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Bioetica – Consentimiento Informado



Partes: 1, 2

  1. Introducción
  2. La
    historia de la medicina como punto de partida para el
    análisis del consentimiento
    informado
  3. La
    evolución de la relación médico –
    paciente
  4. Principios y fundamentos. El derecho al cuidado
    de la salud
  5. Consentimiento informado
  6. Elementos del consentimiento
    informado
  7. Objetivos y beneficios del
    consentimiento
  8. Proceso de instrumentación del
    consentimiento informado
  9. Rechazo informado
  10. Conclusión
  11. Modelos de consentimiento informado (servicio
    pediatría)
  12. Bibliografía

Introducción

A la hora de tomar decisiones junto a nuestros
pacientes, las normas en quebasamos nuestra conducta, aunque
contemos con la virtud de la prudencia y losrecursos que nos
brinda la medicina, son insuficientes para resolver los complejos
problemas de tipo ético que se nos plantean cuando nos
proponemos brindar la mejor atención posible a este
paciente, aquí y ahora.

Con la finalidad de abordar el tema propuesto en toda su
complejidad, el presente trabajo nos obliga a considerar
distintas áreas temáticas que hacen a la esencia de
la Teoría del Consentimiento Informado.

Primeramente, debemos decir, que este concepto presenta
dos connotaciones dispares, según nos atengamos a su
significado como instrumento legal o al aspecto socio-cultural
subyacente y a su inclusión en la problemática de
las decisiones sobre el cuidado de la salud.

Por una parte, los profesionales han confiado en que su
instrumentación les proporcionaría inmunidad frente
a eventuales demandas por parte de los pacientes, en
relación a complicaciones o mala praxis en los actos
médicos.

Por ello, el énfasis ha estado puesto en el
consentir, de algún modo como equivalente a asumir la
responsabilidad por lo que hubiera de suceder. De este modo, este
elemento pasó a considerarse como una constancia
protectora, tanto para el médico como para el paciente,
ante posibles daños que dieran lugar a
reclamos.

Sin embargo, esta versión falaz ha sido un
impedimento para que el real sentido del proceso del
Consentimiento Informado se incorpore a la tarea habitual de los
profesionales de la salud y contribuya a afianzar la
relación médico –paciente como se pretende de
su más apropiada concepción.

Es por ello, que basaremos nuestro análisis del
tema en los derechos propios del paciente, en los deberes y
responsabilidades de los profesionales de la salud y en las
exigencias legales vigentes.

La historia de la
medicina como punto de partida para el análisis del
consentimiento informado

En un principio, la tradición cultural
atribuyó al médico el rol de sacerdote, consagrado
o seglar. Es interesante la cita de Paracelso que ilustra el
lugar queocupaban los médicos a mediados del Renacimiento:
"Aquel que puede curar lasenfermedades es Médico. Ni los
emperadores ni los Papas ni los Colegios ni las Escuelas
Superiores pueden crear médicos.

Pueden conferir privilegios y hacer que una persona que
no es médico aparezca como si lo fuera. Pueden darle
permiso para matar mas no pueden darle el poder de sanar: no
pueden hacerlo médico verdadero si no ha sido ya ordenado
por Dios… Hay un conocimiento que deriva del hombre y otro
que deriva de Dios por medio de la ley de la
naturaleza.

El que no ha nacido para ser médico, nunca lo
será. Conocer las experiencias de los demás es muy
útil a un médico, pero toda la ciencia de los
libros no basta para hacer médico a un hombre a menos que
lo sea ya por naturaleza. Solo Dios da la sabiduría
médica". Podemos decir en base a ello, que la
función médica consistía en aplicar
conocimientos develados y concedidos por un Ser Supremo, y actuar
como pontífice en la relación humano –
divina.

A partir del siglo XVII, la razón médica
reemplazó a la concepción teológica y la
relación médico – paciente adoptó un
carácter paternalista; los resultados dependían de
los designios superiores de la razón humana.

Un punto de inflexión en el siglo XX lo
constituyó el Juicio de Nüremberg que condenó
por primera vez en la historia la utilización del hombre
como objeto de investigación. Asimismo, la Asamblea de las
Naciones Unidas proclama en el año 1.948 la
Declaración Universal de los Derechos del Hombre, entre
los cuales figura el derecho a la salud.

En efecto, en los últimos años se ha
desarrollado extensamente una nueva disciplina que se ha ocupado
de las cuestiones éticas vinculadas a temas emergentes del
campo de la vida y la salud, la bioética. La
bioética es la ciencia que estudia los valores y
principios morales de la conducta humana en el campo de las
ciencias biológicas y de atención de la
salud.

La
evolución de la relación médico –
paciente

Como bien ya se señaló, en épocas
pasadas la relación médico – paciente
adoptó una tipicidad de corte paternalista, en la que el
médico desempeñaba un papel fuerte y el enfermo era
concebido como un desvalido; el médico decidía en
forma aislada el tratamiento a seguir. Este modelo se basaba en
la obediencia y en la confianza hacia el médico, y en el
deber en cabeza de éste de buscar el máximo
beneficio para el enfermo.

A este deber se lo denominó "principio de la
beneficencia " y se encuentra implícito en la
máxima latina "primun non nocere".

A lo largo de los tiempos y hasta llegar al día
de hoy, la relación médico – paciente se ha
transformado en una relación interpersonal, de
carácter profesional, en la que un hombre dotado de
conocimientos específicos presta ayuda a otro; hecho
éste que imprime a su labor el carácter de servicio
y que lo liga profundamente conla ética al incorporar la
autonomía de la persona como elemento moralfundamental en
la relación. Se trata, entonces, de una relación
democrática y horizontal, que debe priorizar la dignidad y
autonomía de la persona.

Asimismo, los adelantos científicos y
tecnológicos – por un lado – tienden a deshumanizar
el acto médico y – por otro – permiten al
paciente el acceso creciente a la información y, de este
modo, la posibilidad de participar y cuestionar las decisiones
clínicas.

En suma, la relación médico paciente
verticalista en sus orígenes, es actualmente horizontal, a
partir de la incorporación del principio de
autonomía del paciente.

Por su parte, el consentimiento informado constituye un
aspecto fundamental del mencionado principio de
autonomía.

En este contexto, cada relación médico –
paciente es una situación particular, intransferible e
irrepetible. Se trata de un proceso de empatía,
aceptación y veracidad que debe basarse en la integridad,
la ecuanimidad, el respeto a la privacidad y a la
confidencialidad.

Principios y
fundamentos. El derecho al cuidado de la salud

El verbo griego medeo significa literalmente "cuidar a
otro", origen del sustantivo latino medicus, el encargado de
asistir "ad – sistere" que se traduce como "detenerse al
lado de".

También podemos mencionar la oración que
el Dr.Trudeau ordenó inscribir en su epitafio, en el siglo
VI d.c.: " La medicina es poder curar a veces, aliviar a menudo y
confortar siempre" . En la atención del paciente (y en
especial en los críticos) debe prestarse especial cuidado
en las valoraciones que cada persona tiene respecto de su propia
enfermedad.

En este sentido, la asunción de la enfermedad
como identidad personalizada es una reciente construcción.
Basta para ello mencionar que las epidemias durante siglos fueron
consideradas fenómenos colectivos y sociales sin
distinción personal del enfermo, es decir, fueron
"enfermedades sin enfermos".

El desarrollo de los principios del respeto a la
dignidad y autonomía de las personas dio lugar a la
creación y aplicación práctica de reglas
fundamentales en9 ética médica, tales como: la
veracidad, la confidencialidad y el consentimiento
informado.

El principio de inviolabilidad de la persona humana,
así como el resto de

Losprincipios de la ética biomédica se
derivan de una suerte de "metaprincipio" como lo es el de la
dignidad de la persona humana. La relación médico
– paciente (como cualquier forma de relación entre
personas) debe partir de la premisa básica de respeto
mutuo. Asimismo, debe incorporarse la solidaridad como principio
social y como valor en la práctica profesional
cotidiana

Consentimiento
informado

Concepto

En su sentido más profundo, consentimiento es
"sentir juntos", "cumsentire". El término "consentimiento
informado" es una traducción literal de la
definición inglesa "informedconsent", fórmula
anglosajona que se incluyó en la doctrina italiana como
"consenso informato" y en la francesa como
"consentementeéclairé".

Puede definirse al consentimiento informado como el
proceso, cuya materialización consiste en la
declaración de voluntad realizada por una persona, a
través de la cual, luego de haberse considerado las
circunstancias de autonomía, evaluado su competencia y la
comprensión de la información suministrada
previamente referida al plan diagnóstico,
terapéutico, quirúrgico o ensayo de
investigación, otorga su consentimiento para la
ejecución del procedimiento ofrecido.

La edición de 1984 del Manual de Etica del
Colegio de Médicos Americanos define el consentimiento
informado de la siguiente manera: "El consentimiento informado
consiste en la explicación, a un paciente atento y
mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad,
así como del balance entre los efectos de la misma y los
riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos
recomendados, para a continuación solicitarle su
aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La
presentación de la información al paciente debe ser
comprensible y no sesgada, la colaboración del paciente
debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe
sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre
el paciente". En esta definición se hallan presentes casi
todos los elementos que componen la teoría del
consentimiento informado (que son los que a continuación
se reseñarán) con la salvedad de que en donde se
alude a "procedimientos terapéuticos" debió decirse
más bien "procedimientos diagnósticos y
terapéuticos."

Desde el punto de vista de la crítica, se ha
propuesto dejar de utilizar el concepto de "consentimiento
informado", buscando otras denominaciones que incluyan
procedimientos más operativos.

Se ha postulado, por ejemplo, la noción de
"elección informada", como fórmula tendiente a
privilegiar la autonomía del paciente. Asimismo, se ha
planteado el término de "participación informada",
comprendida como proceso de incorporación efectiva de la
toma de decisión a cada paciente.

De todas formas, la denominación de
"consentimiento informado" se ha transformado en la
fórmula más utilizada a lo largo del tiempo, tanto
en las obras de doctrina jurídica y bioética, como
así también en las decisiones judiciales en las
cuales se ha visto el quebrantamiento de dicho
proceso.

Elementos del
consentimiento informado

Para que la decisión sea considerada
autónoma debe cumplir las siguientes
condiciones:

1) Capacidad: supone comprender y asimilar la
información pertinente a la decisión que va a
adoptar. Los criterios que muestran la capacidad de una persona
son:

– Tener conciencia, le supone asentir (criterio
mínimo de capacidad);

– Comprender, le permite elegir (criterio medio de
capacidad);

– Capacidad critica, supone decisión racional
(criterio máximo de capacidad).

En definitiva los parámetros que demuestran la
capacidad del sujeto son:

– Reconocimiento correcto de la naturaleza de la
situación;

– Comprensión real de las cuestiones;

– Manejo racional de la información;

– Capacidad de elegir.

2) Voluntariedad: supone la elección sin
impulso externo que obligue. El consentimiento para un
determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico
que no es emitido por un paciente que no actúa de forma
voluntaria, no es aceptable ni desde el punto de vista
ético ni legal.11

La limitación de la libertad puede presentarse de
3 formas posibles:

  • Persuasión, el paciente es sometido a un
    procedimiento si darle la oportunidad deque efectúe
    ningún tipo de elección.

  • Coacción, se configura cuando la persona
    está amenazada por otra, de formaexplicita o
    implícita, con consecuencias no deseadas y evitables
    si accede a susrequerimientos. Será más potente
    cuánto mayor sea la diferencia que exista entreel
    poder del coaccionador y el del paciente.

  • Manipulación, el médico – por sus
    conocimientos e influencia psicológica -, seencuentra
    en una posición respecto al paciente que le permite
    presentarle lainformación de tal manera que le empuje
    a tomar una decisión determinada. Estaconducta, si es
    deliberada y basada en la distorsión sesgada y
    fraudulenta de lainformación, supone una
    anulación del requisito de voluntariedad.

3) Elemento informativo y consensual: supone que
la decisión se adopte tras comprender y ponderar la
información recibida, que deberá ser suficiente en
cantidad y calidad. Para que el consentimiento se considere
aceptable no solo debe ser "libre" sino también
"informado", es decir, que tiene que ser emitido tras un proceso
de evaluación de una determinada cantidad de
información relativa a la decisión a
tomar.

Desde otro punto de vista, la tergiversación del
consentimiento informado como proceso de intercambio y de respeto
por las diferencias y la autonomía de las personas opera
cuando se lo utiliza para:

– Proveer a la inmunidad moral y judicial;

-Preconstruir prueba para atemperar el miedo y generar
seguridad frente al"síndrome judicial":

– Cumplimentar engorrosas pautas "administrativas y
burocráticas";

– Ejercer coacción a través de la
manipulación en un asentimiento forzado
ydirigido.

Objetivos y
beneficios del consentimiento

En líneas generales, se considera que el
consentimiento informado persigue, principalmente, respetar a la
persona enferma en sus derechos y su dignidad; y asegurar y
garantizar una información adecuada que le permita
participar en la toma de decisiones que le afecten.

En forma secundaria, se orienta a respaldar la
actuación de los profesionales, haciéndoles
compartir el proceso de la toma de decisiones con el paciente y
su familia. Por último, se dirige a determinar el campo de
actuación dentro del cual puede desenvolverse
lícitamente la actuación médica.

Los beneficios que un proceso adecuado de consentimiento
informado tiene para el paciente son: desde el punto de vista
terapéutico, permitir a los pacientes una mayor
aceptación de las medidas terapéuticas. Asimismo,
ayuda a promover la autonomía en la toma de decisiones y
sirve de base al dialogo sobre el proceso de enfermedad que hace
más cálida la relación médico –
paciente

Proceso de
instrumentación del consentimiento
informado

Estos contenidos se dirigen a evitar los dilemas en
torno al manejo de la información médica, sin
olvidar que deben adecuarse a cada caso en particular:

1) Datos del enfermo y del médico que
brinda la información;

2) Datos suficientes sobre la enfermedad y su
evolución natural;

3) Descripción del procedimiento:
objetivos, forma y desarrollo, razones por las

que se ofrece y se desaconsejan las alternativas, si las
hubiese;

4) Detalle de los beneficios: a corto, mediano y
largo plazo; generales ypersonales para cada paciente en
particular, considerando su ámbito familiar, laboral, y
social;

5) Detalle claro y preciso de los riesgos que
pueden presentarse, ya sean los típicos como las
infrecuentes complicaciones, mortalidad y secuelas;

6) Molestias previsibles;

7) Distintos procedimientos alternativos
existentes para tratar la enfermedad;

8) Disposición a aclarar dudas o ampliar
información;

9) Revocabilidad del consentimiento: asegurar al
paciente su derecho a revocar, en cualquier momento, su
consentimiento sin que ello limite o suspenda su derecho a ser
atendido;

10) Declaración del paciente expresando su
consentimiento y satisfacción con la información
que se le brinda.

11) Autorización para obtener
fotografías, videos o registros gráficos en el caso
de cirugías, para difundir resultados en caso de estudios
de investigación, en revistas médicas y /o
ámbitos científicos;

12) Firma del médico y del paciente /
representante legal.

De la misma forma una vez otorgado el consentimiento
informado debe asegurarse un tiempo prudencial para la
elaboración y comprensión del paciente;
eventualmente, también la discusión del mismo con
sus familiares y amigos hasta que se encuentre en condiciones de
manifestarse libremente.

En procedimientos programados, se estipula un plazo de
48hs. para la comprensión de la información
suministrada, a menos que el paciente reclame un tiempo mayor
.

Presentación del documento:

1) Hacerlo en el momento adecuado, con suficiente
anterioridad a la aplicación del procedimiento, evitar
momentos de tensión, ansiedad o depresión, dejar
tiempo para decidir.

2) Hacerlo en un lugar adecuado, pues las
circunstancias espacio temporales influyen en la coerción
o autonomía que puede tener la persona;

3) Hacerlo con la persona adecuada: una persona
idónea y conocedora de todo el proceso y no un delegado o
auxiliar, debe ser en lo posible quien lo va a
realizar.

4) Asegurarse de la claridad con preguntas de
realimentación que comprueben la real
comprensión;

5) Deben evitarse dos extremos, ambos
perjudiciales para el real propósito del "consentimiento
informado": presentar tecnicismos que obstaculicen la claridad
informativa, o el excesivo detalle en la información, que
lejos de aclarar puede asustar y alejar, produciendo angustia o
desesperación;

6) Los consentimientos informados no deben
hacerse genéricos: cada procedimiento, con sus objetivos,
es un caso distinto.

7) Un documento que contiene información
demasiado sucinta y resumida no es suficiente como documento de
"consentimiento informado".

8) Los padres de un menor de edad, los terceros
responsables o acudientes legales pueden firmar el consentimiento
cuando éste no lo pueda hacer, siempre y cuando
manifiesten y determinen los mejores intereses y beneficios hacia
la persona menor o incapacitada que representen o tengan la
preparación emocional y física para la adecuada
realización del proceso de recopilación de
información.

9) Se sugiere que el "consentimiento informado"
sea firmado por la persona que lo da o su acudiente legal, por el
médico responsable y por el testigo de dicho compromiso,
incluyendo siempre el número de identificación de
todos los allípresentes.

Excepciones:

Son aquellas situaciones en las que el médico
actúa sin cumplir con las exigencias de la Teoría
del Consentimiento Informado, ellas son:

1) Grave peligro para la salud
pública;

2) Situación de urgencia: si no permite
demoras por riesgo de fallecimiento o lesiones
irreversibles;

3) Incompetencia del enfermo: todo adulto se
considera competente para tomar decisiones salvo
declaración judicial de incompetencia;

4) Privilegio terapéutico: el caso
particular del privilegio terapéutico introducido en la
jurisprudencia americana y no reconocida por la
legislación española, se refiere al privilegio que
capacita al médico para ocultar información al
paciente respecto de los riesgos del procedimiento al que va a
ser sometido, en el caso que fuera evidente que tal
revelación supondría una grave amenaza para la
integridad psicológica del paciente, esta decisión
debe estar solidamente fundada y no adoptarse por indicios
especulativos;

5) Imperativo legal: si el procedimiento es
dictado por orden judicial;

6) Rechazo explicito de toda información
por el paciente: debe respetarse el derecho del paciente a no
saber.

Capacidad para otorgar el consentimiento
informado:

Para que una decisión tenga relevancia
jurídica y sea considerada voluntaria deben existir tres
elementos internos: discernimiento, intención y
libertad

Sin embargo, en la valoración del grado de
competencia de las personas paraparticipar del consentimiento
informado es preciso insistir en que se trata de una
manifestación de voluntad no negocial, es decir, no
constituye un acto jurídico, razón por la cual las
reglas sobre la capacidad civil no son de aplicación
efectiva.

El paciente legalmente incapacitado:

Si el paciente incapacitado legalmente puede tomar
decisiones racionales, éstas deben ser respetadas y
él tiene derecho a prohibir la entrega de
información a su representante legal. Si el representante
legal del paciente o una persona autorizada por el paciente,
prohíbe el tratamiento que, según el médico,
es el mejor para el paciente, el médico debe apelar de
esta decisión en la institución legal pertinente u
otra.

El paciente inconsciente:

Si el paciente está inconsciente o no puede
expresar su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un
representante legal, cuando sea posible.

Si no se dispone de un representante legal, y se
necesita urgente una intervención médica, se debe
suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y
no quede la menor duda, en base a lo expresado previamente por el
paciente o por convicción anterior, que éste
rechazaría la intervención en esa
situación.

Desde otra perspectiva, el médico siempre debe
tratar de salvar la vida de un paciente inconsciente que ha
intentado suicidarse.

Niños y adolescentes:

El principio general es que debe suministrarse
información relevante, suficiente y necesaria a la persona
que tiene que someterse al procedimiento terapéutico,
farmacológico o quirúrgico ofrecido en la medida
que se trate de una persona competente, o sea, que pueda valorar
la información y optar entre las alternativas sugeridas,
comprender y consentir el acto médico ofrecido.

El art. 31 del Código Civil indica que "capacidad
de derecho" es la facultad de adquirir derechos y contraer
obligaciones; en tanto la "capacidad de hecho" es la posibilidad
de ejercer dicha facultad, sin representantes. No existe
incapacidad de16 derecho absoluta, pero sí pueden existir
incapacidades de hecho absolutas, por ejemplo: personas por
nacer, menores de 14 años (menores impúberes),
dementes, y sordomudos que no pueden hacerse entender por
escrito.

En tanto los menores entre 14 y 21 años (menores
adultos) son incapaces relativos.

Existen diversos fundamentos por los cuales la
participación de los niños y adolescentes es
legítima en el proceso del consentimiento informado, y
especialmente en el grupo etáreo "menor adulto" (14 a 21
años).

La Convención Internacional de Derechos del
Niño, establece que el niño es sujeto titular
de

derechos y obligaciones, es decir, se le reconoce su
condición de persona.

El consentimiento informado siendo un derecho
personalísimo vinculado a las decisiones respecto del
cuidado y control de la salud, tiene las características
de ser innato, vitalicio, necesario, extrapatrimonial, privado,
absoluto y relativamente indisponible.

En aquellos casos en que la relación triangular
entre padres, hijos y equipo de salud se resquebraja por
diversidad de posiciones que puedan afectar el mejor
interés del niño, debe darse paso a la
intervención judicial como última alternativa de
protección al niño y adolescente.

En Estado Unidos, existen tres estatutos legales para
que niños y adolescentes puedan consentir tratamientos
médicos (para enfermedades de transmisión sexual,
adicciones y exámenes por abuso sexual),
odontológicos, de salud mental y donación de
materiales humanos (a partir de los 14 años). Asimismo,
revisaciones a partir de los 12 años cuando fueron
víctimas de un ataque sexual

En Francia, la Corte de Apelaciones de Nancy,
reconoció a un menor de 14 años su derecho al
"rechazo informado" de un tratamiento contra el cáncer por
la gran cantidad de efectos nocivos de la terapéutica
oncológica.

También en España, el Decano de Derecho de
la Universidad Autónoma de Madrid señaló
que: "…en caso de conflicto entre la voluntad del paciente
menor de edad, pero con capacidad natural de juicio y de
discernimiento, y la del representante legal , el médico
ha de atenerse a aquélla (la voluntad del menor capaz de
decidir ), pues en el tratamiento médico, donde
están en juego bienes tan personales como la salud o la
vida del paciente, tienen carácter preferente la voluntad
de éste, aunque sea menor de edad, si puede comprender el
alcance del acto al que se va a someter y reúne las
condiciones de madurez suficientes para consentir".

En Costa Rica, donde existen elevados índices de
salud en población infantil y adolescente, se
acordó en la Convención Internacional de Derechos
del Niño: "no se puede disponer de un menor sin tomar en
cuenta su parecer, para lo cual, asimismo deberá mediar
necesariamente una evaluación del grado de madurez
existente en el niño menor de dieciocho años pero
mayor de doce años de edad" .

Sólo consentimientos informados
escritos?

Al no tratarse de un acto formal, en el otorgamiento de
consentimiento informado, existe libertad de formas respecto a su
instrumentación, salvo que la ley en casos
particularísimos requiera determinada formalidad. Puede
recurrirse a formas verbales, escritas incluso a signos y
ademanes inequívocos si la situación así lo
exige, por ejemplo pacientes entubados o con
traqueotomía.

Se aconseja modelos básicos de formulario escrito
de consentimiento de estructura "abierta" con la posibilidad de
dejar espacios para consignar aspectos que le dan singularidad a
cada caso, sean personales, familiares, ambientales y culturales
del paciente.

Un aspecto a considerar, es la guarda y
conservación de los documentos. El principio general
indica que los formularios deben incorporarse a las historias
clínicas de cada paciente, o bien en lugares seguros y de
acceso identificable por paciente.

En todos los casos, la normativa vigente local indica
que el plazo de conservación de las historias
clínicas y toda documentación incluida en la misma,
no debe ser inferior a quince años. (Resol. 648,
Ministerio de Salud Pública).

Rechazo
informado

Durante la atención del paciente crítico
pueden acontecer situaciones de exposición a continuos
tratamientos y procedimientos médicos de dudosa eficacia,
que conllevan alto nivel de sufrimiento, con la consiguiente
erogación inapropiada de recursos. A esta forma de tratar,
se le ha dado en llamar "práctica de la medicina
fútil", siendo su característica la
aplicación de procedimientos ineficaces y
desproporcionados para revertir la dolencia que aqueja a ese tipo
de paciente.

En aquellas circunstancias, puede acontecer que una
persona, o su representante, manifiesten su deseo de no aceptar o
no continuar con dichos procedimiento.

Los argumentos que sostienen la inaceptabilidad del
"rechazo terapéutico" sefundamentan, principalmente, en
considerar que detrás de la salud de cada individuo existe
un "deber social de curación".

En forma contraria, se sostiene que debe primar el
respeto por la regla de autodeterminación y la capacidad
para decidir sobre la propia vida (libertad e inviolabilidad de
la persona humana). El principio de la autonomía, avala
dicha postura y asegura que -en la medida- en que se observen las
circunstancias que posibilitan su ejercicio (comprensión,
ausencia de coacción externa e interna) -, el respeto por
la autonomía debe primar en cualquier decisión
clínica, aún cuando signifique el rechazo a
tratamientos médicos que pueden limitar el curso vital
.

Se debe considerar que:

1) El rechazo debe ser informado, es decir,
acreditarse la voluntariedad de la negativa, las circunstancias
de autonomía, la ausencia de coacción, y
consignarse la evaluación del nivel de
competencia;

2) El rechazo no debería ser
necesariamente motivado, las razones no deberían ser
consideradas para su aceptación;

3) La oposición debe ser seria, y no
"manifiestamente terca, fóbica y delirante", ya que estas
sin razones demostrarían una reducción de la
autonomía y competencia necesarias para la toma de
decisión;

4) Debe considerarse la afectación de
terceras personas;

5) Deben evaluarse las consecuencias en la
integridad, salud y vida que devengan de la negativa;

6) Deben existir alternativas terapéuticas
y /o quirúrgicas.

Llama la atención la variedad de dilemas que se
presentan diariamente frente a la negativa o rechazo informado de
pacientes, aún en casos en que no exista riesgo inminente
de muerte.

Asimismo la ley de ejercicio profesional establece, con
claridad, que los médicos están obligados a:
"respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a
tratarse o internarse, salvo casos de inconsciencia,
alineación mental, lesionados graves a causa de
accidentes, tentativas de suicidio o de delitos".

• DIRECTIVAS ANTICIPADAS Y TESTAMENTOS
VITALES:

Recién en los últimos años, se han
comenzado a observar las denominadas "directivas anticipadas y
testamentos vitales", en especial en la atención de
pacientes que padecían dolencias fatalmente
letales.

Desde la Sección de Riesgo Médico Legal
del Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco Javier
Muñiz, se ha contribuido a la elaboración de
documentos emitidos por personas internadas que manifestaban su
voluntad de rechazar algunas prácticas, en algunos casos,
y en otros, la intención de transcurrir sus últimas
horas de vida en sus casas.

Esas prácticas deben desarrollarse bajo el
imperativo de rehumanizar la muerte, surgiendo como respuesta
necesaria al paradigma de la medicalización, es decir, la
expropiación y el asalto tecnológico de la muerte,
y la consiguiente mortificación de la medicina.

El "testamento de vida o vital", es una
traducción literal de la expresión inglesa living
will, denominado también testamento biológico.
Comenzó a utilizarse en

Estados Unidos, en 1976, teniendo valor legal a
través del Natural DeathAct.

Desde 1990, una ley federal recomienda incorporarlo al
ingreso de un paciente en un centro asistencial. Consiste en la
declaración de voluntad de una persona adulta y capaz, en
donde en forma escrita decide no ser mantenida con vida
artificialmente a través de mecanismos fútiles
(inútiles) extraordinarios y desproporcionados. El
testamento vital no es un consentimiento, es
unamanifestación de voluntad personal, vale decir, un
acuerdo unilateral sobre las condiciones y preferencias para un
buen morir.

El paciente terminal:

La información al final de la vida es una parte
de la práctica asistencial que precisa de atención,
pues es un derecho que quiebra si se ignoran los principios de la
ética médica.

En el transcurso del Congreso Mundial de Derecho
Médico de Helsinki, se dio a conocer una interesante
Declaración de Derechos del Enfermo Terminal, la misma
merece atención en todos sus apartados y, en especial, el
primero dedicado al derecho de todo enfermo que tiene a conocer,
con humanidad, su gravedad, opciones terapéuticas y
pronóstico, aunque sea terminal, y/o decidir qué
familiar o allegado debe ser mantenido al corriente de su estado,
como excepción del respeto a su intimidad. En ella, se
recogen los siguientes principios:

El paciente terminal tiene derecho a:

1) Ser informado con humanidad de la gravedad,
opciones terapéuticas y pronóstico, aunque este sea
terminal, y /o decidir qué familiar allegado debe ser
mantenido al corriente de su estado, como excepción al
respeto de su intimidad.

2) Decidir entre las opciones terapéuticas
existentes, o a no ser tratado, más que paliativamente, o
a no ser reanimado, así como a indicar qué familiar
o allegado, llegado el caso de que el paciente no pueda hacerlo,
pueda tomar estas decisiones por él.

3) A que se sede su dolor, aunque ello pueda
indirectamente acortar su vida.

4) A ser tratado con respeto, afecto y humanidad
por personal adecuado competente.

5) A no estar solo durante períodos
prolongados y a ser visitado y acompañado
regularmente.

6) A ser escuchado con atención e
interés y a que, en lo posible, se atiendan sus
solicitudes y últimas voluntades.

7) A que no se menosprecien y se respeten sus
convicciones religiosas ofilosóficas, y a que se le
permita tener la asistencia religiosa de su elección
quedirecta e indirectamente se puedan procurar.21

8) A que se respete y, en lo posible, se alivie
el dolor de sus familiares, allegados y amigos.

9) A decidir si desea estar consciente, dentro de
las limitaciones de su enfermedad hasta el fin y ser trasladado a
su domicilio a su solicitud.

10) A que su cadáver sea tratado con
dignidad y respeto, dentro de los límites de lo posible
amortajado y velado, del modo que el paciente o sus familiares o
allegados hayan solicitado.

Conclusión

El consentimiento informado plantea un reto ético
de primer orden para los profesionales de la salud. Con
frecuencia, los médicos muestran dificultades para
aceptarlo, dado que hasta hace poco tiempo su formación
académica y su práctica clínica
respondía a un modelo paternalista cuyo reemplazo impone
una renuncia al monopolio del poder de
decisión.

El consentimiento informando ha evolucionado con el
tiempo hasta convertirse en una pieza clave de la relación
entre el médico y el paciente. Los profundos cambios
acontecidos en esta relación, debidos fundamentalmente a
una mayor autonomía del paciente como consecuencia y
expresión de su dignidad, han permitido el desarrollo del
concepto del consentimiento informado, ejemplo del respeto a la
libertad del paciente.

Su empleo adecuado mejora la relación
médico – paciente, potencia los efectos
terapéuticos, al tiempo que aumenta la satisfacción
profesional. Su mal uso o la ausencia de su uso es causa de
malentendidos, produce inseguridad en el paciente y provoca
graves contiendas judiciales. La adecuada compresión del
proceso del consentimiento informado es fundamental para tomar
conciencia de su importancia, de su necesidad y de los beneficios
que aporta.

El consentimiento informado es un proceso de
decisión conjunta entre el médico y el paciente. No
se trata de un momento preciso y determinado. Es parte de la
relación actual y futura con el paciente y debe estar
incluido dentro de la atención médica diaria,
brindando información adecuada en tiempo adecuado. La
estrecha relación entre la información y la
veracidad aleja al médico de reclamos legales en la praxis
médica.

El consentimiento informado es no solamente una
herramienta de defensa legal sino también es un derecho
del paciente. Las leyes reguladoras de los derechos de las
personas en el ámbito sanitario otorgan un protagonismo
creciente a los pacientes en la toma de decisiones que les
afectan, de modo que los profesionales, además de los
conocimientos y competencia técnica, tienen que ser
capaces de ayudar a los pacientes a comprender la
situación en la que se encuentran para poder decidir a su
respecto.

Esta nueva realidad fáctica y legal requiere de
los profesionales de la salud un esfuerzo mayor. Por todo ello,
el consentimiento informado nace con vocación de
convertirse en una herramienta de apoyo que ayude a los
médicos en su quehacer diario y que, al mismo tiempo,
permita hacer realidad los derechos relativos a la
autonomía del paciente.

En síntesis, en consentimiento informado es un
componente esencial de una correcta relación médico
– paciente, es la expresión de una mutua relación,
es expresión del respeto a la dignidad del paciente como
persona. De respeto a su integridad y a su capacidad de
discernir, comprender y participar en la
decisión.

Modelos de
consentimiento informado (servicio
pediatría)

Modelo A (básico).-

Es conveniente que lo escriba de puño y letra el
propio padre o tutor del paciente y que lo firme
delante del médico interviniente y un testigo.

Yo ………. por el presente consiento que se
le efectúe a mi hijo/a ………. el
procedimiento terapéutico / quirúrgico
………. aconsejado por padecer la
siguiente

patología: ….. Se me ha explicado la
naturaleza y el objetivo de lo que se me propone,
incluyendo riesgos significativos y alternativas disponibles.
Estoy

satisfecho con esas explicaciones y las he comprendido.
También consiento la realización de
todo procedimiento, tratamiento o intervención adicionales
o

alternativos que en opinión del Dr.
………. sean inmediatamente
necesarios.

Asimismo acepto que a su criterio, sea asistido por
cirujanos, clínicos y equipo médico de
la institución donde se interne mi hijo.

Cusco, ….de ………. de
20………………………………………………………………..

Firma del padre o tutor
…………………………………………………………………………………..

Documento Tipo y
Número……………………………………………………………………………..

Firma aclarada del
testigo………………………………….. (conviene que no
sea un administrativo).

Por la presente certifico que he explicado la
naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y
alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a
contestar

cualquier pregunta y he contestado completamente todas
las preguntas hechas.

Creo que los padres / tutores / encargados / han
comprendido completamente lo que he explicado y
contestado.

Firma y Nº de Colegiatura Médico
Cirujano………………………………………………………………

Modelo B (Ampliado).-

Consentimos que se realice a ……….
los siguientes procedimientos diagnósticos y
terapéuticos: ………. por padecer
la siguiente patología ………. . Los
mismos me

han sido suficientemente explicados por el Dr.
………. así como también,
los riesgos y las posibles complicaciones,
considerándolos los más adecuados. Se me

ha explicado otros métodos alternativos para la
técnica diagnóstica-terapéutica
propuesta, y acepto el presente como el más adecuado
para mi hijo/a en las

actuales circunstancias. Consentimos que el profesional
actuante sea asistido por especialistas del equipo
médico del/ la Hospital Institución
………. . Consentimos

la ejecución de prácticas médicas y
procedimientos auxiliares, además de los
ahora previstos o diferentes de ellos, tanto si se deben a
situaciones imprevistas

actualmente o no, y que dichos profesionales puedan
considerar necesarios o convenientes. Consentimos la
administración de aquellos anestésicos que
pueden

ser considerados necesarios o convenientes,
comprendiendo que ello puede implicar ciertos
riesgos de distinta envergadura incluso, muy
excepcionalmente

riesgo para la vida. Consentimos que se efectúe
transfusión de componentes sanguíneos
si son necesarios. Nos han explicado que este tipo de
tratamiento

puede asociarse a complicaciones inmunológicas,
mecánicas o a la transmisión de
enfermedades infecciosas, a pesar de los estudios
efectuados al donante y a la

sangre. Consentimos la retención,
preservación y uso para fines de educación
y/o investigación de cualquier muestra de
tejidos tomados al paciente. Consentimos la

presencia en el quirófano de observadores,
dispuesta por la Institución, así como
la filmación o fotografía con fines docentes
preservando la identidad de mi hijo/a.

Aclaro que he leído y entendido cada
párrafo de este documento, con los que he
acordado, salvo aquellos que he tachado.

Cusco, ……….de …………………………….de
200………………………………………….

Firma del padre o
tutor…………………………………………………………………………………..

DNI y
Número……………………………………………………………………………..

Firma aclarada del
testigo…………………………………… (conviene que
no sea un administrativo).

Por la presente certifico que he explicado la
naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y
alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a
contestar

Partes: 1, 2

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