Introducción
La nefritis lúpica es una complicación
renal del Lupus Eritematoso Sistémico, 1 de cada 3
pacientes con lupus puede desarrollar nefritis, es una
manifestación seria de la enfermedad que requiere
evaluación y tratamiento especifico.El lupus eritematoso
sistémico o generalizado es una enfermedad autoinmune
compleja, que puede involucrar numerosos órganos, pero
quizá ninguno de ellos en forma más frecuente y
grave que el riñón. Estudios epidemiológicos
en Estados Unidos indican una incidencia de 7.6 casos de lupus
eritematoso generalizado por 100,000 habitantes y prevalencia de
un caso por cada 1,969 habitantes. La prevalencia es más
elevada en mujeres de raza negra entre 15 y 64 años de
edad (1 por cada 245). En México, se ha encontrado una
prevalencia similar a la informada en la literatura
norteamericana. Aproximadamente el 50% de los pacientes con lupus
eritematoso sistémico tienen manifestaciones
clínicas de daño renal que, por lo general, se
presenta durante los dos primeros años de la enfermedad.
La nefropatía puede ser la primera manifestación de
lupus eritematoso sistémico en el 3 a 6%; la
mayoría de los casos se manifiesta antes de los cinco
años de la enfermedad, con un pico mayor en los primeros
de dos años y una minoría ocurre después de
los 10 años del inicio de la enfermedad; sin embargo, los
estudios de inmunofluorescencia y de microscopia
electrónica han mostrado que la gran mayoría de los
pacientes con lupus eritematoso sistémico tiene
alteraciones renales, aun en ausencia de manifestaciones
clínicas. Es claro que un número variable de
pacientes puede tener daño renal grave que progresa a la
insuficiencia renal. Algunos estudios refieren mortalidad por
insuficiencia renal en alrededor del 30% de los pacientes con
lupus eritematoso sistémico; sin embargo, cuando se
analizan pacientes con lupus eritematoso sistémico no
seleccionados con base en la presencia de nefropatía, el
daño renal grave como causante de la muerte disminuye y se
presenta en el 15% de todos los pacientes con lupus eritematoso
sistémico.
La localización de complejos inmunes en el
riñón parecer ser el evento inicial del desarrollo
de nefropatía lúpica. Se han identificado
autoanticuerpos que reaccionan con DNA y otros componentes
celulares, pero solamente un subgrupo de estos complejos inmunes
son nefritogénicos. La expresión clínica del
lupus eritematoso sistémico puede ser el resultado de la
interacción variable de alteraciones genéticas,
inmunológicas, hormonales y ambientales. La
presentación clínica de nefritis lúpica
puede ser como oculta o silenciosa, glomerulonefritis
crónica activa, glomerulonefritis rápidamente
progresiva, síndrome nefrótico e insuficiencia
renal progresiva en pacientes sin alteraciones del sedimento
urinario. La determinación de niveles de creatinina
sérica y depuración de creatinina en orina son
indicadores poco sensibles, porque no reflejan cambios en la
filtración glomerular. El tratamiento esencial en la
nefritis lúpica son los esteroides. La dosis y esquema
dependen del tipo de glomerulonefritis, así como de la
repercusión en la función renal y las alteraciones
inmunológicas asociadas. Existen factores agregados que se
deben corregir eficazmente en todo paciente con nefritis
lúpica, ya que pueden agravar el pronóstico y
contribuir para que el riñón llegue a fase
terminal, tales como: hipertensión arterial,
hipercolesterolemia y el uso de medicamentos potencialmente
nefrotóxicos, en especial los antiinflamatorios no
esteroideos. Debe evitarse el embarazo en pacientes con
nefropatía activa, debido a que se asocia con mayor riesgo
de daño renal.
Justificación
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una
enfermedad autoinmune que compromete múltiples sistemas
del ser humano, tiene una historia natural impredecible y en
ocasiones mortal. La nefritis lúpica es una enfermedad que
ha sido considerada de evolución tórpida y con una
alta mortalidad. Con el empleo de corticoides, antihipertensivos,
antibióticos e inmunosupresores en el tratamiento del
lupus eritematoso sistémico se ha cambiado el curso
natural de la enfermedad y se ha logrado disminuir
considerablemente su mortalidad. Cuando no responden al
tratamiento farmacológico, en casos graves, los pacientes
son sometidos a tratamiento de terapias sustitutiva de la
función renal, con posibilidad de ser trasplantados.
Aproximadamente 10-20 % de los afectados por NL fallecen
después de los diez años de
evolución.
En el servicio de nefrología es común
encontrar pacientes con insuficiencia renal crónica y en
su mayoría en fase terminal, debida a diversos factores
patológicos tales como diabetes, hipertensión,
infecciones recurrentes de vías urinarias, litiasis
renoureteral, enfermedades autoinmunes. En la consulta externa se
da seguimiento a estos pacientes, entre los que encontramos
algunos con diagnóstico de nefritis lúpica. El
trabajo del Médico familiar o médico de primer
contacto es la prevención y detección oportuna de
estos casos, en ocasiones de realiza envío de pacientes
que justifican éste, pero en otras ya los envían en
etapa donde no hay mucho que ofrecerles; tal vez se deba al
desconocimiento de las enfermedades. Por esta razón
considero importante realizar una breve revisión de la
nefritis lúpica, en especial del tratamiento actual que
ayude a mejorar la calidad de vida del paciente, aunque al
médico familiar no le corresponde ni se le permite indicar
estos tratamientos, pero es necesario conocerlos.
Desarrollo del
tema
El riñón es uno de los órganos
implicados con más frecuencia en el Lupus eritematoso
sistémico. La mayoría de los enfermos con LES
presentarán afectación renal en algún
momento de su evolución. La lesión renal en el LES
es debida tanto al proceso inflamatorio desencadenado por los
mecanismos autoinmunes, como a la respuesta de los diversos
componentes del tejido renal a dicha Inflamación. Es
característica de la nefritis lúpica (NL) la
existencia de depósitos inmunes y de infiltrados
celulares. La clasificación de la NL más
universalmente aceptada es la de la OMS. Es una
clasificación simple y fácilmente reproducible.
Proporciona una idea de la severidad y del pronóstico de
la afectación renal, y ayuda a seleccionar el tratamiento
más adecuado. Se considera Tipo I cuando los
Glomérulos son normales; Tipo II Enfermedad mesangial
pura; Tipo III Glomerulonefritis proliferativa focal y
segmentaria; Tipo IV Glomerulonefritis proliferativa difusa y
Tipo V Glomerulonefritis membranosa. El diagnóstico de
lupus eritematoso sistémico se suele hacer con datos
clínicos e inmunológicos, rara vez se necesita
hacer una biopsia renal para confirmar el diagnóstico. La
biopsia renal suele realizarse con fines pronósticos y
terapéuticos. El principal objetivo de la misma es la
identificación de lesiones que puedan predecir tanto la
evolución de la enfermedad renal como la respuesta a los
diferentes tratamientos. En el momento actual el mejor uso de los
corticoides y los citotóxicos ha mejorado la
supervivencia. En un 20% de los pacientes con esta enfermedad, la
insuficiencia renal será la causa de muerte.
(1)
La nefritis lúpica es una complicación del
lupus eritematoso sistémico que todavía se traduce
en pérdida de la función renal en hasta un 30% de
los pacientes. En esta revisión se destacan el desarrollo
de esfuerzos integrados para relacionar la patogénesis de
la enfermedad y definir nuevas terapias. La deposición de
complejos inmunes en el riñón inicia una cascada
inflamatoria que causa la enfermedad glomerular, pero hay muchos
factores que lo predisponen, incluyendo la modulación de
genética, los productos del sistema inmune innato,
citocinas, complemento y las células activadas. Aunque ha
habido notables progresos en la comprensión de la
inmunología y el fenotipo de la nefritis lúpica que
informan biomarcadores de detección, las terapias actuales
no tienen suficiente eficacia. Hay una urgente necesidad para
mejor comprensión y definición del fenotipo de la
nefritis lúpica sobre la base de hallazgos
clínicos, histológicos, inmunológicas,
genómica, para que de acuerdo a los resultados se
proporcione una terapeútica resolutiva. (2)
Se realizó un estudio en 594 pacientes con
nefritis lúpica, cuya muestra de biopsia fue analizada por
patólogos, evaluando la variación interobservador
de la nueva Sociedad Internacional de Nefrología /
Sociedad de Patología renal (ISN / RPS) con la
clasificación de la OMS para nefritis lúpica. La
nueva clasificación tiende a producir más
diagnósticos de la clase IV nefritis lúpica, con un
menor número de diagnósticos de las clases III y V.
Los resultados llevan a realizar estrategias de tratamiento
basadas en ensayos clínicos, en donde la ciclofosfamida no
sea el tratamiento de elección, debido a que es poco
tolerada por los efectos adversos que ocasiona en los pacientes.
(3)
Es frecuente la afectación renal en el lupus
eritematoso sistémico hasta en un 60% en pacientes
adultos. Los pacientes con nefritis lúpica proliferativa
han sido tradicionalmente tratados con ciclofosfamida y
glucocorticoides, pero debido a los efectos secundarios del uso
por ciclofosfamida no es aceptada por algunos
pacientes.
En el tratamiento de la nefritis lúpica grave, el
micofenolato mofetilo ha surgido como una alternativa a la
ciclofosfamida, ofreciendo un importante avance en el tratamiento
de la nefritis lúpica. Se expone el caso de una paciente
femenino de 31 años de edad, que 5 meses después
del parto se le diagnosticó lupus eritematoso
sistémico y como complicación nefritis
lúpica proliferativa confirmada mediante biopsia, se
inició tratamiento con pulsos de esteroides
(metilprednosolona y prednisona), posteriormente se
ofreció tratamiento con ciclofosfamida, pero debido a los
efectos adversos de ésta (en mujeres en edad fértil
puede ocasionar amenorrea, infertilidad, aumento de la
susceptibilidad a la infección, supresión de la
médula ósea, cistitis hemorrágica, y los
tumores malignos, la paciente optó por someterse a
tratamiento con micofenolato mofetilo, el cual ha resultado ser
muy eficaz en la profilaxis del rechazo de órganos y en el
tratamiento del rechazo de órganos resistente en pacientes
sometidos a alotrasplante renal. (4)
Se realizó un ensayo clínico controlado de
ciclofosfamida intravenosa versus metilprednisolona intravenosa
en 32 pacientes con lupus eritematoso sistémico con
diversas complicaciones y neurológicas, con el fin de
identificar la mejor droga, dosis y el tratamiento. Se
comprobó que la ciclofosfamida resultó ser
más eficaz que la metilprednisolona, sobre todo en
pacientes con lupus eritematoso sistémico con
complicaciones neurológicas; aunque, la ciclofosfamida
tiene diversos efectos secundarios. (5)
Los avances en la comprensión de la
patogénesis y el tratamiento de enfermedades
reumatológicas, glomerulares y enfermedades
sistémicas como el lupus eritematoso sistémico y,
en particular, la nefritis lúpica, ha estado estrechamente
vinculada con el desarrollo de nuevos agentes inmunosupresores.
Con la mejora de la supervivencia de los pacientes tras la
institución de terapia con ciclofosfamida y
corticosteroides, es un logro con el fin de disminuir los efectos
inmunosupresores de estos pacientes. Muchos de los
regímenes inmunosupresores utilizados en pacientes con
lupus eritematoso sistémico se estableció por
primera vez como eficaz y seguro a través del uso en
trasplante de órganos sólidos, posteriormente se
aprobó el uso de micofenolato mofetilo. Actualmente el
tratamiento con micofenaloto mofetilo considerado agente
inmunosupresor y su papel autoinmune, ha mostrado eficacia en
pacientes con nefritis lúpica y lupus eritematoso
sistémico aumentando la calidad de vida, en
comparación con los tratados a base de ciclofosfamida,
metilprednisolona en quienes se aprecia insuficiencia renal
crónica y en algunos casos la muerte. (6)
Diversos estudios prospectivos y ensayos controlados
sugieren que el micofenolato mofetilo puede ser eficaz para
tratar la nefritis lúpica. Se realizó un estudio
aleatorizado durante 24 semanas que comparaba el micofenolato
mofetilo oral (dosis inicial, 1000 mg por día,
aumentó a 3000 mg por día) con ciclofosfamida
intravenosa (0,5 g por metro cuadrado de superficie corporal,
aumentó a 1,0 g por metro cuadrado) como terapia de
inducción para nefritis lúpica activa. El
micofenolato mofetilo fue más eficaz que la ciclofosfamida
intravenosa en la inducción de remisión de nefritis
lúpica y tuvo un perfil de seguridad más favorable.
La ciclofosfamida intravenosa ha sido la norma de atención
para el tratamiento de lupus severo glomerulonefritis; sin
embargo, su uso se ve limitado por los graves efectos
tóxicos entre ellos supresión de la médula
ósea, cistitis hemorrágica, infecciones
oportunistas, enfermedades malignas, y gonadal fracaso prematuro.
Los ensayos clínicos de tratamiento con ciclofosfamida
intravenosa intermitente en combinación con
corticosteroides a largo plazo muestran mayor supervivencia
renal, pero no la supervivencia global, en comparación con
el tratamiento con corticosteroides solos. El micofenolato
mofetilo, un agente inmunosupresor aprobado para la
prevención del rechazo del trasplante, se ha utilizado en
pacientes con nefritis lúpica que es refractaria a la
ciclofosfamida y en pacientes que no pueden tolerar la
ciclofosfamida. (7)
La hipertensión arterial, predictiva de
insuficiencia renal, es complicación de la nefritis
lúpica. Durante 30 años en los EE.UU. los
Institutos Nacionales de Salud han dominado el tratamiento de la
nefritis lúpica con ensayos controlados de alta dosis
mensual de pulsos de ciclofosfamida intravenosa, ahora el
tratamiento estándar para la nefritis severa y lupus. Sin
embargo, los efectos adversos tales como la insuficiencia
ovárica y las infecciones son importantes con el
tratamiento prolongado, más en pacientes jóvenes en
edad fértil. Se encuentran estudios en donde se reafirma
la eficacia del micofenolato mofetilo porque es menos
tóxico en comparación con azatioprina y
ciclofosfamida. La inmunoglobulina intravenosa se utiliza
ampliamente en las deficiencias de inmunoglobulina,
síndrome de Guillain-Barré, enfermedad de Kawasaki,
y vasculitis sistémica. Numerosos informes describen su
uso especialmente en pacientes con lupus severo complicado por
sepsis, en los cuales se puede salvar la vida, sin embargo no
existen estudios aleatorios de inmunoglobulina intravenosa en el
lupus y es un tratamiento caro. El lupus fue considerado una
enfermedad rara para la que altas dosis de corticosteroides son
el único tratamiento, pero los nuevos estudios revelan que
existen otras alternativas de tratamiento que prolongan y mejoran
la calidad de vida de los pacientes, especialmente en mujeres en
edad fértil. (8)
Se llevó a cabo un estudio en pacientes con
trasplante renal con diagnóstico de nefritis lúpica
para mostrar la tasa de supervivencia, la cual fue de 85,2% en
pacientes trasplantados de donante fallecido y 92,1% para los
trasplantados de donante vivo, con un pequeño pero
significativa aumento en el rechazo en trasplantes de donador
vivo; los pacientes recibieron dosis de micofenolato mofetilo. No
encontraron diferencia significativa en la sobrevida en
comparación con los pacientes con lupus eritematoso
sistémico no trasplantados. La diálisis
pretrasplante (un año antes) parece no afectar los
resultados del trasplante, por el contrario, pacientes con
diálisis tienen mejor pronóstico que aquellos que
son trasplantados. (9)
Existe incertidumbre acerca de la eficacia y la
toxicidad de la terapia de bolo con metilprednisolona o de la
combinación de ciclofosfamida y la metilprednisolona para
el tratamiento de la nefritis lúpica., por ello se
llevó a cabo un estudio aleatorizado para determinar si la
terapia intensiva en bolo con metilprednisolona es un sustituto
adecuado para la terapia de bolo con ciclofosfamida y si la
combinación de ciclofosfamida y la metilprednisolona es
superior a la terapia de bolo con metilprednisolona o
ciclofosfamida sola. Los resultados reportaron que la terapia de
bolo mensual con metilprednisolona fue menos eficaz que la
terapia de bolo mensual con ciclofosfamida, es decir, la terapia
combinada de metilprednisolona y ciclofosfamida es más
eficaz, en el tratamiento de la nefritis lúpica.
(10)
Conclusión
El Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad
producida por una alteración de los mecanismos de
tolerancia inmunológica. La lesión inicial consiste
en la aparición de linfocitos B periféricos
autorreactivos que escapan a los habituales procesos de
regulación. Estos linfocitos B dan lugar a la
aparición de una enfermedad autoinmune mediante la
producción de autoanticuerpos y también a
través de la activación de linfocitos T igualmente
autorreactivo. El riñón es uno de los
órganos implicados con más frecuencia en el lupus.
La mayoría de los enfermos con lupus presentarán
afectación renal en algún momento de su
evolución. La lesión renal en el lupus es debida
tanto al proceso inflamatorio desencadenado por los mecanismos
autoinmunes, como a la respuesta de los diversos componentes del
tejido renal a dicha inflamación. Es característica
de la nefritis lúpica la existencia de depósitos
inmunes y de infiltrados celulares. Los depósitos inmunes
pueden localizarse en el glomérulo, en los vasos y a lo
largo de la membrana basal tubular. Los depósitos inmunes
pueden ser debidos a la interacción de autoanticuerpos con
antígenos renales o al atrapamiento renal de
autoantígenos como inmunoglobulinas o nucleosomas sobre
los que posteriormente se enlazan los autoanticuerpos. La falta
de correlación entre el nivel de autoanticuerpos
circulantes y la aparición o no de la enfermedad
así como de su gravedad, indica que no todos los
autoanticuerpos detectados en el lupus son nefritogénicos
y que la aparición de depósitos inmunes dentro del
riñón depende de otros factores además de la
tasa de autoanticuerpos circulantes. Los infiltrados celulares
renales son debidos principalmente a linfocitos T y su
localización es fundamentalmente intersticial. En
respuesta a los depósitos inmunes y a la
infiltración por linfocitos T, las células renales
endógenas reaccionan con procesos de proliferación
y de producción de citoquinas y quimokinas que contribuyen
tanto a los procesos de inflamación como a la posterior
aparición de fibrosis. La coexistencia por una parte de
lesiones renales agudas correspondientes a fenómenos de
inflamación y proliferación celular y por otra de
lesiones crónicas de fibrosis, caracterizan de forma
decisiva las manifestaciones clínicas de la nefritis
lúpica, la respuesta al tratamiento y la posible
evolución hacia la insuficiencia renal irreversible. El
diagnóstico de LES se suele hacer con datos
clínicos e inmunológicos, rara vez se necesita
hacer una biopsia renal para confirmar el diagnóstico. La
biopsia renal suele realizarse con fines pronósticos y
terapéuticos. El principal objetivo de la misma es la
identificación de lesiones que puedan predecir tanto la
evolución de la enfermedad renal como la respuesta a los
diferentes tratamientos. En el momento actual el mejor uso de los
corticoides y los citotóxicos ha mejorado la
supervivencia. En un 20% de los pacientes con esta enfermedad, la
insuficiencia renal será la causa de muerte.
Bibliografía
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Nephritis: A Randomized, Controlled Trial. Annals of Internal
Medicine; 125(7): 549-57
Autor:
Abigail Contreras Gomez.
AGOSTO/2008.
MAESTRO ADJUNTO:
Dr Edgar Bravo
Mf Norma Victoria Alvarez
SEDE UMF 61 CORDOBA VERACRUZ
DR. ANGEL LOAIZA ACEVEDO.
PROFESOR TITULAR
DRA. URSULA WELSH OROZCO
PROFESOR ADJUNTO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL.
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No.1
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No.1
ORIZABA, VERACRUZ.
SERVICIO: NEFROLOGIA.
FECHA: 11 DE MAYO DEL 2012