Nefrolitotomia percutánea para cálculos coraliformes asistida con nefroscopio flexible
Resumen
Introducción: La litiasis
coraliforme llamada así por la forma que este lito adopta
dentro del riñón y sus cálices, la cual es
una patología que de no tratarse o tratarse
inadecuadamente y en el tiempo adecuado, lleva al daño
renal progresivo e irreversible, con consecuencias que
podrían ser fatales. Anteriormente el tratamiento era
mediante el abordaje clásico (convencional), con
cirugía abierta (Nefrolitotomia Anatrofica), aunque
resulta efectiva en la extracción de la masa litiasica
conlleva a morbilidad importante, en la actualidad se ha obtenido
y desarrollado nuevas técnicas menos invasivas, como la
litotricia extracorpórea pero con bajo rendimiento y
morbilidad discutible, de acuerdo a la cantidad de sesiones, como
monoterapias de cálculos complejos. Nosotros Presentamos
nuestra experiencia con la nefrolitotomia percutánea
asistida con nefroscopio flexible, técnica que combina
alta efectividad con baja morbilidad. Material y
Método: Se analizan de forma retrospectivas los
resultados obtenidos en 8 pacientes con litiasis coraliformes
manejados desde el periodo comprendido entre septiembre 2010
hasta abril 2012, con la técnica de Nefrolitotomia
Percutánea asistida con nefroscopio flexible, estos
paciente se manejaron en decúbito prono, con nefroscopio
rígido y flexible con litotricia endoscópica,
empleando uno o más tractos en un asola sesión.
Estos pacientes se manejaron con antibioterapia previa. Entre los
pacientes hubieron 5 masculinos y 3 femeninos, dentro de los que
hubo uno monorreno. Resultados: Se trataron un total de 8
pacientes, 5 hombres y 3 mujeres de una edad promedio de 38.5
anos ( rango 34-62), en 6 casos el cálculo era derecho y 2
izquierdo, en 7 casos se realizo un solo tracto(87.5%) en 1 caso
se realizaron 2 tractos(12.5%), en 1 casos hubo litiasis residual
, manejada con litotricia extracorpórea, en 7(87.5%), se
logro la remoción completa del cálculo.
Conclusion: La Nefrolitotomia percutánea Asistida con
Nefroscopio Flexible, es una técnica minimamente invasiva
que aporta efectividad y muy poca morbilidad en la litiasis
coraliforme.
Introducción
La litiasis en especial la coraliforme en
una de las patologías urológicas de mas
difícil manejo por la morbilidad que esta representa,
sabiendo que no existe consensó respecto a la
definición de cálculo coraliforme, se entiende a la
litiasis que ocupa la pelvis renal con al menos uno de sus
cálices renales, la norma es que se formen de Fosfato,
Amonio y Magnesio(Estruvita) y que es producto de las bacterias
que producen ureasa como son: el proteus y el corinebacterium,
por lo que se asume que son cálculos producto de
infección, que generalmente coloniza el interior del
calculo, evitando así la erradicación de la
infección, pudiendo provocar alteraciones estructural
renal y en la función y pudiendo llevar al desarrollo de
insuficiencia renal, absceso renales y/o pielonefritis
xantogranulomatosa.(2)
Siendo el manejo convencional de la
litiasis coraliforme, la nefrolitotomia Anatrofia o la
pielostomia extendida de Gil Vernett(6). Ambas técnicas
implican lumbotomia, isquemia renal, extracción del
cálculo y aseo de los fragmentos, además de ser
efectivos en cuanto a la extracción del cálculo,
también se observa con frecuencia mucha morbilidad.(3)
Durante las últimas décadas se ha venido
desarrollando la nefrolitotomia percutánea, que aunque en
ocasiones, obliga a realizar varios tractos y/o varias sesiones
en el quirófano para su extracción completa(1). Con
la llegada de la Litotricia extracorpórea (LEC), en sus
inicios comenzó a desplazar la nefrolitotomia
percutánea(NLP), luego tomando en cuenta las limitaciones
de la LEC y aclarando los beneficios, la NLP ha retornado a jugar
un rol importante en la cirugía de la litiasis renal(1,2).
Presentamos nuestra experiencia en Nefrolitotomia
Percutánea asistida con nefrocopio flexible en la litiasis
coraliforme.
Material y
Método
Se analizan en forma retrospectiva todos
los pacientes con litiasis coraliformes, manejados con
nefrolitotomia percutánea en el periodo septiembre 2010
hasta Abril 2012. Esta Serie está formada por 8 pacientes
de una serie global de 156 casos de NLP en periodo similar,
correspondiendo al 5,13% de todos los casos. La técnica
utilizada en desarrollada por Urólogos desde la
colocación del catéter ureteral de oclusión
hasta la extracción del cálculo y la
colocación de la nefrostomia.
La técnica quirúrgica
consiste en la colocación del catéter ureteral de
oclusión(microvasive), mediante el uso de cistoscopio
rígido , con previa realización de uretrografia
retrograda y guiada con fluoroscopio(Arco en C General Electric),
dicho catéter nos permite contrastar el sistema colector
renal y a la vez evita que los fragmentos migren hacia la
unión pieloureteral, en posición prono o supino se
realiza la punción con aguja 18g(Ecotip), en el
cáliz que nos ofrezca mayor acceso a mas cantidad de masa
litiasica, generalmente el posteroinferior, se coloca luego una
guía de Amplatz(Microvasive) y posteriormente se inicia la
dilatación del tracto con set de dilatadores
telescópicos tipo Alken, dilatando un tracto hasta 24Fr.,
luego se coloca una camisa de amplatz #24fr. Y se inicia la
litotricia endoscópica, dirigiéndonos hacia la
pelvis renal y los cálices accesibles con el nefroscopio
rígido (Panoview Plus Richard Wolf), para los demás
cálices inaccesibles, utilizamos un Nefroscopio Flexible
de la marca ( Richard Wolf), mediante el cual atrapamos los
fragmentos de los cálices y los traemos hacia la pelvis
renal o en un cáliz más accesible y completamos la
fragmentación y extracción del lito, aunque en
ocasiones es necesario un 2do tracto pero es casis infrecuente
con este método, para la fragmentación del
cálculo utilizamos un Lithoclas Ultra de Swiss, que
combina Ultrasonido con litotricia neumática, disminuyendo
así el tiempo quirúrgico.
La preparación previa, es necesario
administrar antibióticos empíricos 2 semanas antes
del procedimiento o bien de acuerdo a la sensibilidad del germen
en los cultivos previos.
En todos los procedimiento dejamos una
sonda de nefrostomia en el tracto, por si es necesario
reintervenir y para la nefrotografia postquirúrgica, esta
se retira a las 24 horas de realizado el procedimiento si se
considera no realiza re intervención
quirúrgica.
Resultados
La serie de los casos de esta
investigación está constituida por 8 pacientes, 5
hombres y 3mujeres, con un promedio de edad de 38.5 anos y un
rango que va desde 34-62 anos, 6 casos eran derechos y 2
izquierdo,, hubo un caso de monorreno, un 60% de estos pacientes
tenía varias sesiones de litotricia extracorpórea,
con reducción de la masa litiasica, en algunos casos pero
insignificante para lo requerido. Los coraliformes fueron
clasificados en parciales cuando ocupaban la pelvis renal y al
menos un cáliz y complejos o Totales cuando ocupaban la
totalidad de la pelvis renal y sus cálices.
La litiasis Fue total en 1(12.5%) de los
casos y parciales en 7(87.5%), El numero de Tractos (asesos) fue
1 en 7 casos y 2 en 1 de los casos, el numero de sesiones
quirúrgicas fue de 1 en la totalidad de los pacientes
8casos, con la utilización del nefroscopio
flexible.
Las complicaciones que aparecieron, sepsis
urinaria en 2(25%) pacientes, definida por elevación de
los leucocitos y aparición de fiebre, manejada con
éxito de forma conservadora, extravasación del
contraste y/o liquido irrigante en 3 casos(37.5%), calculo
residual en 1 caso(12.5%), al que se le trato con litotricia
extracorpórea.
No hubo Lesión colonica, Ni
pérdidas renales, ni mortalidad, ni fue necesaria una
segunda sesión percutánea.
Discusión
Una vez Goodwin en 1955 accedio a las
vías urinarias con una aguja, se inicio la era de la era
de la endourologia moderna (1). Luego Fenstron y Johansen (1976),
describieron la primera nefrolitotomia percutánea (1).
Despues Alken y Cols. Presentaron su set de Dilatadores
telescópicos y su nefroscopio el que permitía
acceder a las cavidades renales. Fragmenta y extraer litos (2).
Luego su desarrollo y popularidad se vieron afectadas con la
aparición de la litotricia extracorpórea y la
ureterorrenoscopia(4), Durante la última década al
haber aumentado las evidencias respecto al rendimiento y
resultados de la LEC, en la litiasis de más de 2 cm,
incluyendo la coraliforme la Nefrolitotomia Percutánea
recupera su lugar principal en esos casos(3,4). El ultimo panel
de la AUA sobre la litiasis demuestran el bajo rendimiento de la
LEC, en cálculos mayores de 2 cms y coraliformes,
presentando mayores tasas de liberación de cálculos
con la nefrolitotomia percutánea (7).
Hasta el momento existen varios estudios
randominzados que comparan la Nefrolitotomia percutánea
con la Cirugía Convencional abierta o Anatrofica, en donde
se demuestran una menor morbilidad asociada a la NLP y una
recuperación en menor tiempo, con tasa de éxito
similares en cuanto a la liberación de cálculo(78 y
82% para la NLP y la Nefrolitotomia Anatrofica
Respectivamente)(6,7).
En nuestra serie el total de los casos se
resolvieron en una sola sesión de cirugía
percutánea, con la combinación de nefroscopio
rígido y el flexible, con los que extrajimos los
cálculos de todos los cálices renales, en un caso
hubo litiasis residual en cáliz superior, como con
frecuencia en estos casos en el acceso percutáneo aumenta
las lesiones pleurales y con la dificultad que tuvimos en este
caso con el nefroscopio flexible, se manejo con LEC y buen
éxito.(4,5)
Para finalizar en esta serie se muestran
resultados comparables a los meta análisis realizados en
el último congreso de urología de la AUA, sobre el
manejo de la litiasis renal y sus resultados finales
().
Conclusión
La nefrolitotomia Percutanea, asistida con
nefroscopio flexible, en la litiasis coraliforme es un
procedimiento de mínima invasión, que reporta muy
buenos resultados y un alto rendimiento, comparado con otras
técnicas quirúrgicas de nefrolitotomia o
litotripsia, y se asocia a baja morbilidad principalmente cuando
es realizados por urólogos bien entrenados en dicho
procedimiento.
Referencias
1- Paul Escovar Diaz, Manuel Rey
Pacheco, Juan Ricardo López E., Pablo Sánchez
M., Fernando Paul Rodriguez E. Y Paul Escovar La Riva"Cirugia
Renal Percutanea: La puncion en 90 Grados"Secretos en
Endourologia y Laparoscopia Urologica. Primera
edición, 4: 58.20072- Mantu Gupta, Michael C. Ost,
Jay B. Shah, Elspeth M. Mcdougall y Arthur D. Smith
"Diagnostico y tratamiento percutáneo del tracto
urinario superior" Campbell-Walsh Urology ,9th eddition , 2th
volume 1526. 20073- James E. Lingeman, Brian R.
Matlaga y Andrew P. Evan" Tratamiento Quirúrgico de
los cálculos en la Vías urinarias
superiores"Campbell –Walsh Urology, 9th eddition , 2th
volumen 1431.20074- . LAHME, S.; BICHLER, K.H.;
STROHMAIER, W.L. y cols.: "Minimally invasive PCNL in
patients with renal pelvic and calyceal stones". Eur. Urol.,
40: 619. 2001. [ Links ]5- FERNSTRÖM, I.; JOHANSSON,
B.: "Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction
technique". Scand. J. Urol. Nephrol., 10: 257. 1976. [ Links
]6- Turk C, Knoll T, Petvik A et
al: Guidelines in Urolitiasis. European association Urology
2011. Avalaible at
http//www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf. Accessed
May 13,2011.7- pevznerM, Stisser BC, Luskin J
et al: Alternative management of complex renal stones. Int.
Urol Nephrol 2011;43:631
Autor:
Dr. Ramon David Roman R.
MD.
Urólogo, Endourologia,
MA. Hospital Dr. Pascasio Toribio y MA. De
la Unidad de Urología Centro Médico Siglo 21
SFM