estudio histopatológico sea de
utilidad en el diagnóstico, la biopsia debe hacerse en el
sitio adecuado; en el caso de la piel, la muestra debe tomarse de
una lesión temprana, en tanto que en las mucosas debe
tomarse de una lesión con borde activo o
denudada.

En etapas tempranas, se observa edema intercelular en
las capas inferiores de la epidermis y desaparición de los
puentes intercelulares (acantólisis).

Las lesiones establecidas muestran ampollas
intraepidérmicas por acantólisis suprabasal, cuyo
suelo está formado por una fila de células basales
que adoptan un patrón en "hilera de lápidas
sepulcrales". El techo está compuesto por la capa
espinosa, granulosa y córnea, con ausencia de necrosis de
queratinocitos.

En la dermis superior puede encontrarse leve a moderado
infiltrado perivascular mononuclear.

Inmunofluorescencia directa

La biopsia para la inmunofluorescencia directa debe
tomarse de piel perilesional. En ella se observa depósito
de IgG en el espacio intercelular hasta en 90% de los casos, y de
C3 en 30 a 50%, en un patrón llamado en "panal de
abeja".

Puede utilizarse en el seguimiento de los pacientes,
pues cuando es positiva confiere un riesgo de recaída de
44 a 100%, mientras que cuando es negativa el riesgo disminuye a
13-27%.

Inmunofluorescencia indirecta

Se realiza con el suero de los pacientes y consiste en
la detección de anticuerpos circulantes anti-IgG adheridos
a las desmogleínas intercelulares. Es positiva en 80 a 90%
de los casos y puede ser negativa en pacientes con enfermedad
localizada o en fase temprana.

Los títulos de anticuerpos contra
desmosomas IgG circulantes varían de acuerdo con la
actividad del padecimiento; por tanto, pueden utilizarse como
marcador de recaída, pues su presencia representa un
riesgo de recaída de 57% y su ausencia, de tan sólo
24%.

Técnica ELISA

La técnica ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay) es otro método a través del cual es
posible determinar anticuerpos contra Dsg, al detectar los
antígenos contra los que van dirigidos
éstos.

Su sensibilidad y especificidad son similares a las
mencionadas para la inmunofluorescencia indirecta, y sirve
también para vigilar la enfermedad.

Inmunoblot e
inmunoprecipitación

Ambas técnicas detectan antígenos
epidérmicos a los que se unen los anticuerpos circulantes
de pacientes con pénfigo; sin embargo, son complicadas,
costosas y poco disponibles, por lo que no se utilizan de primera
intención para el diagnóstico de este
padecimiento.

Diagnóstico
diferencial

El pénfigo vulgar debe diferenciarse de otras
enfermedades con base en su presentación clínica.
Así, en caso de lesiones orales, el diagnóstico
diferencial incluye: estomatitis herpética, eritema
multiforme, liquen plano ampolloso y penfigoide cicatricial. Por
su parte, las lesiones cutáneas

deben distinguirse de otras formas de pénfigo:
penfigoide ampolloso, eritema multiforme, enfermedad de
Haley-Haley y dermatitis acantolítica
transitoria.

ÍNDICE DE SEVERIDAD

Existen varios índices de severidad de la
enfermedad, sin que a la fecha haya consenso respecto a
cuál es el más adecuado. Por ejemplo, Ikeda y
colaboradores propusieron una estadificación en leve,
moderado y severo de acuerdo con: 1) porcentaje de
área afectada en relación con la superficie
cutánea total; 2) signo de Nikolsky; 3)
número de lesiones nuevas por día, y 4) el
porcentaje de lesiones orales. Asimismo, El Darouti y
colaboradores sólo toman en consideración el
porcentaje de superficie corporal afectada y clasifican al
pénfigo en leve cuando la superficie corporal afectada es
menor de 30%, moderado, entre 30 y 60%, y severo, cuando es mayor
de 60%.Se ha intentado establecer una pauta de medición de
severidad como el ABSIS (Autoimmune Bullous Skin Disorder
Intesity Score), que incluye criterios como la regla de los
9, el grado de erosión o costra seca y los alimentos
tolerables (el llamado índice de intensidad de las
enfermedad ampollosa autoinmunitaria); sin embargo,es poco
práctico.(4)

Tratamiento

El tratamiento consiste en suprimir la producción
de autoanticuerpos con el objetivo de curar las lesiones
existentes, abortar los brotes de actividad de manera temprana y
prevenir la aparición de lesiones nuevas.

Esto es de suma importancia para poder establecer
conceptos actuales que determinan la respuesta al tratamiento,
como: 1) control de la enfermedad: ausencia de lesiones
nuevas durante dos semanas como mínimo, o curación
de 80% de las lesiones previas; 2) remisión
completa: ausencia de lesiones nuevas o antiguas en un lapso de
dos meses;3) remisión parcial: aparición
de lesiones transitorias nuevas que curan en una semana en un
periodo de dos meses, y 4) recaída: tres o
más lesiones nuevas que no curan en una semana o la
extensión de las lesiones establecidas en un paciente que
ya estaba en control.

La elección del tratamiento debe basarse en la
severidad de la enfermedad al momento del diagnóstico, en
factores propios del paciente, como la edad, estado general de
salud o padecimientos preexistentes, y en las
características del fármaco, como: inicio de
acción, nivel de recomendación, calidad de
evidencia, efectos adversos y costo.

Antes de iniciar el esquema debe realizarse
citología hemática, pruebas de función
hepática y glucosa, radiografía de tórax y
análisis urinario, así como medir la tensión
arterial y calcular la urea y los electrólitos. En caso de
que se elija azatioprina, se recomienda determinar las
concentraciones séricas de tiopurina metiltransferasa,
pues la dosis se establece de acuerdo con ellas.

El tratamiento consta de tres fases:

Fase de control. La intensidad del tratamiento
se incrementa rápidamente hasta conseguir suprimir la
actividad de la enfermedad. Se recomienda una duración de
semanas.

Fase de consolidación. Se mantiene la
dosis de medicamentos necesaria para el control hasta que la
mayor parte de las lesiones haya desaparecido; esta fase
debe

durar semanas, no meses.

Fase de mantenimiento. Consiste en el descenso
paulatino de las dosis hasta conseguir el nivel más bajo
de tratamiento que suprima la aparición de lesiones nuevas
con el objetivo de suspender el fármaco
posteriormente.

Puede iniciarse tratamiento con prednisona a dosis de 1
mg/kg al día. Si no hay respuesta, debe incrementarse la
dosis hasta 3 mg/kg diarios para alcanzar la remisión de
la enfermedad. De no ser así, y de acuerdo con las
condiciones específicas del paciente, debe considerarse la
administración de metilprednisolona en pulsos o la
adición de un coadyuvante como azatioprina o
ciclofosfamida.

Si no hubiera respuesta, puede indicarse
mofetilmicofenolato, inmunoglobulina o plasmaféresis, y en
casos persistentes, rituximab o combinaciones de éste con
inmunoglobulina.

Otra opción es prescribir desde el inicio
corticoesteroides sistémicos y algún agente
coadyuvante.

Corticoesteroides orales

Son el tratamiento de primera elección, ya que
conjuntan bajo costo y efecto rápido (en dos a tres
semanas dejan de aparecer lesiones nuevas y en seis a ocho
semanas se curan las existentes).

Se indica prednisona oral a dosis de 1 a 3 mg/kg al
día según la gravedad del cuadro.

Una vez alcanzada la remisión completa, y
después de la etapa de mantenimiento (seis a diez
semanas), se pueden seguir diversos esquemas de reducción
de esteroides: • Cada dos semanas se reduce 50% la
dosis.• Cada dos a cuatro semanas se quitan 10 a 20
mg.

Una vez que se llega a 40 mg diarios, comienza a
disminuirse la dosis del segundo día 5 a 10 mg cada dos a
cuatro semanas.

PROCEDIMIENTOS INMUNOMODULADORES

PLASMAFÉRESIS

La plasmaféresis debe emplearse en enfermedades
en las que el plasma contenga una sustancia patogénica
conocida y en que la plasmaféresis elimine esta sustancia
con mayor rapidez de la que el organismo la produce. Esta
técnica puede utilizarse como complemento de la terapia
inmunodepresora o citotóxica en el tratamiento inicial de
enfermedades autoinmunitarias rápidamente progresivas.
Mediante la retirada rápida de los componentes nocivos del
plasma (p. ej., crioglobulinas, anticuerpos antimembrana basal
glomerular), la plasmaféresis proporciona tiempo para que
los fármacos ejerzan sus efectos. La plasmaféresis
terapéutica se repite con frecuencia; el volumen que debe
eliminarse, la frecuencia, la naturaleza del líquido de
sustitución y otras variables se deciden en consulta con
el médico especialista en transfusiones.

FOTOFÉRESIS
EXTRACORPÓREA

FEC es un procedimiento terapéutico basado en el
efecto biológico del psoraleno y la luz ultravioleta A
sobre las células mononucleares recogidas mediante
aféresis y reinfundidas posteriormente al paciente. En
1988, este tratamiento fue la primera terapia inmunomoduladora
aprobada por la FDA para cualquier tipo de cáncer. Datos
convincentes recogidos en más de 160 centros en Europa y
EE.UU. en estos años han documentado que el procedimiento
tiene muy pocos efectos secundarios, prolonga la supervivencia e
induce un 50 a 75% de respuestas en pacientes con linfoma T
cutáneo avanzado. Además numerosos trabajos indican
que la FEC es un potente agente para el tratamiento del rechazo
del trasplante de órgano sólido, la enfermedad
injerto contra huésped, la esclerodermia y otras
enfermedades autoinmunes resistentes al tratamiento convencional.
El efecto del tratamiento es debido probablemente a la
inducción de una respuesta inmune celular
anticlonotípica frente a las clonas de linfocitos T
patológicos.

Inmunoglobulinas intravenosas En el caso del tratamiento
de pénfigo se administra inmunoglobulina humana en
tratamientos mensuales, a dosis de 2 g/kg, durante cinco
días consecutivos Cada frasco, contiene 200 ml de
solución, se administra a una velocidad de 100 ml/h. Antes
de cada tratamiento se puede administrar una tableta de
clorfeniramina de 8 mg y una de paracetamol de 500 mg, para
controlar los efectos adversos. Se debe realizar biometría
hemática, química sanguínea, fosfatasa
alcalina, transaminasas hepáticas y electrólitos
séricos, antes y después de cada ciclo de
tratamiento. Los resultados se pueden ver a las tres semanas
después del primer esquema de inmunoglobulina intravenosa,
las lesiones cutáneas empiezan a epitelizar. Los ciclos de
inmunoglobulina intravenosa pueden prolongarse y espaciarse,
primero a seis y luego a ocho semanas hasta suspender, de acuerdo
con el esquema propuesto por Jolles y colaboradores. Existe una
excelente reacción a la inmunoglobulina intravenosa en
dosis altas. Los mecanismos de acción propuestos para este
producto son: a) Bloqueo funcional de receptores Fc en las
células del sistema reticuloendotelial; b)
inhibición del daño mediado por el complemento, por
su capacidad para fijarse a los factores del complemento (C3b y
C4b); c) modulación de la síntesis y
liberación de las citocinas por los linfocitos; d)
neutralización de autoanticuerpos circulantes por
anticuerpos complementarios (antiidiotipo), y modulación
de la función de los linfocitos T y B. El gran
inconveniente de este tratamiento es su alto costo, lo cual no lo
hace accesible para la gran mayoría de los pacientes. Por
lo tanto, su indicación debe ser muy precisa y reservada
para los que no han reaccionado a los tratamientos
convencionales, en donde los corticoesteroides continúan
siendo su piedra angular. Algunos autores, como Ahmed en Boston,
Massachusetts, han ampliado su rango de aplicaciones y
recomiendan su uso en: a) enfermedad extensa y debilitante, con
afectación de varias mucosas; b) pacientes con
contraindicaciones para corticoesteroides o inmunosupresores, y
pacientes con efectos adversos, derivados del uso prolongado de
corticoesteroides. Con base en la experiencia actual, este
fármaco se recomienda como tratamiento coadyuvante, pero
es necesario realizar más estudios comparativos y con
mayor tiempo de seguimiento, para determinar si puede usarse como
monoterapia.

Conclusión

Las enfermedades vesículo ampollares son un grupo
heterogéneo de enfermedades cuyo denominador común
es la producción de vesículas o ampollas en la piel
y mucosas, que afectan a la mucosa oral constituyen un grupo
importante de patologías de difícil
diagnóstico.

La distinción entre los varios tipos de lesiones,
aunque estrictamente necesaria en el diagnóstico y
orientación del tratamiento, no siempre es
fácil.

La fragilidad de las ampollas al traumatismo
masticatorio y a la humedad hace con que sus techos se rompan
rápidamente, determinando su vida corta como lesión
clínica.

Dentro de las patologías que cursan con la
formación de ampollas en la mucosa oral, existe un grupo
importante de enfermedades mucocutáneas, entre las que se
encuentra el pénfigo.

El pénfigo es una enfermedad grave autoinmune con
manifestaciones cutáneo-mucosas cuya lesión
elemental es una ampolla intraepitelial originada por la
acantólisis.

La definición clásica determina que el
pénfigo es una entidad de carácter grave, curso
agresivo y evolución crónica, órgano
específica, en la que se producen vesículas y
ampollas en piel y mucosas por la acción de
autoanticuerpos contra proteínas específicas
localizadas en las uniones de las células del epitelio y
que requiere tratamiento continuo y sistemático para
evitar su evolución letal.

Existen múltiples variantes clínicas del
pénfigo. Las dos formas fundamentales son el
pénfigo vulgar (PV) y el pénfigo foliáceo
(PF).

Estos dos grupos se diferencian clínica e
histológicamente y por sus autoanticuerpos.

El primero es la forma más común, con una
participación importante en las mucosas. Las
manifestaciones orales son muy comunes en el pénfigo
vulgar.

El diagnóstico de este tipo de lesiones se basa
en una combinación de resultados clínicos e
histopatológicos y se logra a través de
técnicas de inmunofluorescencia directa (IFD),
fundamentalmente realizadas en biopsias perilesionales de tejido
afectado.

Dada la gravedad y cronicidad que pueden llegar a
alcanzar estas enfermedades requieren tratamiento continuo y
sistemático, a fin de evitar su evolución
letal.

Estos últimos años, el arsenal
terapéutico ha sido extendido con la introducción
de nuevas drogas y medicamentos, algunos de los cuales han
cambiado el pronóstico de estas enfermedades.

A pesar de no ser un problema frecuente, los pacientes
con enfermedades ampollares presentan complicaciones que
comprometen su calidad de vida, por lo que un adecuado manejo
desde el inicio puede ayudar a mejorar su
pronóstico.(5) 

Bibliografía

1.- Castellanos IA, Elizabeth Guevara GE. Pénfigo
Vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55(2):73-83.

2.- Sergei G, Jean-Claude B , Chernyavsky A, Frus M,
Gniadecki R, Lotti R, et al. Apoptolysis: a novel mechanism of
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Experimental Dermatology.2009; 18: 764–770.

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Criterios actuales. Revista Habanera de Ciencias Médicas
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5.-Flores ME. Tratamiento del pénfigo. Revista
Scientifica, Sociedad Científica de Estudiantes de
Medicina. Septiembre 2008; 6(6):1-4.

Autor:

Mf Luz Maria Velazquez
Alvarez

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

PROGRAMA DE RESIDENCIAS
MÉDICAS

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

Modulo de medicina familiar

SEDE: UMF 61

24 de abril 2012