Diabetes mellitus tipo 2

Introducción

La diabetes es una enfermedad reconocida hace más
de dos milenios, cuando el médico griego Areteo
observó la enorme producción de orina y la
emaciación de estos pacientes. Hay descripciones
aún más antiguas de una enfermedad caracterizada
por una emaciación rápida que podría
corresponder a la diabetes. A principios del siglo XIX se
describió claramente la diabetes mellitus (sacarina),
caracterizada por la presencia de azúcar en la orina, y se
estableció que afectaba a dos grupos de edad bien
diferenciados: los niños y los adultos de mediana edad. Ya
en el siglo XX se comprendió que se trataba de dos
problemas muy diferentes: en el primer caso, la llamada diabetes
insulinodependiente, o de tipo 1, caracterizada por la ausencia o
una gran falta de insulina, y en el segundo, la diabetes de tipo
2, caracterizada por la ausencia de respuesta a la insulina. El
problema adquirió aún más importancia con el
descubrimiento de la insulina en 1921, que muy pronto, en 1922,
empezó a ser utilizada en el tratamiento del ser humano y
que en 1923 ya estaba siendo producida masivamente como
fármaco.

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno que se
caracteriza por hiperglucemia crónica debido a falta de
secreción de insulina, falla en su acción o ambas
alteraciones; por lo tanto la hiperglucemia sostenida en una
persona se puede deber a una alteración en la
acción de la insulina, que generalmente se acompaña
de secreción disminuida, o sólo a falla en la
secreción.

La hiperglucemia crónica de la diabetes
estáasociado con daño a largo plazo,
disfunción y falla de diferentes órganos,
especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y
vasos sanguíneos. Estas complicaciones son causa
importante de morbilidad, incapacidad y muerte.

Existen muchos procesos fisiopatogénicos
involucrados en su aparición, que varían desde la
destrucción autoinmunitaria de las células beta del
páncreas hasta alteraciones que conducen a la resistencia
a la acción de la insulina. La base de todas las
alteraciones metabólicas es la acción deficiente de
la insulina sobre los tejidos blanco. Esto último se debe
a la secreción inadecuada de insulina o a la
disminución de la respuesta tisular en alguno de los
distintos puntos de la compleja vía de la
hormona.

Entre las consecuencias agudas y potencialmente mortales
de la diabetes no controlada se encuentra la hiperglucemia con
cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no
cetósico. Entre las complicaciones a largo plazo, la
retinopatía, la neuropatía periférica y la
neuropatía autonómica, que causa síntomas
gastrointestinales, cardiovasculares y disfunción sexual,
entre otros. Los pacientes con diabetes tienen mayor incidencia
de enfermedad aterosclerótica cardiovascular, arterial
periférica y cerebrovascular.

Justificación

La DM ha alcanzado proporciones epidémicas,
afectando a5,1% de los individuos de 20 a 79 años de edad
a nivelmundial, siendo la DM tipo 2 (DM2) responsable de 90% de
los casos. En los países más desarrollados
laprevalencia de DM2 es alrededor de 6% y este tipo de diabetes,
que antes se consideraba como de inicio tardío, hoy se ve
en niños desde los ocho años de edad. Entre los
adolescentes caucásicos afectados, 4% tiene diabetes y 25%
tiene intolerancia a la glucosa. A pesar de los avances en el
tratamiento y prevención, la prevalenciade la diabetes ha
aumentado de manera más drástica de lo esperado. Se
ha estimado que entre 200 y 300 millones de personas en todo el
mundo cumplirán, al final de esta década, los
criterios de la Organización Mundial de la Salud para el
diagnóstico de diabetes.

La diabetes mellitus ha mostrado un comportamiento
epidémico en México desde la segunda mitad del
siglo pasado. En la actualidad, México es uno de los
países con mayor ocurrencia de diabetes mellitus en el
mundo. En 1995 ocupaba el noveno lugar con mayor número de
casos de diabetes y se espera que para el año 2030 ocupe
el séptimo con casi 12 millones de pacientes con diabetes
tipo 2. La diabetes es actualmente la primera causa de mortalidad
en México y su tendencia muestra un incremento progresivo
en los últimos años. En 2008 hubo más de 75
500 defunciones por diabetes en el país, para una tasa de
mortalidad de 73.6 en mujeres y de 63.4 en hombres, por 100 000
habitantes. En la población amparada por el Instituto
Mexicano del Seguro Social, la mayor institución de
seguridad social en el país y que protege casi a la mitad
de la población mexicana, la diabetes es la primera causa
de mortalidad, de años perdidos por muerte prematura, de
años vividos con discapacidad y de años de vida
saludable perdidos. En el 2000, la diabetes contribuyó con
13.30% de los años de vida saludables perdidos en el
IMSS.Se ha estimado que los costos de la atención a la
diabetes en México superan los 300 millones de
dólares al año.

Por lo que es de suma importancia conocer la
fisiopatología así como los factores de riesgo de
esta enfermedad para tratar de prevenirla y así abatir las
estadísticas de muerte así como costos en su
tratamiento.

Marco
teórico

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de
trastornos metabólicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de
DM debidos a una compleja interacción entre
genética y factores ambientales. Dependiendo de la causa
de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden
ser deficiencia de la secreción de insulina, decremento
del consumo de glucosa o aumento de la producción de
ésta. El trastorno de la regulación
metabólica que acompaña a la DM provoca
alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos
sistemas orgánicos, y supone una pesada carga para el
individuo que padece la enfermedad y para el sistema
sanitario.(1)

La clasificación "etiológica" de la DM
describe cuatro tipos según las posibles causas que
originan esta enfermedad: diabetes tipo 1 (DM1), diabetes tipo 2
(DM2), diabetes

gestacional (DG) y otros tipos de diabetes
(OD).(3)

La DM1 se desarrolla como consecuencia de la
destrucción de las células beta, por lo que el
individuo afectado debe recibir insulina como tratamiento de
sustitución hormonal. La forma de diabetes autoinmune
representa el 5% al 10% de los pacientes diabéticos y es
la resultante de la destrucción autoinmune de las
células beta pancreáticas. El 85% al 90% de estos
individuos presenta uno o más tipos de autoanticuerpos al
momento de la detección de la hiperglucemia en ayunas.
Además, esta enfermedad tiene una fuerte asociación
con el sistema de histocompatibilidad HLA. La velocidad de
destrucción de las células beta pancreáticas
es variable, en algunos sujetos es rápida (bebés y
niños) y algo más lenta en otros (adultos). La
primera manifestación de la enfermedad, especialmente en
el primer grupo, puede ser la cetoacidosis. Otros pueden
presentar hiperglucemia moderada en ayunas, capaz de cambiar
rápidamente a hiperglucemia grave o a cetoacidosis, en
presencia de causas desencadenantes. La destrucción
autoinmune de las células beta tiene múltiples
factores de predisposición y también se relaciona
con factores ambientales poco definidos. Algunos pacientes
presentan DBT1 idiopática y cursan su enfermedad con
insulinopenia y propensión a la cetoacidosis, más
sin evidencias de daño autoinmune.(1,2,3)

La DM2 representa el 90% al 95% de la población
diabética y abarca a los sujetos que presentan resistencia
a la insulina acompañada por deficiencia relativa. Los
pacientes no requieren de insulina en las primeras etapas de la
enfermedad y no se observan lesiones autoinmunes en el
páncreas. La mayoría de los casos presentan
disposición adiposa central u obesidad, y la obesidad en
sí misma provoca cierto grado de resistencia a la
insulina. La cetoacidosis raramente aparece de forma
espontánea; su presencia se asocia con el estrés o
con otra enfermedad. Debido a que esta forma de DBT cursa sin
diagnóstico por varios años, los individuos
están en riesgo de presentar complicaciones tanto
macrovasculares como microvasculares. La secreción de
insulina es defectuosa y no alcanza a compensar la resistencia a
la insulina. El riesgo de presentar este tipo de DBT aumenta con
el envejecimiento, la obesidad y el sedentarismo.
Comúnmente se asocia con una predisposición
genética fuerte, aunque esto último no está
del todo definido.(1,2,3)

En la DG, alrededor de 40% de las pacientes puede
requerir administración de insulina durante el trastorno.
La mayoría de las mujeres recuperan una tolerancia a la
glucosa normal después del parto, pero tienen un riesgo
sustancial (30 a 60%) de padecer diabetes en etapas ulteriores de
la vida.(1,3)

Otros tipos específicos de diabetes pueden
requerir administración de insulina para el
tratamiento.(2).

La diabetes tipo 1 se debe a la destrucción
autoinmunitaria selectiva, mediada por el linfocito T, de las
células B de los islotes pancreáticos. Se estima
que los macrófagos están entre las primeras
células inflamatorias en hacerse presentes en los islotes.
Más tarde, los islotes se infiltran con células
mononucleares activadas secretoras de citocina. Los linfocitos T
supresores CD8 constituyen la mayor parte de estas células
y se estima que son la principal célula responsable de la
destrucción de la célula B. En los islotes
también se presentan los linfocitos T colaboradores CD4 y
los linfocitos B. La destrucción autoinmunitaria de la
célula B, es un proceso que se estima mediado por
citocinas, tiene lugar gradualmente en el transcurso de
años hasta que se pierde suficiente masa de la
célula B para producir los síntomas de la
deficiencia de insulina. En el momento del diagnóstico
algunos islotes muestran inflamación activa, en tanto que
otros islotes están atróficos y constan sólo
de células secretoras de glucagón y de
células D secretoras de somatostatina.(4).

La DM2 tiene un componente genético muy
importante que alteraría la secreción de la
insulina a través de regeneración deficiente de las
células beta, resistencia a la insulina o ambas. Si a lo
anterior se suman factores ambientales como obesidad,
sedentarismo, tabaquismo y estrés, entre otros, se
presentará la intolerancia a la glucosa o un estado
prediabético y finalmente se desarrollará la
DM2.

En la fisiopatología de la DM2 se conjugan varios
defectos para determinar finalmente la hiperglicemia. El primero
de ellos es la insulinorresistencia a nivel de hígado,
músculo liso y tejido adiposo; se habla de resistencia
periférica a la insulina a la que se produce en el
músculo estriado, donde disminuye la captación y
metabolismo de la glucosa; y de resistencia central a la insulina
a la que se desarrolla en el hígado, donde aumenta la
producción de glucosa determinando la hiperglicemia de
ayuno. Lo anterior estimula la producción de insulina en
las células beta, pero cuando éstas no pueden
producir la cantidad de hormona suficiente para contrarrestar
esta insulinorresistencia aparece la hiperglicemia, que siempre
indica a presencia de una falla, que puede ser relativa, en la
secreción de insulina. Otro defecto que favorece el
desarrollo de DM es la disminución del efecto de la
incretina en conjunto con el aumento de la secreción de
glucagón en el período postprandial(5).

Factores de
riesgo para padecer DM2

En el 2007, la Federación
Internacional de Diabetes separó los factores en
modificables y no modificables. Dentro de los factores no
modificables tenemos genéticos, la edad- a más edad
mayor frecuencia de DM2 y la diabetes gestacional previa (el 50%
de las mujeres que la presentaron desarrollan DM2 10 posteriores
al parto). Otro factor de riesgo de menor influencia son los
niños con bajo peso al nacer (menos de 2.5kg) así
como los grandes para la edad gestacional (mayor o igual a
4kg).El principal factor de riesgo modificable es la obesidad,
particularmente la de tipo androide. En segundo lugar esta la
inactividad física, y también las dietas ricas en
grasas, carbohidratos, ácido grasos saturados y bajas en
ácidos grasos insaturados y fibra.(6)

Aspectos
clínicos

Desde el punto de vista clínico la DM 2 en
niños y adolescentes tiene una granvariabilidad,
dependiendo del grado de deficiencia de insulina (leve o severa).
Por lo tanto, el cuadro clínico depende del grado del
grado de la hiperglucemia, y puedepresentarse sin
síntomas, con síntomas moderados, o con
manifestaciones clínicasfloridas de la DM, incluso con
cetoacidosis.

Por lo general, la DM 2 en niños y adolescentes
se presenta de forma asintomática(diagnosticada en un
chequeo de rutina o en una pesquisa) o con síntomas leves
omoderados. La elevación de la glucemia es moderada, y
puede confirmarse lapresencia de glucosuria sin cetonuria. La
poliuria y la polidipsia suele ser moderada en estos
casos.

En otros casos, pueden presentar un cuadro
clínico agudo con hiperglucemia intensa: poliuria,
polidipsia, cetosis, cetonuria y deshidratación, entre
otras manifestaciones clínicas, simulando el inicio de una
DM 1, y requerir tratamiento insulínico. En este momento
hacer el diagnóstico de una DM 2 se hace muy
difícil, y puede confundirse en no pocas ocasiones con una
DM 1. A veces, es necesario que trascurran meses o años
para confirmarlo, o sea, cuando se reduzcan los requerimientos de
insulina (lo que aumenta el riesgo del desarrollo de
complicaciones crónicas), y que se logre su control con
dieta, ejercicios y/o fármacos orales. Aunque debe
aclararse, que algunos pacientes pueden presentar síntomas
y signos similares a lo que ocurre en la DM 1, cetonuria,
cetoacidosis, con poliuria, polidipsia, vómitos,
náuseas, deshidratación e hiperventilación,
requiriendo tratamiento con insulina. Estos pacientes, en
ocasiones, son mal clasificados, y se hace necesario utilizar
diferentes procederes de laboratorio para hacer un
diagnóstico preciso.(7,8)

Diagnóstico de la
DM2

Los criterios diagnósticos propuestos por el
National Diabetes Data Group y la Organización Mundial de
la Salud son:

• Síntomas de diabetes más
  concentración de glucosa sanguínea al azar
  mayor de 200mg/100ml.

• Glucosa plasmática en ayunas mayor de
  126mg/100ml.

• Glucosa plasmática a las 2hrs mayor a
  200mg/100ml durante una prueba de tolerancia a la
  glucosa.(1,2)

Detección

Se recomienda el empleo generalizado de la prueba de
glucosa en ayuno como prueba de detección de DM de tipo 2
porque: 1) gran número de los individuos que satisfacen
los criterios actuales de DM son asintomáticos y no se
percatan de que la padecen, 2) los estudios
epidemiológicos sugieren que puede existir DM de tipo 2
hasta durante un decenio antes de establecerse el
diagnóstico, 3) hasta 50% de los individuos con DM de tipo
2 tienen una o más complicaciones específicas de la
diabetes en el momento de su diagnóstico y 4) el
tratamiento de la DM de tipo 2 puede alterar favorablemente la
evolución natural de la enfermedad. La ADA recomienda
practicar estudios de detección inicial (tamizaje) a toda
persona mayor de 45 años, cada tres años, y hacer
lo mismo en sujetos en fase más temprana de la vida si
tienen sobrepeso índice de masa corporal (body mass index,
BMI) >25 kg/m2] y además, un factor de riesgo para
mostrar diabetes. A diferencia de lo que sucede en la DM de tipo
2, es raro que un individuo con diabetes de tipo 1 tenga un
periodo prolongado de hiperglucemia antes del
diagnóstico.(1)

Complicaciones agudas de la Diabetes mellitus

La cetoacidosis diabética (diabeticketoacidosis,
DKA) y el estado hiper osmolar hiperglucémico
(hyperglycemichyperosmolarstate, HHS) son complicaciones agudas
de la diabetes. La DKA se consideraba antes una piedra angular de
la DM de tipo 1, pero ocurre también en personas que
carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM de tipo 1 y
que pueden tratarse de manera subsecuente con agentes orales para
reducir la glucemia (estos individuos con DM de tipo 2 son a
menudo de origen hispano o afroestadounidense). El HHS se observa
de manera primordial en individuos con DM de tipo 2. Ambos
trastornos se acompañan de deficiencia de insulina
absoluta o relativa, depleción de volumen intravascular y
anormalidades del equilibrio acidobásico(1).

Complicaciones crónicas de la Diabetes
Mellitus

Las complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus constituyen dentro del Instituto Mexicano del Seguro
Social una de las primeras causas de invalidez, muerte y altos
costos en la atención médica. Existen varios
métodos para evaluar las complicaciones tardías en
esta enfermedad, destacando la tasa de prevalencia en el corto
plazo (un año del diagnóstico) o en el largo plazo
(cinco, 10, 15 y 20 años). Las repercusiones de la
hiperglucemia crónica sobre el organismo son
múltiples, pero las más graves probablemente sean
el daño renal, retiniano y nervioso periférico, que
dan lugar a la disfunción de estos tejidos. Los informes
sobre la prevalencia de estas complicaciones ofrecen cifras muy
variadas, por ejemplo: las cifras para retinopatía oscilan
entre 14 % para pacientes con menos de siete años de
evolución de la enfermedad y 70 % cuando la
duración supera los 15 años.

La neuropatía es una
complicaciónsilenciosa, pero cuando se presentan
síntomaséstos suelen ser incapacitantes
porquetraducen daño extenso y avanzado, si bien
algunasseries indican que desde el primer añode
evolución ya existen ciertos cambios neuropáticos
en el nervio periférico. El "pie diabético" es una
lesión ulcerosa que hasta en una cuartaparte de los casos
puede evolucionar a necrobiosis y pérdida de la
extremidad. También se afirma que la hipercolesterolemia
en pacientes diabéticos contribuye a la formación
de ateromas coronarios y cerebrales.(9)

Tratamiento

Consideraciones generales del
tratamiento

La diabetes es una enfermedad progresiva y el
tratamiento con hipoglucemiantes requiere ajustes
permanentes.

• La falla secundaria al tratamiento con
  hipoglucemiantes orales y el cambio o la combinación
  de medicamentos o esquemas terapéuticos son
  habituales.

• La toma de decisiones para iniciar el tratamiento
  requiere una valoración integral del paciente, es
  fundamental investigar las medidas
  antropométricas(índice de masa corporal,
  índice cintura-cadera, perímetro abdominal),
  comorbilidades y el nivel socioeconómico.

• El inicio de un hipoglucemiante oral no sustituye ni
  limita las modificaciones en el estilo de vida (dieta y
  ejercicio).

• Si el paciente manifiesta descontrol, el ajuste del
  medicamento debe realizarse lo antes posible.(10)

Antes que nada se recomienda cambios en el estilo de
vida del paciente tanto de tipo preventivo como tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2, dichos cambios se mencionan a
continuación.

• La educación es el factor más
  importante en el manejo de la diabetes. Los pacientes y sus
  familiares deberán de recibir la debida
  información acerca de de las decisiones correctas para
  el cambio de estilo de vida.

• Se recomienda actividad aeróbica al menos 30
  minutos, cinco días a la semana, de acuerdo a la
  constitución de cada paciente.

• Una dieta de acuerdo al índice de masa
  corporal así como la actividad de cada paciente, se
  deberá de ajustar la dieta 50-60% carbohidratos,
  20-30% de grasa con menos de 7% de grasa saturada y 10-20% de
  proteínas (mínimo 1g/kg de peso ideal por
  día).

• Ingesta de fibra deberá de ser de
  20-30gr/día.

• Ingesta diaria de sal deberá de ser 5gr en
  paciente con diabetes y menos de 3gr en pacientes con
  hipertensión asociado.

• La dieta deberá de considerar la
  disponibilidad así como las preferencias, minimizando
  el uso de comida procesada.

• El consumo de alcohol de deberá de
  limitar.

• No se deberá de permitir el
  tabaco(11)

Agentes orales

Los agentes por vía oral constituyen el principal
tratamiento para los pacientes condiabetes mellitus tipo 2.
Durante variosdecenios sólo se contó con dos tipos
demedicamentos, pero en los últimos años
aparecieronnuevos fármacos y las posibilidades actuales
queel médico tiene para prescribir tratamientos conagentes
orales a los pacientes con diabetes mellitus 2incluyen seis
grupos de medicamentos. Elimpacto sobre la glucemia de los
diferentes agentesorales, evaluado mediante hemoglobina
glucosilada, revela cambios entre 1 y 2%, lo que se relaciona con
su potencia hipoglucemiante o antihiperglucemiante; tienen,
además, otras diferencias como: sus efectos en los
lípidos séricos, en el peso corporal, en el riesgo
de hipoglucemia y de insuficiencia cardiaca, en reacciones
gastrointestinales secundarias y en su costo, esto último
de mucha importancia sobre todo si se toma en cuenta que su
prescripción, en general, es por tiempo
prolongado.(10)

Los hipoglucemiantes orales se dividen en tres grupos
diferentes por sus características químicas y
farmacológicas:

1- INSULINOSECRETORES: Sulfonilureas
y meglitinidas (repaglinida y nateglinida).

2- INSULINOSENSIBILIZADORES:
Biguanidas (metformina) y tiazoniledionas.

3- INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASA:
acarbosa.(9,10,11)

SULFONILUREAS

Mecanismo de acción

Estimulan la secreción
endógena de insulina y mejoran su utilización
periférica

-Para actuar necesitan que haya capacidad
de secreción endógena de insulina.

Útil en diabéticos tipo 2 sin
sobrepeso y evolución de la enfermedad menor de 5
años que no responden al tratamiento
dietético.

Considerando la vida media y duración de la
actividad terapéutica, las sulfonilureas se pueden dividir
en:

– Acción rápida: Glipizida

– Acción intermedia: Glibenclamida,
Glicazida.

– Acción prolongada: Clorpropamida,
Glimepirida.

– Generalmente se administran 30 minutos antes del
almuerzo y cena, y si es necesario se agrega una tercera dosis
antes del desayuno.

– Se inicia el tratamiento con dosis mínimas
diarias, y se incrementa cada semana hasta conseguir el control
glucémico.

– En pacientes con edad avanzada, se aconseja utilizar
sulfonilureas de menor duración: glipizida,
glicazida.

– Si se presenta insuficiencia hepática leve:
glipizida.

Efectos secundarios:

– Más frecuente: hipoglucemias. Este hecho es
más frecuente con las sulfonilureas con mayor tiempo de
acción, en pacientes con edad avanzada o con insuficiencia
hepática o renal o por interacción con otros
medicamentos.

– Aumento de peso

– Reacciones cutáneas: exantemas, eritemas,
fotosensibilización, dermatitis exfoliativa

– Manifestaciones gastrointestinales: náuseas,
vómitos,y rara vez diarreas.

– Intolerancia al alcohol: se observa con la
clorpropamida y se caracteriza por un rápidoenrojecimiento
facial después de la ingesta de alcohol con
sensación de calor y a vecescefaleas, disnea y
taquicardia.

– Hiponatremia: también puede ser producida por
la clorpropamida.

BIGUANIDAS

Metformina

Mecanismos de acción:

– Mejora la utilización de insulina a nivel
periférico y disminuye la glucogénesis
hepática.

– Disminuye la absorción intestinal de la
glucosa

– Tiene un efecto anorexígeno
moderado.

Criterios de utilización:

• Es el fármaco de elección en pacientes
  con sobrepeso u obesidad.

• No produce aumento de peso y es el único
  antidiabético oral que demostró una
  reducción de las complicaciones macrovasculares a
  largo plazo.

• No está indicado en diabéticos con:
  insuficiencia renal, hepática, enfermedad
  cardiovascular o respiratoria severa.

• La dosis aconsejada es de 500- 2000 mg/dia. Iniciar
  el tratamiento con la dosis mínima. Se administra por
  vía oral, preferentemente después de las
  comidas.

Efectos secundarios:

• Su efecto secundario más frecuente es la
  diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes. La
  misma es dosis dependiente autolimitada y
  transitoria.

• Nunca produce hipoglucemia en
  normoterapia.

• Menos habituales son las reacciones cutáneas
  y la acidosis láctica.

MEGLITINIDAS

Repaglinida y Nateglinida.

Mecanismos de acción y efectos
principales:

– Producen una liberación postprandial de
insulina a través de un receptor diferente al de las
sulfonilureas.

Criterios de utilización:

– La respuesta insulinosecretora se caracteriza por ser
rápida y de corta duración, por lo cual son ideales
para el control de las glucemias posprandiales y tienen menor
riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas.

– La Repaglinida es mas potente que la Nateglinida. Se
debe advertir a los pacientes que omitan las dosis si se saltean
una comida, debido a que producen una liberación
rápida de insulina y de corta duración por lo que
podría desencadenarse una hipoglucemia.

– Pueden ser utilizados en pacientes ancianos y con
insuficiencia renal, pero no deben utilizarse en pacientes con
falla hepática.

– La dosis inicial recomendada de repaglinida es de 0,5
mg, 15-30 minutos antes de cada comida. Si han recibido otros
hipoglucemiantes orales, la dosis inicial recomendada es de 1 mg.
Dosis máxima 4 mg en cada toma, hasta un total de 16
mg/dia. En el caso de la nateglinida, la dosis habitual es de 120
mg antes de las comidas principales, no debiendo ser ingerida
cuando por algún motivo el paciente suspenda la
alimentación para evitar el riesgo de
hipoglucemias.

TIAZOLINEDIONAS (Glitazonas)

Existen dos: Pioglitazona y Rosiglitazona.

Mecanismos de acción y efectos
principales:

– Aumentan la captación y utilización de
la glucosa a nivel periférico, por lo que aumentan la
sensibilidad a la insulina, y en menor grado reducen la
glucogénesis hepática.

– Su efectividad es inferior a la de las sulfonilureas y
la metformina.

Criterios de utilización:

– Su principal indicación sería como
combinación en pacientes con Diabetes tipo 2 en los que
fracasa la monoterapia con metformina o sulfonilureas.

– En tratamiento como monoterapia es menos efectivo que
las sulfonilureas y la metformina.

– La dosis habitual con rosiglitazona es de 4 mg y con
pioglitazona de 15 mg/dia. Se

administra en cualquier momento del
día.

Efectos secundarios:

– Producen retención de líquidos que puede
dar lugar a anemia dilucional, descompensación
insuficiencia cardiaca o edemas. También suelen producir
un discreto aumento de peso.

– No producen hipoglucemias.

– Gastrointestinales y hematológicos
leves.

– La Rosiglitazona aumenta el colesterol total, LDL, y
HDL, mientras que la Pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce
los triglicéridos.

INHIBIDORES DE LA ALFA DISACARIDASA

Acarbosa

Mecanismo de acción:

– Los inhibidores de la alfa disacaridasa se unen de
forma competitiva a los hidratos de carbono, impidiendo la
fijación de estas enzimas (glucoamilasa, sucrasa,
maltasa). Esto se traduce en que interfieren en la
degradación de los oligosacáridos en
monosacáridos, y por lo tanto, en la digestión de
los hidratos de carbono.

– Su utilidad clínica está en la
absorción más lenta de los hidratos de carbono, lo
que

ocasiona una disminución de las hiperglucemias
postprandiales.

– Disminuyen las hipertrigliceridemias
postprandiales.

Criterios de utilización:

– Son útiles en diabéticos tipo 2, obesos
y no obesos, que presentan hiperglucemia posprandial con
hiperglucemias basales moderadas.

– Los comprimidos se deben ingerir enteros,
inmediatamente antes del desayuno, almuerzoy cena.

– Se puede utilizar asociada a sulfonilureas, biguanidas
e insulina.

– La dosis media es de 150 mg/dia, y la dosis
máxima diaria es de 300 mg.

Efectos secundarios:

– Son bastante frecuentes los trastornos
gastrointestinales (flatulencia, dolor abdominal,diarreas). Su
intensidad se relaciona con la dosis y consumo de
azúcares, edulcorantes, legumbres y verduras. La
hipoglucemia no se presenta cuando se administra acarbosa sola,
pero cuando se asocia con otros hipoglucemiantes puede
presentarse y debe ser tratada con la ingesta oral de glucosa,
debido a que si se usa azúcar el fármaco impide que
se desdoble en monosacáridos.

INCRETIN- MIMÉTICOS

1 – Exenatide (GLP-1)

Mecanismo de acción:

– El GLP-1 es un péptido producido por las
células L del intestino delgado que estimula
lasecreción de insulina y reduce las concentraciones de
glucagón.

– El exendin-4 es similar al GLP-1 pero tiene una vida
media mayor. Cuando se une al receptor para GLP-1 en las
células beta del páncreas, la secreción de
insulina aumenta.

– El exendin-4 también inhibe la secreción
de glucagon y enlentece el vaciamiento
gástrico.

Indicaciones:

– Principalmente disminuye los niveles de glucemia
posprandial

– Se administra 60 minutos antes de las comidas
(desayuno o cena), dos veces al día, enforma
subcutánea (abdomen o brazo).

Efectos secundarios:

– No produce hipoglucemias

– Tiene una frecuencia relativamente alta de efectos
gastrointestinales (30-45%) como náuseas, vómitos y
diarrea, lo que se asocia a adelgazamiento.

– Saciedad precoz

Contraindicaciones:

– Insuficiencia cardíaca, insuficiencia
renal.

2 – Inhibidores de la DPP IV:

Mecanismo de acción:

La DPP IV es una hormona que fisiológicamente
degrada a GLP1. Al inhibirla, se promueve elaumento de la vida
media de GLP1.

Indicaciones:

– Se administra por vía oral

– No tiene tanto efecto beneficioso sobre el
peso

Contraindicaciones:

– Insuficiencia hepática y renal grave,
insuficiencia cardíaca inestable.

Uso de insulina

En los pacientes con DM1 se debe de monitorear y ajustar
la dosis de insulina. Se debe calcular la dosis de
insulinoterapia basal, que corresponde a 50-65% de la dosis total
y la dosis preprandial, que oscila entre 35% y 50% de la dosis
total.se debe de ajustar la dosis y esquemas de modo
individualizado. Los requerimientos y cálculo de la dosis
de inicio de insulina son: 0.2 a 0.4UI/kg, con ajustes
según el paciente pudiendo llegar a más de 1UI en
pubertad y embarazo.

En los pacientes con DM2 se usara cuando no se logra
bajar los niveles de glucosa con los hipoglucemiantes
orales.(13)

Conclusiones

La diabetes es una enfermedad que ha
incrementado notablemente en los últimos años
prácticamente alcanzando cifras epidémicas, por lo
que es de suma importancia prevenirla para abatir que siga
incrementando sus estadísticas.

La diabetes es la principal causa de
demanda de consulta externa en instituciones públicas y
privadas y uno de los principales motivos para la
hospitalización. Es más frecuente en el medio
urbano (63%) que en el rural (37%) y mayor en mujeres que
hombres.

La esperanza de vida de un individuo diabético es
de dos tercios de la esperada; los pacientes con complicaciones
crónicas tienen el doble de posibilidades de morir que la
población general.

Para prevenir la DM2 es necesario identificar a los
individuos con alto riesgo de desarrollarla, en distintos grupos:
niños, adolescentes y adultose implementar métodos
de pesquisa bien estandarizados y medidas terapéuticas
efectivas, que puedan aplicarse en diferentes segmentos
poblacionales y cualquier parte del mundo. En el año 2007
la Federación Internacional de Diabetes separó los
factores en modificables y no modificables.

Es un hecho demostrado que para prevenir cualquier
enfermedad es indispensable conocer los mecanismos
fisiopatológicos que la generan. Actualmente, en la DM2 se
ha logrado un progreso sustancial en el conocimiento de los
mecanismos que la producen, así como los factores de
riesgo que hacen posible su aparición. En los
últimos años, diversos estudios han demostrado un
éxito relativo en prevenir o retardar la aparición
de DM2, tanto con cambios de estilo de vida como con
intervenciones farmacológicas.

También es de suma importancia que una vez
diagnosticada la enfermedad se logre un control adecuado para
evitar las complicaciones ya sean agudas o crónicas que se
presentan en la diabetes

La diabetes es una enfermedad para la que existen
medidas dietéticas y de estilo de vida, además de
medicamentos, lo que aunado a una vigilancia adecuada, su
aparición y desarrollo de complicaciones se pueden reducir
en forma importante.

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Autor:

Francisca Maria Chave
Bontempo

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 8

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

14 de Abril del 2012