Prevalencia de la tuberculosis en una localidad

Resumen

Los hábitos higiénicos de la familia
influyen en los problemas existentes de Salud como es la
tuberculosis, existe necesidad de mayor concientización
acerca de mejorar el sistema de pesquisa de casos de tuberculosis
y la importancia que tienen los mismos, mayor divulgación
de la patología en la región que es donde se
presentaron en mayor número de sintomático
respiratorios, por la pobreza de la zona y el enorme
población existente.

En cuanto a los objetivos se logró concretar los
mismos, dado que se pudo identificar la incidencia de
tuberculosis en la zona, internándose a los tres casos
existentes e iniciándose un tratamiento para el cuarto
recientemente detectado en el presente mes.

Después de efectuado el análisis de los
cuadros y gráficos podemos indicar que un porcentaje
significativo de los pacientes se muestran asintomático
respiratorios, los mismos que en su mayoría son gente
mayor de 60 años.

Se pudo identificar el estado de salud de los habitantes
de las diferentes comunidades donde sobresalen las
patologías de EDAS, IRAS, Chagas como las de mayor
morbilidad.

Es necesario ejecutar más capacitaciones respecto
a la manipulación de alimentos para mejorar la calidad de
vida de los habitantes.

La localidalidad de Patambuco no cuenta con un adecuado
tratamiento de los desechos sólidos, orgánicos que
contaminan amplias zonas de la localidad.

No existe seguridad alimentaría, y malas
prácticas alimenticias

Finalmente debemos concluir indicando que como
experiencia hemos logrado satisfacción al haber
cumplimiento nuestros objetivos como futuros
profesionales

Introducción

Desde tiempos anteriores a nivel nacional la pobreza de
nuestro país presenta índices muy elevados de
pobreza en todo aquello podemos observar en las poblaciones
rurales y sus diversas comunidades.

El Objetivo general que nos hemos trazado es el
siguiente: Evaluar la incidencia y comportamiento de riesgo en la
población de Patambuco que acude al Centro de Salud de la
localidad y sus áreas críticas que estaría
favoreciendo el surgimiento de esta patología.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que
constituye un importante problema de Salud Pública por la
gran morbimortalidad que produce en las dos últimas
décadas se viene observando en los países
desarrollados un incremento de la incidencia de casos de
tuberculosis. Este fenómeno se produce por varios
factores: la aparición de resistencias al tratamiento, y
circunstancias sociodemográficas como pobreza, movimientos
migratorios, etc. La TB es una de las más terribles
epidemias que afecta al hombre.

En nuestro país, la TB es una enfermedad
aún no controlada con tasas de incidencia superiores a
otros países. Además se plantean problemas como la
fiabilidad de los datos de sistemas de registro que no siempre
son los más adecuados.

En el Perú se presentan tasas altas de
enfermedades infecciosas (como, tuberculosis, malaria, enfermedad
de Chagas, leishmaniasis, dengue y fiebre amarilla); y tasas de
mortalidad altas de madres e hijos.

Según la Organización Mundial de la Salud,
algunos de los factores que afectan la salud incluyen:

• Baja consideración social y nivel de
educación bajo de la mujer;

• Pobreza extrema;

• Falta de acceso a servicios de salud
básicos y de emergencia; y

• Falta de servicios de sanidad
básicos.

Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los
enfermos a los tratamientos, con la aparición y
diseminación de cepas resistentes a los
medicamentos.

El subregistro y la resistencia a los medicamentos hacen
que la tuberculosis se convierta, según la responsable
nacional del Programa de Control de Tuberculosis, , en "una bomba
de tiempo". A esto se suma la falta de acceso a los servicios de
salud para controlar la proliferación de casos y el
contagio. Y si los pacientes enfermos abandonan el tratamiento
por falta de seguimiento se van a volver multidrogo resistentes y
eso sí que va a ser muy grave".

La enfermedad está considerada como un problema
social, porque es un indicador de la calidad de vida. "Cuando hay
buena calidad de vida, la tuberculosis va a estar en niveles
bajos y va a disminuir. Si hay más desempleo,
desnutrición y hambre y falta de acceso a los servicios de
Salud, la enfermedad aumenta"

La localización de casos engloba aspectos como la
cobertura de atención (acceso de la población a los
servicios de salud), la calidad de detección y manejo del
caso sospechoso (SR) y del enfermo con tuberculosis

Además de la pobreza, existen otros factores
asociados al mal en la clase media, como el estrés, porque
ahora la tuberculosis también puede tener ese origen. "La
gente no se alimenta bien, consume comida chatarra y no tiene
buenos hábitos alimenticios",

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la incidencia y comportamiento de riesgo en la
población de Usicayos que acude al Centro de Salud de la
localidad y sus áreas críticas que estaría
favoreciendo el surgimiento de esta patología en los meses
abril a julio al mismo tiempo determinar los focos de
infección.

Marco
teórico

LA TUBERCULOSIS

CONCEPTO

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad contagiosa
causada por un germen llamado Mycobacterium tuberculosis. Este
germen normalmente afecta los pulmones, pero también puede
afectar cualquier otro órgano e infectar a cualquier
persona a cualquier edad.

Durante el pasado siglo fue en una de las principales
causas de muerte en los adultos, pero el desarrollo de los
antimicrobianos y la mejora en las condiciones sociosanitarias
hicieron posible una progresiva disminución de la TB, y de
las muertes que ocasionaba, en la mayoría de los
países desarrollados.

Las bacterias de la tuberculosis (TBC) se activan si el
sistema inmunológico no puede impedir su crecimiento. Una
vez activas comienzan a multiplicarse en el cuerpo y causan la
enfermedad de TBC. Algunas personas la desarrollan poco
después de ser infectadas, antes de que sus sistemas
inmunológicos puedan combatir la bacteria de TBC. Otras
personas pueden enfermarse años después, si sus
sistemas inmunológicos se debilitan por alguna
razón.

ETIOLOGÍA

La gran mayoría de los casos de tuberculosis
están producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie
de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto
con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum
y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M.
tuberculosis complex).

M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su
resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los últimos
años ha sido responsable de una epidemia en España
de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero
con transmisión también a inmunocompetentes. M.
africanum (se considera una forma intermedia entre las dos
anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en
África.

Las micro bacterias son bacilos ácido alcohol
resistentes, aerobios estrictos, inmóviles, no
esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy
irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los
ácidos y álcalis y tienen una gran envoltura de
ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados,
de 60-80 átomos de carbono. Por fuera de la capa de
ácidos micólicos existen una serie de fenol
glicolípidos y glicolípidos, de entre los que
destaca el cord factor, importante como veremos para el
diagnóstico. Son bacterias intracelulares, capaces de
vivir dentro de las células, y más concretamente,
de los macrófagos, de forma que son capaces de endentecer
su metabolismo de forma indefinida.

TRANSMISIÓN

La tuberculosis es transmitida de persona a persona
principalmente por vía respiratoria, a través de
las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en
número de 1 a 3) forman los núcleos de estas
pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5
micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer
suspendidas en el aire varias horas.

Las partículas de mayor tamaño, aunque
tengan mayor número de bacilos, son menos contagiosas,
pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son
eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona
con tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda,
habla o canta, emite estas pequeñas
partículas.

La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende
de cuatro factores:

Las características del enfermo.

El entorno en que tiene lugar la
exposición.

La duración de la exposición.

La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en
la patogenia).

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a
depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus
secreciones respiratorias, estando ésta en relación
directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones
cavitadas y con las formas de diseminación
broncógena. La tuberculosis laríngea es
especialmente infectiva.

Así, por ejemplo, los niños, aunque
posible, rara vez son la fuente de infección para otras
personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e
infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez
iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo
se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran
medida. De aquí la importancia que tiene en el control de
la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el
inicio del tratamiento.

Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas
como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o
toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras
medidas hablaremos más tarde en las medidas de control de
la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la
radiación ultravioleta. Así, raramente, se produce
el contagio en la calle, a la luz del día.

El hacinamiento facilitará la posibilidad de
transmisión. De nuevo, una medida tan simple como una
buena ventilación hará disminuir esta posibilidad
(con seis o más intercambios del aire de la
habitación en una hora son suficientes).

El contagio se puede producir en un contacto
esporádico con un enfermo, pero evidentemente cuanto
más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho
mayores serán las posibilidades: familiares,
compañeros de habitación, compañeros de
trabajo etc., serán los que más frecuentemente se
infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los
contactos con un caso infeccioso se infectarán.

La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa.
Sin embargo, se han publicado casos de transmisión al
realizar técnicas que producen aerosoles, como pudiera
ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de
utensilios, vajillas etc.

Aunque extremadamente rara, se ha documentado la
transmisión del hombre a animales de
compañía y viceversa.

Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de
transmisión de M. bovis a través de la
ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de
la mucosa gastrointestinal. Hoy en día, con las
técnicas de higienización de la leche, es
prácticamente inexistente.

PATOGENIA

Cuando una persona inhala esas partículas
suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeñas como
para llagar a los alvéolos, comienza la infección.
Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan
para producir infección, pero se estima que entre 5 y
200.

Una vez en los alvéolos, los bacilos son
fagocitados por los macrófagos alveolares no activados
(Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la
liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a
más macrófagos y monocitos que de nuevo
fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación
de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de
simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento
Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior
necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa,
Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la
multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor
de la tercera semana, coincidiendo con la positivización
del PPD.

Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se
produce una reacción inmunológica tipo TH1 con
liberación de linfoquinas que activan los
macrófagos, capaces de la destrucción del bacilo.
Este fenómeno dará lugar a la formación de
los granulomas que caracterizan histológicamente a la
enfermedad (Estadio IV).

Si la secuencia en la patogenia continúa y se
produce la licuefacción del material (Estadio V) y
éste drena a la vía aérea, se
producirá la cavitación. En este medio los
macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean
unas condiciones idóneas para la multiplicación
extracelular de los bacilos.

Este foco primario casi siempre es subpleural, y
localizado en la región media del pulmón (zona
inferior de los lóbulos superiores y superior de los
lóbulos inferior y medio), donde el flujo aéreo
mayor facilita el que se depositen esos bacilos
inhalados.

Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte
de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar vía
linfática los ganglios regionales, y desde aquí,
vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe
muy bien porqué causas, existen zonas del organismo que
favorecen la retención y multiplicación de los
bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos,
cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al
espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales
posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos
de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después
de la primoinfección el sistema inmune detiene esta
multiplicación y previene una futura diseminación
(se produce la conversión de la prueba del PPD). Estas
zonas podrán ser en el futuro focos de posible
reactivación.

La infección puede progresar a enfermedad
rápidamente, años después, o nunca. En los
individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento
desarrollará la enfermedad en los dos años
siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la
desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento
de los infectados desarrollará enfermedad en algún
momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá
libre de enfermedad.

Un tema debatido es el grado de protección que el
sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta
celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias
clínicas y de laboratorio indican que la enfermedad
producida por la inhalación de una segunda cepa es
difícil, pero va a depender del riesgo de
reexposición, de la intensidad de ésta, y de la
integridad del sistema inmune de la persona. Así, en un
estudio llevado a cabo en Sudáfrica y publicado en el New
England en 1999, se demostró, mediante técnicas de
epidemiología molecular, que en zonas de gran incidencia
la reexposición a una segunda cepa es una causa importante
de enfermedad tras la curación de un primer
episodio.

Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de
que la infección progrese a enfermedad, pero no todas en
la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta 3
veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por
VIH más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170
veces.

Los pulmones son los órganos más
frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85
por ciento de los casos son pulmonares.

Clínica

Dado su carácter de enfermedad sistémica,
los signos y síntomas del enfermo pueden ser de predominio
sistémico, predominar la sintomatología pulmonar,
los signos y síntomas de otro órgano afectado, o
ser una combinación de todos ellos.

Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser
asintomática, y detectarse debido a una historia de
exposición, por la presencia de una reacción a la
prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiológica
patológica. Pero cuando la población bacilar es
significativa se va a producir una reacción
sistémica, con síntomas inespecíficos como
fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia,
pérdida de apetito, disminución de peso y
sudación nocturna que, característicamente, afecta
más a la parte superior del cuerpo.

La instauración de los síntomas es
gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y
pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra
causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como
fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnóstico
diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se llega a
esclarecer tras extensos y repetidos estudios.

Menos frecuente, pero posible, es la presentación
como un síndrome pseudogripal, con fiebre aguda y
escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que los
síntomas no se resuelven como sería de esperar. El
eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente
con tos productiva de larga evolución, (generalmente el
enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas
tosiendo). Éste es el principal síntoma
respiratorio. El esputo suele ser escaso y no
purulento.

Además, puede existir dolor torácico, y en
ocasiones hemoptisis. Ésta última, aunque suele
reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de
enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la
erosión de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma
de Rasmussen), y que era descrita en los libros clásicos
como una complicación terminal en la era
pre-antibiótica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis
es la sobreinfección por aspergilus (aspergiloma) de una
caverna tuberculosa crónica, en cuyo caso el sangrado se
produce sin que haya actividad del proceso
tuberculoso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR

Tuberculosis del sistema nervioso
central

La alteración del comportamiento, la cefalea y
las convulsiones son, a menudo, los síntomas de la
meningitis tuberculosa. Pero el espectro clínico es muy
amplio, y varía desde cefaleas crónicas o
alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis
aguda que puede progresar rápidamente al coma. La fiebre
puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos
habrá evidencia de tuberculosis
extrameníngea.

La afectación meníngea es más
importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden
verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber
vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a
aneurismas e infartos hemorrágicos locales. La
afectación de los vasos perforantes de los ganglios
basales y de la protuberancia dará lugar a
alteración de los movimientos e infartos lacunares. Cuando
se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede
existir una hemiparesia o hemiplejia.

La meningitis es frecuente en los niños
pequeños como una complicación temprana de una
primoinfección, pero puede verse en cualquier grupo de
edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa,
proteínas elevadas, aumento del número de
células (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de
los patógenos habituales productores de meningitis. No
siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva.

Tuberculosis genitourinaria

Como hemos mencionado, el riñón es uno de
los órganos más frecuentemente afectado por la
tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis
miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un
5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo
demás no presentan sintomatología urinaria e
incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son
positivos. Esta cifra es aún más alta en los
enfermos VIH.

La presencia de focos corticales asintomáticos es
frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a
adultos de mediana edad. El hallazgo típico es la piuria
estéril, pero en ocasiones se presentan infecciones
urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias
típicas en los urocultivos llevando a la confusión
en el diagnóstico durante mucho tiempo.

La pielografía intravenosa suele ser anormal, con
hallazgos inespecíficos en un principio. Posteriormente,
se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales,
hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en
ocasiones, autonefrectomía. El rendimiento
diagnóstico del cultivo de tres muestras de orina (primera
micción de la mañana, de tres días
diferentes) se sitúa entre el 80 y el 90 por
ciento.

La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un
80 por ciento de los casos con afectación también
renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede
haber afectación de la próstata, las
vesículas seminales, el epidídimo y los
testículos. Puede manifestarse como una lesión
ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto
fistuloso de drenaje.

En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el
epidídino o en la próstata da la pista para pensar
en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el
sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por
ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello
uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como
infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad
inflamatoria pélvica que no responde a los
antibióticos da pie a la sospecha
diagnóstica.

Tuberculosis osteoarticular

Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de
tuberculosis esquelética van a afectar a la columna
vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad
de Pott. El síntoma más común es el dolor
local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a
veces acompañado de rigidez muscular. Los síntomas
constitucionales están presentes en menos del 40 por
ciento de los casos.

En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en
niños y adultos jóvenes, pero en países
industrializados afecta con más frecuencia a enfermos de
edad avanzada. La lesión inicial afecta al ángulo
anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral.
Radiológicamente, suele observarse la afectación de
dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior
y con destrucción del disco intervertebral. Esto provoca
una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la
mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad o
parálisis en las extremidades inferiores, incluso
después de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber
más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a
una invasión de la médula por una masa
inflamatoria

Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior,
siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos
fríos paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a
veces sólo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por
presión pueden disecar los planos tisulares y manifestarse
como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba,
o en la región de la cresta ilíaca o la ingle.
Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con
la quimioterapia organismo. Se suele manifestar inicialmente como
dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamación
y las alteraciones radiológicas. En ausencia de
manifestaciones extraarticulares, el diagnóstico va a
requerir la biopsia. En estadíos iniciales responde bien a
la quimioterapia y la inmovilización.sin necesidad de ser
drenados.

Tuberculosis gastrointestinal

Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo
desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la
deglución de secreciones respiratorias. Sin embargo,
sólo en el 25 por ciento de los casos hoy en día se
encuentran indicios radiológicos de tuberculosis pulmonar
activa o pasada, de forma que el diagnóstico se lleva a
cabo como consecuencia de una laparotomía
exploradora.

El área más frecuentemente afectada es la
ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia,
obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa
ocupante palpable. En su diagnóstico, a veces, se
confundirá con el carcinoma y con la enfermedad
inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más
frecuente de hepatitis granulomatosa. Ésta raramente se
presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis
diseminada..

Tuberculosis miliar

Existe confusión sobre el término miliar
asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utilizó para
describir las lesiones patológicas, que se asemejan a las
semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas
las formas de tuberculosis hamatógena diseminadas
independientemente del cuadro
anatomopatológico.

A pesar de este grado considerable de
superposición en los términos, la tuberculosis
miliar puede dividirse en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una
reacción tisular típica a M. tuberculosis y de
instauración rápida.

Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad
más prolongada, con hallazgos clínicos más
solapados y con respuesta histológica atenuada.

Tuberculosis no reactiva: se caracteriza
histológicamente por la presencia de una gran cantidad de
microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco
organizada y un cuadro clínico séptico.

La tuberculosis miliar aguda en la época
preantibiótica era con frecuencia una consecuencia
temprana de la primoinfección en los niños, o menos
frecuentemente en los adultos jóvenes. Se presenta como
una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta
intermitente, sudoración nocturna y en ocasiones
temblores. Sin embargo, en las últimas series publicadas
se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con
enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el
tratamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico de la tuberculosis se establece
cuando el bacilo tuberculoso es identificado en los
líquidos corporales o tejidos del enfermo.

La prueba de la tuberculina mediante la
intradermorreacción de Mantoux es el único
método aceptado para el diagnóstico de la
infección tuberculosa. Consiste en la inyección
intradérmica de 1 ml del derivado purificado del
antígeno proteico tuberculínico (PPD). Su lectura
(diámetro transversal de la induración en
milímetros, sin tener en cuenta el eritema) se debe
realizar entre los 2 y los 5 días, preferiblemente a las
72 horas. Se considera infección tuberculosa cuando la
induración es igual o superior a 5 mm, excepto en los
vacunados con BCG que ha de ser mayor de 14 mm.

Cuando se deben realizar estudios seriados de
tuberculina en un mismo paciente (PPD anual en los portadores del
VIH y otros casos) y en edades avanzadas, debe considerarse la
posibilidad de un efecto de refuerzo, es decir, la posibilidad de
que se positivice por el estímulo de la respuesta
inmunitaria que produce la administración del PPD. Para
evitar la confusión con un verdadero viraje
tuberculínico (infección reciente), ante un primer
PPD se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si se
positiviza se trata de un efecto de refuerzo, con lo que
evitaremos el diagnóstico erróneo de viraje en el
siguiente PPD que practiquemos.

Todo caso de tuberculosis debe ser considerado como de
probabilidad mientras no se disponga de cultivo positivo para
Mycobacterium tuberculosis, que constituye el diagnóstico
de certeza (el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen, que da
el diagnóstico de certeza de la enfermedad; sin embargo,
tarda entre 2 y 8 semanas, por lo que se suele iniciar el
tratamiento sin esperar su resultado). En la práctica,
dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con
disponer de una baciloscopia (microscopia directa con
tinción de Ziehl-Nielsen) si se acompaña de
clínica y/o radiología indicativas. En los
niños, dada la dificultad para obtener muestras con
bacilos, es suficiente con que junto a los criterios
clínicos y radiológicos se disponga de una
reacción tuberculínica positiva.

La radiografía puede darnos mucha
información.

Síntomas

Cuando el microorganismo entra por primera vez al
organismo despierta una reacción aguda que rara vez es
advertida y suele acompañarse de pocos o ningún
síntoma. A continuación los bacilos son atacados
por las defensas del organismo. Si su propagación no se
detiene y alcanzan la corriente sanguínea pueden llegar a
distribuirse por todo el organismo dando una enfermedad
diseminada.

Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una
respuesta inmunológica de hipersensibilidad debido a las
características propias del microorganismo. Las
células de defensa crean unos granulomas o quistes en
torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos pueden seguir
multiplicándose en el interior del granuloma durante un
tiempo, manteniéndose el individuo asintomático
mientras tanto. En la mayoría de las personas sanas se
produce la curación. En individuos enfermos, mal
alimentados o en edades extremas, puede no detenerse la
multiplicación del bacilo y producirse la
diseminación. También ésta puede reactivarse
años más tarde ante una situación de
deterioro del individuo.

Las personas que tienen tuberculosis pueden tener
algunos o todos los siguientes síntomas:

Tos y expectoración por más de 15
días

Debilidad y cansancio constante

Pérdida de peso

Fiebre

Sudores nocturnos

Dolor en el pecho

Tos con sangre

Pérdida de apetito

El diagnóstico de certeza de tuberculosis
sólo puede hacerse mediante el cultivo de Micobacterium
tuberculosis, utilizando muestras biológicas diversas
como, exudado traqueal, jugo gástrico, líquido
pleural, peritoneal o cefaloraquídeo, orina, médula
ósea y en biopsia de tejidos.

La prueba de la tuberculina es del tipo de la
hipersensibilidad retardada producida por respuesta inmune
mediada por células (alergia tipoIV) y es de gran ayuda
para el diagnóstico, ya que una reacción positiva
indica la presencia de infección tuberculosa.

Radiografía del pecho, Si usted inhaló la
bacteria de la tuberculosis pero ha resistido la
infección, sus pulmones estarán sanos y la
radiografía del pecho será normal. Si, por otro
lado, las bacterias han atacado sus pulmones, el daño
será visible en la radiografía del
pecho.

Cultivo de esputo, Esputo es el material que se elimina
de los pulmones al toser. Puede estar compuesto por mucosa y
sangre. Se puede analizar una muestra de esputo de los pulmones
en un microscopio para ver si contiene bacterias de tuberculosis.
Puede tomar de 6 a 8 semanas para que un cultivo de esputo
dé resultados definitivos.

Medidas de
prevención

VACUNA BCG

La tuberculosis como toda enfermedad infectocontagiosa,
tiene una cadena de transmisión compuesta por el
agente infeccioso, la fuente de contagio y el huésped
susceptible.

El eslabón constituido entre el agente y el
huésped puede ser interferido por la vacuna BCG y la
quimioprofilaxis.

La BCG es una suspensión de bacilos tuberculosos
atenuados, es decir, que han perdido su poder patógeno en
230 repiques o pasajes en medios especiales de
cultivo.

INMUNOLOGÍA DE LA
TUBERCULOSIS

Se denomina fenómeno inmunológico a la
respuesta del organismo alterada o anormal ante una sustancia
específica, por causa de un contacto anterior.

La hipersensibilidad en la tuberculosis es un
fenómeno en el que coexisten y se combinan distintos tipos
de respuesta; esta respuesta puede ser:

Respuesta mediada por factores circulantes,
glicoproteínas llamadas anticuerpos, que es la inmunidad
humoral.

Respuesta mediada por cierto tipo de células que
liberan mediadores químicos y representa la inmunidad
celular.

El Mycobacterium Tuberculosis posee diversos componentes
químicos que están dotados de propiedades
antigénicas; pero la inmunidad adquirida por la
infección tuberculosa y la vacuna BCG no arroja una
respuesta humoral específica, en cambio sí la
inmunidad celular.

La inmunidad celular consiste en la memoria linfocitaria
que activa macrófagos ante un reingreso del bacilo;
éstos migran hacia los focos infecciosos, producen cambios
morfológicos, metabólicos y aumentan mucho la
capacidad bactericida.

Los linfocitos T son los responsables de la
inmunorréacciones, que dotan de resistencia adquirida e
hipersensibilidad retardada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TUBERCULOSIS

El complejo cuadro clínico y radiológico
de la tuberculosis hace que realicemos una serie de apreciaciones
y reflexiones acerca del diagnóstico
diferencial:

Tomando en cuenta el cuadro clínico: Cada
síntoma general o funcional del aparato respiratorio hace
evocar una serie de enfermedades:

Las hemoptisis harán recordar el
cáncer, el TEP, las bronquiectasias o a la granulomatosis
de Wegener, cada una con características
diferentes.

La tos y la expectoración son expresión de
una gran cantidad de afecciones; la broncorrea en las
broncoquiectasias y la vómica en el absceso
pulmonar.

El comienzo agudo del síndrome febril, la puntada
de costado y la expectoración herrumbrosa evocará a
las neumonías.

Aún en ciertas circunstancias se
justificará una terapéutica antituberculosa llamada
de prueba la cual continuará en caso de mejoría
paciente.

Tratamiento

Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su
evolución, tiene una elevada morbi-mortalidad (mortalidad
del 50 por ciento a los 5 años). Con un tratamiento
correcto es una enfermedad curable en casi todos los casos. La
relación coste efectividad de este tratamiento es de las
mejores entre las enfermedades del adulto.

Aparte de las evidentes ventajas que el tratamiento
correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto con la
detección precoz de los casos, la medida más
importante para un buen control epidemiológico de la
enfermedad.

Criterios de ingreso hospitalario

La tuberculosis no complicada no es necesariamente una
enfermedad que requiera ingreso. En la práctica habitual
se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras
asegurar que tolera la medicación y la
negativización de las baciloscopias, se sigue el
tratamiento de forma ambulatoria.

Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento,
capaz de comprender éste, y dispone en su domicilio de
condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar de forma
ambulatoria desde el inicio.

Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa
médica como por causa social que impida o dificulte la
adherencia al tratamiento y las medidas preventivas.

En los casos de enfermedad grave, afectación del
sistema nervioso central, intolerancia digestiva que impida la
absorción de los fármacos, la posible existencia de
interacciones medicamentosas, riesgo alto de toxicidad,
patología asociada grave como pudiera ser la cirrosis
hepática, o sospecha de tuberculosis resistente,
está indicado el ingreso hospitalario.

Situaciones que comprometen el cumplimiento del
tratamiento como la patología psiquiátrica o
adicción activa a drogas también justifican el
ingreso.

Igualmente, las situaciones en las que las medidas de
aislamiento son difíciles en el medio habitual del
enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las
condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se dispone de
habitación individual, bien ventilada, o se convive con
niños pequeños etc), pueden hacer que sea razonable
un período de ingreso hospitalario.

Medidas de aislamiento

En el hospital, todo paciente que presente o sea
sospechoso de padecer tuberculosis debería ser ingresado,
si tiene criterios de ingreso, en un habitación individual
con presión negativa respecto al resto de las
instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse
cerradas, salvo para las tareas imprescindibles.

Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas de
sistemas de ventilación adecuados, diseñados para
minimizar el riesgo de dispersión hacia otras zonas del
hospital. Los filtros HEPA (high-efficiency particulate air) se
pueden utilizar para eliminar del aire las partículas
infectivas. Es importante tanto la correcta instalación de
estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto
funcionamiento.

Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la
radiación ultravioleta.

Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad
de esta medida así como otras que ayuden a evitar la
propagación de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al
estornudar y toser etc. El menor número de personas
posible deberían visitar al enfermo durante su estancia, y
siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de aislamiento son
especialmente importantes tras la realización de
determinadas técnicas que producen la
aerosolización de las partículas infectivas:
esputos inducidos, fibrobroncoscopias etc.

Medidas
farmacológicas

Principales fármacos
antituberculosos

Isoniacida (H)

La isoniacida es el fármaco que más se
acerca al tuberculostático ideal. Es bactericida, se
tolera bien en una única dosis vía oral, es barato,
y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rápidamente
y difunde con facilidad a todos los órganos y tejidos. Se
suele administrar vía oral, pero puede utilizarse la
vía intramuscular en los casos muy graves.

Las dosis diarias en adultos y niños
son:

5 mg/Kg al día, máximo 300 mg.

10 mg/Kg tres veces por semana.

15 mg/Kg dos veces por semana.

Los efectos adversos más frecuentes son
gastrointestinales: disminución del apetito,
náuseas, vómitos y molestias
abdominales.

Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en
un 10-20 por ciento de los casos.

La hepatitis aguda ha sido suficientemente comentada en
el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta con la edad,
siendo extremadamente rara en personas menores de 20 años.
Es fácilmente previsible con controles clínicos
periódicos, y en los casos con factores de riesgo, con
controles analíticos.

La neuropatía periférica es poco
frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de piridoxina a
dosis de 10 mg al día. Es más frecuente en
determinadas situaciones médicas predisponentes como la
diabetes mellitus o el alcoholismo. También es más
frecuentes en embarazadas y casos de
malnutrición.

Otros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles
son: disartria, mareo, visión borrosa,
hiperreflexia.

En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre,
crisis convulsivas, depresión, psicosis, exantema y
artralgias.

Rifampicina (R)

Es también bactericida para M. tuberculosis.
Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como
extracelulares. Es efectiva en dosis diaria única, y bien
tolerada. Es liposoluble, se absorbe rápidamente y difunde
a todos los tejidos y humores orgánicos. Su presencia es
obligada en todas las pautas cortas (6-9 meses) de
tratamiento.

Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en
niños y adultos, máximo de 600 mg diarios. Se debe
administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya
que su absorción disminuye con el alimento.

La rifampicina induce enzimas microsomales del
hígado, aumentando la eliminación hepática
de determinados fármacos y con ello su eficacia:
anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifúngicos,
metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina,
fenitoína, cimetidina y ciclosporina. Se avisará a
la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia
para que utilice otro medio anticonceptivo, o se
prescribirá una píldora con una dosis mayor de
estrógenos, hasta al menos un mes tras la
interrupción.

La mayoría de los pacientes toleran bien el
fármaco a las dosis habituales, pero algunos casos la
intolerancia gastrointestinal (dolor epigástrico,
anorexia, nauseas, vómitos, diarrea ) obligan a la
retirada del fármaco.

Es frecuente al inicio del tratamiento una
elevación moderada de la bilirrubina y de las
transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia
clínica.

La erupción cutánea aparece en un 1-5% de
los casos, y es claramente más frecuente en los enfermos
VIH positivos.

Este efecto secundario, al igual que otros posibles como
el síndrome seudogripal, trombocitopenia y fiebre, es
más frecuente en la administración intermitente del
fármaco.