Acné

• Introducción

El término "acné" se deriva de la lengua
griega que significa erupciones en la piel. Desde tiempos muy
antiguos, el acné ha sido considerado un trastorno grave
de la piel que puede afectar irreversiblemente a zonas
específicas de la piel como el rostro. Este padecimiento
se conocía desde los tiempos antiguos y se ha avanzado
enormemente gracias a los avances de la ciencia y la
investigación. Los registros arqueológicos han
descubierto que incluso los faraones de Egipto trataron de curar
el problema y realizaron un gran esfuerzo para la misma. Sin
embargo, debido a la falta de la tecnología
científica y de investigación, muchos mitos y
creencias supersticiosas estaban vinculados a las causas, los
signos y síntomas y el tratamiento del acné. Los
antiguos egipcios, por ejemplo, utilizaron magia, hechizos y
encantos para tratarla. Del mismo modo, la gente de Egipto que
vivió en el siglo III dC cree que el trastorno del
acné se debió de decir mentiras. Ciertos alimentos
y bebidas también se consideraron como una de las
principales causas del acné en el siglo. Por la misma
razón, los médicos y "hakeems" orientaban a los
pacientes para evitar los alimentos picantes y las bebidas
fuertes. No fue sino hasta la segunda mitad del siglo 20 que se
lograron avances significativos en el tratamiento de este
trastorno de la piel. Los datos históricos indican que en
la antigua Grecia, Aristóteles e Hipócrates
mencionan dicha condición. Los médicos griegos
antiguos sin duda reconocieron el acné que se
conocía como tovoot, una condición que
Aristóteles describe con suficiente detalle para que no
haya duda de la identificación. Hipócrates
también usa el término, pero no indica lo que
quiere decir, aunque su texto sugiere que se trataba de una
enfermedad bien conocida. Se han documentado historias sobre los
romanos con "baños de asiento y de azufre para reducir los
síntomas del acné. De hecho, los historiadores
describen una manera interesante de tratar el acné en los
antiguos tiempos de los romanos. Se puede decir que la antigua
Roma abrió el camino a la primera civilización para
tratar el acné. En el Imperio Romano (27 aC a
través de 393 dC), se pensó que los poros
podrían obstruirse y limpiados por el azufre mezclado en
los baños minerales. Debido a que este tipo de limpieza
reduce la cantidad de bacterias que causan el acné, era
bastante eficaz. Además, debido a la capacidad de
deshidratación del azufre, la obstrucción de los
aceites de la piel se seca. Aunque esto no era una cura perfecta,
el agua mineral y el tratamiento de azufre ha causado la mejora
de los signos y síntomas del acné. Basado en el
esquema histórico anterior, se puede concluir que el
acné es una enfermedad de la antigüedad con incluso
una historia más antigua. De vez en cuando, diferentes
culturas y sociedades han utilizado diferentes métodos
para abordar el problema. Con el avance de la ciencia y con el
desarrollo nuevos fármacos para el manejo de este
padecimiento ha mejorado en gran medida los resultados
abordándose problemas bacterianos, hormonales, metabolismo
celular e impacto psicosocial, observándose mejores
resultados, el pronóstico así también se ha
mejorado con el desarrollo de equipo y nuevos fármacos
especializados para la corrección para corregir las
secuelas del acné como las cicatrices que mayormente
afectan la región facial y por tanto el factor
psicosocial. Con la terapéutica actual se observa un mejor
pronostico, a pesar de la cronicidad que se puede
observar.

• Justificación

El acné es una enfermedad inflamatoria
crónica que afecta, principalmente, adolescentes y adultos
jóvenes. Se calcula que antes de los 21 años entre
el 80 y el 90% de esta población ha estado expuesta a la
enfermedad. Sin embargo, el acné puede persistir
después de los 21 años y se sabe que 12% de las
mujeres mayores de 25 años aún sufren de
acné facial.

El objetivo de este trabajo es dar conocer el manejo del
acné, proporcionar herramientas para sustentar el enfoque
terapéutico de pacientes adolescentes y adultos con
acné, así como el manejo de sus consecuencias,
incluyendo las cicatrices.

El arsenal terapéutico para el acné consta
de medicamentos tópicos y sistémicos

que han demostrado su eficacia en la reducción de
las lesiones. El mecanismo de acción de estos medicamentos
está orientado, al menos, a uno de los cuatro factores
fisiopatológicos reconocidos como responsables de la
formación de las lesiones del acné, a saber:
trastornos de la queratinización, hipersecreción
sebácea, proliferación de Propionibacterium acnes o
actividad inflamatoria in situ.

La elección del tratamiento apropiado depende de
varios factores, como la forma clínica de la enfermedad
(de retención o inflamatoria), la gravedad de la misma y
la respuesta del paciente a tratamientos previos. Asimismo, y
entendiendo al acné como una enfermedad de carácter
crónico, el tratamiento debe incluir una fase inicial con
el objetivo de lograr una mayor reducción de la
extensión y gravedad de las lesiones, y una fase de
mantenimiento orientada a la prevención de las
recaídas o exacerbaciones. Además, el resultado del
tratamiento depende del cumplimiento del mismo y para lograrlo,
es fundamental una adecuada relación
médico-paciente.

En México, el problema del acné es un
problema relativamente frecuente que afecta hasta el 50% de los
jóvenes que se encuentran en edades de los 11 hasta los 22
años de edad, también es conocido que en las
mujeres que presentan acné el problema se llega a
desarrollar a edad más temprana, pero en los hombres el
problema suele ser más severo y más frecuente
debido a la presencia de la hormona testosterona. Otra
estadística importante es que el 35% de las personas que
padecen acné en México tienen la creencia de que
este problema estético de la piel puede acarrearle en un
futuro problemas laborales o profesionales, 47% de las personas
que presentan acné han tenido problemas a la hora de
buscar pareja, pues el acné representa una barrera y
muchas veces les evita poder conseguir alguna cita y cancelan la
cita con la otra persona por temor a ser rechazados. Un dato muy
importante al respecto es que el 30% de las consultas de los
dermatólogos son por casos de acné. En
México se tienen alrededor de 700,000 casos de acné
al año, 80% de la población del mundo ha padecido
acné, pero solamente 44% acude con un médico
especialista a realizarse una evaluación. Es conocido que
si los padres sufrieron acné juvenil el hijo tiene 50% de
probabilidades de presentar y desarrollar acné durante la
juventud también.

• Definición

Definición del acné como
enfermedad crónica: Por mucho tiempo se
consideró al acné como una enfermedad auto
limitada, propia de subgrupos de población, como los
adolescentes. Sin embargo, han sido claramente descritas para
esta enfermedad características que permiten al grupo
emitir consenso en cuanto a su cronicidad.

La connotación del acné como enfermedad
crónica determina serias implicaciones para su abordaje
diagnóstico y terapéutico con miras a garantizar un
mejor pronóstico. El grupo recomienda la
instauración temprana y agresiva del tratamiento como una
estrategia para limitar las consecuencias físicas y
psicológicas de la enfermedad.

Por otro lado, es claro que el paciente con acné
no sólo requiere de un manejo adecuado en la fase aguda o
en los períodos de exacerbación. El consenso del
grupo reconoce igualmente la necesidad de un tratamiento de
mantenimiento para garantizar mejores resultados.

Uno de los principales objetivos en el manejo del
paciente con acné debe ser propender por el mejor
pronóstico físico y emocional. Actualmente, se
reconoce que hasta en 50% de los individuos, la enfermedad puede
persistir durante la edad adulta. Las secuelas físicas,
como la hiperpigmentación y las cicatrices, no son
infrecuentes y son de difícil manejo. Por otro lado, la
ansiedad, la depresión y el aislamiento social han sido
reportados como secuelas emocionales en los pacientes con
acné.

• Fisiopatología del
  acné

La presencia de cuatro factores
primordiales en la fisiopatogenia del acné ha sido
reconocida ampliamente La interacción entre estos cuatro
factores es como:

1. Presentación con un patrón
de recaída y remisión

2. Evolución prolongada

3. Presentación en brotes agudos o
inicio insidioso

4. Gran impacto psicológico y
social

Recomendaciones generales para el
abordaje terapéutico del paciente con
acné:

1. El tratamiento del acné debe ser
instaurado de manera temprana y agresiva.

2. Se recomienda tratamiento de
mantenimiento para mejorar los resultados y el pronóstico
físico y emocional de la enfermedad.

Factores fisiopatológicos
involucrados en la génesis del acné:

1. Aumento de la producción de sebo
por parte de las glándulas sebáceas

2. Alteración en el proceso normal
de queratinización

3. Colonización folicular de
Propionibacterium acnes

4. Liberación de mediadores inflamatorios en la
piel, estudios recientes han generado hipótesis sobre
nuevos mecanismos fisiopatológicos importantes en el
desarrollo del acné, principalmente los relacionados con
los lípidos del sebo y los mediadores inflamatorios como
las metaloproteinasas de la matriz (matrix metalloproteinases,
MMP). En las investigaciones de Jeremy et al. sobre los procesos
que dan inicio a las lesiones del acné, se encontró
que los cambios inmunológicos y la respuesta inflamatoria
ocurren, incluso, antes del aumento de la proliferación de
los que-ratinocitos, con un patrón similar a una respuesta
de hipersensibilidad retardada de tipo IV. La respuesta
inmunológica depende de los linfocitos CD4+ y de los
macrófagos. La posterior producción de citocinas
activa las células endoteliales locales, aumentando los
marcadores inflamatorios vasculares precisamente en el
folículo pilosebáceo. Asimismo, se ha postulado que
el inicio del proceso está determinado por el aumento de
interleucina 1a (IL-1a), en respuesta a una deficiencia relativa
de ácido linoleico, causada por el exceso de sebo y por la
alteración de la función de barrera en el
folículo.

Hace más de una década, un estudio in
vitro realizado por Vowels et al., demostró la presencia
de un factor soluble de Propionibacterium acnes, capaz de inducir
la producción de citocinas proinflamatorias en monocitos
humanos, particularmente, en el factor de necrosis tumoral a
(FNT-a) y en la interleucina 1ß (IL-1ß).

La inducción de citocinas por parte de P. acnes
ocurre por medio de receptores de tipo toll-2 (Toll-Like
Receptors- 2, TLR-2).

Los receptores toll-like son proteínas
homólogas transmembrana, identificadas inicialmente en
Drosophila melanogaster (mosca de la fruta), conocidas como toll.
Dichas proteínas, presentes en monocitos,
macrófagos, neutrófilos y eosinófilos, se
han convertido en reguladores clave de las respuestas del
huésped contra la infección, ya que cumplen
funciones de reconocimiento y estimulación de la respuesta
inmunológica contra los patógenos. Como
proteína transmembrana, tiene una porción
citoplásmica que es homóloga del receptor para IL-1
y, por lo tanto, podría desencadenar una cascada de
señales que activan el factor nuclear-?B, complejo de
proteínas que controla la transcripción del ADN. Un
reciente estudio, in vivo, de Jugeau, demostró que estos
eventos se producen en las lesiones inflamatorias de los
pacientes con acné facial.

Esto constituye información adicional sobre el
hecho de que las citocinas inflamatorias actúan mediante
mecanismos autocrinos y paracrinos por medio de sus respectivos
receptores, ampliando la señalización de
vías que estimulan el factor de trascripción de
activación de proteínas 1 (AP-1). La
activación de AP-1 induce la transcripción de genes
de metaloproteinasas de la matriz (MMP), cuyos productos degradan
y alteran la matriz de colágeno de la dermis. Actualmente,
se reconoce que los retinoides, por medio de su acción
sobre los receptores del núcleo, tienen la capacidad de
inhibir la función del factor de transcripción
AP-117.

Estudios muy recientes indican que los retinoides pueden
inducir la conversión de los monocitos en
macrófagos CD20+ que fagocitan P. acnes. Datos adicionales
sugieren que los tratamientos disponibles en la actualidad, como
los retinoides tópicos, pueden tener actividad
antiinflamatoria frente a las lesiones por
acné.

Además de los avances en cuanto al conocimiento
de las bases inmunológicas del paciente con acné,
se ha entendido mejor el papel de la seborrea en la
fisiopatología de la enfermedad. Los lípidos del
sebo son, al menos parcialmente, regulados por receptores
activados por los denominados multiplicadores de peroxisomas
(Peroxisome Proliferator-Activated Receptors, PPAR) y por las
proteínas de unión al elemento de respuesta a los
esteroles (Sterol Regulatory Element-Binding Proteins, SREBP),
que actúan como factores reguladores de la
trascripción génica. Una vez activados para
retinoides (Retinoid X Receptor, RXR) para regular el crecimiento
y la diferenciación epidérmica, así como el
metabolismo de lípidos y esteroles. Las proteínas
de unión al elemento de respuesta a los este- roles median
el aumento de la formación de lípidos
sebáceos inducida por el factor de crecimiento de tipo
insulina.

Paralelamente, la investigación de las
glándulas sebáceas ha generado información
importante sobre el papel central que éstas juegan en la
regulación de ciertas funciones de la piel. Un claro
ejemplo de ello lo constituye la regulación de las
funciones endocrinas de la piel y su importante papel en el
envejecimiento inducido por las hormonas. Además, la
glándula sebácea cumple funciones antibacterianas
directas e indirectas. El ácido sapiénico, un
lípido en el sebo, tiene actividad antimicrobiana innata y
es inhibido por la activación de los TLR-2 por parte de
las bacterias de la piel. Por otro lado, la glándula
sebácea tiene una expresión ubicua de los
péptidos antibacterianos y citocinas proinflamatorias y
quimiocinas, que son inducidas en los sebocitos por la presencia
de bacterias.

Las glándulas sebáceas actúan como
un órgano endocrino independiente en respuesta a los
cambios hormonales, particularmente en lo referente a los niveles
de andrógenos. Son, además, un centro de control de
un complejo programa regulador de neuropéptidos que
actúa como el eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

Este aspecto de la función de la glándula
sebácea está influenciado principalmente por la
hormona liberadora de corticotropina y su unión a las
proteínas y a los receptores de corticotropina. Los
niveles de la hormona liberadora de corticotropina cambian en
respuesta al estrés y su papel en la regulación del
funcionamiento de las glándulas sebáceas es,
probablemente, un eslabón en la conexión
cerebro-piel, que podría explicar, además, la
relación entre el estrés y los trastornos
inflamatorios cutáneos, como el acné. Del mismo
modo, la sustancia P30, una hormona melanotropina a y el receptor
para la hormona liberadora de corticotropina 133 están
involucrados en la regulación de la actividad del
sebocito. Se ha reportado también un papel activo de los
receptores de ectopeptidasas muy conservadas, como la dipeptidil-
peptidasa IV y la aminopeptidasa N, en la regulación de
los sebocitos.

La respuesta de la piel al estrés es un tema
activo de investigación y el resultado de la misma
podría sugerir pronto nuevos objetivos para intervenciones
terapéuticas.

La actividad de la vitamina D en la piel es un tema de
reciente interés. Se ha reconocido que los sebocitos
tienen la capacidad de metabolizar y sintetizar
1,25-dihidroxivitamina D3, el principal metabolito de la vitamina
D35. Varias líneas de "evidencia" sugieren que el sistema
endocrino en su relación con la vitamina D está
involucrado en la regulación fisiológica del
sebocito, incluyendo, por supuesto, la producción de sebo.
Además, los análogos de la vitamina D pueden ser
potencialmente útiles en la normalización de la
función de las glándulas sebáceas en los
pacientes con acné. Usando una línea celular de
queratinocitos humanos, Ottaviani et al demostraron que la
peroxidación de los lípidos del sebo puede activar
mediadores inflamatorios, como la IL-6 y las lipoxigenasas. El
escualeno oxidado también puede estimular un
comportamiento de aumento de la proliferación de los
queratinocitos, lo cual sugiere que este lípido puede ser,
en parte, responsable de la formación de los comedones.
Zouboulis et al han planteado la hipótesis de que los
lipoperóxidos ejercen un efecto proinflamatorio en el
conducto pilosebáceo. Asimismo, los lipoperóxidos
producen leucotrieno B4, que es un potente quimioatrayente que
puede reclutar neutrófilos y macrófagos y estimular
la producción de citocinas proinflamatorias.

Papakonstantinou et al. publicaron un trabajo sobre el
papel de las MMP en el acné. Estas enzimas, que incluyen
colagenasas, gelatinasas, estromelisinas y matrilisinas, tienen
un papel destacado tanto en la remodelación inflamatoria
de la matriz, como en los trastornos de la proliferación
de la piel. El sebo incluye varias MMP que podrían
originarse en los queratinocitos y sebocitos.

Una mejor comprensión del desarrollo del
acné a nivel molecular sugiere que es una enfermedad que
involucra el sistema inmunológico innato y el adaptativo,
así como eventos inflamatorios. Por lo tanto, es necesario
un tratamiento dirigido a la activación del sistema
inmunológico y de las diferentes vías
inflamatorias. La discusión completa de cómo
trabajan los agentes antiacné en el nivel molecular
está más allá del alcance de este texto; sin
embargo, la investigación indica que muchos de los agentes
que actualmente se utilizan para tratar el acné tienen
efectos sobre receptores celulares, mediadores inflamatorios y
otros objetivos moleculares.

Los avances en la comprensión de la intrincada
red de procesos y mecanismos moleculares involucrados en la
fisiopatología del acné pueden conducirnos a la
determinación de nuevos objetivos terapéuticos y,
por lo tanto, a la elaboración de nuevas alternativas de
tratamiento.

Características
clínicas:

La lesión elemental del acné es el
comedón. Éste consiste en un folículo
pilosebáceo taponado por sebo. Los comedones pueden ser
cerrados (puntos blancos) o abiertos (puntos negros). El color
negro de los puntos negros es debido a la melanina y no
está relacionado con la suciedad, como suele creerse. Hay
pacientes con acné que no tienen puntos negros. Los puntos
blancos son los que más tendencia tienen a transformarse
en pápulas y pústulas.

• Tratamiento
  tópico del acné

El arsenal terapéutico para el manejo
tópico del acné cuenta con diferentes alternativas
que pueden usarse como monoterapia o en combinación,
según la extensión y el compromiso del paciente con
acné. Entre los medicamentos disponibles para
administración tópica, encontramos principalmente
retinoides y antimicrobianos.1

Retinoides tópicos: Los retinoides tópicos
pueden considerarse para el manejo de todos los casos de
acné. Los más usados son la tretinoína, el
adapaleno y el tazaroteno, y sus beneficios en el tratamiento del
acné se derivan principalmente de las siguientes
funciones:

• Inhibición de la formación y del
número de comedones (anticomedogénicos).

• Eliminación de comedones maduros abiertos
y cerrados (comedolíticos).

• Inhibición de mediadores inflamatorios y,
por lo tanto, de la cascada que da lugar a la migración de
las células inflamatorias.

• El adapaleno ha demostrado tener una mayor
acción antiinflamatoria dentro de este grupo de
medicamentos; inhibe la acción del factor de
transcripción AP-1 y bloquea los receptores toll-like 2
con la consecuente disminución en la liberación de
citocinas proinflamatorias.

• Son facilitadores de la penetración de
otros medicamentos tópicos.

• Disminuyen los ácidos grasos libres en los
microcomedones. La tretinoína se encuentra disponible en
crema, en concentraciones al 0,025%, 0,05% y 0,1%; en
gel,

al 0,025% y al 0,05%, y en solución, al 0,05% y
al 0,1%.

Entre los efectos indeseables se han reportado el
eritema, la descamación y la fotosensibilización,
además de casos de desencadenamiento de acné
pustuloso al inicio del tratamiento.

El adapaleno se presenta en concentraciones al 0,1% en
crema y gel, y al 0,3% en gel. Los efectos secundarios reportados
se limitan a la irritación con eritema y
descamación. La presentación comercial del
tazaroteno incluye concentraciones al 0,05% y al 0,1%. Si bien no
se han reportado efectos secundarios diferentes a la
irritación local con su utilización, el tazaroteno
es el más irritante de los retinoides
tópicos.

Antimicrobianos tópicos

Los antimicrobianos tópicos se han usado en el
acné por más de 30 años y su mayor ventaja
radica en su bajo poder irritante. En el grupo se encuentran la
eritromicina,

la clindamicina y el peróxido de benzoilo. La
eritromicina es un antibiótico macrólido que se une
a los ribosomas de las bacterias, bloqueando las reacciones de
traspeptidación y translocación, con la consecuente
inhibición de la síntesis de proteínas
dependientes del ARN.

La eritromicina base, en forma tópica y en
solución o en gel al 2% o al 4%, presenta eficacia
moderada contra P. acnes. No es sensibilizador en forma
tópica, pero puede producir eritema, descamación,
ardor y resequedad. El desarrollo de fórmulas combinadas
con peróxido de benzoilo y retinoides, aumenta su
tolerancia y eficacia, además de disminuir el riesgo de
resistencia bacteriana.

La clindamicina es un derivado semisintético de
la lincomicina. Inhibe la síntesis de proteínas por
su acción sobre la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.
Se presenta en gel o en loción en concentraciones al 1% y
en productos con combinaciones fijas. Entre sus efectos
colaterales están el eritema y la resequedad de la
piel.

El peróxido de benzoilo es un agente
predominantemente bacteriostático y, posiblemente,
bactericida que ha demostrado, además, una acción
comedolítica. Su acción antimicrobiana se desprende
de la degradación de las proteínas bacterianas por
la liberación de radicales libres. Su efecto indeseable
más frecuente es la decoloración de la ropa y del
pelo. En algunos pacientes provoca resequedad e
irritación, que dependen de la dosis y se pueden minimizar
usando concentraciones más bajas. Se presenta en
solución, gel, crema y gel de lavado, en concentraciones
variables entre 2,5% y 10%. Debe tenerse en cuenta que, dado el
carácter multifactorial de la fisiopatología del
acné, es necesario realizar un abordaje terapéutico
que permita ofrecer al paciente una solución integral con
un adecuado perfil de riesgo beneficio. En este sentido, existen
diferentes alternativas terapéuticas tópicas para
el acné que pueden utilizarse como monoterapia o en
combinación con otras preparaciones tópicas, e
incluso orales, según sea la extensión de la
enfermedad.

Existe información creciente que sustenta el uso
de esquemas que combinan retinoides tópicos con agentes
antimicrobianos como la primera línea de tratamiento para
la mayoría de los casos de acné, debido a que este
abordaje permite controlar múltiples factores
fisiopatogénicos de la enfermedad, tratándose de
pacientes con lesiones inflamatorias y no
inflamatorias.

Recomendaciones con respecto al tratamiento
tópico del acné

La combinación de un retinoide tópico
más un agente antimicrobiano es la conducta inicial
más recomendada para casi todos los pacientes con
acné, porque actúa sobre tres de los cuatro
aspectos fisiopatológicos actualmente aceptados para esta
enfermedad. Los retinoides son anticomedogénicos y
comedolíticos, y han demostrado un efecto
antiinflamatorio. El peróxido de benzoilo, por su parte,
es antimicrobiano con algunos efectos queratolíticos y
minimiza el riesgo de resistencia bacteriana. Por su parte, los
antibióticos tópicos tienen efecto antiinflamatorio
y antimicrobiano.

Las combinaciones fijas de antimicrobianos y retinoides
están indicadas en aquellos pacientes con acné leve
a moderado. De hecho, el adapaleno ha demostrado ser el retinoide
mejor tolerado. Actualmente, existen hallazgos que sustentan el
uso de retinoides, como el adapaleno y la tretinoína,
asociados a un agente antimicrobiano tópico. Frente a esta
recomendación, debe limitarse la duración del
antibiótico tópico, incluso al usarlo en
combinación con retinoides, a menos que se use
peróxido de benzoilo.

Por otro lado, no se recomienda el uso del
antibiótico tópico como monoterapia, se recomienda
el uso de tretinoína en gel al 0,025% más
clindamicina en gel al 1%, al haberse demostrado que es superior
a la tretinoína sola y significativamente superior al
antibiótico como monoterapia. De la misma manera, se
recomienda la combinación de adapaleno en gel al 0,1% y de
clindamicina en gel al 1% en pacientes con acné leve a
moderado.

En los casos con mayor compromiso inflamatorio, en
pacientes con acné moderado a medianamente extenso, se
recomienda el uso de retinoides, como el adapaleno, la
tretinoína o el tazaroteno, asociados a un
antibiótico oral. Actualmente, el adapaleno es el
único retinoide tópico formulado en
combinación fija con peróxido de benzoilo. Se han
visto excelentes resultados para recomendar el uso de esta
combinación para los pacientes con acné leve a
moderado. En diversos estudios la combinación
demostró una eficacia superior en cuanto a la
mejoría de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias,
al compararse con cualquiera de sus dos componentes en
monoterapia. El uso de adapaleno asociado a la combinación
antibiótico-peróxido de benzoilo se recomienda por
su importante reducción en el número de lesiones.
La recomendación se desprende de los estudios realizados
con la asociación del retinoide y la combinación de
clindamicina y peróxido de benzoilo, que demostraron una
reducción significativamente mayor en el número de
las lesiones, en los pacientes tratados con la asociación,
en comparación con aquellos tratados con la
combinación sin el adapaleno o con el adapaleno como
monoterapia.

Por su parte, se recomienda el uso de tazaroteno
asociado a la combinación
antibiótico-peróxido de benzoilo. Finalmente, el
uso de la tretinoína asociada a la combinación de
antibiótico-peróxido .Particularmente, la
tretinoína en gel al 0,025% ha sido estudiada en
combinación con la asociación
clindamicina-peróxido de benzoilo, siendo eficaz en la
reducción del número de lesiones, si bien la triple
combinación se asoció con más efectos
secundarios.1

• Tratamiento
  sistémico del acné

Antibióticos. La administración de
antibióticos sistémicos en el acné se indica
en las formas moderadas a extensas, en el acné
inflamatorio resistente al tratamiento tópico, en la
enfermedad con compromiso del tronco y en las pieles muy oleosas.
Este último aspecto es importante al momento de la
prescripción de un antibiótico, toda vez que se ha
visto que en las pieles con mucha excreción de sebo la
respuesta terapéutica es menor. Este fenómeno es
atribuible al hecho de que la concentración del
antibiótico se ve reducida al diluirse en la
secreción lipídica, lo que indicaría una
mayor dosis en este tipo de paciente. En esta situación,
además, se debe considerar el inicio de
isotretinoína oral. El mayor problema con el tratamiento
antibiótico es la resistencia, la cual ha demostrado ir en
aumento y se ha visto con todos los antibióticos, y es
más frecuente con la eritromicina. Los mecanismos mediante
los cuales los antibióticos ejercen su actividad
antibacteriana en el acné son diversos. Las ciclinas, los
macrólidos y la clindamicina inhiben la síntesis de
proteínas bacterianas; el trimetoprim- sulfametoxasol
interfiere con el metabolismo de los folatos bacterianos, y las
quinolonas inhiben la girasa bacteriana de ADN. Sin embargo, la
acción antibacteriana de los antibióticos no es la
única propiedad que les confiere valor en el manejo del
acné. Se ha demostrado que estos medicamentos tienen la
capacidad de disminuir las lipasas bacterianas de P. acnes y
poseen efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios por
inhibición directa, dependiente de la dosis, de la mitosis
de los linfocitos. Además, inhiben la fagocitosis y
disminuyen la secreción de citocinas proinflamatorias,
como el FNT-a y las interleucinas 1 y 6(IL-1, IL-6) al mismo
tiempo que promueven la secreción de citocinas
antiinflamatorias como la interleucina 10 (IL-10). De manera
más específica, las ciclinas pueden modificar la
vía del complemento mediante la disminución de la
actividad del factor C3. Ciclinas Las ciclinas deben
usarse como la primera línea de los antibióticos
orales para el manejo del acné pápulopustuloso
moderado a extenso. Existen tetraciclinas de primera y segunda
generación. En el primer grupo podemos contar con las
tetraciclinas HCL, las oxitetraciclinas, la minociclina y la
doxiciclina. Por otro lado, la limeciclina es una tetraciclina de
segunda generación. En términos generales, tanto la
minociclina como la doxiciclina y la limeciclina, ofrecen
comodidad para su dosificación gracias a su
administración una vez al día y una
asociación menor a efectos gastrointestinales. Varios
estudios han comparado las ciclinas de primera y segunda
generación, sin encontrar una diferencia significativa en
cuanto a su eficacia. El uso de tetraciclinas se recomienda para
el tratamiento del acné con un nivel de evidencia I. Por
otro lado, se ha demostrado que su eficacia clínica y la
rapidez en la respuesta al tratamiento con este grupo de
antibióticos.2

Recomendaciones para limitar la
resistencia bacteriana en el tratamiento del
acné

1. Los antibióticos pueden usarse en
el manejo del acné leve, mientras se combinen con
peróxido de benzoilo. Los antibióticos
tópicos también pueden combinarse con retinoides
tópicos, pero deben utilizarse por tiempo
limitado.

2. No deben utilizarse antibióticos
tópicos ni orales como monoterapia para el tratamiento
inicial, ni como terapia de mantenimiento.

3. Siempre que se requiera el uso
prolongado de antibióticos tópicos, se recomienda
la asociación de peróxido de benzoilo.

4. Se recomienda iniciar el tratamiento con
la combinación de un retinoide tópico y un
antimicrobiano tópico u oral.

5. Se recomienda la formulación
simultánea de productos que contengan peróxido de
benzoilo o utilizarlo en forma de limpiador.

6. Puede utilizarse el peróxido de
benzoilo por períodos de siete días entre ciclos de
tratamiento con antibióticos.

Se pueden mejorar al combinarse con
retinoides tópicos. En niños menores de 12
años, el uso de estos antibióticos está
contraindicado por la inhibición del crecimiento
esquelético y la alteración de los dientes en
formación. Igualmente, se contraindica su uso en mujeres
embarazadas por el alto riesgo de teratogenicidad. A
continuación se describen algunos aspectos relacionados
con cada una de ellas.

Doxiciclina

Su mecanismo de acción, al igual que el de todas
las tetraciclinas, se basa en la actividad antimicrobiana, al
reducir la concentración de lipasa de P. acnes y disminuir
los niveles de ácidos grasos en el folículo.
Regula, además, la respuesta inflamatoria del
huésped, mediante la inhibición de múltiples
proteinasas y citocinas, incluyendo la MMP-8, la MMP-13, la
MMP-9, la interleucina 1ß y el FNT-a.

Dosis: la dosis recomendada de doxiciclina es de
100 mg al día pues su gran liposolubilidad favorece la
biodisponibilidad en la unidad pilo-sebácea. Actualmente,
en varios países hay disponibilidad de minidosis de
doxiciclina (con presentaciones de 50 mg) que reducen algunos
efectos secundarios, en especial la fotosensibilidad, pero
consiguiendo el efecto terapéutico deseado.

Efectos secundarios: se han reportado algunas
reacciones de fotosensibilidad con dosis superiores a 100 mg al
día. La administración con las comidas y suficiente
agua, disminuye los efectos gastrointestinales indeseables. Los
efectos indeseables más importantes de la doxiciclina son
los trastornos gastrointestinales, especialmente la esofagitis
erosiva que se produce al tomar la dosis con el estómago
vacío y poca agua, especialmente en la noche. Los
principales informes sobre fotosensibilidad se han asociado al
uso de doxicilina y consisten en foto-onicólisis,
hiperpigmentación y eritema posinflamatorio; este
última depende de la dosis, del tipo de piel y de la
intensidad de la luz ultravioleta. Muchos de los casos de
reacciones medicamentosas sistémicas con eosinofilia (Drug
Rash with Eosinophilic Systemic Syndrome, DRESS) son atribuidos a
la minociclina, pero recientemente se han publicado tres casos
asociados a la doxiciclina.

Minociclina

Por sus características farmacocinéticas,
la minociclina es la ciclina más efectiva para el
acné. Es efectiva en el acné vulgar moderado, pero
no se debe recomendar como la primera alternativa
terapéutica por el riesgo de efectos secundarios graves
que, aunque raros, pueden presentarse.

Dosis: la dosis recomendada en la mayoría
de los estudios es de 100 mg al día, la cual es la mitad
de la dosis recomendada en otras indicaciones
terapéuticas, aunque puede incrementarse incluso a 200 mg
al día, si fuere necesario.

Es más hepatotóxica que otras
tetraciclinas, debido a que su metabolismo ocurre principalmente
en el hígado, a diferencia de la eliminación por
vía renal descrita para

el resto de ellas. Esto le da la posibilidad de formar
metabolitos reactivos que pueden servir como antígenos
para iniciar una reacción autoinmunitaria. Antes de
iniciar el Tratamiento con minociclina, se deben solicitar
exámenes de eritrosedimentación, anticuerpos
antinucleares (ANA) y pruebas hepáticas, y hacer controles
periódicos de los mismos. En el 2006, la Food and Drug
Administration (FDA) aprobó la presentación de
tabletas de minociclina de liberación retardada en dosis
diarias de 1mg/kg con actividad antimicrobiana en el acné
moderado a extenso, para pacientes mayores de 12 años.
Esta dosis es antimicrobiana, a diferencia de la doxiciclina que,
a dosis de 40 mg, sólo posee actividad antiinflamatoria,
con efectos secundarios leves. Su principal efecto secundario se
presenta en el sistema vestibular, pero es mucho más leve
que con las otras presentaciones. Además, se han reportado
cefalea, prurito, diarrea, sordera y fatiga en los primeros cinco
días de tratamiento.

Las presentaciones disponibles de minociclina son las
siguientes:

• Minociclina de liberación inmediata: 50 a
100 mg, una o dos veces al día.

• Minociclina de liberación
retardada: 1 mg/kg al día (45 a 135 mg al
día).

Efectos secundarios: la minociclina produce
importantes efectos secundarios que no son frecuentes, pero que,
debido a su seriedad, deben ser tenidos en cuenta en el momento
de orientar la prescripción. Entre ellos están: el
síndrome de tipo lupus (lupus like), hasta 8,5 veces
más frecuente que con las otras tetraciclinas y que
aumenta, al igual que la pigmentación, con la dosis
acumulada; hepatitis autoinmunitaria, artritis, tiroiditis y
poliarteritis nudosa; fotosensibilidad, foto-onicólisis,
coloración de los dientes y síndrome de
Stevens-Johnson. También se han reportado casos de
disfunción hepática grave, incluyendo la muerte a
las pocas semanas de comenzar el tratamiento. Las hepatitis
autoinmunitarias se presentan después de tratamientos de
más de un año, especialmente en mujeres y,
generalmente, se asocian con los síntomas del
síndrome de tipo lupus (lupus-like). Igualmente, se han
descrito reacciones de hipersensibilidad, como neumonitis,
eosinofilia, síndrome similar a la enfermedad del suero,
síntomas sistémicos (DRESS), artritis, vasculitis y
hepatitis. La eficacia de la minociclina en el tratamiento del
acné vulgar moderado está demostrada por diferentes
estudios clínicos multicéntricos y de
asignación aleatoria y en revisiones sistemáticas,
en los que se muestra una respuesta más temprana de las
lesiones inflamatorias al finalizar la cuarta semana, cuando se
compara con la oxitetraciclina; sin embargo, al final del
tratamiento la respuesta es igual para ambos medicamentos. Lo
mismo ocurre cuando se compara la minociclina con la limeciclina;
por lo tanto, no hay pruebas suficientes para justificar la
minociclina como la primera línea de tratamiento, dada la
diferencia en precio y la controversia que todavía existe
sobre su seguridad.

Limeciclina

Es una metilenilisina de tetraciclina obtenida de la
reacción química entre la tetraciclina y la lisina
en presencia de formaldehído. Además de su efecto
antibacteriano, la limeciclina tiene un efecto antiinflamatorio
que ejerce por medio de su acción antilipasa, al inhibir
las respuestas de proliferación de los linfocitos y la
quimiotaxis de los neutrófilos, la fagocitosis y la
conversión de C3 a sus productos activos, una vez activada
la cascada del complemento.

Dosis: la dosis recomendada para el tratamiento
del acné es de 300 mg al día, durante 12 semanas.
Este profármaco se degrada con rapidez en el tubo
digestivo para su conversión a tetraciciclina. Se
recomienda el tratamiento por períodos de tres meses para
evitar el riesgo de resistencia bacteriana. Además, el uso
concomitante con tratamiento conjunto que incluyan retinoides
tópicos y peróxido de benzoilo, aumenta su
eficacia.

Contraindicaciones: la limeciclina está
contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las
tetraciclinas y, debido a su excreción renal, debe
evitarse el uso en casos de insuficiencia renal, así como
en otros trastornos renales

o hepáticos graves. También, se ha
asociado a casos de hipertensión intracraneal.

Recomendaciones para el uso de la
ciclinas en acné

1. Las dosis deben mantenerse durante las
12 semanas.

2. No se debe usar minociclina por sus
efectos secundarios potencialmente graves.

3. Se deben ingerir con abundante agua y de
preferencia con el estómago vacío.

Trimetoprim-sulfametoxasol

El trimetoprim-sulfametoxasol puede utilizarse para el
tratamiento del acné. Se usa en casos de acné
nódulo-quístico, cuando no se puede dar
Isotretinoína oral o cuando se ha probado que hay falla
terapéutica con los otros antibióticos. En cuanto a
los efectos indeseables de este antibiótico, se ha
asociado con reacciones cutáneas graves como la
necrólisis epidérmica tóxica y el
síndrome de Stevens-Johnson, que se puede presentar en los
primeros dos meses del inicio del tratamiento. También
pueden producir reacciones hematológicas, como
agranulocitosis, trombocitopenia y pancitopenia, que si bien son
infrecuentes, se asocian generalmente al empleo de dosis
más altas de las convencionales y al uso en pacientes con
historia de deficiencias de ácido fólico. La
asociación de 160 mg de trimetoprim y 800 de
sulfametoxazol se considera la tercera línea
terapéutica en el manejo del acné y se recomienda
una dosis de dos tabletas al día.

Recomendaciones para el uso de
antibióticos orales en el tratamiento del acné ara
el uso de antibióticos orales en el tratamiento del
acné.