Factores personales, sociales y económicos que influyen en la prevalencia de tuberculosis pulmonar

Introducción

La Tuberculosis (TB) es una enfermedad social que, por
su vínculo con la pobreza, afecta mayormente a los
países en desarrollo y a los sectores más
vulnerables de los países desarrollados, lo que hace
difícil su control y erradicación.

Uno de los objetivos del milenio fijado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) es el de reducir en
un 50% la incidencia de Tuberculosis entre 1990 y 2015.
Así mismo, esta organización señala que los
desafíos son enormes, especialmente en Europa del Este y
África, donde la resistencia del bacilo a los tratamientos
y la incidencia del VIH y el SIDA son mayores.

Una de las mayores dificultades para cumplir los
objetivos fijados por la OMS se centra en la resistencia del
bacilo al tratamiento anti-tuberculosis, en gran número de
regiones. De la misma manera, ya existen informes que ponen en
duda que la estrategia conocida como Tratamiento Acortado
Directamente Observado (DOTS/TAES) sea suficiente para el control
de la enfermedad.

En el Perú, la TB se encuentra distribuida en
todo el territorio nacional, pero existen zonas con mayor
incidencia; entre ellas, Lima es el departamento donde se
concentran cerca del 60% de todos los casos de Tuberculosis
Pulmonar (TBP) y el 85% de los enfermos
Multifármacorresistentes (MFR) a la terapia
antituberculosa. Es en el departamento de Lima en donde habita un
tercio de la población del país. La gran
mayoría de los enfermos viven en las zonas urbanas
marginales, zonas en las que, si bien no existen condiciones
favorables de hábitat, trabajo y alimentación, las
actividades económicas, culturales y sociales, constituyen
un gran foco de atracción para la
población.

Según la OMS, el Perú es uno de los
países donde la estrategia DOTS, después de su
implementación en 1990, ha obtenido buenos resultados, ya
que los porcentajes logrados de curación han sido
superiores al 85%. Pese a ello, la MFR primaria alcanza un 3%,
como resultado de la poca eficacia y eficiencia del programa
antes de la aplicación de esta estrategia.

La tuberculosis es una enfermedad bacteriana que suele
afectar los pulmones (TBC Pulmonar); también pueden
afectar otras partes del cuerpo, por ejemplo los ganglios
linfáticos, los riñones, los huesos, las
articulaciones (TBC extrapulmonar).

Una persona enferma con TBC puede contagiar la
enfermedad mientras no sea tratada durante el tiempo que lo
amerite. Sin embargo una persona con enfermedad de Tuberculosis
latente.

Además de contagiar la enfermedad a otros, la
persona que no reciba tratamiento puede enfermar gravemente o
incluso morir.

Actualmente la reemergencia de la tuberculosis tiene
repercusiones económicas; el 80% de los afectados enferma
en el periodo más productivo de sus vidas, es decir; las
personas de 15 a 50 años.

La tuberculosis
en las Américas

En América, la TB es un problema que afecta a
todos los países del continente, existiendo países
con mayor carga de pacientes, entre los que se encuentran Brasil
y Perú, lugares donde se diagnostican el 50% del total de
casos del continente. Por el contrario, Cuba es el segundo
país de América con la tasa más baja de TB.
Este país tuvo en el año 2003, tan sólo una
tasa de 6,4 por 100, 000 habitantes, cifra muy similar a la
registrada en Estados Unidos, cuya tasa fue para ese año,
de 5,1 por 100,000 habitantes.

En el año 2003 América reportó el
6% del total de casos de TB en el mundo. En ese año se
diagnosticaron 125,803 casos nuevos de TBP baciloscopía
positiva, con una tasa de incidencia de 14 por 100,000
habitantes. La tasa de incidencia de todas las formas de TB fue
de 26 por 100,000 habitantes, con 227,551 casos
nuevos.

El trabajo de titulado "Factores
personales, personales y económicos que influyen en la
prevalencia de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
del Puesto de Salud Vilcapata de Juliaca. Junio – Agosto
"

Material y
métodos

Es de tipo descriptivo, analítico
explicativo y de corte transversal, se trabajo con una
MUESTRA de 27 pacientes diagnosticados con tuberculosis
pulmonar y extrapulmonar que son atendidos en el Puesto de Salud
Vilcapata de la ciudad de Juliaca entre los meses de junio a
agosto del año 2012.

INSTRUMENTO

La recolección de datos se hizo con
la Ficha de entrevista.

II. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores personales, sociales y
económicos que influyen en la prevalencia de la
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en los pacientes atendidos
en el Puesto de Salud de Vilcapata de Juliaca, junio a agosto del
2012.

OBJETIVO ESPECIFICOS

Describir los factores personales (edad,
sexo, estado civil, grado de instrucción que influyen en
la prevalencia de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en los
pacientes atendidos en el Puesto de Salud Vilcapata de Juliaca,
junio a agosto del 2012.

CONTENIDO

Tuberculosis

DEFINICION

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa,
producida por el MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.

Generalidades sobre la Tuberculosis

• Mycobacterium Tuberculosis (M.
Tuberculosis)

• Se contagia al toser, estornudar y
hablar.

• Se mantiene en el aire y se propaga
fácilmente por corrientes de aire.

• 1-100 organismos pueden
infectar.

• También conocido como Bacilo
de Koch o BK.

Etiopatogenia

• M. tuberculosis o bacilo de
Koch.

• 95 %: vía respiratoria, a
través de las gotitas de Pflüge.

• La posibilidad de que la enfermedad
se transmita depende de 4 factores:

– Las características del
enfermo.

– El entorno de la
exposición.

– La duración de la
exposición.

– La susceptibilidad del
receptor.

La clave es entender:

Proceso dinámico de
transmisión: de Persona a Persona.

DETERMINANTES

1. Concentración del micro-organismo en el medio
ambiente.

2. Grado de susceptibilidad del expuesto.

3. Duración de la exposición.

Es una zona Geográfico-Poblacional en la cual
encontramos mayor riesgo de transmisión de la tuberculosis
pulmonar BK(+).

TUBERCULOSIS Y CONDICION SOCIAL,
PERSONAL Y URBANA

La pobreza cada vez más acusada y la falta de
viviendas dignas en los núcleos urbanos también se
asocian a esta nueva aparición de la tuberculosis. Las
relaciones entre la tuberculosis, la vida urbana y la pobreza, se
han puesto de manifiesto en los estudios llevados a cabo en
lugares tan dispares como Dinamarca y Puerto Rico. Está
claro que el incremento del número de gente pobre y
malnutrida que padece situaciones de hacinamiento y falta de
higiene facilita la transmisión de la tuberculosis. En los
barrios pobres, la combinación de hacinamiento y escasa
ventilación implica con frecuencia que una persona con TB,
si no recibe los cuidados requeridos, transmitirá la
infección a otros 10 o 15 individuos cada
año.

Edad

La enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo
jóvenes adultos o personas en edad madura. Un estudio de
229 casos de Tuberculosis, diagnosticados y registrados mediante
cultivos en Nueva York, señaló mayoría de
hombres (74%) y edad promedio de 37
años.

La tendencia generalmente observada a una incidencia
más alta de la enfermedad con el aumento de la edad. Los
costos sociales y económicos de la tuberculosis son
enormes, sobre todo porque su incidencia se concentra en los
adultos de edades comprendidas entre 15 y 54 años, los
cuales constituyen la capa más productiva de la
población. Del total de muertes que podrían
evitarse, el 26 por ciento corresponde a la TB. Según unas
previsiones recientes, se cree que la economía tailandesa
perderá el equivalente a 7.000 millones de dólares
para el año 2015 tan sólo a consecuencia de la
tuberculosis. Y en la India las pérdidas económicas
debidas a las muertes por TB ascienden a más de 370
millones de dólares anuales. Además, el
fallecimiento o la discapacidad de un adulto inserto en el mundo
laboral afecta también a su entorno familiar más
inmediato, porque la TB golpea sobre todo a aquellas familias en
las que más necesarios son los recursos económicos
que podría aportar el afectado.

Sexo

Parece ser que existe una diferencia entre hombres y
mujeres en lo que respecta a las tasas de incidencia de la
tuberculosis después de la infección, el estudio de
vacunación BCG se constató que el riesgo de Tb en
las mujeres infectadas era también más alto que en
los hombres infectados en el grupo de edad de 15 a 44
años.

Masa Corporal

Hay evidencia que la incidencia de la tuberculosis
está estrechamente relacionada con la masa corporal de los
sujetos en un estudio sobre BCG en Georgia / Alabama en EEUU se
observó que las personas con peso corporal inferior al
ideal es 2.2 a 4 veces mayor que en aquellas con peso normal para
su altura.

Factores Medio ambientales

Tabaquismo

Según el informe anual de la OMS de 1999 se ha
demostrado que el fumar causa el 12% de todas las muertes por
tuberculosis en China, los fumadores de más de 20
cigarrillos al día tienen el doble de tasa de mortalidad
que los tuberculosos que no fuman y esto se podría
explicar por-que el daño pulmonar que produce el tabaco
ofrecería un caldo propicio para la infección
tuberculosa

Alcohol

Los clínicos señalan con frecuencia una
asociación entre el consumo de alcohol y la incidencia de
la tuberculosis. Debido a los mecanismos inmunitarios que son
afectados por el alcohol son también aquellos que son
esenciales para la resistencia a la tuberculosis el consumo de
alcohol puede en realidad aumentar el riesgo de Tb.

Drogadicción

Reichman y colaboradores postularon un riesgo de en
efermedad tuberculosa consecutiva a una infección, mas
elevado en drogadictos por via endovenosa en comparación
con los no drogadictos debido al inmunodepresión
secundaria a la cocaina y/o crack.

Malnutrición

El efecto adverso de la malnutrición sobre el
sistema inmunitario es una nocion generalmente aceptada. E
Alemania la mortalidad por Tb aumento rapidamente durante la
Primera Guerra Mundial, disminuyendo al terminar y
resurgió en el periodo de inflacion monetaria que se
acompañode severas restricciones alimentarias.

Formas de contagio de la Tuberculosis

La enfermedad se trasmite de persona a persona. La
fuente más importante y habitual de contagio son las
personas con lesiones activas o en comunicación con las
vías aéreas (cavernas abiertas), es decir, con
Tuberculosis Pulmonar, quienes al estornudar, toser, hablar o
expectorar, eliminan y dispersan partículas de secreciones
respiratorias que vehiculizan bacilos tuberculosos (gotas de
Flugge) que quedan suspendidas hasta varias horas, en su
forma viable y son inhaladas por otras personas. Un
enfermo puede infectar un promedio de 10-15 personas
sanas.

Es más probable que las personas enfermas con TB
contagien a otras personas con las que pasan la mayor parte del
tiempo. Esto incluye familiares, amigos y compañeros de
trabajo.

Puede ser particularmente susceptible a la
progresión de la infección latente hacia la
enfermedad.

Existe la impresión clínica de que los
negros de Estados Unidos tienen menor resistencia a la
enfermedad, mientras que otros grupos poblacionales como los
judíos muestran mayor resistencia a contraerla.

Es más probable que las personas enfermas con TB
contagien a otras personas con las que pasanla mayor parte del
tiempo. Esto incluye familiares, amigos y compañeros de
trabajo.

Este bacilo es vulnerable a la radiación
ultravioleta por lo que se impide la transmisión en
espacios abiertos o en locales iluminados. Se trasmite por lo
general de noche, en especial en dormitorios ocupados por la
persona enferma y sus contactos más inmediatos. El 60 % de
los infectados y 2-3 % de los enfermos se ubican entre los
contactos próximos (familiares o no) que comparten sus
habitaciones (hogar o locales de convivencia colectiva, como
hospitales, hogares de ancianos, hospedajes, cárceles,
fábricas etc.), constituyendo pues un foco de
infección; sin embargo los estudios realizados respecto a
contactos en el trabajo y encuentros ocasionales han mostrado
niveles inferiores de infestación. Por lo anterior se
llega a la conclusión de que la Tuberculosis es un
problema doméstico, de la casa y es por eso que más
del 80% de los infectados por primera vez son niños,
sólo un 10 % de la población se infecta por primera
vez después de la adolescencia.

Este bacilo no soporta el calor ni la acidez
gástrica y es por eso que se hace excepcional la
infección por vía digestiva. Cuando el Programa de
Control de la Tuberculosis (PCTB) señala como estrategia
técnica, localizar las fuentes de infección y
tratarlas eficazmente está intentando evitar mediante la
interrupción de la transmisión, la aparición
de grupos poblacionales con "alto riesgo de enfermar".

Factores condicionantes de contagio

Los factores condicionantes del contagio son:

a) La capacidad infectante del caso origen, determinada
a su vez por la extensión de la enfermedad, y par tanto
por el número de bacilos disponibles para la
transmisión y por la capacidad del paciente para generar
aerosoles.

b) La intensidad y duración de la
exposición, que explica el mayor riesgo de
infección en los convivientes íntimos del
paciente.

c) El estado inmunitario del sujeto receptor, es decir,
la capacidad bactericida innata de cada sujeto y la capacidad de
desarrollar una inmunidad celular adecuada. De este último
hecho se desprende la gran vulnerabilidad que presentan los
pacientes con infección VIH frente al bacilo de
Koch.

d) La edad. El máximo riesgo de ser infectado se
produce durante los primeros cuatro años de vida; el 80%
de las infecciones se producen antes de los 15 años y
sólo un 5% se infectan entre los 25-50 años, de
ahí la importancia del estudio y tratamiento preventivo en
los convivientes menores de 20 años.

Ambiente Laboral y Tuberculosis

De acuerdo con la organización mundial de la
salud entre el 60 al 70% de todos los hombres adultos y entre el
30 al 60% de las mujeres adultas están fuera de su
hogar.

El lugar de trabajo aún en sociedades
relativamente modernas puede ser potencialmente peligroso para la
salud humana.

Cada año se informan más de 100 millones
de casos de enfermedades relacionadas con el trabajo alrededor
del mundo. Los riesgos ambientales también contribuyen al
resurgimiento de las enfermedades infecciosas y acarreadas por
portadores tal es el ejemplo de la tuberculosis la cual es
causada por una bacteria que se transmite de persona a persona
cuyas tasas de infección a menudo se ven elevadas en
ambientes donde la gente permanece apiñada, con una
ventilación escasa y una

luz solar débil o sin ella.

En las últimas décadas se han producido
cambios sustanciales en los edificios modernos principalmente en
los destinados a albergar oficinas donde trabajan gran
número de personas, dicho entorno de trabajo se han
relacionado con la presentación de una serie de
patologías que se pueden clasificar de tres
formas:

1) Pacientes con enfermedades ya conocidas que sufren
empeoramiento clínico al permanecer en el edificio en el
cual trabajan.

2) Enfermedades específicas producidas por causas
identificables presentes en este medio.

3) "Síndrome del edificio enfermo"

En el segundo grupo de enfermedades su etiología
están localizadas en el propio edificio incluyendo las de
origen infeccioso como la tuberculosis la cual se transmite de
persona enferma a otra sana.

Patogenia de la Tuberculosis

Para desarrollar una tuberculosis es necesaria la
infección con el bacilo tuberculoso. No obstante el bacilo
es una cusa necesaria de la tuberculosos pero no
suficiente.

El riesgo de infección es de naturaleza
principalmente exógena, determinado por las
características del caso que es fuente de
infección, el medio ambiente y la duración de la
exposición, mientras que el riesgo de desarrollar la
enfermedad tuberculosa, una vez ocurrida la infección es
de naturaleza principalmente endógena determinado por la
integridad del sistema inmunitario.

La enfermedad aparece por exposición prolongada
más que por contacto directo, la alta capacidad de
respuesta inmunitaria del organismo humano logra que sólo
en un 10 % de los infectados trascienda la infección y en
algún momento de su vida tenga la Tuberculosis, sin que se
pueda precisar quiénes serán los que lleguen a
enfermar. Una inhalación ocasional no determina
obligatoriamente una infección, incluso es difícil
que ocurra, pues los mecanismos de defensa del aparato
respiratorio son capaces de eliminar pequeñas cantidades
de micobacterias y esto hace remota la posibilidad de que el
bacilo llegue al espacio alveolar; pero la exposición
reiterada, prolongada y en espacios cerrados con emisión
masiva de bacilos aumenta la posibilidad de infección y
esta posibilidad (que representa el riesgo de enfermar) depende
de los "factores de riesgo" acumulados, y las oportunidades de
infección.

Las bacterias de TB se activan si el sistema
inmunológico no puede impedir su crecimiento. Las
bacterias activas comienzan a multiplicarse en el cuerpo y causan
la enfermedad de TB. Algunas personas desarrollan la enfermedad
poco después de ser infectadas, antes de que sus sistemas
inmunológicos puedan combatir la bacteria de TB. Otras
personas pueden enfermarse años después, si sus
sistemas inmunológicos se debilitan por alguna
razón.

Por lo general, los bebés y los niños
pequeños tienen sistemas inmunológicos
débiles. Las personas infectadas con el VIH, el virus que
causa el SIDA, tienen sistemas inmunológicos muy
débiles. También, otras personas pueden tener
sistemas inmunológicos débiles.

En un estudio retrospectivo de cohorte en Zaire el
riesgo relativo de tuberculosis en mujeres seropositivas para el
VJH era de 26 comparado con el de las mujeres seronegativas.

Personas con mayor riesgo de padecer
tuberculosis

a) Próximos al caso índice: Convivientes,
contactos.

b) Grupos de especial riesgo:

• Enfermos de SIDA, VIH+, usuarios de drogas por
vía parenteral (UDPV)

• Conversores recientes

• Colectivos cerrados

• Inmigrantes de países con endemia
tuberculosa alta

• Drogadicción

• Cáncer en la cabeza o cuello

• Leucemia o enfermedad de Hodgkin

• Diabetes mellitus

• Silicosis

• Enfermedad severa de los
riñones

• Bajo peso

• Algunos tratamientos médicos (tales como
tratamiento corticosteroide o trasplantes de
órganos)

• Alcoholismo

• Deficiencia nutricional (gastrectomía,
by-pass intestinal, síndrome de mala
absorción)

• Tratamiento inmunosupresor

• Neoplasias de SRE o hematológicas
(leucemias, linfomas)

• Insuficiencia renal crónica.

• Corticoterapia prolongada

A principios del presente siglo se propagó la
Tuberculosis principalmente a las capas poblacionales cuya vida
se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de
vivienda y alimentación deficiente. Entre las condiciones
socio-económicas relacionadas con su aparición se
destacan las vinculadas a la vivienda y la alimentación,
pues aunque la enfermedad no respeta clases sociales, su
frecuencia es indudablemente mayor entre los que viven en
condiciones de hacinamiento y mal alimentados.

La susceptibilidad se incrementa en personas mal
nutridas, alcohólicas, pacientes con tratamiento
inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos
con diagnóstico de Diabetes Mellitus, tienen
riesgo de padecer la Tuberculosis, que muchas veces aparece en
ellos con un cuadro florido. Los pacientes con tratamiento de
hormonas cortico suprarrenales tienen riesgo de que
se les agrave una infección tuberculosa.

Los factores socioeconómicos
desempeñan una función importante para definir el
nivel de vida y determinar el comportamiento de los
índices epidemiológicos en los distintos
países. La Tuberculosis aparece allí donde existe
la pobreza, la desnutrición y la carencia de
atención médica adecuada.

Los refugiados y desplazados necesitan satisfacer
necesidades de agua, alimentos, techo, saneamiento, asistencia
médica y medicamentos esenciales, así como
seguridad y estabilidad. La ausencia de padres y líderes
comunitarios les aumentan la pobreza y dificultades
económicas ya existentes, estas características
impiden su control adecuado; entre ellos hay casos que se hacen
crónicos y casos con tratamientos ineficaces (entre otras
causas por resistencia bacteriana).

Consecuencias económicas de la tuberculosis

Un paciente con tuberculosis pierde, en término
medio, de tres a cuatro meses de jornadas laborales

• Un paciente con tuberculosis pierde del 20% al
30% de sus ingresos anuales por la pérdida de
salarios

• La muerte prematura representa la pérdida
de unos 15 años de ingresos

Esos importantes costos indirectos que recaen sobre los
pacientes y sus familias son con frecuencia mayores que los que
representa para el sector de la salud el tratamiento
directo.

Tuberculosis/VIH -La doble epidemia

Actualmente hay en el mundo 11 millones de personas
infectadas con tuberculosis y VIH

• El VIH es el causante del 15% de los casos nuevos
de tuberculosis en el mundo

• En algunos países africanos el 80% de los
pacientes de tuberculosis están afectados también
por el VIH

• La tuberculosis causa el mayor número de
muertes en personas infectadas con el VIH.

• El tratamiento de la tuberculosis es igualmente
eficaz en las personas infectadas con el VIH que en las no
infectadas. Aumenta la duración y la calidad de su vida y
beneficia a sus familias y comunidades.

La tuberculosis
en el Perú

Se considera que la TB existe en el Perú desde
mucho antes del imperio inca pero como una enfermedad poco
descrita, que se generalizó en la época de la
colonización. Allison y Cool en el año 1973
(encontraron Bacilos Alcohol Resistentes en los pulmones de una
momia perteneciente a la cultura nazca, datada alrededor del
año 700 D. C. y, en 1995, Lombardi confirmó la
existencia de la enfermedad en América precolombina
mediante pruebas de ADN a una momia con espondilitis tuberculosa
o mal de Pott de una antigüedad de 160 años A.
C

En 1991 se inicia la aplicación de la estrategia
DOTS, haciendo énfasis en la captación de
sintomáticos respiratorios por ser un indicador trazador
del programa, considerándose adecuado al 5% del total de
atenciones registradas en el año de los diferentes
servicios en los establecimientos de salud, aún cuando a
nivel internacional se considera el 2,5%. Según cifras
oficiales, con el uso de la estrategia DOTS se logró que
la tasa de incidencia descendiera de 243,2/100,000 en 1992 a
172,6 en 1999, aunque al mismo tiempo los fracasos a esquemas
secundarios se incrementaron

Pese a los esfuerzos realizados en la mejora del
Programa de Control

Conclusiones

PRIMERO

De los factores personales inherentes al paciente
portador de tuberculosis, solo el factor sexo biológico se
relaciona con la prevalencia de la tuberculosis, determinando que
la tuberculosis extrapulmonar sea mas frecuente entre las
mujeres, mientras que la tubeculosis pulmonar es mas frecuente
entre los varones. En cambio la edad, el estado civil y el grado
de instrucción del paciente no tienen o tienen
mínima relación con la prevalencia de la
tuberculosis.

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON
TUBERCULOSIS SEGÚN SEXO BIOLOGICO Y PRESENTACION
CLINICA.

Puesto de Salud Vilcapata. Juliaca; JUNIO – AGOSTO DEL
2012.

SEGUNDO

Se ha encontrado que los factores sociales del paciente
portador de la tuberculosis como la procedencia, hacinamiento
familiar y hábitos nocivos, como estilos de vida no
saludable; no tienen o tienen mínima relación con
la prevalencia de las formas clínicas de la
tuberculosis.

TERCERO

Se ha encontrado que los factores económicos como
el ingreso mínimo vital y tipo de ocupación no se
relacionan o influyen en la prevalencia de las formas
clínicas de la tuberculosis.

RESULTADOS Y DISCUSION

La tuberculosis extrapulmonar sea mas frecuente entre
las mujeres, mientras que la tuberculosis pulmonar es mas
frecuente entre los varones; factores sociales del paciente
portador de tuberculosis no tienen o tienen mínima
relación con la prevalencia de las formas clínicas
de la tuberculosis y de factores económicos como
manifestaciones de su estado de pobreza.

Bibliografía

MINSA. Estrategia sanitaria nacional de
prevención y control de la tuberculosis. Norma
técnica de salud para el control de la tuberculosis en el
Perú. MINSA Lima Perú, 2006 Pág. 10, 11 y
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Ministerio de Salud: Programa nacional de Control
de Enfermedades Transmisibles, control de la tuberculosis.
Actualización de la Doctrina, Normas y procedimientos para
el Control de la Tuberculosis en el Perú. MINSA: Lima,
Perú, 2001, Pág. 59

Autor:

Lic. Heise Guadalupe Pauro
Deza

Lic. Reyna Vilma Parillo
Parillo

DOCENTE:

Dra. Elizabeth VARGAS ONOFRE

UNIVERSIDAD ANDINA NÉSTOR
CÁCERES VELÁSQUEZ

ESCUELA DE POST GRADO

MAESTRÍA EN SALUD

MENCION: SALUD PÚBLICA

ASIGNATURA: SALUD PUBLICA II

II SEMESTRE

JULIACA 2012