Enfermedad invasiva por streptococcus pneumoniae en niños menores de 5 años

Resumen

El Streptococcus pneumoniae es el agente
bacteriano más frecuente en la etiología de
diversas enfermedades y procesos sistémicos invasivos,
permaneciendo como la principal causa de enfermedad y muerte
infantil. El problema de la resistencia a antimicrobianos ha
hecho que cada vez sea más difícil el tratamiento
de las infecciones por estos microorganismos. Nuestro objetivo
fue evaluar el comportamiento microbiológico y
clínico de los aislamientos de Streptococcus
pneumoniae en los diversos procesos infecciosos en
niños menores de 5 años atendidos en el
departamento de pediatría del Hospital Universitario de
Caracas entre Enero del 2003 y Julio del 2007, identificando los
factores de riesgo para su adquisición. Encontramos mayor
incidencia de enfermedad invasiva por neumococo en el año
2004, a predominio de mayores de 2 años; poca presencia de
factores de riesgo para adquirir infección por neumococo
resistentes o no a penicilina; sensibilidad a la penicilina en
porcentajes menores con respecto a estudios nacionales y
relación entre días de hospitalización y
sensibilidad del neumococo a la penicilina. Se concluye la
importancia de incluir en el esquema oficial de vacunación
de nuestro país la vacuna contra neumococo para poder
contribuir a la disminución de la incidencia de enfermedad
invasiva por Streptococcus pneumoniae en niños
menores de 5 años.

Palabras Clave: Neumococo, Enfermedad Invasiva,
Comportamiento microbiológico y clínico, Factores
de riesgo.

Introducción

Este trabajo de investigación surge de la
importancia que actualmente esta cobrando la enfermedad invasiva
por Streptococcus pneumoniae, tanto en morbilidad como
en mortalidad, en nuestra población infantil; sumado a
esto, la importancia del problema de resistencia del S.
pneumoniae a antimicrobianos, hecho que ha ocasionado
dificultades en el momento de la elección de la
terapéutica para estas infecciones. Esperamos con este
trabajo de investigación aumentar la información
que se tiene con respecto al conocimiento de la incidencia real
de la enfermedad invasiva por neumococo, su comportamiento, tanto
clínico como microbiológico, para poder intentar
establecer guías de manejo y tratamiento de esta
enfermedad, considerando que la enfermedad neumocóccica
forma parte de las enfermedades que se pueden prevenir con la
inmunización.

Planteamiento del
problema

El Streptococcus pneumoniae es el
agente bacteriano más frecuente en la etiología de
las infecciones respiratorias como la otitis media aguda, la
sinusitis aguda y la neumonía adquirida en la comunidad;
asimismo, es etiología de procesos sistémicos
invasivos como la bacteriemia sin foco evidente de
infección, la neumonía complicada y la
meningitis(1).

En Venezuela, según datos del Ministerio de Salud
y Desarrollo Social, para el año 2004, las
neumonías constituyeron la tercera causa de muerte entre 1
y 4 años de edad y la sexta entre 5 y 14 años;
mientras que la meningitis fue la octava causa de muerte y la
séptima, respectivamente, en dichos grupos etarios
(2).

Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30
% de todos los casos de neumonía. El Streptococcus
pneumoniae es la causa más común de
neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en
niños y adultos (3). Aproximadamente 50.000 casos de
bacteriemia por neumococo ocurren cada año y el
Streptococcus pneumoniae causa del 13 al 19% de todos
los casos de meningitis bacteriana en Estados Unidos (4). En la
población infantil española, S.
pneumoniae, después de Neisseria
meningitidis, es la segunda causa de meningitis bacteriana
(5).

La penicilina ha sido durante muchos años el
tratamiento de elección de las infecciones
neumocócicas. El problema de la resistencia a
antimicrobianos en S. pneumoniae ha hecho que cada vez
sea más difícil el tratamiento de las infecciones
por estos microorganismos (5). La resistencia de S.
pneumoniae a la penicilina se comunicó por primera
vez en 1965 en Boston (6) y desde entonces, se ha observado un
incremento progresivo de dicha resistencia en distintos
países del mundo además que ha surgido resistencia
a los macrólidos, a las cefalosporinas de tercera
generación y a las fluroquinolonas. Por el momento, S.
pneumoniae sigue manteniendo una elevada sensibilidad a los
glucopéptidos; sin embargo, recientemente se ha comunicado
un caso de fracaso clínico con vancomicina en un paciente
con meningitis en el que se aisló una cepa de neumococo
tolerante a dicho antibiótico (7).

El conocimiento real de la incidencia de la enfermedad
invasiva por neumococo, su comportamiento poblacional y
patrón regional de resistencia antimicrobiana,
contribuirá sin duda alguna, al manejo terapéutico
racional de estos procesos infecciosos y a la
implementación de planes preventivos efectivos,
considerando que en la actualidad, la enfermedad
neumocóccica forma parte de las enfermedades
inmunoprevenenibles.

Antecedentes

Existen dos importantes estudios epidemiológicos
en Israel y en Finlandia(8,9). La incidencia en Finlandia fue de
24,2 por 100.000 niños menores de 5 años y de 43,3
por 100.000 menores de 2 años, y en Israel 43 por 100.000
en menores de 5 años y 104 por 100.000 en menores de 2
años.

Existe una proporción masculino/femenino de 1,2
en series americanas(10,11).

En la serie de Eskola(6) se observó diferencia en
la distribución por edad de las distintas focalidades
clínicas. Según Pocheville y cols.(12), la
neumonía fue más frecuente en niños mayores
de 24 meses. No se observaron diferencias estadísticamente
significativas en el resto de las patologías, quizá
debido al pequeño tamaño de la muestra.

La literatura señala como factores de riesgo para
adquirir infecciones por neumococo los siguientes:
hemoglobinopatías, asplenia anatómica y funcional,
infección HIV, inmunodeficiencias congénitas
humorales o celulares, déficit del complemento, trastornos
de la fagocitosis, insuficiencia renal, síndrome
nefrótico, tratamiento inmunosupresor en leucemias,
neoplasias malignas y transplantes de órganos;
cardiopatías congénitas especialmente las
cianógenas, enfermedad pulmonar crónica (excluyendo
el asma) y fístulas de líquido
cefalorraquídeo (13).

Factores de riesgo para infección por neumococo
resistente a penicilina son: ser niño, acudir a
guardería, estrato socioeconómico alto, uso en los
últimos tres meses de antibiótico y episodios
recurrentes de otitis media aguda (14,15,16,17).

Un problema que complicó el manejo de las
infecciones neumocóccicas es el incremento de la
resistencia a penicilina y otros antibióticos. El primer
reporte de resistencia del neumococo a la penicilina data del
año 1965 en Estados Unidos (6). En 1967 se informó
el primer aislamiento de neumococo con sensibilidad disminuida a
penicilina en Australia; 10 años después se
aislaron las primeras cepas con alto nivel de resistencia a
penicilina y a múltiples antibióticos en
Sudáfrica (18). A fines de la década del 80 se
registró un alarmante incremento de la resistencia,
expandida a casi todos los países del mundo, en especial
Sudáfrica (19), España (20,21), Hungría y
otros países europeos (22,23). A principios de la
década del 90 se informó de esta nueva
situación epidemiológica en países de Asia
(24) y Estados Unidos (25). Los datos obtenidos en estos estudios
demostraron la expansión epidémica de un clon del
serotipo 23F originado en España, que incrementó la
resistencia a penicilina a niveles mayores del 50%. Este clon se
extendió a otros países de Europa, Sudáfrica
y Estados Unidos (26). En otros, como Alemania y Austria, los
niveles de resistencia permanecían bajos (<10%), lo que
expresa las diferencias regionales en la diseminación de
la resistencia (27).

Recientemente Di Fabio presentó una
recopilación sobre el estudio de enfermedad invasora
neumocóccica en América Latina. Este estudio
incluyó centros de Argentina, Brasil, Colombia, Chile,
México y Uruguay. Se incorporaron más de 70
hospitales de más de 30 ciudades. El período de
estudio abarcó de 1993 hasta julio de 1999,
obteniéndose 4.018 aislamientos en niños con menos
de cinco años de edad, siendo 68% menores de dos
años de edad. La enfermedad pulmonar representó 43%
de los aislamientos mientras que la meningitis
neumocóccica el 39 %. De estos aislamientos 28% fueron
resistentes a penicilina, resultando Brasil el país de
América Latina con menor resistencia (20%) y el mayor
México con un 47% (28). Por otra parte, datos encontrados
durante el estudio del proyecto SIREVA (Sistema Regional de
Vacunas) demuestran claramente que la mayor resistencia se
encuentra en los grupos de menor edad (29).

En Venezuela contamos con alguna información al
respecto gracias al proyecto SIREVA en el Instituto Nacional de
Higiene (INH) y al Programa Venezolano de Vigilancia de
Resistencia Bacteriana; SIREVA reporta para el 2001 24,5% de
cepas de neumococo no susceptibles a penicilina (30). El Grupo
Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana reporta
para el año 2002 una tasa de resistencia del neumococo a
la penicilina de un 20,4% (31). En el Hospital Pediátrico
"Elías Toro", Urbano y cols., reportaron una tasa de
resistencia del 24,25% (18,19% resistencia intermedia y 6,06%
alta resistencia) entre 1996-2003 (32). La subcomisión de
infecciones del Hospital Universitario de Caracas reportó
para el lapso comprendido entre abril y diciembre del 2003, un
25% de cepas no susceptibles a penicilina (33). Por su parte
Gómez y cols., reporta una resistencia de 21% (19%
resistencia intermedia y 2% alta resistencia) (34). En estudio
llevado a cabo en el Hospital de Niños "J M de los
Ríos" entre enero del 1993 y junio del 2004, se
reportó que el 40% de las cepas procesadas en el INH
procedentes de ese centro hospitalario, era no susceptible a la
penicilina, lo que representa casi el doble de lo reportado en
los estudios previamente revisados; sin embargo, ninguna de esas
cepas resultó resistente a cefalosporinas de tercera
generación (35).

En América Latina la
distribución de las cepas de neumococo puede resumirse
como sigue:

Streptococcus pneumoniae: Serotipos más
frecuentemente aislados en niños en
Latinoamérica*

SEROTIPOS (%)

FUENTE: Kertesz D A, Di Fabio J L,
Brandileone M C, et al. Invasive Streptococcus
pneumoniae infection in Latin American children: results of
the Pan American Health Organization surveillance study. Clin
Infect Dis 1999; 26:1355-1361 (36)

Como puede observarse Argentina, Brasil, Chile y Uruguay
tienen de alguna manera una incidencia de serotipos similar;
también Colombia en alguna medida parecería
comportarse en forma parecida a los países anteriormente
mencionados. En cambio México es más parecido a
E.U.A.

Los tres países con neumococo de alta resistencia
a penicilina son Sudáfrica, Hungría y España
(37). En Sudáfrica predominan los tipos 6, 14, 19 y 23, en
Hungría 19A, 6B y 23F y en España 6, 19, 23 y 14
por orden de frecuencia (18).

En cuanto a la evolución clínica, Metlay
et al (38) realizaron un estudio en el que se comparó la
evolución clínica de un grupo de pacientes con
neumonía por neumococo sensible a penicilina con la de
otro grupo de pacientes con neumonía causada por neumococo
no sensible a la penicilina. Se puso de manifiesto que los
pacientes de este segundo grupo presentaron un mayor riesgo de
muerte relacionada con la neumonía que los del primer
grupo; también el riesgo de complicaciones supurativas fue
significativamente mayor en el segundo grupo. Las tasas de fallo
respiratorio, shock y admisión en UCI fueron similares en
ambos grupos. En otra literatura se observó que, en
general, la evolución clínica de los pacientes con
infecciones neumocóccicas invasivas y, en particular, con
meningitis, es muy semejante independientemente de que la cepa de
S. pneumoniae sea sensible o resistente a la penicilina
u otros betalactámicos (39, 40, 41).

El protagonismo actual de S. pneumoniae
responde principalmente al incremento de su resistencia a los
antimicrobianos, que ha conducido a la modificación de
protocolos de tratamiento y profilaxis y, más importante
aún, a un cambio en la visión de numerosos
problemas infecciosos. Este hecho se hace evidente en la
focalización sobre la prevención más que
sobre el tratamiento como primera arma para luchar contra el
aumento de las resistencias mediante el control de la
infección, la disminución del uso de
antibióticos y, finalmente, la vacunación (42).
Precisamente la vacuna conjugada heptavalente frente al neumococo
se encuentra de actualidad, ya que los resultados de las
campañas de vacunación sistemática comienzan
a ver la luz con datos que confirman su alta efectividad
(43).

La vacuna heptavalente contiene 7 serotipos de neumococo
(4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) de los más de 90
conocidos, que se consideran responsables del 86 % de las
enfermedades invasoras, el 83 % de las meningitis y el 65 % de
las OMA en Estados Unidos durante el período de 1978-1994
(43) . Además del efecto individual que pueda generar la
vacuna en los niños, se espera que tenga un gran impacto
sobre la prevalencia de la enfermedad por neumococo en la
población general, al disminuir la transmisión del
neumococo entre los niños (44); de hecho, el contacto con
un niño portador constituye un factor de riesgo para la
enfermedad invasora en adultos (45). Los resultados en la
disminución de enfermedad invasora en los distintos grupos
de edad, con independencia de la vacunación, en el estudio
de Black et al (46), sugieren que la vacuna podría generar
inmunidad de grupo y proteger también a los sujetos no
vacunados.

VARIABLES

• Edad: se agrupará de la siguiente manera:
  neonatos, <2años y de 2 a 5 años

• Sexo: masculino y femenino

• Procedencia: según la ciudad de la cual
  provenga el paciente.

• Estado de inmunización para S.
  pneumoniae:

*vacuna 7-valente

*vacuna 23-valente

*número de dosis recibido de cada una de
ellas

• Enfermedad invasiva por neumococo: cualquier proceso
  sistémico invasivo como la bacteriemia sin foco
  evidente de infección, la neumonía complicada o
  no, meningitis(1) y cualquier otro, con aislamiento en
  hemocultivo, cultivo de líquido pleural, de
  líquido cefalorraquídeo o cualquier otro
  líquido corporal normalmente estéril, de S.
  pneumoniae.

• Factores de riesgo para adquirir infección
  por neumococo [hemoglobinopatías, asplenia
  anatómica y funcional, infección HIV,
  inmunodeficiencias congénitas humorales o celulares,
  déficit del complemento, trastornos de la fagocitosis,
  insuficiencia renal, síndrome nefrótico,
  tratamiento inmunosupresor en leucemias, neoplasias malignas
  y trasplantes de órganos; cardiopatías
  congénitas especialmente las cianógenas,
  enfermedad pulmonar crónica (excluyendo el asma),
  fístulas de líquido cefalorraquídeo
  (13)].

• Factores de riesgo para adquirir infección
  por neumococo resistente a penicilina [acudir a
  guardería, uso en los últimos tres meses de
  antibiótico y episodios recurrentes de otitis media
  aguda (14, 15,16,17)].

• Sensibilidad de neumococos aislados a la penicilina
  (47): si la zona de inhibición alrededor al disco de
  oxacilina es > 20 mm (método de Kirby-Baüer),
  la cepa es considerada susceptible a penicilina y se puede
  informar como tal. Si el área de inhibición es
  < 19 mm esa cepa debe ser estudiada por un método
  cuantitativo de CIM para clarificar si es susceptible, tiene
  susceptibilidad intermedia o es resistente a penicilina, ya
  que un pequeño porcentaje de cepas tendrá un
  área < 19 mm pero puede todavía ser
  susceptible. Los puntos de corte para definir susceptibilidad
  y resistencia de S. pneumoniae a penicilina por
  concentración inhibitoria mínima (CIM) son: una
  cepa con CIM de < 0,06 &µg/ml es susceptible,
  con CIM de 0,12 a 1,0 es intermedia y con una CIM de > 2
  &µg/ml es considerada resistente a
  penicilina.

• Sensibilidad a las cefalosporinas de tercera
  generación de los neumococos con susceptibilidad
  disminuida a la penicilina (47): a la cefotaxima y a la
  cextriaxona según CIM

*no meningitis: sensibilidad <_1, sensibilidad
intermedia 2, resistencia>_4

*meningitis: sensibilidad <_0,5, sensibilidad
intermedia 1, resistencia>_2

• Sensibilidad a los macrólidos de los
  neumococos con susceptibilidad disminuida a la penicilina
  (47): a la eritromicina según CIM, sensibilidad
  <_0,25, sensibilidad intermedia 0,5,
  resistencia>_1

• Sensibilidad a la vancomicina de los neumococos con
  susceptibilidad disminuida a la penicilina según CIM
  (47): sensibilidad<_1

• Tratamiento empírico inicial:
  antibióticos utilizados antes de conocer el resultado
  de los cultivos.

• Evolución clínica considerando los
  días 3,5 y 7, luego de iniciado el
  tratamiento:

*Sin cambio: sin mejoría ni deterioro

*Mejoría: cambio favorable del estado
clínico pero sin completa resolución de los signos
y síntomas.

*Resolución: paciente afebril por los menos en
las últimas 48 horas, sin taquipnea [entendiéndose
por taquipnea la frecuencia respiratoria > 60 por minuto en
menores de 2 meses, > 50 por minuto en niños de 2-12
meses y > 40 por minuto en niños de 1 a 5 años
(3)], sin tiraje torácico, sin cianosis [coloración
azul de las mucosas y la piel (48)]con buena respuesta a los
estímulos, alerta, con succión y deglución
normal, sin presencia de signos meníngeos.

*Desfavorable (falla): pacientes sin cambio
clínico o, incluso con necesidad de cuidados especiales
como apoyo ventilatorio, o bien, desarrollo de complicaciones. En
este rubro se incluye a los enfermos en los que se alteró
el esquema de tratamiento con base en la pobre respuesta
clínica.

• Días de hospitalización: tiempo que
  permanece hospitalizado el paciente.

• Diagnóstico de egreso.

Marco
teórico

S pneumoniae permanece como la principal causa
de enfermedad y muerte infantil (49). En América Latina,
las enfermedades del neumococo provocan 18.000 muertes al
año y causan 1,6 millones de casos de enfermedad en
niños (50). El tratamiento de las infecciones por
neumococo se ha visto complicado en los últimos
años por la emergencia de cepas resistentes a la
penicilina y otros antibióticos, constituyendo un problema
importante en clínica, especialmente en el tratamiento de
las infecciones invasoras por este germen. Esta resistencia crea
la necesidad de implementar sistemas de vigilancia para
determinar la incidencia de este fenómeno y crear
estrategias para la prevención de infecciones
neumocóccicas y aparición de resistencia
(51).

Un aspecto particular de la resistencia del neumococo a
los betalactámicos, que ha cobrado interés
recientemente, es la resistencia a las cefalosporinas de tercera
generación(52). Las cepas de S. pneumoniae
resistentes a la penicilina presentan, con mayor frecuencia que
las cepas sensibles, resistencia a otros grupos de
antibióticos como la eritromicina, la tetraciclina, el
cloranfenicol y el cotrimoxazol (52).

Los puntos de corte que inicialmente propuso el
Comité Nacional de Estandarización de los
Laboratorios Clínicos (NCCLS) (47) para la
interpretación de la susceptibilidad de S.
pneumoniae fueron basados en los casos de meningitis
causados por cepas resistentes a penicilina (criterios muy
conservadores), con el fundamento de que la mayoría de los
agentes antimicrobianos no alcanzan altas concentraciones en el
líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, en los
últimos años numerosos estudios han tratado de
establecer una mejor correlación entre los puntos de corte
y la respuesta clínica en infecciones que no son
meníngeas (47). De acuerdo a las estandarizaciones
actuales se encuentra lo siguiente: según el método
de Kirby-Baüer (KB) (usa un disco de oxacilina de 1
&µg para deducir la susceptibilidad a penicilina) si la
zona de inhibición alrededor al disco de oxacilina es >
20 mm, la cepa es considerada susceptible a penicilina y se puede
informar como tal. Si el área de inhibición es <
19 mm esa cepa debe ser estudiada por un método
cuantitativo de CIM para clarificar si es susceptible, tiene
susceptibilidad intermedia o es resistente a penicilina, ya que
un pequeño porcentaje de cepas tendrá un
área < 19 mm pero puede todavía ser susceptible.
Los puntos de corte para definir susceptibilidad y resistencia de
S. pneumoniae a penicilina por CIM son: una cepa con CIM
de < 0,06 &µg/ml es susceptible, con CIM de 0,12 a
1,0 es intermedia y con una CIM de > 2 &µg/ml es
considerada resistente a penicilina. Si un neumococo es
susceptible a penicilina, debe ser considerado susceptible
también a otras penicilinas. Con respecto a amoxicilina,
el NCCLS cambió en enero del 2000 los puntos de corte,
basado en nueva información relativa a farmacodinamia y
farmacocinética de este agente. La amoxicilina sólo
puede ser estudiada por un método de CIM y no debe ser
evaluada si la cepa ha sido aislada de LCR en un paciente con
meningitis, ya que estos puntos de corte son para infecciones
respiratorias. Los nuevos puntos de corte son: CIM de < 2
&µg/ml indica susceptibilidad, CIM de 4
&µg/ml indica susceptibilidad intermedia y CIM de >
a 8 &µg/ml es considerada resistente. En consecuencia,
cepas de neumococos que presentan susceptibilidad intermedia o
resistencia a penicilina pueden ser todavía susceptibles a
amoxicilina. Además, si un neumococo es aislado de un
paciente con neumonía y presenta susceptibilidad
intermedia a penicilina, puede ser tratado aún con
penicilina, usando dosis altas de este agente. El NCCLS ha
incluido puntos de corte diferentes para las cefalosporinas de
tercera generación dependiendo de si la cepa ha sido
aislada de un paciente con meningitis o no. Las cefalosporinas
que tienen estos nuevos puntos de corte son: ceftriaxona,
cefotaxima y cefepime. Sin embargo, es necesario tener en cuenta
que cefepime no ha sido autorizado aún por la FDA para el
tratamiento de meningitis causadas por S. pneumoniae
resistente; por esto en la actualidad, el NCCLS recomienda
informarlo sólo en aquellas infecciones no
meníngeas (47).

A continuación se muestran de manera
esquemática los puntos de corte para la
interpretación del estudio de susceptibilidad in
vitro en S. pneumoniae a seleccionados grupos de
antimicrobianos según NCCLS 2002:

ESTUDIO DE SUCEPTIBILIDAD In Vitro DEL
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE A GRUPO DE
ANTIBIOTICOS

FUENTE: Nacional Comité for Clinical Laboratory
Standards: Performance estandards for antimicrobial
susceptibility testing. Thirteenth informational supplement.
Wayne,Pennsylvania:NCCLS,2002.

Las cefalosporinas orales varían bastante en su
eficacia contra S. pneumoniae. Algunas de las
cefalosporinas orales no alcanzan concentraciones suficientemente
altas en el sitio de infección para inhibir cepas
causantes de infecciones respiratorias con susceptibilidad
intermedia o resistentes a penicilina. No existe hasta este
momento una estandarización ni tampoco puntos de corte
para estudiar las cefalosporinas mediante el método de
difusión por disco y por lo tanto, estos agentes no deben
ser estudiados por este método (53).

La resistencia a macrólidos ha ido en aumento en
muchos países. Si una cepa de S. pneumoniae es
resistente a eritromicina, esa cepa será también
resistente a los otros macrólidos: claritromicina y
azitromicina (52).

Por el momento, S. pneumoniae sigue manteniendo
una elevada sensibilidad a los glucopéptidos. Sin embargo,
recientemente se ha comunicado un caso de fracaso clínico
con vancomicina en un paciente con meningitis en el que se
aisló una cepa de neumococo tolerante a dicho
antibiótico (17). Posteriormente, en un estudio llevado a
cabo en Suecia (54) se detectaron tres cepas tolerantes a
vancomicina de un total de 116 neumococos. En España no se
ha encontrado, por ahora, ninguna cepa con estas
características (55,56).

Múltiples estudios han mostrado que la presencia
de resistencia a penicilinas o cefalosporinas no es un factor
determinante en el pronóstico de la neumonía cuando
se usa el antibiótico apropiado y que el pronóstico
se correlaciona más bien con la gravedad de base. En
general, la mortalidad de la neumonía en las primeras 48
horas no es afectada por el tratamiento antibiótico, sino
por la gravedad al ingreso (57); esto también aplica para
las meningitis por neumococo (39,40, 41).

Considerando que las concentraciones séricas
alcanzadas por la penicilina endovenosa y otros
betalactámicos son varias veces superiores a la CIM
definitoria de resistencia intermedia e incluso de resistencia
elevada, no es sorprendente que la mayor parte de los estudios
muestren que penicilinas o cefalosporinas de tercera
generación en dosis altas sean afectivas para tratar
neumonías causadas por cepas de S pneumoniae con
resistencia intermedia a estos antibióticos
(53).

Según la Sociedad Venezolana de
Infectología, el tratamiento empírico de la
neumonía adquirida en la comunidad (58) en menores de 12
años, tiene como droga de elección a la amoxicilina
y como alternativas, amoxicilina más ácido
clavulánico, cefuroxime axetil y macrólidos si el
manejo es ambulatorio. En los niños mayores de 5
años considerar los macrólidos como alternativa
inmediata luego del fracaso con amoxicilina (debido a la
frecuencia de gérmenes atípicos en dicho grupo
etario). Cuando el manejo se hace intrahospitalariamente, la
penicilina cristalina es la droga de elección y como
alternativas, la cefuroxima, cefalosporinas de tercera
generación, ampicilina sulbactam y macrólidos. En
caso de neumonía complicada con derrame pleural, combinar
oxacilina y una cefalosporina de tercera generación; si se
sospecha de Streptococcus pneumoniae con resistencia a
la penicilina, se sustituirá la oxacilina por vancomicina,
manteniendo la cefalosporina de tercera
generación.

En lo que respecta a la meningitis, en regiones con alta
prevalencia de neumococo resistente a penicilina, se recomienda
indicar dosis elevadas de una cefalosporina de tercera
generación. Si las condiciones del paciente se deterioran,
asociar vancomicina. Si el cultivo reporta neumococo con
sensibilidad disminuida a la penicilina (Kirby Bauer) y la
evolución es satisfactoria, se puede mantener la
monoterapia. Se utilizará cefalosporina de tercera
generación más vancomicina o cefalosporina de
tercera generación más rifampicina en pacientes con
factores de riesgo para infecciones por neumococo resistente a
penicilina y cefalosporinas. En pacientes que reciban cefotaxima
o ceftriaxone más vancomicina , se puede agregar
rifampicina si : las condiciones se deterioran después de
24-48 horas de tratamiento; en una segunda muestra de
líquido cefalorraquídeo persiste la positividad del
Gram o cultivo; si la CIM del neumococo para cefotaxime o
ceftriaxone es igual o superior a 2.0 microgramos por ml. La
historia de vacunación antineumocóccica no modifica
el esquema terapéutico (59).

Es evidente que la incorporación de vacunas que
protejan contra S. pneumoniae es tremendamente
importante en el campo de la pediatría. En América
Latina, la vacuna heptavalente cubriría aproximadamente el
58% de los serotipos que provocan enfermedad invasora
neumocóccica, de acuerdo con los datos recientemente
publicados por el estudio SIREVA, entre otras razones porque la
vacuna no contiene los serotipos 1 y 5 que representan alrededor
del 23% de las enfermedades invasoras. Sin embargo, otro hecho
importante es que la cobertura se extendería a 89% de las
cepas de S. pneumoniae que provocan enfermedad invasora
y que presentan algún tipo de resistencia a penicilina.
Este último dato no es menor dado que una de las mayores
dificultades en el manejo de las infecciones sistémicas
por neumococo son aquellas cepas penicilino-resistentes
(60).

En Venezuela la vacuna frente al neumococo aún no
ha sido incluida en el esquema oficial de vacunación y la
Sociedad Venezolana de Pediatría insiste en su
inclusión (61).

OBJETIVOS

GENERAL:

Evaluar el comportamiento microbiológico y
clínico de los aislamientos de Streptococcus
pneumoniae en los diversos procesos infecciosos en
niños menores de 5 años atendidos en el
departamento de pediatría del Hospital Universitario de
Caracas entre Enero del 2003 y Julio del 2007, identificando los
factores de riesgo para su adquisición.

ESPECIFICOS:

• 1. Caracterizar la distribución de la
  enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae
  según la edad y sexo.

• 2. Determinar el estado de inmunización
  frente al neumococo de los pacientes con enfermedad invasiva
  por Streptococcus pneumoniae.

• 3. Establecer la procedencia de los pacientes
  con enfermedad invasiva por Streptococcus
  pneumoniae.

• 4. Correlacionar la presencia de factores de
  riesgo para desarrollo de enfermedad invasiva por
  Streptococcus pneumoniae y la presencia de
  enfermedad.

• 5. Correlacionar la presencia de factores de
  riesgo para desarrollo de enfermedad invasiva por
  Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y
  la presencia de enfermedad por serotipos con sensibilidad
  intermedia y resistencia a penicilina.

• 6. Determinar la susceptibilidad a la
  penicilina de los Streptococcus pneumoniae
  aislados.

• 7. Determinar la susceptibilidad a la
  cefotaxima, eritromicina y vancomicina frente a los
  aislamientos de Streptococcus pneumoniae que
  presentan susceptibilidad disminuida a la
  penicilina.

• 8. Describir el tratamiento empírico
  inicial usado ante la sospecha de bacteriemia oculta,
  neumonía y meningitis.

• 9. Evaluar la respuesta clínica al
  tratamiento empírico inicial según la
  sensibilidad reportada in vitro de los serotipos de
  Streptococcus pneumoniae aislados.

Métodos

Tipo de estudio

Transversal, descriptivo y retrospectivo.

Universo y muestra

Niños menores de 5 años hospitalizados en
el Servicio de Pediatría y Puericultura del Hospital
Universitario de Caracas (HUC) con diagnóstico de
bacteriemia sin foco de infección, neumonía o
meningitis por Streptococcus pneumoniae. El
período de estudio estará comprendido entre Enero
de 2003 y Julio de 2007.

Criterios de inclusión

Cualquier proceso infeccioso (bacteriemia sin foco de
infección, neumonía complicada o no, meningitis,
osteoartritis, pericarditis, etc.) con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en niños menores de 5
años.

Método de recolección de datos

Se procederá a la revisión de todas las
historias de hospitalización del Servicio de
Pediatría y Puericultura con diagnóstico de egreso
de bacteriemia oculta, neumonía, meningitis o cualquier
otro proceso infeccioso por Streptococcus pneumoniae. Se
determinará el número de laboratorio
correspondiente al aislamiento bacteriano y se
correlacionará con el número asignado a esa misma
muestra por el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel
(INHRR) (toda cepa de neumococo aislado durante el período
de estudio). En el laboratorio del Hospital Universitario de
Caracas, a todas las cepas obtenidas se les evaluó
susceptibilidad a la penicilina mediante el método de
Kirby-Baüer, considerando los valores de referencia
establecidos por el NCCLS el año2002 (47). A las cepas que
reportaron sensibilidad disminuida a la penicilina se les
envió al INHRR para determinación de CIM de la
penicilina, cefotaxima, eritromicina y vancomicina mediante el
método E-test y su interpretación se hizo
igualmente considerando los valores de referencia establecidos
por el NCCLS el año2002 (47). A todas las cepas se les
determinó el serotipo, considerando como una sola cepa,
aquellas cepas provenientes de distintos sitios de aislamiento
pero pertenecientes a un mismo paciente.

De cada caso se recolectarán datos a
través de un instrumento estructurado por las autoras de
la investigación ( ver en los anexos la hoja de
recolección de datos).

Análisis estadístico

Se realizará estadística descriptiva para
las variables, tomadas individualmente: en el caso de las
variables nominales, su frecuencia y porcentaje. El contraste de
las variables nominales se basará en la prueba de
Chi-cuadrado y los contrastes de las proporciones en la prueba
Z.

Resultados

Al realizar nuestra investigación encontramos que
dentro de los años estudiados, fue en el 2004 donde hubo
mayor número de casos de enfermedad invasiva por
Streptococcus pneumoniae en niños menores de 5
años en el Hospital Universitario de Caracas, con un
número total de casos de 9 (29.03%); le siguen los
años 2005 con 8 casos (25.81%), 2004 y 2003 con 6 casos
cada uno (19.35%) y 2007 con 2 casos (6.45%). El año 2007
fue estudiado hasta el mes de julio. (Tabla N° 1 y
Gráficos N° 1 y 2).

De las muestras tomadas a los pacientes y que fueron
enviadas tanto al laboratorio principal del HUC como al INH
"Rafael Rangel", la mayoría de las mismas fueron
hemocultivos (17 muestras), luego le siguen hemocultivos mas
líquido pleural del mismo paciente (6 muestras),
líquido pleural (4 muestras), líquido
cefalorraquídeo (3 muestras) y una muestra fue hemocultivo
mas líquido cefalorraquídeo (Tabla N° 2 y
Gráfico N° 3).

Del total de pacientes estudiados, 16 eran preescolares
(51.61%), de los cuales 10 eran masculinos y 6 femeninos; 13 eran
lactantes (41.94%) de los cuales 10 eran masculinos y 3 femeninos
y 2 eran neonatos (6.45%) que eran uno masculino y uno femenino.
A estos datos se le aplica chi cuadrado el cual da un valor de
3,903, con un grado de libertad de 1 y un valor p= 0,048, lo que
se interpreta como que hay una diferencia significativa en el
comportamiento entre sexos respecto a la aparición de la
enfermedad invasiva por neumococo, siendo el sexo masculino mas
susceptible de adquirir enfermedad invasiva por neumococo que el
sexo femenino. De igual manera se observa que el sexo masculino
se comporta igual entre los grupos lactantes y preescolares,
mientras que en el sexo femenino hay mayor adquisición de
enfermedad invasiva por neumococo en las preescolares que en las
lactantes (Tabla N° 3 y 4 y Gráfico N° 4, 5 y
6).

Con respecto a la procedencia de los pacientes, la
mayoría provenían de Caracas (20 pacientes que son
un 64.53%), siguiendo Miranda (8 pacientes que representan un
25.82%)), el Estado Guárico (2 pacientes, representando un
6.45%) y un paciente provenía de Vargas (3.23%) (Tabla
N° 5 y Gráfico N° 7 y 8).

De los pacientes estudiados, en un alto porcentaje no
tenían ningún factor de riesgo para adquirir
infección por neumococo (29 pacientes, que representan un
93.55%), y únicamente dos de ellos presentaban solo un
factor de riesgo para adquirir infección por neumococo
(uno presentaba un síndrome nefrótico y otro una
cardiopatía congénita, representando cada uno de
ellos un 3.23%) (Tabla N° 6 y Gráfico N° 9 y
10).

De igual manera, de los pacientes estudiados, en un alto
porcentaje no tenían ningún factor de riesgo para
adquirir infección por neumococo resistente (24 pacientes,
que representan un 77.41%), 4 pacientes habían recibido
antibióticos en los últimos 3 meses (12.90%), 2
acudían a guardería (6.45%) y solo un paciente
había tenido otitis media aguda recurrente (3.22%) (Tabla
N° 7 y Gráfico N° 11 y 12). A estos datos se le
aplica la prueba de chi cuadrado de asociación con
corrección de Yates y da 0,128 con un grado de libertad de
1 y un valor p= 0,72, lo que se interpreta como que no es
significativo la presencia de factores de riesgo para adquirir
infección por neumococo resistente y la adquisición
de esta enfermedad invasiva por algún serotipo resistente
a penicilina; de igual modo se le aplicó Razón de
Producto Cruzado (Odd Ration) según Woolf obteniendo un
valor de 1,33 con un Índice de Confianza de 95% que va
desde 0,17 hasta 7,46; esto se interpreta que existe 1,33 veces
mayor riesgo de adquirir infección por neumococo
resistente a penicilina en aquellos pacientes que tenían
factores de riesgo para adquirir enfermedad invasiva por
neumococo resistente a penicilina.