Diversos aspectos de la validación en el laboratorio de terapia intensiva

Introducción

En el quehacer de cada día, el
bioquímico de guardia debe estar capacitado constantemente
conforme evolucionan las tecnologías… y las
enfermedades. Aspectos tales como la edad, el estado
fisiológico, el analito, el método, el
diagnóstico, hacen que tengamos que estar atentos a
ciertas condiciones que se han de considerar.

Si bien es poco probable que el
bioquímico experimentado encuentre novedades, bien vale la
pena repasar variables a tener en cuenta en la
validación.

Desarrollo

La palabra "validación" se usa en
ensayos, lo que le da utilidad clínica (1).
Validación significa hacer válido, dar fuerza o
firmeza a algo (2). En nuestro caso, partiendo de la base de la
rele- vancia médica de los resultados es importante
enfatizar que antes de liberar los resultados, los
bioquímicos deben evaluar los resultados de los pacientes
en forma global, considerando la co- herencia con resultados
previos (Delta Check) además de la congruencia entre los
parámetros de un solo paciente (plausibilidad)
(3).

Es tarea de la Dirección del
Laboratorio la previa validación de los rangos de
referencias que se encuentran en los insertos
comerciales.

Discutiremos diversos aspectos
prácticos de validación.

a) Creatinina: uno de los aspectos a
considerar, es el caso de las embarazadas; al aumentar el flujo
sanguíneo renal en un 50- 80% aumentan la presión
capilar y la velocidad de filtración glo- merular,
eliminándose productos nitrogenados (lo que hace disminuir
sus valores plasmáticos) , los valores de Creatinina
normales en suero son de hasta 0,80 mg/dl (4).

También recordemos la importancia
que tiene en los Urinotórax, ya que el cociente de
creatini- na líquido/suero > 1 es el principal criterio
en el diagnóstico (5) , lo que recuerda pedir una muestra
de suero en conjunto con la del líquido.

b) Urea: su valor disminuye en embarazadas;
es de hasta 26 mg/dl en suero por lo expuesto

anteriormente (4). Ademas, la
relación Urea/Creatinina en suero > de 100 valida la
hemorragia digestiva alta (6).

c) Glucosa: al hacer una orina completa, si
encontramos glucosuria siempre observemos la

Glucemia; aparece Glucosuria ante una
diabetes al sobrepasar el umbral mínimo de Glucosa de 180
mg/dl, pero si la Glucemia es menor de 180 mg/dl y aparece
Glucosuria estamos ante un síndrome de Fanconi
(7).

d) Leucocitos: en el líquido
cefalorraquídeo, tengamos en cuenta que el valor de
Leucocitos varía con la edad. Sus valores son:

e) Lactato: útil en el
líquido pleural si lo tenemos coagulado, se puede definir
un empiema si el valor de Lactato es > de 5mMol/l
(8).

f) Proteínas: en el líquido
cefalorraquídeo, varía según la edad.
Será (expresado en g/l) (9) :

En cuanto a la Proteinuria, la orina
utilizada para su medida en el Laboratorio es, en general, u- na
orina aleatoria; los resultados deben expresarse en forma de
cociente entre la concentración de Proteína y
Creatinina en orina (PR/CR). Tener en cuenta que la
excepción en este caso son los niños con diabetes
mellitus, de inicio postpuberal y mas de 5 años de
evolución, en los que se aconseja la utilización
del cociente entre la concentración de Albúmina y
Creatinina en orina (ACR) (10). Si el diagnóstico es
Lupus, estamos ante una Nefritis Lúpica, Una proteinuria
confirmada >_0,5 g en orina de 24 h o cociente
Proteínas/Creatinina en muestra matutina >_0,5 o
cociente >_0,5 calculado en orina de 24 horas o sedimento
activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria) es
indicación de biopsia renal (11).

g) determinaciones varias: para algunos
diagnósticos se deben de tener en cuenta diversos
parámetros. Algunos ejemplos:

-Síndrome HELLP (4):

_ Hemólisis: – esquistocitos en el
frotis de sangre periférica

_ Bilirrubina: – mayor o igual a 1,2
ml/dl

_ Enzimas hepáticas: elevadas (GOT
> 72 UI/l y LDH > 600 UI/l).

_ Plaquetas: < 100000/mm3

Se tienen como criterios de gravedad, con
elevada morbilidad la existencia de valores de:

_ LDH > 1.400 UI/l

_ transaminasas hepáticas > 150
UI/l

_ uricemia > 7,8 mg/dl.

Si existe hipoglucemia persistente marca
compromiso hepático y se relaciona con mal
pronóstico.

– Pancreatitis: si bien es engorroso, se
usa una variante del APACHE (Acute Physiology And

Cronic Health Evaluation) II, que utiliza
12 parametros de los 34, con la finalidad de obtener un
índice que refleje el nivel de los servicios recibidos.
Para calcular el score se suman a las 12 variables
fisiologicas, la puntuacion obtenida por edad y aquella obtenida
por enfermedad cró- nica (12):

-Policitemia Vera: aquí tenemos tres
criterios (13) :

h) Calcio Iónico: ante un valor
elevado de calcio iónico, hay que tener en cuenta el pH
del pa- ciente, ya que la acidosis metabólica la eleva
porque el H+ compite con el Calcio Iónico en la
unión con la albumina. Al aumentar H aumenta el
desplazamiento del Calcio unido a la Albúmi- na y ello
aumenta Calcio Iónico (14). Si su valor disminuye, medir
correlativamente el Magnesio

, el Magnesio es cofactor para la
síntesis de PTH. La hipomagnesemia genera descenso de los
niveles de PTH y con ello hipocalcemia (15).

i) KPTT: en un paciente anticoagulado con
heparina debe consultarse si la heparina es no frac- cionada o de
bajo peso molecular, ya que esta última el KPTT no sirve
su monitoreo porque no

existe una relación predecible entre
el valor de KPTT y el nivel de heparina en sangre
(16).

j) Potasio: Una hipokalemia dada una
acidosis metabólica pura, nos hace pensar en una acidosis
tubular renal tipo I (17) , aunque también hay que
considerar la Clorhidrorrea congéni- ta; es una enfermedad
rara, autosómica recesiva, donde el gen SLC26A3 localizado
en el bra- zo corto del cromosoma 7 (7q22-q31.1) es el
responsable. Codifica un intercambiador iónico
Cl-/HCO3-(HCO3-) , el cual se expresa en intestino,
páncreas, pulmón, vesículas seminales y
glándulas sudoríparas. La disfunción de ese
intercambiador iónico determina la pérdida intesti-
nal de cloro, sodio y potasio en la materia fecal con su
consecuencia que luego veremos. La presencia de cloro y de sodio
en la luz intestinal provoca la salida de agua, dando una diarrea
de inicio prenatal. El diagnóstico se establece, luego que
ocurre la corrección hidroeléctrica y el Cl- fecal
es mayor a 90 mmol/l, excediendo a la suma de Na+ y K+
fecales.

La validación en el laboratorio
consiste en una alcalosis metabólica, hipocloremia,
hipokalemia

y una cloruria menor de 10 mEq/l
(7).

Conclusiones

Si bien esta lista no es completa, nos
brinda varios aspectos a tener en cuenta a la hora de validar,
pudiendose agregar a esta lista muchos mas. La
capacitación continua nos brinda las herramientas para que
ello ocurra.

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Autor:

Benjamín Jorge
Shmuklerman.