Neurocirugía craneotomía

Objetivos

– Recordar la estructura y función
del Sistema Nervioso Central, de cada uno de sus

Componentes y sistemas de
protección.

– Conocer el concepto presión
intracraneal y los efectos y consecuencias de sus
alteraciones.

– Realizar la valoración del nivel
de consciencia aplicando la escala de comas de
Glasgow.

– Conocer los diversos abordajes de la
cirugía intracraneal y sus aplicaciones.

– Valorar los problemas y necesidades del
enfermo.

– Identificar los diagnósticos de
enfermería.

– Diseñar y aplicar el plan de
cuidados.

– Identificar y prevenir las complicaciones
potenciales.

Recuerdo
anatomofisiológico

El Sistema Nervioso (SN) controla y
coordina las actividades celulares de todo el organismo,
rigiéndolas mediante la transmisión de impulsos
eléctricos que viajan por fibras y vías nerviosas
directas y continuas. Para mejor comprensión, el SN puede
dividirse en tres grandes sectores: Sistema Nervioso Central
(SNC), formado por en encéfalo y la médula
espinal;

Sistema Nervioso Periférico, formado
por los nervios raquídeos, que salen de la médula
espinal

y pares craneales, que parten del
encéfalo; Sistema Nervioso Autónomo, integrado por
los sistemas simpático y parasimpático.

Células nerviosas

Dos grandes tipos de células forman
el SN, las células neuro gliares y las neuronas, siendo
éstas las que constituyen la unidad funcional
básica del SN, mientras que las células de
neuroglia son accesorias, constituyendo casi la mitad de las
estructuras microscópicas de la médula espinal y
del encéfalo. Su función es nutrir, apoyar y
proteger a las neuronas, existiendo cuatro tipos: astrocitos,
células ependimales, microglía y
oligodendroglía; debido a que pueden dividirse y
multiplicarse mediante mitosis son fuente de tumores del
SN.

La neurona es una célula
especializada y diferenciada, cuyas propiedades especiales son la
excitación y la conducción electroquímica.
La neurona está constituida por un cuerpo celular con dos
extensiones: dendritas, que reciben información de las
terminales de otras neuronas en Cirugía craneal, – Juan
Manuel Jerez, Mª Victoria Rozúa García puntos
especiales denominados sinapsis, y axones, que transmiten la
información mas allá del cuerpo celular hasta las
neuronas adyacentes, también a través de la
sinapsis.

Funcionalmente las neuronas pueden ser
aferentes, o sensitivas que llevan los impulsos desde la
periferia hasta el sistema nervioso central; internunciales, que
se encuentran en el SNC y contribuyen a la transmisión del
impulso y eferentes o motoras, que transmiten el impulso desde el
SNC hasta la periferia. Las neuronas están agrupadas en
cadenas en el SN periférico, constituyendo los nervios,
mientras que en el SNC, se denominan tractos fibrosos.

Sistema nervioso
central

Sistemas de protección

El encéfalo y la médula
espinal están encerrados en una estructura ósea
rígida que en el caso del encéfalo es el
cráneo y en el caso de la médula se trata del canal
medular o canal raquídeo, constituido por la
conjunción de los de agujeros de todas las
vértebras que integran de la columna vertebral.

A grandes rasgos, se distinguen en el
cráneo, la bóveda o porción superior,
constituida por los huesos frontal, parietales, temporales y
parte superior del occipital, que conforman las llamadas fosa
anterior. La base o porción inferior, está formada
por los temporales, etmoides y esfenoides y la parte superior del
occipital, conformando ésta última la fosa
posterior.

La base del cráneo tiene una
superficie bastante irregular debido a ciertos repliegues,
fositas y orificios, de entre los que destaca el agujero
occipital (foramen magnum), orificio por el cual se conecta la
masa encefálica con la médula espinal

Las estructuras nobles del SNC están
protegidas por una serie de capas que las cubren: la piamadre,
una capa finísima de tejido conectivo que está
íntimamente adosada al parénquima del cerebro y
médula espinal; la aracnoides, fina membrana que
está encima de la piamadre, y duramadre, que es la
más externa, constituida de tejido fibroso denso y formada
por dos capas: una externa, íntimamente unida al hueso del
cráneo, con algunas separaciones que dan lugar a los senos
venosos que permiten el paso de sangre venosa a la
circulación general. Otra capa interna se adapta a la
forma de las estructuras nerviosas subyacentes, formando a nivel
craneal varios repliegues, de entre los que
destacamos:

– La hoz cerebral, que separa los dos
hemisferios cerebrales.

– La tienda del cerebelo o "tentorium", que
separa los hemisferios occipitales del cerebelo, dando lugar a
dos grandes porciones, la supratentorial y la
infratentorial.

Las tres meninges dan lugar a diferentes
espacios virtuales denominados epidural (entre la duramadre y el
perióstio), subdural (debajo de la duramadre) y
subaracnoideo (entre la aracnoides y la piamadre).

Completa el sistema de protección el
Líquido Cefalorraquídeo (LCR) que circula alrededor
de todo el SNC alojado en el espacio subaracnoideo. Se forma en
los plexos carotideos de los ventrículos laterales y
regresa a la circulación general a través de los
sistemas venoso y linfático, considerándose que se
renueva cada 3 ó 4 horas.

Encéfalo

Situado dentro del cráneo, recibe y
analiza los impulsos que le llegan, controla los movimientos
voluntarios y almacena información. Consta de:

– Cerebro, que es la porción
más voluminosa del encéfalo, ubicada en la
porción supratentorial. El cerebro se divide
longitudinalmente en dos hemisferios cerebrales (derecho e
izquierdo), constituidos por una zona externa de sustancia gris,
denominada corteza cerebral o córtex cuyas funciones
varían según su situación
topográfica, y otra interna de sustancia
blanca.

Los principales pliegues del córtex
dividen ambos hemisferios en cuatro lóbulos: frontal,
Parietal, temporal y occipital (ubicados en las fosas anterior y
media), cada cual con funciones específicas. En el
interior del cerebro se encuentran los ganglios basales,
núcleos de sustancia gris, localizados en el interior de
la sustancia blanca, entre cuyas funciones destacan las de
control del tono muscular y regular los movimientos
automáticos asociados. El diencéfalo, consta a su
vez de tálamo e hipotálamo, cuyas principales
funciones son las de recibir impulsos sensitivos, centro de
conexiones, control del umbral del dolor y de la
temperatura.

– Tronco cerebral o tallo
encefálico: Se localiza en la profundidad de cerebro,
conectándolo con la médula espinal y cerebelo,
atravesando el tentorio a través del orificio oval de
Paccioni. Nacen en él todos los pares craneales, excepto
el primero. Consta de Mesencéfalo, ubicado a
continuación del diencéfalo y controla los
movimientos motores y los reflejos posturales. Forma parte del
sistema reticular, participando en el control del mecanismo
vigilia sueño. La protuberancia o puente de Valorio,
está por delante del bulbo raquídeo y pone en
comunicación las diversas partes del encéfalo,
regulando el ritmo respiratorio. El bulbo raquídeo,
situado bajo el mesencéfalo y el puente de Valorio,
uniéndose a la médula espinal en el agujero
occipital y primeras vértebras cervicales; transmite
fibras motoras del encéfalo a la médula espinal y
posee, entre otros los centros cardíaco, vasomotor y
respiratorio.

– Cerebelo: Está alojado en la fosa
posterior del cráneo, en la porción infratentorial
del encéfalo, constituido por dos hemisferios laterales y
una parte media denominada vermix.

Controla el sistema
musculoesquelético permitiendo los movimientos
coordinados, el mantenimiento del equilibrio y la posición
erecta. Mantiene el tono muscular y coordina los impulsos
visuales, auditivos y táctiles.

Circulación sanguínea
encefálica

El sistema arterial del encéfalo
parte de dos arterias principales o conductoras: arterias
carótidas internas (ramas de sendas carótidas
comunes, que parten del cayado aórtico), de las cuales se
derivan las arterias cerebrales anteriores y arterias cerebrales
medias, y las arterias vertebrales (que parten del cayado
aórtico), de las cuales se derivan la arteria basilar y
las arterias cerebrales posteriores. La arteria cerebral
posterior se conecta con la arteria cerebral media a
través de las ramas comunicantes posteriores. Las arterias
cerebrales anteriores se conectan entre sí y con las
respectivas carótidas internas, a través de las
ramas comunicantes anteriores. Se forma así el denominado
polígono de Willis, cuya misión es asegurar la
circulación en caso de problemas en cualquiera de las
cuatro principales arterias. De las arterias cerebrales parten
ramas que llegan a todas las partes del cerebro, de la arteria
basilar salen derivaciones hacia el tallo cerebral y cerebelo.
Además de asegurar el aporte constante de nutrientes y
oxígeno al encéfalo, la circulación
encefálica adapta su flujo a las variaciones de la
presión sanguínea: cuando ésta aumenta, los
vasos cerebrales se contraen y cuando baja se dilatan;
también hay vasodilatación cuando se produce
hipercapnia, hipoxia o se da una elevada concentración de
hidrógeno.

Barrera
hematoencefálica

Es un mecanismo fisiológico que
produce la transferencia selectiva de sustancias entre las
arterias y las células, basándose en las especiales
características entre los capilares cerebrales. La barrera
hematoencefálica es permeable al oxígeno, al
dióxido de carbono y al agua, ligeramente permeable a los
electrólitos e impermeable a bases, ácidos y muchos
medicamentos.

Presión
intracraneal

Como se ha visto, en el interior de
cráneo, que podemos considerar como una caja cerrada e
inexpandible, hay una serie de estructuras de diferente
tamaño y densidad, siendo de Cirugía ellas la
más abundante el tejido encefálico, con 80 % del
contenido total, los vasos sanguíneos y su contenido, con
un 10 %, mientras que el restante 10 % aproximado corresponde al
LCR. La suma de las presiones que todos ellos ejercen sobre el
continente, se denomina Presión

Intracraneal (PIC), que a efectos
prácticos se acepta como tal la presión a la que
está sometido el

LCR, que es igual a la anterior. El valor
de la PIC en decúbito oscila entre los 5 y los 15 mm
Hg,

si bien tiene grandes oscilaciones
según diversas circunstancias, considerándose
como

Hipertensión Intracraneal (HIC) a
una presión sostenida superior a los 15 mm Hg. Aumentan
la

PIC diversos estímulos sensitivos de
naturaleza visual, sonora, lumínica, etc., hipertermia o
calor ambiental, esfuerzos físicos como ejercicios activos
o isométricos, defecación, tos, maniobra de Val
salva, perfusión rápida de líquidos,
aspiración de secreciones, hipercapnia, procesos
expansivos, trastornos metabólicos, alteraciones de la
circulación cerebral, trastornos de la circulación
del LCR, etc.

El aumento de volumen de cualquiera de las
estructuras internas del cráneo suele seguirse de una
alteración del volumen de los otros elementos, aumentando
la presión dentro de la caja craneal, lo cual al principio
se compensa a través de los mecanismos de
autorregulación cerebral, tales como: evacuación
del LCR hacia el raquis, aumento de la reabsorción de LCR,
aumento de sangre venosa fuera del cráneo,
reducción del espacio intersticial y distensión de
la duramadre.

Esta capacidad de distensión supone
un margen de seguridad, fase de compensación, durante la
cual la presión intracraneal permanece constante ante un
incremento de volumen, pero llega un momento en que cualquier
aumento de volumen, por pequeño que sea, dará lugar
a un incremento importante de la PIC, fase de
descompensación, durante la cual el flujo cerebral
disminuye produciendo una isquemia que va a dar lugar a un
circulo vicioso: aumentan la PCO2

, disminuyendo la PO2 y el pH
sérico, cambios que a su vez producen una
vasodilatación y edema cerebral. El edema eleva aún
más la PIC, produciendo aumento de la compresión
del tejido nervioso y mayor elevación de la presión
intracraneal.

Cuando la presión supera la
capacidad compensatoria también afecta al
parénquima cerebral, produciéndose herniaciones de
tejido a través de los orificios naturales, comprimiendo
las estructuras que pasan por ellas y produciendo graves
alteraciones que pueden llegar a la muerte. Cuando la
presión aumenta en la porción supratentorial se
produce hernia transtentorial o hernia del uncus, que presiona el
tallo cerebral a varios niveles: la compresión del
mesencéfalo provoca una alteración del Sistema
Reticular Activador Ascendente, responsable del equilibrio entre
vigilia y sueño, produciéndose alteraciones de la
consciencia que pueden llegar hasta el coma profundo. La
compresión del III par craneal (nervio motor ocular
común) va a dar lugar a alteraciones de la reacción
pupilar, con midriasis homolateral al principio, pero conforme
aumenta la presión y se van afectando ambos hemisferios,
se puede producir fijación pupilar bilateral. Al
comprimirse la arteria cerebral posterior que irriga zonas
occipitales, donde están los centros de la visión,
se producen alteraciones visuales como diplopia o visión
borrosa. Si la presión sigue aumentando, se originan
deslizamientos del tronco, con estiramiento de los vasos y la
consecuente isquemia, lo que produce lesiones globales del
tronco, por donde pasan vías motoras, produciéndose
posturas patológicas, en primer lugar la denominada
postura de decorticación, con flexión de miembros
superiores sobre el tronco y rotación interna de las
muñecas, extensión, rotación interna y
flexión plantar de las extremidades inferiores; en una
fase mas avanzada se produce la postura de descerebración,
con extensión rígida de las cuatro extremidades,
con hiperpronación de los antebrazos y extensión
plantar de los pies. La compresión de centros nerviosos
produce disrritmias variables según el nivel del tallo
cerebral; puede aparecer respiración de Cheyne-Stokes,
hiperventilación neurógena central o
respiración atáxica; conforme aumenta la PIC, se
puede producir parálisis respiratoria. Cuando el proceso
expansivo está ubicado en la fosa posterior, o la
presión de niveles superiores sigue aumentando, se puede
producir hernia transforaminal o de amígdala cerebelosa,
con salida de ésta estructura a través del foramen
magnun hacia el canal raquídeo a nivel de las dos primeras
vértebras cervicales, donde la amígdala se enclava,
produciendo compresión de los centros respiratorios del
bulbo, con parada respiratoria brusca.

Habilidades a
conocer

Escala de coma de Glasgow

Es un procedimiento estandarizado y de
fácil manejo para la evaluación del nivel de
conciencia, desarrollado en 1974, que consiste en valorar tres
áreas de la exploración neurológica,
registrando siempre la mejor respuesta de cada una de ellas,
cuantificándola con una puntuación convencional en
la que la respuesta nula tendría un valor de 1, siendo
ascendente conforme mejora la respuesta. En total puede
alcanzarse una puntuación máxima de 15 puntos y
mínima de 3, siendo definitoria de coma la
puntuación de 7 o inferior. Los parámetros a
explorar son:

Apertura de ojos:

Teniendo en cuenta que el enfermo no
esté dormido, bajo los efectos de sedantes, ni con grandes
hematomas, se observa si tiene los ojos abiertos de forma
espontánea (4 puntos), si no es así se le
invitará verbalmente a abrirlos (3 puntos); si no se
consigue, se le aplica un estímulo doloroso,
observándose si los abre (2 puntos) o no (1
punto).

Respuesta motora:

Se le invita a realizar movimientos
simples, como levantar un brazo, mover los dedos
(asegurándose de que en ese miembro no existe
parálisis) y puede obedecer órdenes (6 puntos), de
lo contrario, se le aplicará un estímulo doloroso,
observando si localiza el dolor dirigiendo la mano a la zona
estimulada (5 puntos), o bien puede apartarse del estímulo
doloroso (huída del dolor) o movimientos incoordinados,
generalmente de flexión normal (4 puntos). Estadíos
de Mayor gravedad son la reacción en flexión
anormal de decorticación (3 puntos), en extensión
de descerebración (2 puntos) o ningún tipo de
reacción (1 punto).

El estímulo doloroso se provoca
mediante pellizco en zonas del cuerpo suficientemente sensibles,
pero sin riesgo de lesión mayor, como en la zona del
trapecio, esternón, pared torácica, tendón
de Aquiles o presión sobre los lechos
ungueales.

Respuesta verbal:

Siempre que el enfermo no esté
intubado, en cuyo caso es imposible valorar este
parámetro, se le harán varias preguntas sencillas,
como su nombre, ciudad en la que vive o la fecha aproximada,
registrándose la mejor respuesta. Puede ser orientada en
el tiempo y el espacio (5 puntos), confusa, con frases bien
elaboradas y perfectamente vocalizadas, pero inadecuadas al tema
de la pregunta (4 puntos), o bien inapropiada, con palabras
sueltas, negaciones o insultos, que no tienen que ver con la
pregunta (3 puntos); un estadio más bajo es cuando emite
sonidos incomprensibles, balbuceos, etc. (2 puntos) y la peor
respuesta es cuando no emite sonido alguno (1 punto).

Cirugía
intracraneal

Es el acceso quirúrgico a las
estructuras intracraneales con fines terapéuticos. La
craneotomía es la abertura quirúrgica del
cráneo con la creación de un colgajo de hueso,
duramadre y cuero cabelludo que se coloca de nuevo en su sitio al
terminar la operación fijándolo con suturas
periósticas o de alambre. Otra técnica
quirúrgica es la craniectomía o craneotomía,
que consiste en la extirpación de una porción de
los huesos del cráneo, que puede repararse mediante
craneoplastia, o reparación del hueso previamente
extirpado con un sustituto Cirugía craneal, –
metálico, de material plástico o cemento de
metracrilato. También se puede llegar a las estructuras
intracraneales a través de orificios de trépano,
que son aberturas circulares de cráneo, mediante un
trépano manual o craneótomo
automático.

Generalmente se utilizan dos vías de
acceso: por encima de la tienda del cerebelo a través de
la escisión de huesos frontal o parietal (cirugía
supratentorial) o por abajo de la misma, mediante escisión
del occipital y acceso a la fosa posterior (cirugía
infratentorial). Después de la craneotomía y la
retirada del hueso se hace una incisión en las meninges,
aplicando el tipo de cirugía adecuado. El hueso se guarda
ciudadosamente para volver a colocarlo al final de la
intervención si no hay signos de infección ni de
HIC. Los tumores de la glándula pituitaria que no se
extienden fuera de la silla turca, suelen abordarse mediante
microcirugía transfenoidal, accediendo a la silla turca a
través del seno esfenoidal, extirpando el tumor con ayuda
de un microscopio quirúrgico. La incisión se
practica entre la encía y el labio superior. La apertura
realizada en la duramadre al entrar en la silla turca se suele
cerrar con un injerto de fascia tomada de una pierna. La
cirugía encefálica se puede hacer con el paciente
en hipotermia para reducir la hemorragia durante la
intervención. Pueden utilizarse medicamentos hipotensores
o inducirse el coma durante el período operatorio y varios
días después con objeto de reducir la actividad, el
metabolismo y la demanda de oxígeno cerebrales. La
cirugía intracraneal se utiliza para resolver numerosos
procesos patológicos del encéfalo, como la
extirpación de tumores, descompresión o
implantación de drenajes para resolver hipertensión
intracraneal, drenaje de hematomas y hemorragias,
resolución de ACV, aspiración y escisión de
abscesos, tratamiento de anomalías congénitas
(aneurismas, hidrocefalias, etc.).

Cuidados de
enfermería

FASE PREOPERATORIA

Valoración:

Es muy importante que a los pacientes que
van a ser sometidos a cirugía intracraneal se les realice
una valoración neurológica y fisiológica
basal preoperatorio y se registre para poder comparar su estado
preoperatorio con el postoperatorio. En dicha valoración,
además de todos los problemas incluidos en la
cirugía general, hay que prestar atención a la
identificación de todo déficit neurológico,
los signos de posible HIC (véase mas adelante), la
medición periódica del nivel de consciencia
mediante la escala de Glasgow, el estado y reacción
pupilar, alteraciones visuales o en el habla, la función
motora y reflejos. De esta valoración puede resultar la
detección de un estado de gravedad que requerirá
los cuidados necesarios, los cuales, en muchas ocasiones, pueden
ser mayores que los de la fase postoperatoria, pues en no pocas
ocasiones estos enfermos estarán ingresados en servicios
de Medicina Intensiva.

La preparación emocional del
individuo y la familia, que suelen estar bastante preocupados por
los riesgos de la cirugía intracraneal, siendo necesario
señalarle todo lo que le espera y prevé tras la
operación: apósito en la cabeza, hematomas
periorbitarios, algunos déficit neurológicos,
intubación endotraqueal, etc.

Plan de
cuidados:

– Ansiedad relacionada con la
hospitalización, la intervención quirúrgica
y los efectos negativos que se percibe tendrá sobre el
estilo de vida.

Objetivo: No existe ansiedad o está
disminuida.

Actividades de
Enfermería:

– Aclarar los efectos de la enfermedad, la
necesidad de la intervención y los efectos positivos de
ésta: Esta información puede ayudar al paciente a
aceptar la necesidad de la intervención y a prepararse
psicológicamente.

– Explicar la experiencia postoperatoria y
la temporalidad de el déficit neurológico y el
aspecto físico posterior del enfermo (cabeza vendada,
edemas y equimosis, alteración pasajera del estado mental,
algunos déficit neurológicos. El conocimiento
acerca de lo que debe esperar puede reducir la ansiedad asociada
a lo desconocido.

– Informar si tras la intervención
será necesaria otras formas de comunicación y
adiestrarlo en ellas.

La información y preparación
puede reducir la ansiedad.

– Conocer la información dada por
los médicos al enfermo y sus familiares, con objeto de
responder de forma pertinente a las cuestiones que estos
planteen.

– Favorecer el contacto familiar, mediante
relajación del horario de visitas y ayudas en el cuidado
del enfermo.

– Actividades lúdicas y recreativas:
Programadas con el resto de los enfermos que se encuentren
capacitados, para conseguir un grado de distracción que
disminuya la ansiedad.

– En cuanto a la preparación del
campo quirúrgico (rasurado y desinfección del cuero
cabelludo), el personal de enfermería debe valorar el
efecto de este cambio de imagen sobre el paciente, procurando, si
es posible, medidas alternativas. Si el rasurado es inevitable,
se le explicará convenientemente, aconsejándole
cortar el pelo previamente y valorar la posibilidad de guardarlo
para posterior preparación de pelucas. El rasurado se
efectuará en el quirófano y lo mas inmediatamente
posible a la intervención.

– Temor, relacionado con la
intervención quirúrgica, las características
de la patología y las consecuencias posteriores de
ambas.

Objetivo: El enfermo conoce las
características de su enfermedad e
intervención.

Manifiesta no tener temor.

Actividades de
Enfermería:

– Informarle sobre la intervención
quirúrgica y los efectos de ésta sobre la
patología, así como las posibilidades de
curación de la misma y mejoría de la
situación en el postoperatorio.

– Conocer la información dada por
los médicos al enfermo y sus familiares, con objeto de
responder de forma pertinente a las cuestiones que estos
planteen.

– Dolor relacionado con lesión
traumática o cefaleas.

Objetivo: No existirá dolor o este
estará disminuido.

Actividades de
Enfermería:

– Mantener la
inmovilización.

– Proporcionarle ambiente tranquilo y
relajado, evitando los ruidos y luz excesiva.

– Administración y control de los
analgésicos prescritos.

Además de los cuidados y actividades
comunes con toda intervención quirúrgica, el plan
de cuidados deberá incluir las intervenciones
específicas de su patología y estado, lo que en
muchas ocasiones serán las mismas que durante la fase
postoperatoria y a veces con mayor cuidado. Hay que procurar,
también: comprobar la inclusión en la historia
clínica de los estudios analíticos y pruebas
preoperatorias, administrar los fármacos prescritos para
prevenir las complicaciones postoperatorias (esteroides,
anticonvulsivantes, etc.).

FASE
POSTOPERATORIA

Además de todos los problemas y
cuidados propios de cualquier otro paciente quirúrgico que
se estudian ampliamente en otros capítulos, podemos
encontrar: Cirugía craneal,

– Dolor relacionado con lesión
operatoria o cefaleas.

Objetivo: No existirá dolor o
estará disminuido.

Actividades de
Enfermería:

– Mantener la inmovilización
prescrita.

– Proporcionarle ambiente tranquilo y
relajado, evitando los ruidos, luz excesiva y otros
estímulos.

– Administración y control de los
analgésicos prescritos.

– Disminución de la capacidad
adaptativa intracraneal, relacionada con hipertensión
intracraneal.

Objetivos: Evitar, detectar y reducir en lo
posible los problemas y complicaciones relacionadas con la HIC.
Mantener la PIC dentro de los valores normales.

Actividades de
Enfermería:

– Posición en decúbito supino
con la cabeza elevada unos de 15o a 30o, sobre el plano
horizontal, salvo que exista contraindicación, como por
ejemplo traumatismo de columna o sospecha del mismo. En
cirugía infratentorial, para evitar la presión de
las estructuras supratentoriales, se colocará con la
cabeza horizontal. En ambos casos, la cabeza deberá estar
perfectamente alineada con el resto del cuerpo, sin
flexión, extensión ni torsión del cuello
para facilitar la circulación de retorno, reduciendo la
congestión cerebro vascular.

– Si el enfermo lleva un tubo endotraqueal,
asegurarse de que la cinta que lo sujeta no comprime las venas
yugulares.

– Exhaustivo balance hídrico,
procurando mantenerlo neutro o, incluso, ligeramente negativo,
evitando en todo caso sobre hidratación para evitar el
aumento del posible edema cerebral.

– Mantener la correcta ventilación
para evitar hipercapnia que aumentaría el edema
cerebral.

– Medición periódica de la
saturación de O2, mediante pulsoxímetro para
detectar precozmente posible hipercapnia.

– Mantener al enfermo en un ambiente
silencioso, poco iluminado y tranquilo.

– Evitar estímulos luminosos y
auditivos, cambios posturales bruscos, esfuerzos
(defecación), estimulación anal (digital, enemas),
tos, maniobra de Val salva, sostener la respiración,
flexión extrema de las caderas y rodillas, vómitos,
etc.

– Animar al paciente a pedir ayuda para
cambiarse postura.

– Pautar los cuidados de enfermería
de manera que se proporcionen períodos de
descanso.

– No aspirar secreciones. Si ello es
imprescindible, no durará cada aspiración mas de 15
segundos.

– Medición y registro
periódicos de las constantes vitales: temperatura,
presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia
respiratoria, que pueden indicar posibles cambios en la
PIC.

– Evaluación y registro del nivel de
consciencia mediante la escala de Glasgow, y observación
del ritmo respiratorio, para detectar posibles
complicaciones.

– Observación y registro del estado
pupilar y reflejo foto motor para detectar posibles
complicaciones.

– Detectar la posible aparición de
vómitos y/o cefaleas.

– Administración y control de los
medicamentos prescritos. Si se administran esteroides hay que
suministrar la adecuada protección gástrica y si el
tratamiento es largo, estar alerta de posible aparición de
hemorragia digestiva.

– Riesgo de infección, relacionado
con técnicas invasivas y herida
quirúrgica.

Objetivo: No hay
infección.

Actividades de
Enfermería:

– Curar la herida con la máxima
asepsia, secando a toques y lavando la cabeza sin frotar y sin
utilizar secador. La herida quirúrgica normal precisa
pocas atenciones, solamente lavar y desinfectar cada dos o tres
días y cubrir con un apósito estéril. A los
ocho días se retiran los puntos.

– Observar la zona de la herida para
detectar:

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