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Sangrado de tubo digestivo




Enviado por verenice alatriste



  1. Introducción
  2. Justificación
  3. Definición
  4. Epidemiología
  5. Etiología
  6. Evaluación
    diagnóstica
  7. Métodos endoscópicos de
    diagnóstico y tratamiento
  8. Conclusiones .
  9. Bibliografía

Introducción

Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida
de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo
digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o
baja; la alta es aquélla que se produce sobre el
ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo
él.

Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si
se analizan los casos de etiología comprobada en el
hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10% de
ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad
sistémica, ya sea un trastorno hematológico o una
septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones
locales del tubo digestivo, siendo éstas más
frecuentes en las regiones más distales. En cambio, en la
consulta ambulatoria de gastroenterología, puede
apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en lesiones
locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de
ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).

En la anamnesis es necesario considerar la edad, la
forma cómo se exterioriza el sangrado, la magnitud de la
hemorragia y la presencia de otros síntomas. En
relación a la edad, hay que tener en cuenta que hay causas
que se presentan más comúnmente en determinados
grupos etarios.

Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto
con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la
hemoglobina será reducida a hematina, la que
producirá el típico color obscuro de la sangre
eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la
lesión es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar
localizada en el esófago, estómago o duodeno. Deben
tenerse presentes las causas extra digestivas, como la hemoptisis
o la epistaxis deglutidas y la deglución de sangre
procedente del pezón materno en el niño alimentado
al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o
acompañada de hematemesis. Se origina habitualmente en los
segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones
inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho
(cuando el tránsito intestinal es lento). La
hematoquecia (mezcla de sangre roja con sangre negra),
sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de
Treitz, habitualmente en el íleon o colon proximal. La
rectorragia indica en general que la lesión es
baja, habitualmente de colon o recto.. Se calcula que la sangre
procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de
aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo, para volverse
negra. La eliminación de gotas o estrías de sangre
roja, que cubren la deposición, es propia de las lesiones
ubicadas en la región anorrectal. Si la sangre
acompaña a la diarrea, hay que pensar en un cuadro
inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa intestinal
(síndrome disentérico, colitis por enfermedad
inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por
último, la hemorragia puede no ser
macroscópicamente visible, y sólo manifestarse
clínicamente por una anemia ferropriva (hemorragia
oculta). Siendo estas algunas características
clínicas de nuestro tema a tratar.

Justificación

La importancia y actualidad de este tema, refrendada por
los cambios que se han suscitado en los últimos
años en el conocimiento y tratamiento del Sangrado de Tubo
Digestivo, destacando de forma notoria entre ellos el incremento
que tiene en la variedad de frecuencia en la edad de los
pacientes , las posibles modificaciones en la distribución
etiológica de las hemorragias por el consumo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), la
identificación de ciertos factores pronósticos
clínicos y endoscópicos capaces de predecir con
bastante exactitud la evolución y mortalidad de la
hemorragia, el desarrollo de la endoscopia terapéutica y
la atención a estos enfermos en unidades especiales,
así como la elevada incidencia que tiene en nuestro
país

Siendo así que nos motivamos a fomentar en la
importancia que tiene de este tipo de patologías.
Queriendo obtener como resultados que la prevención es la
mejor pauta a seguir en ellas, recomendando la no ingesta de
bebidas alcohólicas y si este es el caso es disminuir la
ingesta del mismo, para evitar procesos degenerativos.

Dando a conocer algunos de los factores de riesgo que se
encuentran en el desarrollo de esta patología, que ahora
en dia no solo involucran al género masculino sino que se
está haciendo notar que el sexo femenino también
tiende a involucrarse tanto en el consumo de Antiinflamatorios
como en el abuso de bebidas alcohólicas, debido que en la
mayoría de los casos el papel en el que se desenvuelve la
mujer la ha hecho participe a vincularse en los factores
asociados a sangrados de tubo digestivo.

Aunque la única forma de poder determinar el
diagnostico, tratamiento definitivo y pronostico sea la
endoscopia. Atendiendo al tipo de lesión observada
endoscópicamente, Siendo la clasificación de
Forrest la que puede valorar el grado de severidad y
ofrecer así un tratamiento oportuno. Siendo esta la
clasificación siguiente:

  • Tipo Ia- hemorragia a chorro.

  • Tipo Ib- hemorragia en sábana.

  • Tipo IIa- lesión con vaso visible.

  • Tipo IIb- lesión con
    coágulo.

  • Tipo IIc- lesión con base negra.

  • Tipo III- no signos de sangrado.

Lo antes expuesto ha repercutido en la mejor
evolución, incluyendo la reducción de las
recidivas, los requerimientos transfusionales, la necesidad de
intervenciones quirúrgicas, así como la
mortalidad.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Definición

Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre
el esófago y el duodeno (EES y Angulo de treitz) o aquella
exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por
lesiones en otros órganos como el hígado y las
vías biliares o la aorta (Fístula aorto
duodenal)

Epidemiología

Constituye una de las patologías más
frecuentes de la gastroenterología con una incidencia
entre el 50– 150/100.000 personas al año.

Es la urgencia gastroenterológica mas frecuente
con una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los
pacientes internados. Del total de los casos registrados el 33 %
corresponde a pacientes hospitalizados por otras
patologías, especialmente en unidades criticas.
(1-2)

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO

DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

Ulcera gastroduodenal, Fármacos (AINES, GC,
Alcohol, ACO), Lesiones neurológicas agudas. Quemaduras
extensas. Coagulopatías. Insuficiencia respiratoria.
Cirrosis.SOC.Sepsis. Síndrome urémico
Insuficiencia renal. Colonización por H. Pylori.
Internación en unidades críticas (UCO, UTI)
Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas
que ceden espontáneamente recurrente (8)

Etiología

HDA NO VARICIAL

Ulcera péptica (Duodenal, gástrica) 30-50
%, Mallory – Weiss 10-20 %, Gastropatía erosiva 0-15
%, Esofagitis 5- 10 %, Neoplasias 1-2 % ,Angiodisplasias o
malformaciones vasculares 5 %

HDA VARICIAL

Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis.,
Causa el 80% de las HDA en estos pacientes., 30% de mortalidad
por episodio, Cesa espontáneamente en el 40%

En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6
semanas. Alto riesgo si presento sangrados previamente,
coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones
concomitantes. (3-4).

Pronostico

CHILD C, supervivencia al año 30 %

CHILD A Y B 85%

Alcoholismo activo peor pronóstico.

FORMA DE PRESENTACION

ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas
crónicas, no evidenciado por el paciente o por consulta
tardía

MELENA: Eliminación de heces negruzcas, de olor
fétido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a
100 ml. Puede ser la forma de presentación en HDB con
transito enlentecido.

HEMATEMESIS: Vomito de sangre rojo rutilante. Descarta
hematemesis y epistaxis.

VOMITO EN BORRA DE CAFÉ: Asociado con
digestión de la sangre por el acido clorhídrico del
estomago.

HEMATOQUECIA: Eliminación de sangre rojo
rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de
HDA, descartar HDB ya que es la forma característica de
presentación de la misma.

SOMF.: Eliminación de restos hemáticos con
las heces determinado por métodos de laboratorio. Se
asocia con perdidas crónicas mínimas.
DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: Asociado a sangrado
masivo.

Evaluación
diagnóstica

La evaluación inicial del paciente debe
realizarse en forma simultánea con las maniobras de
reanimación.

El interrogatorio y el examen físico están
dirigidos a determinar el sitio de sangrado, la probable
etiología, el volumen de la perdida y los factores
precipitantes. Los predictores clínicos de alto riesgo de
resangrado y muerte incluyen edad mayor a 65 años,
comorbilidades, shock, valor inicial bajo de hemoglobina, melena,
requerimientos transfusionales, hematoquecia y/o hematemesis,
hospitalización, sepsis, deterioro de la función
renal con uremia.

La colocación de una sonda nasogástrica es
de gran utilidad para la confirmación diagnostica y
permite la limpieza del estomago facilitando la
realización del estudio endoscópico. El debito
sanguíneo confirma la hemorragia, sin embargo un debito no
hemático no lo descarta ya que la hemorragia puede haber
cesado espontáneamente.

El tacto rectal y la anoscopia son de gran utilidad para
valorar lesiones locales (asociada a HDB y corrobora la
hematoquecia y melena. (5-6)

El examen físico, especialmente los
parámetros hemodinámicos permiten estimar la
perdida sanguínea.

El hallazgo de hipotensión ortostática,
infiere una perdida entre el 10 y 20% de la volemia. La
hipotensión sugiere una perdida hemática mayor al
20 % de la volemia. Valoración de la pérdida
sanguínea:

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La obtención de parámetros de laboratorio
son de vital importancia Solicitar hemograma con recuento
plaquetario, coagulograma, AEB con monograma, función
renal, grupo y factor. Las pruebas de funcionalidad
hepática suelen contribuir con el diagnostico.
(1-6)

Métodos
endoscópicos de
diagnóstico y
tratamiento

La realización del estudio endoscópico es
de vital importancia tanto diagnostica como terapéutica.
La realización (en pacientes hemodinámica mentes
estables) dentro de las primeras 24 hs. de la admisión
hospitalaria ha demostrado reducir el periodo de
internación, la probabilidad de resangrado y la necesidad
de intervenciones quirúrgicas en pacientes de alto
riesgo.

La clasificación de FORREST es de gran utilidad
para determinar la actividad hemorrágica y el riesgo de
resangrado de las ulceras gastroduodenales. El tamaño de
las ulceras y la localización son datos útiles
obtenidos en la endoscopia. Las ulceras mayores a 1 cm y la
localización en la pared posterior del duodeno y en la
curvatura menor del estomago presentan mayor riesgo de
resangrado.

Factores endoscópicos con carácter
pronóstico

Los parámetros endoscópicos que tienen
valor predictivo sobre la evolución de la hemorragia,
especialmente en los pacientes con HD secundaria a úlcera,
son los siguientes:

  • Sangrado activo arterial, en chorro o babeante
    (frecuencia de recidiva hemorrágica del 85 %). Vaso
    visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o
    púrpura, situada en el fondo del cráter
    ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace
    prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un
    coágulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de
    recidiva hemorrágica del 35-55 %).

  • Coágulo rojo taponando la lesión
    (frecuencia de recidiva hemorrágica del 25
    %).

  • La ausencia de los signos endoscópicos arriba
    citados, así como la presencia de manchas oscuras,
    puntos rojos o coágulos oscuros, nos indican un bajo
    potencial de recidiva hemorrágica que se sitúa
    alrededor del 5-7 %.

Tratamiento

Tratamiento inicial

Es primordial realizar una historia clínica del
paciente ingresado con HD y evaluar su estado hemodinámico
(presión arterial, pulso, diuresis), así como
conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy
especialmente, de enfermedad hepática (ictericia, ascitis,
encefalopatía). También hay que preguntar sobre las
características del sangrado: hematemesis y/o melenas. Se
debe inquirir sobre el antecedente de ingesta previa de
fármacos, especialmente AINE, anticoagulantes e ingesta de
alcohol.

La restauración de la volemia es el objetivo
inmediato en toda hemorragia, prioritario a la
recuperación de la anemia. Para ello, se
administrarán en el plazo más breve fluidos por
vía intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirán
en función de la situación del paciente. Con
frecuencia debe hacerse incluso antes de la realización de
la historia clínica detallada.

Mientras se efectúan las pruebas de
compatibilidad sanguínea previas a la
administración de concentrados de hematíes (CH), se
pasarán soluciones cristaloides, si la situación
hemodinámica del paciente lo requiere. Estará
indicado ante toda hemorragia importante colocar una vía
venosa central y sonda vesical. Se monitorizará al
paciente, realizando controles frecuentes de presión
arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria,
presión venosa central, saturación de
oxígeno y diuresis horaria.

La cantidad de unidades de CH a transfundir
estará en función de las pérdidas estimadas,
de la persistencia de la hemorragia y de la situación
general del enfermo. Se deben mantener unas cifras de hemoglobina
superiores a 8 g/dl. La administración de plasma o
plaquetas estará indicado únicamente cuando se
detecte un trastorno grave de la coagulación, lo cual
ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman
anticoagulantes.

Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de
recidiva hemorrágica deben permanecer ingresados en
unidades de críticos o de sangrantes.

Cuando se sospecha una HDA, o en caso de duda, se
deberá colocar una sonda nasogástrica y, en caso de
detectarse sangre oscura o roja, se realizarán lavados
gástricos periódicos con el fin de conocer la
evolución de la hemorragia y como preparación
previa a la práctica de la gastroscopia.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El uso de inhibidores de la bomba de protones con el
objetivo de aumentar el pH gástrico (optimizando la
agregación

plaquetaria e inhibiendo la fibrinólisis) ha
demostrado beneficios en relación al uso de anti h2
previniendo la persistencia y recurrencia del sangrado y la
necesidad de cirugía La terapéutica con omeprazol
IV en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg
/h por lo menos durante 72 horas en pacientes con estigmas de
alto riesgo en el estudio endoscópico ha demostrado
reducir el resangrado, la necesidad de cirugía de urgencia
y la mortalidad

Balón de Sengstaken -Blakemore

Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la
hemorragia varicosa. Solo debe utilizarse cuando no ceda la
hemorragia y el tratamiento endoscópico o
quirúrgico no están disponibles inmediatamente.
Requiere la internación en unidad de cuidados
críticos. No debe utilizarse por más de 24 hs. y
preferentemente por no más de 10 hs. Se asocia con una
alta tasa de complicaciones por desplazamiento de la
sonda.

Métodos endovasculares: TIPS

Es un procedimiento radiológico que consiste en
colocar una endoprotesis vascular de material extensible entre
las venas hepáticas y la vena porta. Esta indicado en la
hemorragia que no responde a otros tratamiento de primera
línea. Hasta un 25 % de los pacientes presenta
encefalopatía como complicación que habitualmente
se controla con tratamiento médico.

Tratamiento específico

Úlcera péptica

Los dos causas etiológicas más importantes
de la úlcera gastroduodenal son el consumo de AINE y la
infección por H. pylori . El H. pylori se halla presente
en el 90 % de las úlceras duodenales y en el 60 % de las
úlceras gástricas. Así mismo, en más
de la mitad de los ingresos por úlcera existe el
antecedente de ingesta de AINE. Actualmente el ácido
acetilsalicílico es ampliamente utilizado, ya que se usa
como profilaxis de enfermedades vasculares, cardíacas y
neurológicas. También es frecuente la HDA en
pacientes con tratamiento anticoagulante.

Es la causa más común de HDA. La
úlcera péptica sangrante, gástrica o
duodenal se autolimita en un 80 % de los casos, y por ello se
puede dar de alta a las 24-48 h del ingreso hospitalario a un
número considerable de pacientes, siempre y cuando no
tengan una enfermedad asociada grave.

La mortalidad de los pacientes con HDA por úlcera
péptica está en relación directa con la
magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el número
de CH administrados, la necesidad de cirugía urgente y la
recidiva hemorrágica.

En la actualidad están consensuados en el
ámbito mundial una serie de factores pronósticos,
clínicos y endoscópicos que permiten identificar a
aquellos pacientes con úlcera y riesgo de recidiva
hemorrágica. Las características clínicas ya
fueron descritas previamente: inestabilidad hemodinámica
al ingreso del paciente, edad superior a 60 años y
coexistencia con enfermedades asociadas graves. Las
características endoscópicas constituyen la
información más útil para predecir la
recurrencia hemorrágica. En primer lugar, el tamaño
de la úlcera, cuando es mayor de 1 cm y se localiza en la
cara posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es
importante para predecir la evolución, ya que
identificaremos una serie de signos endoscópicos que ya
fueron descritos previamente.

Siempre que en una úlcera se identifiquen signos
endoscópicos de sangrado activo, vaso visible o
coágulo rojo, se debe realizar una endoscopia
terapéutica. Cuando se trate de una hemorragia masiva, la
cirugía urgente será la mejor medida
terapéutica. En este caso, la endoscopia previa
deberá realizarse con el paciente intubado o bajo control
estricto del anestesista.

Otras variables que también han sido relacionadas
con la posibilidad de recidiva hemorrágica son la ingesta
previa de AINE, los trastornos de la coagulación o una
hemorragia intrahospitalaria.

Lógicamente, una recidiva hemorrágica
está claramente relacionada con un aumento de la
mortalidad, en un paciente con HD por úlcera
péptica. (7-8)

Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva
alta por úlcera péptica

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis
intermitentes, como son la ranitidina o los inhibidores de la
bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el
mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de
recidiva hemorrágica, ni las necesidades de
cirugía. Sin embargo, es conocido que la secreción
acidopéptica, por digestión enzimática
proteolítica disuelve el coágulo, promoviendo una
recidiva. Según estudios recientes, se recomienda el
empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por vía
intravenosa con bomba de perfusión continua a dosis de 8
mg/h, precedido de un bolo de 80 mg.

La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el
control de la hemorragia aguda. (7)

Tratamiento endoscópico

El principal y más útil tratamiento de la
úlcera sangrante es la endoscopia terapéutica,
cuyos métodos más importantes son: los
térmicos, los de inyección y los
mecánicos.

Métodos térmicos

Se basan en la aplicación de calor para el logro
de la hemostasia. Los más empleados son la
electrocoagulación multipolar, bipolar, Yag-láser,
argón-plasma y la hidrotermocoagulación.

La hidrotermocoagulación o sonda de calor, es el
método más popular y económico, tiene la
ventaja adicional de que es fácil de manejar, poco costoso
y fácil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de
aluminio, recubierto de teflón, con un alambre interno,
que puede ser calentado en segundos hasta 250 °C. Ante una
úlcera sangrante se realizan numerosos toques con el
electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso.
Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la
hemorragia ejerciendo una compresión sobre la zona
sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a
presión con el fin de visualizar correctamente la zona
sangrante.

La electrocoagulación multipolar y el
Yag-láser son igualmente eficaces, pero precisan de
aparatos mucho más complicados, por ello se utilizan
poco.

Hoy día está utilizándose con mayor
frecuencia el argón gas, donde el gas es el método
térmico que actúa sin contactar con la mucosa. Es
de fácil manejo y bastante seguro, ya que el argón
tiene una capacidad de penetración de tan sólo 2-3
mm. Se trata de una corriente de alta frecuencia que es conducida
sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado. Se emplea
también en angiodisplasias y en la gastropatía
antral.

La eficacia de los diferentes métodos
térmicos es similar.

Método de inyección

En nuestro país es el tratamiento
endoscópico más popular. La endoscopia
terapéutica con el método de inyección es
sencilla, fácil técnicamente y se puede realizar
sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa tan sólo
un catéter que contiene una aguja en su parte más
distal y que se introduce a través del canal de biopsia.
La inyección de las diferentes soluciones se realiza
alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo
vaso.

El primer mecanismo de hemostasis es meramente
compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada,
tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o
favorecedor de la trombosis del vaso.

Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro
sódico normal o hipertónico, adrenalina al
1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto,
trombina o goma de fibrina.

Mención especial merece la goma de fibrina, que
es un compuesto de fibrinógeno y trombina que debe
inyectarse mediante un catéter de doble luz,
mezclándose ambas sustancias en el extremo distal de la
aguja, justo antes de ser inyectada la mezcla, no produce
trombosis tisular, y sí trombosis del vaso
sanguíneo.

Método mecánico

La utilización de clips hemostáticos es
aún un método poco extendido. Pueden colocarse uno
o múltiples en la misma sesión, procurando hacerlo
siempre sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible
situado en el fondo de la úlcera. En los casos de lesiones
sangrantes activas es preferible la inyección de
adrenalina en la lesión antes de colocar el
clip.

Comparación entre los diversos
métodos

Si bien los estudios experimentales señalaban una
superioridad de los métodos térmicos con respecto a
los de inyección, los resultados clínicos
demuestran que todos los métodos son de una eficacia
similar.

Recientemente se está empleando una
técnica de endoscopia terapéutica que combina los
métodos de inyección y electrocoagulación
bipolar, denominada « Gold Probe » y que se encuentra
en un solo dispositivo.

Estrategias de futuro

A pesar del tratamiento endoscópico,
aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan con sangrado
persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados
se han planteado diversas estrategias:

  • Una primera posibilidad es realizar un segundo
    tratamiento endoscópico dentro de las primeras 24-48 h
    del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene
    justificado porque la mayoría de las recidivas
    hemorrágicas tienen lugar en estas primeras horas.Esta
    conducta terapéutica estaría indicada
    únicamente en aquellas hemorragias con alto riesgo de
    recidiva hemorrágica y que, por tanto,
    correspondería a úlceras localizadas en cara
    posterior del duodeno (por estar en esta zona la arteria
    gastroduodenal) y a úlceras de un tamaño
    superior a 1 cm, especialmente en pacientes con enfermedades
    asociadas graves.

  • Otra posibilidad es investigar mediante una
    «sonda Doppler» trasendoscópica la
    existencia de una arteria en el fondo del vaso, y así
    detectar lesiones de riesgo que no podrían ser
    observadas con la endoscopia convencional. (9-10)

Complicaciones

La más relevante y afortunadamente poco frecuente
(0,5 %) es la perforación, especialmente en úlceras
de la cara anterior del duodeno. La hemorragia de tubo digestivo
alto y el dolor crónico abdominal con origen en un
divertículo duodenal se presentan con un curso
clínico recurrente, siendo en ocasiones difícil de
llegar al diagnóstico, por lo que algunos pacientes
requieren varios ingresos antes de llegar al diagnóstico
de certeza. Algunos estudios señalan que por endoscopia no
se identificaron divertículos sangrantes hasta en 70 %,
sobre todo cuando se localizaron en la tercera o cuarta
porción del duodeno

Tratamiento quirúrgico

En la actualidad la cirugía debe reservarse para
aquellos casos de fracaso endoscópico: hemorragia inicial
masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave
con posterioridad al tratamiento endoscópico. El
porcentaje de pacientes que debe recurrirse a cirugía
urgente es alrededor del 7 %.

Profilaxis a largo plazo de nueva hemorragia digestiva alta
por úlcera péptica

Hasta hace escasos años el tratamiento
profiláctico estaba basado en el empleo de fármacos
antisecretores de forma indefinida, ya que en caso contrario, una
tercera parte de las úlceras presentaban una recidiva
hemorrágica a los 2-3 años. Desde el descubrimiento
de H. pylori positivo en aquellos pacientes con una HDA por
úlcera péptica se debe realizar, pasado el episodio
agudo, un tratamiento erradicado.

Únicamente en los pacientes H. pylori negativos y
con antecedentes de AINE estará indicado el tratamiento de
mantenimiento con antisecretores.(9-10)

Conclusiones

Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es
considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos
los grupos etarios, pero su incidencia es difícil de
determinar, a pesar de la gran cantidad de reportes que se
encuentran en la literatura médica.

Estudios realizados informan que su incidencia global en
los países occidentales varía de 50 a 150 por cada
100 000 hab y se presenta como causa de ingreso en
aproximadamente 50 de cada 100 000 pacientes internados, cifra
que no refleja la realidad porque un 50 % de las hemorragias se
producen durante la hospitalización.

La mortalidad global por SDA oscila, en la
mayoría de las series, entre 8 y 12 %. A pesar de los
avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, la
mortalidad por esta afección ha variado sustancialmente en
los últimos 20 años, debido a las últimas
técnicas terapéuticas que se han establecido.La
hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis y/o melena
con diversos grados de alteración hemodinámica, en
dependencia de su localización, velocidad y cuantía
de la pérdida sanguínea.

La magnitud de la hemorragia es difícil de
calcular, sin embargo, existen algunas aproximaciones que pueden
ser útiles para la evaluación.

Se han utilizado numerosos términos para
describir y calibrar el grado de hemorragia digestiva aguda, bien
si es masiva, si es franca, si es intensa, si es torrencial,
etc., pero no se ha establecido ningún criterio uniforme,
ya que existen muchas dificultades a la hora de valorar con
precisión la intensidad del sangrado, y también
porque la intensidad puede variar de un momento a otro, por lo
que la precisión debería ser dinámica. En
principio, toda hemorragia digestiva franca debe considerarse
como potencialmente grave y, por lo tanto, merecedora de
esfuerzos diagnósticos y terapéuticos
intensos.

La morbilidad y la mortalidad del paciente con SDA se
relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad,
enfermedades asociadas, alcoholismo, Coagulopatías,
inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado
durante la hospitalización, resangrado, origen de la
hemorragia (sangrado arterial o venoso).

La evolución del SDA y la mortalidad por el mismo
están relacionados.El uso de la endoscopia
terapéutica para el control de la hemorragia
gastrointestinal ha revolucionado el tratamiento de este problema
de salud tan difícil. En casos de hemorragia digestiva
alta es una técnica altamente sensible que permite
precisar la causa y el origen de la hemorragia en la
mayoría de los casos (90-95 %) con una incidencia de
complicaciones variables, Se reconoce que tiene una sensibilidad
del 88 %, especificidad del 33 %, con un 5 % de falsos positivos
y 37 % de falsos negativos. También permite determinar la
posibilidad de persistencia o recurrencia en los casos de
úlceras sangrantes para lo cual puede ser útil la
clasificación de Forrest.

La exploración endoscópica constituye el
procedimiento de elección para valorar los signos de
sangrado y emitir un juicio pronóstico sobre su
continuidad o recidiva.

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Autor:

Verenice Alatriste

Monografias.com

PROFESOR:

DR. EDGAR BRAVO SOSA

Universidad Autónoma
Veracruzana

Residencia de Medicina Familiar.

Instituto Mexicano del Seguro
Social.

Delegación Regional Veracruz
Sur.

Sede: Unidad de Medicina Familiar Numero 61
de Córdoba.

FECHA:

30 DE MARZO 2012

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