INTRODUCCION
Las lesiones iatrogénicas de las vías
biliares (LIVB) son una contingencia infrecuente, con
repercusiones clínicas, económicas, judiciales,
laborales y sociales muy importantes. Esto hace imperativo tener
un concepto muy claro sobre su presentación
clínica, su diagnóstico, clasificación,
complejidad y su tratamiento adecuado; pero sobre todo, la manera
de prevenirlas.
En esta patología las decisiones y tratamientos
inadecuados pueden desencadenar resultados desastrosos para la
salud del paciente a corto y largo plazo. Esta
complicación puede presentarse en el transcurso de
múltiples procedimientos quirúrgicos, siendo
los más frecuentes durante la
colecistectomía, exploración de vía biliar,
anastomosis biliodigestiva, gastrectomía, cirugía
hepática, colónica.
Durante la presente década, la difusión de
la colecistectomía laparoscópica se ha
correlacionado con un incremento en la incidencia de
las mismas por lo cual se ha renovado el interés por este
tema.
En los últimos tiempos ha cambiado
de manera notable su diagnóstico, tratamiento
y por lo tanto su pronóstico.
El desarrollo actual de diferentes modalidades
diagnósticas y fundamentalmente terapéuticas es el
motivo de nuestro trabajo.
Finalmente analizaremos una breve casuística,
donde se destaca el diagnóstico como su tratamiento
adaptados a nuestro medio, experiencia y recursos
económicos.
DEFINICIONES Y
DELIMITACION DEL TEMA
Se define la lesión quirúrgica como la
obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal)
sección parcial o total de la vía biliar principal
o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento
hepático.
Traverso8 la define como el desgarro o sección de
la misma con o sin fuga biliar y con o sin estrechez.
Otros autores9 la definen como la interrupción de
las mismas en algún punto de su recorrido.
No solo debemos de considerarlo como una
complicación sino como una nueva
patología.
Tal vez es la complicación más importante
de la cirugía biliar y sobretodo durante la
colecistectomía abierta o laparoscópica.
Dada la complejidad del tema, me
limitaré a analizar las lesiones que se
producen fundamentalmente durante la
colecistectomía.
Sabiendo además que dicho procedimiento es la
causa en más del 80% de las lesiones de vía biliar
principal 2,8.
RESEÑA
HISTORICA
La primera colecistectomía planificada la
realizó Carl Langenbuch, el 15 de julio de 18823. En 1891
Sprangel comunica la primera anastomosis coledocoduodenal para
tratar una sección de vía biliar principal; un
año después Doyen repara en forma terminoterminal
otra sección de colédoco20. En esa época el
tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar era
excepcional, practicamente confinado a casos muy
seleccionados.
Posteriormente en 1899 y 1905 Kehr realizaba dos
reparaciones cabo a cabo sin tubo tutor, con buen
resultado3.
Kocher19 en su libro de "Operaciones Quirúrgicas"
(1907), ya alerta sobre la necesidad de una técnica
minuciosa para la colecistectomía. Negri pone
énfasis en las distintas variedades anatómicas que
se observan en el pedículo hepático y enumera por
separado las distintas formas que adoptan los conductos
cístico, hepático común y
colédoco.
Couinaud (1954) describió la placa hiliar y la
trayectoria de conductos biliares extrahepáticos, aspectos
de gran importancia en la cirugía de las vías
biliares.
La primera reparación biliar utilizando el
conducto hepático izquierdo fue realizada en el Hospital
Bichat en 1956 y fue comentada en un informe por Hepp y
Couinaud1.
Los aportes de Terblanche44 sobre el riego arterial al
árbol biliar fueron básicos al momento del manejo
quirúrgico de la misma para la realización de
diferentes procedimientos.
En 1965 Hallenbeck44 propuso una nueva técnica
para el tratamiento de la estenosis biliares, basado en estudios
animales, en los cuales crea un estoma cutáneo del asa de
yeyuno en Y de Roux como acceso para el manejo de la
hepaticoyeyunoanastomosis.
En 1973 Raúl Praderi47 publica una
modificación técnica del asa
Hivet-Warren.
El primer informe de la colecistectomía asistida
por el laparoscopio fue presentado en una reunión
quirúrgica alemana en abril de 1986 por Eric Muhe, de
Boblingen quien la había realizado en setiembre de 1985,
si bien en la literatura existen informes que Phillippe Mouret la
realizó por primera vez en marzo de 19874 . Hoy en
día es la vía de elección en el manejo de la
patología litiásica biliar. Sin embargo su
introducción se ha visto asociada a un aumento de lesiones
de vía biliar principal debido a múltiples factores
que luego desarrollaremos.
ALGUNOS
COMENTARIOS MEDICOLEGALES
Ultimamente se han visto un incremento de las demandas
judiciales dentro de las cuales se encuentran aquellas debidas a
las complicaciones de la colecistectomía
laparoscópica.
El término iatrogenia deriva de "iatros" que en
griego significa médico y de "genia", génesis, que
expresa derivado, producido, engendrado. Por lo
tanto significa engendrado o producido por el
médico.
Lo que se desea destacar es que el cirujano ha generado
con su intención pretendidamente terapéutica, una
nueva situación patológica. Por ello se habla de
Enfermedad Iatrogénica. Es conveniente aclarar desde ya
que el cirujano no siempre es el único
responsable de la lesión. La propia
predisposición, constitución del paciente,
variaciones anatómicas, contribuyen a
desencadenarla5.
Todo profesional está expuesto a un
riesgo, inherente a la acción como
médico, que dependerá de las circunstancias en que
se actúa por un lado y de cómo se lleva a cabo por
otro.
La responsabilidad profesional deriva en la
inmensa mayoría de los casos de una
situación culposa originada a partir de tres situaciones
diferentes:
1- de las características del acto
médico,
2 – de las condiciones psicofísicas
que pueda ostentar el profesional actuante en un momento dado
y
3- de las condiciones institucionales
generales en las cuales se realiza la
atención médica.
De una o más de las condiciones anteriores y
observando una actitud imprudente, negligente o imperita se
llegará al fin no deseado que puede implicar una falta
médica .
Los factores que pueden explicar el incremento de las
demandas se relacianan con: pérdida económica
importante para el paciente, ya que la misma acontece durante un
período de actividad laboral pleno,
generación de disfunción orgánica mayor y
trastorno corporal global, incapacidad permanente o
muerte.
ASPECTOS
ANATÓMICOS A TENER EN CUENTA
Es imprescindible el conocimiento de la anatomía
de las vías biliares y sus variantes para la
realización de una cirugía de bajo
riesgo.
Debe recordarse el desarrollo
embriológico, siendo este punto de partida de alteraciones
anatómicas.
Algunos conceptos del desarrollo
embriológico:
Tanto el hígado como la vía
biliar se originan a partir de una evaginación
sólida en forma de un rudimento situado en la pared
ventral del intestino anterior primitivo, próximo a
la entrada en el tallo vitelino. El esbozo hepático (pars
hepatis) aparece en la cuarta semana de gestación como un
divertículo duodenal. La porción
craneal sólida del divertículo
hepático acaba desarrollando el tejido hepático
glandular y conductos hepáticos intrahepáticos; la
porción caudal (pars cystica) se convierte en la
vesícula biliar, conducto cístico y el
colédoco.
Este proceso de desarrollo proporciona en
múltiples oportunidades formación de
anomalías en los diversos estadíos.
Las variaciones de la vía biliar
principal según Lassau poseen una
explicación embriológica y se relacionan con una
teoría hemodinámica de la segmentación
hepática, lo que significa una mayor variación en
los conductos derechos34.
La vesícula biliar está
ausente de forma congénita en un 0,1% de la
población.
Algunas anomalías son extremadamente
raras como el conducto hepático desembocando
en la vesícula, continuándose el conducto
cístico como colédoco. Lo cual se acompaña
en la mayoría de los casos durante el acto
quirúrgico de la sección del conducto
hepático6.Conductos accesorios persistentes (fetal) entre
el hígado y la vesícula se presentan entre un
8,7-28 %7.
Variaciones en la anatomía de la
vía biliar extrahepática y arteria hepática
ocurre en más del 50% de los casos8. En una
revisión de Andrén-Sandberg15 anomalías
anatómicas se presentaron en 16 de 55 casos
de lesiones de vía biliar.
Conductos cistohepaticos o
colecistohepático fueron visibles en 3-5,2%
de las autopsias7
La anatomía de las vía
biliares extrahepáticas puede considerarse en 3
niveles:
1- Superior: convergencia biliar en la placa hiliar. El
conducto hepático derecho resulta de la confluencia del
paramediano que drena los segmentos V y VIII y del conducto
lateral que drena los sectores distales VI y VII.
El conducto hepático izquierdo representa un
tronco en común que reúne los conductos de los
segmentos II y III. Sobre este tronco convergen casi en
ángulo recto los conductos de los segmentos I y IV. La
reunión de los hepáticos derecho e izquierdo se
realiza en el hilio hepático, lo que constituye la
confluencia biliar superior. El hepático izquierdo se
dispone horizontalmente, siendo este el de mejor accesibilidad
quirúrgica. En cambio el derecho es corto y se dispone
verticalmente en el eje del conducto hepático
común.
Con respecto a la constitución de la confluencia
biliar es muy variable: solo en un 57 % es modal.
En un 40% de los casos el conducto derecho está
ausente: los dos sectoriales derechos se reúnen en el
conducto izquierdo, denominado trifurcación biliar o bien
un conducto sectorial aboca aisladamente en el
conducto hepático común o hepático
izquierdo.
En un 3 % los sectoriales forman
directamente la convergencia. Con respecto a las relaciones
vasculares cabe destacar la vinculación con
la rama derecha de la arteria hepática, que cruza la
vía biliar por detrás. Pero debemos tener en cuenta
que en un 13 % este cruce se realiza por delante.(figura
1)
2- Medio: representada por la vía
biliar accesoria que desemboca en la vía biliar principal.
Las modalidades de desembocadura del cístico son
variables, pudiendo desembocar en cualquier lugar de la
vía biliar principal.
Lo más frecuente es su desembocadura formando un
ángulo agudo con la vía biliar principal, lo cual
nos permite describir el triángulo de la
colecistectomía, descrito por Calot en 1891 conformado por
el cístico, el borde derecho del conducto hepático
y la arteria cística.
Budde describió otro triángulo conformado
por el conducto cístico, el borde derecho del conducto
hepático y el borde inferior del
hígado. El mismo contiene el pedículo
cístico.
Goor clasifica 11 tipos de anomalías en la
terminación del conducto cístico7.
En ocasiones la desembocadura se produce en un sector
más abajo del aparente presentando un trayecto adosado, en
"caño de
escopeta". Más raramente el cístico rodea
la vía biliar principal por detrás o por delante
para desembocar en su borde izquierdo. Cerca del 2 % de los casos
el cístico desemboca en el conducto hepático
derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo
conductos hepatocísticos (figura 2) que
drenan la totalidad del hígado derecho o el sector lateral
derecho.
Excepcionalmente existe ausencia del
conducto cístico, en donde el cuello vesicular se abre
directamente en la vía biliar principal. Así como
también su duplicación.
Queremos destacar que la disección innecesaria
alrededor de los conductos biliares principales durante la
colecistectomía puede seccionar o lesionar sus arterias
principales, que corren en las posiciones de las
tres y las nueve del reloj (figura 3), estas arterias axiales
brindan sangre a los conductos supraduodenales, proveniente en un
60% de la arteria gastroduodenal, y en un 38% de la arteria
hepática.
3-Inferior: Dado por una porción retroduodenal y
la porción pancreática. En un 60 % de los casos
desemboca en la parte media de la segunda porción
duodenal. A su vez la desembocadura común del
colédoco con el wirsung en un solo conducto se da en
un 60% de los casos. Como doble cañón
a nivel de la carúncula mayor en un 38% y por separado en
un 2%.
INCIDENCIA
En forma global la frecuencia de lesiones de vía
biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 %
2.
Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más
frecuente durante la colecistectomía laparoscópica
(0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%).
A esto se suma el hecho de su mayor
gravedad, al tratarse de lesiones más altas
en su localización, con afectación de conductos
biliares intrahepáticos y con frecuente resección
de sectores 10
En una revisión realizada en el
Reino Unido11 la prevalencia de lesiones de la VBP
en 66.163 colecistectomías vía abierta fue de
0,2% mientras que en 11.978 colecistectomías
laparoscópicas fue del 0,3%.
Son varios los estudios que han sugerido el
aumento de la frecuencia desde la introducción de la
colecistectomía laparoscópica.
Uno de los primeros estudios multicéntricos
publicados en la literatura médica informó 7
lesiones en 1518 pacientes con un porcentaje de 0,5%.
La revisión de Strasberg 12
es muy significativa, ya que en 124.433 pacientes
estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de 0,52
con un rango de 0 – 2,35%. Shea13 en 1998 realiza un
metaanálisis que comparó 78747
colecistectomías laparoscópicas contra 12973
abiertas y encuentra también diferencia
estadísticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19
– 0,29%).
En Uruguay no se conoce la frecuencia de este problema,
ya que no existen estudios de consenso, así como la
condición humana del cirujano que lleva a ocultar esta
eventualidad, sobre todo cuando la lesión se
identifica durante el intraoperatorio y el tratamiento
quirúrgico se efectúa en ese momento.
ETIOPATOGENIA
Tanto la naturaleza como las consecuencias de las
lesiones durante la colecistectomía varían
ampliamente, así como su pronóstico.
Catell20 encuentra que en el 75% de sus casos la
lesión fue debida a fallas técnicas durante la
colecistectomía.
Mecanismo de las lesiones:
Sabemos que son múltiples pero señalaremos
los más frecuentes que nos enfrentamos durante la
práctica quirúrgica. Lo que nos
podrá ayudar a identificar donde se puede generar el
problema para intentar evitarlo, teniendo como objetivo principal
el tratar de abolir la morbimortalidad de nuestros
pacientes.
Las causas se pueden clasificar de la
siguiente manera:
1- vinculadas a la disposición
anatómica,
2- condicionadas por la patología local
y
3- factores técnicos puros y por lo
tanto dependientes del cirujano actuante.
Las primeras ya fueron desarrolladas en
aspectos anatómicos.
En segundo lugar factores patológicos:
colecistitis aguda que enmascara tanto estructuras biliares
así como vasculares, lipomatosis, vesícula
escleroatrófica, sindrome de Mirizzi, hemorragia local,
fístulas colecisto-digestivas, cirrosis hepática,
hipertensión portal.
Las dificultades de la hemostasia de la arteria
cística pueden llevar a las mismas consecuencias, ya que
en el intento de pinzar el elemento que sangra se
generan las lesiones del hepatocolédoco.
En tercer lugar los factores técnicos. Maingot9
dice: "la colecistectomía fácil y un cirujano
carente de adecuado entrenamiento quirúrgico,
constituyen una combinación siniestra".
La mayoría de las lesiones durante la
colecistectomía se produce por confundir la vía
biliar principal con el conducto cístico. Sobre
todo cuando la vía biliar principal es fina,
facilitada por la tracción excesiva de la vesícula
sumado a la presencia de un conducto cístico corto. Esta
confusión puede llevar a la sección parcial,
ligadura, laceraciones, quemaduras térmicas y su
ulterior evolución a la estenosis así como a la
resección parcial de la VBP.(figura 4)
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