Introducción
Los primeros síntomas fueron identificados por
Emil Kraepelin pero fue Alois Alzheimer en 1906 quien
estableció propiamente la neuropatología
característica. Alrededor de 10% de las personas de 70
años o más exhibe amnesia notable y en más
de la mitad de los casos esta deficiencia es causada por la
enfermedad de Alzheimer. La enfermedad también impone una
gran carga emocional a los familiares cuidadores. La enfermedad
de Alzheimer aparece en cualquier momento de la vida adulta, pero
es la causa más frecuente de demencia en los ancianos. Los
principales factores de riesgo son la senectud y el antecedente
familiar positivo, la frecuencia de la enfermedad aumenta con
cada decenio de la vida adulta, alcanzando a 20 o 40% de la
población a los 85 años de edad; el género
femenino también constituye un factor de riesgo
independiente, la enfermedad afecta a personas de todos los
niveles intelectuales. Esta enfermedad a menudo comienza con la
pérdida sutil de la memoria, seguida de demencia de
evolución lenta que dura varios años. Los cambios
cognitivos en esta enfermedad exhiben un perfil
característico que comienza con deficiencia en la memoria
y que termina por incluir deficiencias del lenguaje y
visuoespaciales. Sin embargo en aproximadamente 20% de los
individuos con Alzheimer el cuadro inicial comprende
manifestaciones que son independientes de la memoria como
dificultad para seleccionar vocablos, organizar componentes y
utilizar redes electrónicas. Al principio de la enfermedad
no siempre se advierte la pérdida de la memoria o bien se
atribuye a desmemoria o distracción benigna. Una vez que
las amnesias repercuten en las actividades diarias o desciende
por debajo de 1.5 desviaciones estándar en relación
a con lo normal en las pruebas estandarizadas de memoria, la
enfermedad se define como deficiencia cognitiva leve, en donde en
promedio el 50% de las personas con esta deficiencia exhibe
enfermedad de Alzheimer en un lapso de cinco años. Al
principio de la enfermedad se deben descartar otras causas de
demencia como enfermedades curables del tipo de las enfermedades
de la tiroides, deficiencias vitamínicas, tumores
encefálicos, intoxicación por fármacos,
infección crónica y depresión profunda. En
el Alzheimer los estudios neuroimagenologicos no señalan
un perfil específico y propio e incluso son normales al
principio de la enfermedad, más tarde se advierte atrofia
cortical difusa y en la resonancia magnética se observa
atrofia del hipocampo, también permiten descartar otros
trastornos como neoplasias primarias, demencia por infartos
múltiples, leucoenfalopatías difusas. El
tratamiento de esta enfermedad es difícil y al mismo
tiempo gratificante, a pesar de que no se cuenta con una terapia
farmacológica sólida ni una cura definitiva. El
objetivo principal es atenuar los problemas conductuales y
neurológicos que le son propios durante el mayor tiempo
posible. Al principio son de utilidad las técnicas que
ayudan a la memoria, como las libretas de anotaciones y los
recordatorios de tareas cotidianas. En los Estados Unidos la Food
and Drug Administration aprobó el uso de donepezil,
rivastigmina, galantamina, memantina. La nueva generación
de antipsicóticos, como risperidona, quetiapina y
olanzapina se utilizan en dosis bajas para combatir los
síntomas neuropsiquiátricos, como agitación
insomnio, alucinaciones y beligerancia, que culminan en el
internamiento del paciente.
Justificación
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad
irreversible y progresiva que lentamente destruye la memoria y
las aptitudes del pensamiento, y con el tiempo, hasta la
capacidad de llevar a cabo las tareas más simples. En la
mayoría de las personas afectadas con esta enfermedad, los
síntomas aparecen por primera vez después de los 60
años de edad; y es la causa más común de
demencia de las personas mayores. Los síntomas van desde
una simple pérdida de memoria, pasando por etapas de
dificultad de expresión oral hasta ir desarrollando otras
deficiencias más o menos graves que afectan tanto a la
mente como al aparato motor. Los problemas cognitivos lentamente
interfieren con las actividades de la vida diaria como mantener
las finanzas en un orden preciso, seguir instrucciones en el
trabajo, conducir vehículos motorizados, ir de compras y
realizar tareas domésticas. Cualquier cambio en el entorno
puede desconcertar a la persona, que se pierde caminando o
conduciendo un automóvil. En las etapas intermedias de la
Enfermedad de Alzheimer, el individuo no puede trabajar, se
pierde y confunde fácilmente y necesita supervisión
diaria. Un aspecto sorprendente es que no pierden algunos
aspectos de socialización, la conducta corriente ni la
conversación superficial. El lenguaje se deteriora al
principio, el nombre de las cosas, después la
comprensión y por último la fluidez verbal. En
algunos individuos la afasia constituye un signo precoz y
sobresaliente, otras veces la dificultad para seleccionar
vocablos y las circunlocuciones constituyen un problema incluso
cuando los estudios formales demuestran que la asignación
de nombres y fluidez se encuentran intactos. En las etapas
más avanzadas de la enfermedad algunas de las personas
todavía caminan, pero vagan sin rumbo fijo. Se advierte
perdida del discernimiento, de la capacidad de razonamiento y de
las capacidades cognitivas. Son frecuentes los delirios
organizados de tipo sencillo que abarcan el robo, la infidelidad
o la identificación errónea. Alrededor de 10% de
los individuos, termina mostrando el síndrome de Capgras,
donde creen que su cuidador ha sido cambiado por un impostor. En
el Alzheimer la desinhibición y agresión alternan
con etapas de pasividad y retraimiento, los patrones de
sueño y la vigilia se alteran fácilmente y el
vagabundeo nocturno se convierte en una situación
difícil para los miembros de la familia. Algunos pacientes
exhiben marcha ondulante, en que la rigidez muscular generalizada
se acompaña de lentitud y torpeza d movimientos. En la
etapa final de la enfermedad la persona se encuentra
rígida, muda, inconsciente e inválida en la cama.
Otros necesitan ayuda incluso en las tareas más sencillas
como comer, vestirse y limpiarse después de defecar y
orinar. También pueden mostrar hiperactividad de los
reflejos tendinosos, a veces se observan movimientos
mioclónicos espontáneos o por algún
estímulo físico o auditivo. A menudo la persona
fallece por desnutrición, infecciones secundarias,
embolias pulmonares o una cardiopatía. La duración
típica de la enfermedad de Alzheimer es de ocho
años a 10 años, pero puede evolucionar en un lapso
de uno a veinticinco años. Por razones desconocidas,
algunas personas tienen un deterioro constante de sus funciones,
en tanto que otras tienen etapas de estabilidad duraderas sin
deterioro grave. Llegar a estar bien informado es una estrategia
a largo plazo es muy importante.
Desarrollo
Según el World Alzheimer Report (2009) se estima
que 35,6 millones de personas padecerán Alzheimer en el
2010 y que esta cifra casi se duplicaría cada 20
años. Junto a este alarmante aumento en el número
de casos, la mala detección, los subdiagnósticos y
los estigmas provocan graves problemas a las personas con
demencia y a su entorno familiar en todos los países y a
todos los niveles de renta, agudizando, más si cabe, el
grave problema sanitario al que nos enfrentaremos en las
próximas décadas. El aumento de la esperanza de
vida en los países industrializados viene
acompañado de una gran preocupación por el
incremento del número de casos de demencia. La
Organización Mundial de la Salud (2002) ha estimado que
para el 2025 cerca de las tres cuartas partes de los 1,2 billones
de personas que vivirán en los países
desarrollados, tendrán 60 o más años. En
España hay una tendencia al envejecimiento poblacional que
se prevé será del 20% en el 2020, mientras en
México, según el Consejo Nacional de
Población (2002), en el 2005, de 26,1 millones de hogares
que había en México, casi uno de cada cinco
tenía como cabeza de familia a una persona de 60
años o más, y se estima que en el 2050 esta
población se situará en el 28% del total de
habitantes, con el agravante de que el cuidado de los mayores en
este país recae habitualmente en la familia.
Aun cuando Alzheimer´s Disease International,
informó de un aumento en la concienciación entre la
población y los trabajadores sanitarios, en países
con renta baja y media todavía se sigue considerando como
una parte más del envejecimiento normal contra lo que poco
o nada se puede hacer. En este desalentador marco resulta
primordial tratar la calidad de vida del paciente de Alzheimer, y
esto supone atender a sus necesidades físicas, cognitivas,
pero también a las emocionales. (1)
Esta grave enfermedad neurodegenerativa fue descrita por
el médico Alois Alzheimer. En 1903 Kraepelin, un conocido
psiquiatra alemán fue nombrado director de una
clínica psiquiátrica en Múnich y le
ofreció la plaza de jefe de laboratorio y de
anatomía patológica. En 1906 describió una
nueva enfermedad que producía pérdida de memoria,
desorientación, alucinaciones y finalmente muerte. La
enfermedad fue diagnosticada por primera vez en una mujer de 51
años, llamada Augusta D. que había ingresado en
1901 en el Hospital de Frankfurt a causa de un cuadro
clínico caracterizado por un delirio de celos, seguido de
una rápida pérdida de memoria acompañada de
alucinaciones, desorientación temporoespacial, paranoia,
alteraciones de la conducta y un grave trastorno del lenguaje. La
paciente falleció por una infección debida a las
heridas que le habían aparecido por estar inmóvil
durante mucho tiempo en la cama y por una infección
pulmonar. El cerebro de la mujer fue estudiado por Alzheimer, que
encontró un número disminuido de neuronas en el
córtex cerebral, junto con cúmulos de
proteínas, unos ovillos o filamentos neurofibrilares en el
citoplasma de las neuronas. Estos últimos fueron descritos
por primera vez en la historia por este autor. Se decidió
llamar a la nueva patología 'Enfermedad de Alzheimer' en
honor a su 'descubridor' y el término fue utilizado por
primera vez por Kraepelin en la octava edición del 'Manual
de Psiquiatría' en 1910. Lo que en aquel momento se
pensaba que era una enfermedad rara se demostró
posteriormente que era la causa más frecuente de demencia.
El segundo caso fue descrito por el doctor Alzheimer en 1911,
fecha en la que también aparece una revisión
publicada por Solomon Carter Fuller, un americano que
había rotado durante unos años con Alzheimer en
Alemania. La revisión incluía a 13 enfermos con
demencia con una edad media de 50 años. Su enfermedad se
prolongaba alrededor de siete años. El cerebro de los dos
primeros pacientes del doctor Alzheimer ha sido estudiado de
nuevo a finales de los 90 por un grupo de investigadores
alemanes, que han comprobado la presencia de lesiones cerebrales
que consisten en ovillos neurofibrilares (acumulo de fibrillas
que sustituyen a las neuronas) y las placas de amiloide (otro
tipo de lesión que se produce por acumulación otras
proteínas en el cerebro), especialmente en zonas
corticales, y la ausencia de lesiones de tipo
aterosclerótico en estos pacientes. (2)
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad de
evolución lenta y se caracteriza por la pérdida
progresiva de la memoria, la orientación, el juicio y el
lenguaje. En promedio, su duración es de 8 a 12 anos, con
un periodo de sintomatología sutil. La etiopatogenia de la
enfermedad es múltiple y existen pocos casos hereditarios
por transmisión autosómica dominante de
alteraciones cromosómicas. En los pacientes con enfermedad
de Alzheimer, existe perdida neuronal y la presencia de dos
alteraciones típicas: la degeneración u ovillo
neurofibrilar, y la placa neurítica o placa senil. El
ovillo neurofibrilar es una lesión intracelular que afecta
principalmente a las neuronas piramidales. Su principal
constituyente es la proteína tau asociada a
microtubúlos que se fosforilan anormalmente, lo que altera
su solubilidad y unión con los microtúbulos. Las
placas neuríticas son estructuras esféricas que se
ubican entre las células. Su componente principal es el
beta-amiloide (Aß) generado a partir del procesamiento
proteolítico de una proteína de mayor
tamaño, la ßAPP (proteína precursora de
Aß). La certeza del diagnóstico de la enfermedad de
Alzheimer es de aproximadamente del 85%, y solo se confirma por
el examen post mortem. El diagnóstico requiere una
combinación de pruebas psicológicas, de imagen y la
exclusión de otros trastornos neurológicos. Se
estima que para el tiempo en que el paciente típico es
diagnosticado, la enfermedad ha progresado ya varios anos. El
proceso patológico puede generar un fenotipo molecular
específico detectable. Diversos estudios han mostrado
alteraciones estructurales o funcionales en tejidos
periféricos, pero hasta ahora no existen marcadores
diagnósticos extracerebrales validados. La enfermedad de
Alzheimer ha emergido como la forma más prevalente de
falla mental en humanos debido al drástico aumento en la
esperanza de vida. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer
también tienen deficiencia de algunos neurotransmisores en
el cerebro. Es una enfermedad progresiva, por lo que cuantas
más partes del cerebro se dañan, los
síntomas se vuelven más graves. Los síntomas
dementes se deben a que las neuronas que sintetizan y liberan
acetilcolina atraviesan por una degeneración usualmente
grave. Las cantidades y actividades de las enzimas
sintéticas y degradativas, colina acetiltransferasa y
acetilcolinesterasa, disminuyen en las cortezas límbica y
cerebral, y hay pérdida asociada de cuerpos celulares
colinérgicos en el núcleo septal y el sistema
colinérgico basal anterior. Sin embargo, se han
identificado déficits variables de otros sistemas
neurotransmisores. En un sentido general, tanto los ovillos como
las placas neuríticas podrían ser precedidos por
uno o varios pasos bioquímicos que podrían no
resultar aparentes por la identificación de las
proteínas que componen estas lesiones. Sin embargo, se ha
validado el papel crítico de las subunidades de
proteína en los mecanismos fundamentales de la enfermedad
de Alzheimer, así como de otras demencias degenerativas.
Hasta ahora no se ha identificado un solo factor como la causa de
la enfermedad de Alzheimer. Es probable que una
combinación de factores, incluyendo la edad, la herencia
genética, la dieta y el estado de salud en general sean
responsables.
En las etapas tempranas se pueden experimentar lapsos de
memoria y problemas para encontrar las palabras adecuadas. En el
tiempo se pueden llegar a confundir u olvidar los nombres de
personas, lugares, citas y eventos recientes. Se experimentan
cambios de humor y pérdida de confianza o problemas de
comunicación. Eventualmente, se necesitara ayuda para
efectuar todas las actividades diarias conforme la enfermedad
progresa. Se han identificado cuatro genes que influencian el
desarrollo de la enfermedad: el gen de la proteína
precursora amiloide (APP, en el cromosoma 21) y dos
genes de presenilina (PS) (PS1 y PS2, en los
cromosomas 14 y 1, respectivamente) son causantes de la forma
familiar. Las personas con cualquiera de estos genes tienden a
desarrollar la enfermedad entre los 30 y 40 anos y vienen de
familias en las que varios miembros también tienen
enfermedad de Alzheimer de aparición temprana. Sin
embargo, los portadores de la variante genética
ApoE4 tienen mayores posibilidades de desarrollar la
enfermedad. La enfermedad de Alzheimer de aparición
tardía o esporádica ocurre alrededor de los 65
años y es la forma más común de la
enfermedad. El gen de la apolipoproteina E (ApoE) tiene
efectos que aparecen más sutilmente que los de los otros
genes de aparición temprana, e incluso los individuos con
dos copias de la forma de riesgo del gen no necesariamente
desarrollaran la enfermedad.
Diagnóstico y
tratamiento
Hasta la fecha, para el diagnostico de la enfermedad de
Alzheimer se necesitan descartar condiciones como infecciones,
deficiencia vitamínica, problemas tiroideos, tumores
cerebrales, efectos secundarios de fármacos y
depresión. Además de evaluar la memoria y
habilidades cognitivas, puede realizarse una tomografía
computarizada o una resonancia magnética. Aunque no existe
cura para la enfermedad, se encuentran disponibles algunos
tratamientos que pueden aminorar los síntomas o disminuir
su progreso. Frecuentemente se dividen los síntomas de la
enfermedad de Alzheimer en cognitivos, de comportamiento y
psiquiátricos. Los cognitivos afectan a la memoria, el
lenguaje, el juicio, la planeación, la habilidad para
prestar atención y otros procesos del pensamiento,
mientras que los síntomas de comportamiento y
psiquiátricos afectan a la forma en que nos sentimos y
actuamos. Hay dos tipos de medicamentos aprobados para el
tratamiento de los síntomas cognitivos de la enfermedad de
Alzheimer: los inhibidores de la colinesterasa y la memantina.
Los inhibidores de la colinesterasa apoyan la comunicación
entre células nerviosas, manteniendo niveles altos de
acetilcolina. Los fármacos más utilizados son:
donepecilo, aprobado para todas las etapas de la enfermedad, y
rivastigmina y galantamina, utilizados para tratar las etapas
media a moderada de enfermedad de Alzheimer. Los efectos
secundarios pueden incluir diarrea, nausea, insomnio, fatiga y
pérdida de apetito. La memantina regula la actividad del
glutamato y previene la entrada excesiva de iones calcio en las
células del cerebro. Este fármaco fue aprobado para
el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave
y es el único de este tipo. Sus efectos secundarios pueden
incluir alucinaciones, confusión, mareos, dolores de
cabeza y cansancio. En diferentes etapas de la enfermedad de
Alzheimer, los pacientes pueden experimentar problemas
físicos o verbales, angustia, intranquilidad,
alucinaciones y delirio. Existen dos formas de controlar los
síntomas psiquiátricos: utilizando medicamentos
para controlar específicamente los cambios en el
comportamiento o estrategias sin fármacos; estas
últimas siempre deben intentarse primero e incluyen
cambiar el ambiente de la persona para proporcionarle comodidad,
seguridad y tranquilidad. Las condiciones tratables pueden
incluir efectos secundarios de los fármacos o
interacciones entre estos, incomodidad física por
síntomas de enfermedades comunes que pasan desapercibidas
y llevan a la intranquilidad y angustia, que se expresan a
través del comportamiento, y problemas no corregidos de
oído y visión, que pueden contribuir a la
confusión y frustración. Los medicamentos deben
tener como objetivo síntomas específicos para que
sus efectos puedan ser monitorizados. Los fármacos
más utilizados para tratar este tipo de síntomas
son: antidepresivos para el humor e irritabilidad (citalopram,
fluoxetina, paroxetina, sertralina, trazodona), ansioliticos para
la ansiedad, intranquilidad, problemas verbales y resistencia
(loracepam y oxacepam), y antipsicoticos para alucinaciones,
delirio, agresión, agitación, hostilidad y no
cooperación (aripiprazol, clozapina, haloperidol,
olanzapina, quetiapina, risperidona, ciprasidona). (3)
De las personas que son diagnosticadas con algún
tipo de demencia la mayor parte de su cuidado estará a
cargo de miembros de la familia. Los estudios de los cuidadores
que atienden a personas con enfermedades crónicas sugieren
que la experiencia de los cuidados puede afectar su salud
física y mental. Muy poca investigación se ha
centrado en la calidad de vida de los cuidadores familiares de
personas con demencia. Los cuidadores de pacientes con enfermedad
de Alzheimer tienen mayores tasas de trastornos afectivos y de
ansiedad y síntomas depresivos que los no cuidadores. A
menudo tienen una pobre calidad de vida, que es un predictor de
la colocación en hogares de ancianos para su pariente con
demencia, así como su utilización propia de los
servicios de cuidado de la salud como consecuencia de su mala
salud mental y física. (4)
El diagnóstico precoz de la enfermedad de
Alzheimer permite a los profesionales médicos a intervenir
y tratar una serie de síntomas tan pronto como las
personas comienzan a mostrar signos de la enfermedad de
Alzheimer. Se ha reportaron que los factores clave en un mal
diagnóstico de la demencia incluyen las barreras del
lenguaje y la interpretación y los bajos niveles de
educación entre los ancianos. Se reconoce que la
atribución la enfermedad y las percepciones juegan un
papel importante en la formación de las decisiones de
buscar ayuda o adherirse a recomendaciones de tratamiento. Estos
factores influyen directamente sobre cómo los pacientes y
las familias se comunican con los proveedores y el desarrollo
adecuado de los recursos. Existen reportes en que los individuos
pueden retrasar la consulta médica por hasta siete
años debido a la normalización (es decir, la
opinión de que el envejecimiento provoca la demencia y la
senilidad). Esto también pone en de relieve la falta de un
médico en contacto con un tema de gran preocupación
para las familias que cuidan a una persona con enfermedad de
Alzheimer, desde el inicio de la enfermedad a lo largo de su
progresión. (5)
Conclusiones
Cualquier enfermo de Alzheimer vive esta etapa de la
vida con enormes dificultades interiores. Si bien no es
enteramente consciente de qué le ocurre en un principio,
la normalidad en el trato impulsada por la propia familia, es uno
de los pilares fundamentales para que la cotidianidad y
tranquilidad que necesita el paciente. Algunos consejos
útiles serían, por ejemplo:
No discutir con ellos, su mente puede no comprender
el por qué.Comprensión, paciencia y mucho amor se
convierten en una terapia positiva.También es significante que el paciente se
encuentre en un ambiente conocido, por lo que hay que evitar
en lo posible, cambios de domicilio o
ubicación.Hacerles participes de las actividades cotidianas
del hogar, que no le comporten un riesgo específico,
como pueden ser el uso de la cocina de gas, plancha,
etc.Fomentarles la lectura, trabajos manuales, en
resumen cualquier actividad que les haga trabajar las partes
del cerebro que no se hayan visto hasta el momento
afectadas.La televisión, en pequeñas dosis, no
es contraproducente, aunque no es conveniente que pasen
largos ratos delante de la pantalla, sobre todo viendo un
mismo tipo de programas, ya que ello puede sumirles en un
entorno subjetivo y confuso.Un caso práctico y que refuerza la memoria
del paciente, puede ser el visionar grabaciones de viajes,
excursiones y otros recuerdos, que haya vivido en el pasado,
ya que ello es un esfuerzo de memoria y reconocimiento de
situaciones vividas.
Aunque es difícil aceptar y comprender la
enfermedad de Alzheimer tanto para el paciente como para la
familia, lo que es cierto es la necesidad de tratarla con toda
normalidad e informarse continuamente sobre cualquier avance que
exista en cuanto a tratamiento farmacológico, como
tratamiento de desarrollo social. Para obtener buenos resultados
con el tratamiento se necesita un vínculo de
empatía con el paciente, sus familiares y otros
cuidadores. El sentido común y los estudios
clínicos indican que los familiares deben insistir en las
actividades que son agradables y evitar las desagradables. Es
importante la seguridad en las cocinas, baños, alcobas, y
finalmente el paciente deberá evitar la conducción
de vehículos. La pérdida de la independencia y el
cambio del entorno aumentan la confusión, la
agitación y la ira. La comunicación constante con
el paciente es importante y además se le debe tranquilizar
verbalmente, con frecuencia los cuidadores terminan agotados y el
paciente internado en un asilo, de manera que los periodos de
descanso para los cuidadores les permitan alargar el tratamiento.
La mejor prevención es una buena atención por parte
de los familiares. Un enfermo de Alzheimer, no es un enfermo
terminal, sino una persona que durante sus últimos
años de vida necesitará de todos los cuidados
posibles, para desarrollar una perfecta calidad de vida. Los
cuidadores deben desarrollar para ayudarse una red de apoyo que
incluya familiares y amigos y así manejar el estrés
que tienen.
Bibliografía
1. Gordillo LF, Arana MJ, Mestas HL.
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26-32.
Autor:
Idania Mendoza Cruz
11/05/12