Proyecto Intervención para modificar factores de riesgos maternos

Resumen

Se realizo un estudio descriptivo prospectivo
longitudinal en el policlínico Juan Gualberto Gómez
del municipio Los Arabos provincia de Matanzas, con el objetivo
de Diseñar proyecto de intervención para modificar
o atenuar factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso
al nacer,

Introducción

El Ministerio de Salud Pública de Cuba ha
planteado la necesidad de enfrentar los problemas de salud con
tecnologías apropiadas, dirigidas al individuo, la
familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque
clínico, epidemiológico y social, como guía
fundamental de actuación en la atención primaria
para mejorar aún más los indicadores de salud. Ello
conlleva un programa de atención materno infantil (PAMI)
que tiene como objetivo fundamental la reducción de la
morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna lo que exige
dedicación al estudio y profundización en aquellos
factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud
materno infantil. (19; 20)

El parto prematuro es el principal problema
obstétrico actual, ya que causa el 70 % de la mortalidad
perinatal y casi el 50 % de la morbilidad neurológica a
largo plazo. La mayoría de las enfermedades importantes y
los fallecimientos se concentran en los niños que nacen
con menos de 1 500 g.(20; 21)

Todos los niños que pesan al nacer menos de 2
500g se denominan recién nacido bajo peso o bajo peso al
nacer, habrán niños pretérmino y a
término. Diversas afecciones maternas como la
hipertensión arterial (HTA), la desnutrición, la
anemia, la diabetes mellitus y otras, pueden interferir con la
nutrición intrauterina del nuevo ser.

El parto pretérmino se ha relacionado con
múltiples factores como la edad muy joven de la madre, la
dilatación permanente del cuello uterino, con distintos
factores de riesgo, enfermedades maternas y/o complicaciones del
embarazo.(22)

Mundialmente existen estudios muy serios que afirman que
la principal causa del parto pretérmino es la
infección vaginal ascendente, especialmente antes de las
32 semanas de embarazo y debido a ello centralizan el programa de
prevención del parto pretérmino en la
detección temprana de la infección vaginal
.(23)

El bajo peso al nacer (BPN) es el principal factor
determinante conocido de la mortalidad infantil, además de
morbilidades importantes en infantes, incidiendo sobre el mismo
factores de riesgo maternos que pueden ser modificados o
atenuados con el actuar correcto de nuestros profesionales, el
control, seguimiento y conducta según los pro
tocólogos de actuación establecidos en el PAMI,
Aunque se cuenta con estudios sobre tal temática, sigue
siendo un problema, para el país, nuestra provincia que
cerro el año 2011 por encima de los criterios de medidas
planificados para el logro de los objetivos de trabajo en las
prioridades con una taza de mortalidad de 5.4 contra 3.7 x1000
nacidos vivos en el año anterior, por encina de la tasa
del país reportando 16 fallecidos mas que el año
anterior, 22 menores de 7 días de nacido siendo en este
grupo donde se reporta 11 mas que en el 2010, nacen en la
provincia 422 bajo peso, 102 mas que el año anterior, En
nuestro municipio alcanzamos una tasa de mortalidad infantil de 0
no obstante nacieron 11 bajo peso que a pesar de incrementarse la
natalidad con 65 nacimientos mas que el año anterior
muestra indicador de B/P al nacer de 4.1 por encima del criterio
de medida propuesto menor de 4, si tenemos en cuenta que
además concluimos un 2011, donde trabajamos con
morbilidades importantes el 17.9 % de las Captaciones de embarazo
de alto riesgo, pero algo muy significativo fue que el 85 % de
las gestantes paridas durante el 2011 aportaron al menos una
condición a vigilar durante la gestación, lo que
demanda de nuestros profesionales elevado nivel
científico, alto grado de sacrificio y dedicación
para enfrentar la atención preconcepcional y prenatal con
la calidad necesaria para el logro de los objetivos, Somos de
criterio que a pesar de existir la voluntad política para
el cumplimiento falto la preparación sistemática y
continua de los ejecutores, lo que trajo consigo se dejaran de
realizar conductas favorecedoras de modificar factores de riesgos
preconcepcionales siendo deficiente el trabajo en este grupo,
Esto provoco captaciones de embarazo de alto riesgo, con
condiciones a vigilar y afecciones propias del embarazo, que de
haberse cumplido el pro tocólogo de actuación
nuestras mujeres llegarían a la gestación con mayor
garantía de salud para ellas y el producto de la
concepción, en nuestra área

se dejaron de identificar posibles factores de riesgos
en gestantes, por lo que no se asume conductas
profilácticas oportunas incrementándose el riesgo y
con ello la morbilidad prenatal; Tales puntos de vista junto al
contexto histórico social dan valor a cualquier estudio
que intente identificar los factores de riesgo maternos que
inciden en el bajo peso al nacer, así como las posibles
insuficiencias, y trazar un proyecto de intervención que
nos permita modificar o atenuarlos desde la perspectiva
científica, con lo cual esperamos incidir en la
disminución del bajo peso al nacer y con ello, evitar el
dolor y el sufrimiento de las familias.

Ante tal situación la autora formula la siguiente
pregunta científica.

¿Cómo diseñar proyecto de
intervención para modificar o atenuar factores de riesgo
maternos que inciden en el bajo peso al nacer en el municipio los
arabos?

Al determinar el fenómeno a estudiar se delimita
como objeto de estudio: Los factores de riesgo maternos
que inciden en el bajo peso al nacer. Su campo de
acción se relaciona con: Laos factores de riesgo
maternos que inciden en el bajo peso al nacer en el área
de salud de los arabos.

Para solucionar tal problema científico la
maestrante definió el objetivo general y los
específicos.

OBJETIVO GENERAL

1-Diseñar proyecto de intervención para
modificar o atenuar factores de riesgo maternos que inciden en el
bajo peso al nacer en el policlínico los arabos en el
periodo comprendido de enero del 2009 a diciembre del
2011.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1-Identificar y analizar los factores de riesgo maternos
socio-económicos y biológicos que inciden en el
bajo peso al nacer.

2- determinar principales deficiencias señaladas
a los EBS en la atención obstétrica en
relación a la conducta a seguir ante estos factores de
riesgo durante el 2011.

2-Diseñar proyecto de intervención para
reducir el bajo peso al nacer, modificando o atenuando factores
de riesgo maternos.

Sobre la base del objetivo general, se definen las
preguntas científicas de la
investigación:

• 1. ¿Cuáles son los referentes
  teóricos y metodológicos necesarios para
  diseñar proyecto de intervención con acciones
  desde una perspectiva científica, con el fin de
  modificar o atenuar factores de riesgo maternos que permitan
  la disminución del bajo peso al nacer en el
  área de salud de Los Arabos?

• 2. ¿Cuál es el estado actual de
  los factores de riesgo materno y como inciden en el bajo peso
  al nacer en el área de salud de Los Arabos?

• 3. ¿Cómo estructurar un proyecto
  de intervención para la reducción del bajo peso
  al nacer en el área de salud de Los Arabos?

Para dar respuesta a las interrogantes formuladas se
realizaron las siguientes tareas
investigativas:

• Determinación de los referentes
  teóricos y metodológicos necesarios para
  diseñar proyecto de intervención que modifiquen
  factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al
  nacer en el área de salud de Los Arabos.

• Caracterización del estado actual de los
  factores de riesgo maternos que incidieron en el bajo peso al
  nacer en el área de salud de los arabos.

• Elaboración de proyecto de
  intervención con el fin de modificar o atenuar
  factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al
  nacer en el área de salud de Los Arabos

La novedad científica de la
investigación radica en que nunca antes al menos en
nuestro municipio se ha realizado una investigación sobre
el tema con propuesta de proyecto de intervención para
modificar o atenuar factores de riesgos maternos que inciden en
el bajo peso al nacer. Científica porque se aplican
métodos, técnicas e instrumentos
científicos. El proyecto de intervención elaborado
tiene una significación práctica por
constituir una herramienta que posibilita lograr modificar
factores de riesgos maternos para reducir el bajo peso al nacer,
lo que marca su impacto social.

Aspectos éticos de la
investigación:

Por ser esta una investigación descriptiva
prospectiva longitudinal, que incluye seres humanos, la misma se
realizó de acuerdo a los cuatro principios de la
bioética médica: respeto a la persona
(autonomía y consentimiento informado), beneficencia, la
no maleficencia y el de la justicia. Se obtuvo el consentimiento
informado de las pacientes para participar en la
investigación de manera voluntaria (anexo 2).

Diseño
metodológico

La investigación fue realizada mediante el
estudio descriptivo prospectivo longitudinal en el
policlínico Juan Gualberto Gómez del municipio Los
Arabos provincia de Matanzas, en el periodo comprendido de enero
del 2009 a diciembre del 2011, acerca de los factores maternos
que incidieron en el bajo peso, con el objetivo de diseñar
un proyecto de intervención para disminuir el bajo peso al
nacer modificando o atenuando factores de riesgos
maternos.

El universo lo conformo las 729 embarazadas que
parieron durante el periodo de estudio y la muestra quedo
constituida por las 31 gestantes que aportaron recién
nacidos bajo peso durante el periodo estudiado.

Materiales

• Papel.

• Bolígrafo.

• Computadora.

• Libro de texto.

• Revistas.

• Periódicos.

METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS:

La investigación toma como elemento clave el
enfoque dialéctico–materialista, que se asume como
método filosófico general de la ciencia por lo que
se utilizaron sistemáticamente métodos
teóricos:

Métodos del nivel teórico:

Histórico-lógico:
Permitió hacer un estudio del problema en su desarrollo
histórico analizando aspectos relacionados con la
situación problémica y los factores de riesgos
maternos que inciden en el bajo peso al nacer.

Los métodos
analítico-sintético, inductivo-deductivo y el
tránsito de lo abstracto a lo concreto fueron
empleados para arribar a generalizaciones teóricas acerca
del objeto de estudio, mediante la profundización en las
diferentes fuentes bibliográficas y documentales
vinculadas a los factores de riesgos maternos que inciden en el
bajo peso al nacer, además de su aplicación durante
la interpretación de los datos empíricos
obtenidos.

Analítico–sintético: Se
utilizó durante todas las valoraciones cualitativas que
tuvieron lugar en la fundamentación teórica y el
análisis de los resultados, permitiendo llegar a
interpretaciones esenciales para el trabajo en cuestión,
siendo utilizada además para la realización y
solución de las tareas de la investigación y el
procesamiento de toda la información sobre el
tema.

Inductivo–deductivo: El
movimiento del conocimiento, el problema a investigar elaborado y
las valoraciones teóricas derivadas de la
investigación cumplen con este método, cuyo
enfoque, soportado en la dialéctica conducen al
esclarecimiento de contenidos y verdades objetivas que forman
parte de este trabajo investigativo.

Modelación: Favoreció
el establecimiento de interrelaciones entre los fundamentos
teóricos y metodológicos para estructurar, modelar
y analizar un sistema de intervención con el fin de
reducir el bajo peso al nacer modificando o atenuando los
factores de riesgo maternos.

Métodos
Empíricos:

Estudio de fuentes documentales: Se
empleó para analizar la documentación relacionada
con el tema de investigación y con el objetivo de elevar
la objetividad del proceso investigativo. Se consultaron
orientaciones sobre el PAMI, pro tocólogos de
actuación ante factores de riesgo materno y diferentes
bibliografías sobre estos y su relación con el bajo
peso al nacer.

Encuestas de bajo peso: Se
empleó para constatar eventos importantes ocurridos
durante la gestación y el nacimiento.

• Se realiza actividad grupal: Se
  utiliza como técnica participativa la lluvia de ideas,
  se confecciona un árbol problema con el objetivo de
  definir los ambientes interno y externo y las fuerzas
  positivas y negativas en cada uno. Además Confeccionar
  Matriz DOFA para la elaboración del proyecto de
  intervención a través de alternativas de
  solución tratando de minimizar o neutralizar las
  debilidades y amenazas con las fortalezas y oportunidades.

Se preparó un formulario por un grupo de
especialistas que nos permitió recoger los datos de
interés contenidos en las historias clínicas
obstétricas, con lo que se conoció el
comportamiento de variables como edad, escolaridad, hábito
de fumar, antecedentes patológicos personales (APP),
antecedentes obstétricos desfavorables (AOD), afecciones
asociadas y propias del embarazo, valoración nutricional
en la captación, ganancia de peso durante el embarazo,
edad gestacional al nacimiento, peso al nacer, así como la
clasificación del neonato en crecimiento intrauterino
retardado (CIUR), pretérmino y CIUR- pretérmino. En
el caso de las pacientes con AOD, las afecciones asociadas y
propias del embarazo aparecieron en aquellas con más de un
antecedente. Se les aplico al 100% las encuestas de recién
nacidos bajo peso.

Se audito el control de supervisiones realizadas por el
departamento materno infantil a los EBS de los 23 consultorios
médicos del área de salud y se identificaron las
deficiencias comunes presentes en la totalidad de EBS que de
forma directa son parte del problema que persisten en los
ejecutores directos del PAMI.

Se realizó una actividad grupal convocada por el
Departamento Materno Infantil municipal participando una
representación de Médicos y enfermeros de
consultorios, Obstetras, directivos a nivel de área de
salud y municipio con aproximadamente 27 compañeros
realizamos las siguientes actividades de forma participativa y
utilizando la lluvia de ideas como forma de expresión
previa asesoría de la técnica a
ejecutar:

• Se selecciono un registrador para controlar cada una
  de las ideas planteadas.

• Se selecciono un modelador que dejara evidencia
  escrita de cada uno de los problemas identificados
  según el registro de las ideas formuladas

• Se confecciona el Árbol Problema según
  orden de prioridad que se estable.

• A cada problema identificado se le aplicara la
  técnica de espina de pescado de Chicahua para Definir
  los ambientes interno y externo en cada uno.

• Confección de Matriz DOFA para la
  elaboración del proyecto de intervención a
  través de alternativas de solución tratando de
  minimizar o neutralizar las debilidades y amenazas con las
  fortalezas y oportunidades.

PROCESAMIENTO
ESTADÍSTICO:

Para el procesamiento de la información se
elaboró una base de datos utilizando el software
estadístico EPI INFO-6, para el análisis cuadros y
gráficos estadísticos se utilizaron medidas de la
estadística descriptiva tales como: número,
proporción y porciento.

Triangulación.

A través de ella se confrontó la
información obtenida mediante la encuesta de bajo peso al
nacer, las historias clínicas obstétricas, con la
Información teórica existente en la
literatura.

Para todo el procedimiento informático se
utilizó una computadora Pentium IV con

ambiente Microsoft Window XP. Como procesador de texto
se utilizó Microsoft Word XP y para la realización
de los gráficos Microsoft Excel XP.

CAPITULO I

Fundamentos
teóricos

Aunque hasta fines del siglo XIX no se comenzó a
pesar a los recién nacidos, la observación de que
la probabilidad de sobrevivir estaba estrechamente relacionada
con su peso al nacer se conocía desde algunos siglos
antes.(1)

El bajo peso al nacer (BPN) —definido por un grupo
de expertos de la OMS y en la Clasificación internacional
de enfermedades, como un peso menor de 2 500 gramos en
el momento de nacer— es el principal factor determinante de
la mortalidad infantil y, especialmente, de la neonatal . El BPN
aumenta varias veces el riesgo de morbilidad neonatal e infantil,
causa trastornos familiares y sobrecarga los presupuestos de los
servicios de cuidados intensivos y neonatales especiales (1,
2). El BPN también se asocia estrechamente con
alteraciones del desarrollo infantil y algunos informes sugieren
que más de 50% de la morbilidad neurológica
crónica es atribuible a este trastorno. Recientemente el
BPN se ha asociado con irregularidades del crecimiento fetal y
con algunos trastornos del adulto, tales como la enfermedad
coronaria (3). La distribución del peso al nacer
sigue una curva normal con una curtosis hacia los valores bajos
debido a un exceso de niños con peso bajo y muy bajo al
nacer, comparados con el número de niños de peso
alto. Este exceso es especialmente perceptible en las poblaciones
de países en desarrollo. Wilcox y Russell sugirieron en
1986 que esta distribución puede fraccionarse al menos en
dos sectores simétricamente distribuidos. El sector mayor
incluye a los niños de peso normal al nacer; el otro, a
los más pequeños.(4;5)

Este segundo grupo crítico parece verse afectado
por una serie de factores definibles y ello tiene repercusiones
importantes en el desarrollo de estrategias de prevención
(6). En 1982, varios investigadores notificaron que la
proporción de BPN en el mundo oscilaba entre 3 y 43%. En
los países desarrollados, la incidencia de BPN se
encontraba entre 3,6 y 7,4%, mientras que en países de
Asia Sudoriental dicha incidencia variaba de 20 a 43%
(7).

Los porcentajes de muertes infantiles atribuibles a BPN
en los países en desarrollo están subestimados como
consecuencia de la alta prevalencia de enfermedades infecciosas
notificada en ellos. Si se tiene en cuenta que más de 90%
de los niños con bajo peso nacen en esos países, es
fácil comprender la influencia que en ellos ejerce el BPN
en la mortalidad infantil. Por otro lado, la incidencia mundial
de BPN en 1990 fue de 17% (8;9). Consecuentemente, la
meta de la OMS de reducir en 10% la incidencia de BPN está
todavía muy lejos de ser alcanzada.

El BPN es consecuencia de un crecimiento intrauterino
inadecuado, de un Período gestacional demasiado corto, o
de la combinación de ambas alteraciones. Por ello, cabe
esperar que los factores relacionados con el BPN representen una
confluencia de las causas básicas del parto
pretérmino y del retraso del crecimiento intrauterino.
Pese a los continuos adelantos médicos, el conocimiento de
las causas básicas de estos trastornos sigue siendo
parcial. Aunque muchos de los factores de riesgo conocidos solo
pueden considerarse marcadores de las causas verdaderas y
subyacentes, pueden ser muy útiles para identificar grupos
de riesgo en la población.(9 ; 10)

En una revisión de la literatura se indicó
que la desnutrición materna constituye un factor causal
del crecimiento fetal inadecuado (11). Los factores
asociados con el BPN pueden clasificarse en cuatro grupos
generales: demográficos, médicos, conductuales y
ambientales. Los factores médicos pueden subdividirse a su
vez en los que están presentes antes de la
gestación y en los que se manifiestan en su
transcurso.(12)

La restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU) o crecimiento intrauterino retardado
(CIUR), es un término médico que describe el
retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso
esté por debajo del percentil 10 esperado para la
respectiva edad gestacional Puede ser causa de
malnutrición materna y fetal, intoxicación con
nocivos genéticos, tóxicos o infecciosas o por
cualquier factor que cause supresión del desarrollo del
feto. No todos los fetos con bajo peso tienen una
restricción anormal o patológica en su desarrollo,
así también, algunos recién nacidos con
retraso en su desarrollo tienen un tamaño
genéticamente predeterminado normal.(13 ; 14)

Clasificación
Clínica

Se describen tres tipos de RCIU, basado en la
incorporación a la clínica del concepto de las tres
fases de crecimiento celular descritas por Winnick:

*RCIU tipo I ó simétrico, se
presenta cuando en la fase de hiperplasia celular (que ocurre en
las primeras 16 semanas de la vida fetal) se produce un
daño con disminución del número total de
células. En estos recién nacidos hay un crecimiento
simétrico de la cabeza, el abdomen y los huesos
largos.

*RCIU tipo II ó asimétricos, se
presenta cuando en la fase de hipertrofia celular, que se
presenta a partir de las 32 semanas de gestación y dura
aproximadamente 8 semanas. Se caracteriza por un crecimiento
desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos y el abdomen
fetal.

*RCIU tipo III ó mixto, ocurre entre las
17 y las 32 semanas de gestación, en la fase de
hiperplasia e hipertrofia concominante y la apariencia
dependerá del tiempo en el que se produzca la
lesión. (15)

Clasificación
Etiológica

Otra clasificación está basada en la
etiología del trastorno.

RCIU intrínseca, principalmente por causas que
están en el feto, como defectos
cromosómicos.

RCIU extrínseca, las causas son elementos
externos al feto, como una patología
placentaria.

RCIU combinada, en la que se presentan una
combinación de factores intrínsecos y
extrínsecos.

RCIU idiopática, en la que se desconoce la causa
del trastorno del crecimiento del feto.

Etiología

Las causas que pueden provocar un RCIU se pueden separar
por los trimestres de la gestación:

Primer trimestre

• Causas ambientales: Rayos x, fármacos,
  drogadicción, alcoholismo.

• Causas fetales: enfermedades congénitas,
  síndromes genéticos (cromosomopatías,
  trisomía 13, trisomía 18, síndrome de
  Turner), malformaciones congénitas.

Segundo trimestre

• Causas ambientales: Nutrición materna y
  factores socioeconómicos.

• Causas placentarias: Infartos múltiples,
  desprendimiento prematuro de placenta, placenta circunvalada,
  hemangioma.

Tercer trimestre

• Causas ambientales: Tabaquismo.

• Causas maternas: Enfermedad vascular, toxemia, HTA
  crónica, nefropatía, cardiopatía
  congénita, diabetes mellitus, anemias,
  hemoglobinopatías.(15; 16; 17)

SALUD REPRODUCTIVA Y SEXUAL

El nacimiento de un niño sano es un
acontecimiento que tradicionalmente se celebra en todas las
sociedades del mundo. Sin embargo, para muchas familias, el
proceso de reproducción puede acompañarse de
morbilidad, secuelas y, en última instancia, de la muerte
de la madre, del producto o de ambos.

Las tasas de mortalidad materna y
perinatal son indicadores que reflejan las condiciones de
vida de la mujer; la morbilidad subyacente y la calidad de vida
de una sociedad, la situación social, cultural,
económica y política, la cobertura, eficacia y
eficiencia de los servicios de salud y las condiciones de
educación, alimentación y vivienda en un sitio
determinado.

Definición

La salud reproductiva es un estado general de bienestar
físico, mental y social -y no de mera ausencia de
enfermedades o dolencias- en todos los aspectos relacionados con
el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En
consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad
de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos
así como de procrear y también la libertad para
decidir hacerlo o no, cuándo y con qué frecuencia.
Actualmente, el concepto de salud reproductiva abarca desde la
niñez hasta la edad geriátrica.

Esta última condición lleva
implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener
información y a la planificación de la familia de
su elección, así como a emplear métodos para
la regulación de la fecundidad que no estén
legalmente prohibidos y el acceso a métodos seguros,
eficaces, asequibles y aceptables. También incluye el
derecho a recibir servicios adecuados de atención de la
salud que permitan la ocurrencia de embarazos y partos con menor
riesgo y den a las parejas las máximas posibilidades de
tener hijos sanos.

En consecuencia con esta definición, la
atención de la salud reproductiva se define como el
conjunto de métodos, técnicas y servicios que
contribuyen a la salud y el bienestar reproductivos, al evitar y
resolver los problemas relacionados con la misma.

Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es
el desarrollo de la vida y de las relaciones personales en un
ambiente propicio, sustentado en una adecuada educación e
higiene sexuales, en una sexualidad consciente y gratificante,
sin discriminación de las preferencias individuales o
formas de expresión y que garantice la equidad entre los
géneros y no meramente el asesoramiento y la
atención en materia de reproducción y de
enfermedades de transmisión sexual.

De acuerdo a los conocimientos actuales, el concepto de
atención a la salud sexual y reproductiva se ha ampliado
comprendiendo la atención a:

• 1. La infancia

• 2. La adolescencia

• 3. El riesgo pre-concepcional

• 4. La educación sexual

• 5. La planificación familiar

• 6. El aborto

• 7. Las infecciones transmitidas sexualmente
  (ITS) incluido el VIH/SIDA

• 8. Prenatal

• 9. El parto

• 10. El puerperio

• 11. El climaterio y menopausia

• 12. La edad geriátrica

• 13. El diagnóstico precoz
  del cáncer cérvico-uterino y de la mamaLa
  prevención de las complicaciones y de la muerte
  durante el proceso de reproducción es uno de los
  pilares para el desarrollo de la salud reproductiva. El
  principal instrumento para lograr este fin es la
  aplicación del concepto de riesgo reproductivo, que se
  basa en el enfoque de riesgo. Este es un método
  epidemiológico para la atención de las
  personas, las familias y las comunidades sustentado en el
  concepto de riesgo.

Se define como riesgo la
probabilidad de sufrir un daño.

Daño es el resultado temporal
o definitivo no deseado. Este enfoque está basado en que
no todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o
morir sino que, para algunas, esta probabilidad es mayor que para
otras. Se establece así un gradiente de necesidades de
cuidados que va desde un mínimo para los individuos con
bajo riesgo, hasta un máximo necesario para aquellos con
alta probabilidad de sufrir en el futuro un daño en su
salud.

Riesgo reproductivo, es la
probabilidad de sufrir un daño durante el proceso de
reproducción. La vulnerabilidad al daño
reproductivo se debe a la presencia de ciertas
características biológicas, psíquicas,
genéticas, ambientales, sociales, culturales,
económicas o políticas que interactúan entre
sí. Estas características son conocidas como
factores de riesgo reproductivo.

El riesgo indica solamente una probabilidad, es decir,
no se tiene la certeza de que ello ocurra, sino que las
probabilidades de sufrir un daño durante el proceso
reproductivo serán más altas para quienes presentan
alguno o algunos de los factores de riesgo. Esto es un elemento
fundamental a tener en cuenta por los administradores de salud
para elaborar las intervenciones que consideren necesarias para
evitar o, al menos, disminuir algún factor de riesgo.
Hechos aislados no deben ser tomados para elaborar
políticas de intervención.

Otro elemento a considerar es que el concepto de riesgo
debe apreciarse dinámicamente y que uno o más
factores pueden modificarse tanto en la etapa pre-concepcional
como durante el embarazo, el parto o el puerperio y pueden surgir
nuevos factores de riesgo para los cuales será necesario
aplicar prácticas que eliminen o modifiquen favorablemente
las nuevas situaciones surgidas.

La intervención necesita el desarrollo de una
estrategia de salud que debe orientarse, de modo general, hacia
la prestación de una cantidad y calidad específica
de servicios que estén directamente orientados a alcanzar
la solución o la reducción de uno o más de
los problemas específicos de la salud
reproductiva.

No resulta fácil predecir cuál embarazo
puede complicarse. Está claro que hay grupos de mujeres
que presentan alto riesgo de desarrollar complicaciones serias
durante el embarazo, el parto o el puerperio. El problema es que,
aún en los grupos de alto riesgo, la mayoría de las
mujeres paren sin complicaciones de importancia y, por otra
parte, aún en los grupos de bajo riesgo, algunas mujeres
desarrollan complicaciones serias.

Riesgo preconcepcional

Es la probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad
fértil, como su producto potencial, de sufrir daño
durante el proceso de la reproducción.

Éste puede ser ocasionado por diferentes factores
de riesgo. Es más factible la modificación de
algunos de éstos en un plazo corto, teniendo en cuenta el
interés de la pareja de procrear. De ahí la
importancia de conciliar los mismos con los interesados para, a
través de un plan común de estudio y
modificación, que cuente con su apoyo y
cooperación, no "eternizar" los problemas y aplazar
innecesariamente el momento de la concepción, lo que
pudiera contribuir a la aparición de otros factores de
riesgo o de complicaciones.

La profilaxis y la prevención, dirigidos al
riesgo pre-concepcional, consisten en fomentar en las personas
hábitos y estilos de vida saludables, conduciendo acciones
de salud que permitan contribuir al desarrollo más sano de
hombres y mujeres durante esta etapa de la vida, dada la
influencia en la descendencia de las circunstancias que acontecen
en la etapa pre concepcional de la pareja, como la salud de ambos
padres y, en particular, la de la madre.

Ello requiere que el embarazo se planifique y se tomen
una serie de cuidados previos, sobre todo en los 3 a 6 meses que
lo preceden (enfoque pre-gravídico), como por ejemplo la
eliminación de hábitos tóxicos como el
cigarro y alcohol, la corrección de infecciones
recurrentes, anemias, desnutrición, insuficiencia vascular
periférica, endocrinopatías y otras afecciones
crónicas, susceptibles de ser modificadas, compensadas o
equilibradas.

Es beneficioso solicitar consejo genético
pre–gravídico, para decidir el momento más
apropiado para la fecundación.

Los objetivos del programa de riesgo pre-concepcional
son: mejorar la salud sexual y reproductiva de las mujeres y
parejas, para lograr embarazos saludables y oportunos y elevar la
calidad de vida de madres e hijos.

De igual forma se prestará atención a los
antecedentes obstétricos, genéticos, al estado
nutricional, la ingestión profiláctica de
ácido fólico en los 3 meses que preceden al
embarazo, hábitos tóxicos, factores sociales y
hábitos higiénico-sanitarios, teniendo en cuenta la
posible asociación de varios factores y realizando medidas
de educación para la salud.

INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL

Concepto

La incompetencia ístmico cervical (IC) se define
como la incapacidad del cérvix para mantener el embarazo
hasta el término. Se caracteriza clínicamente por
la expulsión repetida del contenido uterino en el II
trimestre o al comienzo del III trimestre, sin dolor,
contracciones o sangramiento y acompañada de RPM o
protrusión de las membranas fetales en el canal cervical,
con contacto o no de éstas con la vagina.

El factor etiológico fundamental es el
traumatismo del cuello uterino por parto instrumentado o
difícil, operaciones sobre el cuello uterino o
dilataciones forzadas o cruentas de éste durante la
interrupción del embarazo no deseado y el parto. Otras
veces es secundaria al poco desarrollo de la cavidad uterina o a
aumento excesivo de tamaño del huevo.

Consideramos que se trata de una entidad real y no
infrecuente, ante la cual debemos analizar tres detalles
básicos:

1. Que no se trate de una cavidad insuficiente en lugar
de un cuello incompetente.

2. La cesárea anterior no contraindica la
realización de un cerclaje.

3. En presencia de un cerclaje, vigilar con mucho
cuidado que el embarazo continúe su curso, pues la muerte
fetal, puede provocar trastornos de la coagulación debido
al paso de sustancias tromboplásticas ovulares a la
circulación y/o afecciones graves.

Incidencia:

Esta enfermedad se presenta en 0,05 % – 1% de todos los
embarazos, reportándose como responsable de 15% de los
abortos o partos entre 16 y 28 semanas. En mujeres con
diagnóstico confirmado, la probabilidad de recurrencia en
el embarazo siguiente es alrededor de 15 – 30 %.

Diagnóstico

No existe un método de diagnóstico de
incompetencia ístmico-cervical más eficaz que la
historia clínica y el examen obstétrico.

Debe plantearse en mujeres con antecedentes de varios
abortos (dos como mínimo) sin dolor, con rotura prematura
de las membranas y dilatación cervical en el curso de
embarazos mayores de la semana 16. Pruebas
diagnósticas:

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL
EMBARAZO

Concepto:

La denominación de trastornos hipertensivos en la
gestación reúne una extensa variedad de procesos
que tienen en común la existencia de hipertensión
arterial durante el embarazo, referida a la presión
arterial sistólica a la diastólica o a
ambas.

El término "hipertensión" se aplica
cuando se compruebe:

• Una TA = 140/90 o una tensión arterial media
  105 mm Hg.

• PAM =

• Debe considerarse que existe una hipertensión
  arterial cuando se encuentran estos valores con una
  técnica correcta en dos ocasiones con un intervalo de
  seis horas.

• El incremento de la TA sistólica de 30 mm Hg
  o la diastólica de 15 mm Hg sobre los valores del
  primer y segundo trimestre del embarazo o un incremento en 20
  mm Hg de la tensión arterial media, aún cuando
  los valores de TA no alcancen las cifras de 140/90, hace
  recomendable un seguimiento y control más estrictos de
  las pacientes.

• El hallazgo de valores de TA en 160/110 mm Hg hace
  innecesaria la repetición de la determinación
  en un período de 6 horas.

Clasificación

I. Trastornos hipertensivos dependientes del
embarazo.

a) Pre-eclampsia

b) Eclampsia

II. Hipertensión crónica (sea cual sea la
causa).

III. Hipertensión crónica con
pre-eclampsia o eclampsia añadida.

IV. Hipertensión transitoria o tardía.
Pre-eclampsia y eclampsia

Afección propia del embarazo humano, que ocurre
alrededor o después de las 20 semanas de gestación,
durante el parto o en los primeros días del puerperio, en
una mujer aparentemente sana.

Caracterizada, clínicamente, por
hipertensión y proteinuria, con edemas o sin ellos, su
espectro varía desde las formas ligeras hasta las graves.
Algunos casos nunca llegan a estas últimas mientras que
otros evolucionan súbita e impredeciblemente hacia las
mismas, incluso en horas, llegando a las convulsiones y al
coma.

La pre-eclampsia y la eclampsia son etapas de una misma
enfermedad. Se trata de una enfermedad multiorgánica
(sistémica) producida por un daño endotelial, con
incremento de las sustancias presoras circulantes,
acompañada de vasoespasmo, isquemia, necrosis y trastornos
de la coagulación. La hipertensión arterial es
sólo un signo en la pre-eclampsia.

En ausencia de proteinuria, considere la posibilidad
diagnóstica de pre-eclampsia cuando a la
hipertensión se asocian: síntomas cerebrales
persistentes, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho,
presencia de náuseas o vómitos, trombocitopenia o
aminotransferasas elevadas.

La diferencia estriba en la presencia de convulsiones o
coma en la eclampsia además de otros síntomas o
signos de la pre-eclampsia.

SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL EN EL
EMBARAZO

Concepto

Las causas de flujo vaginal son múltiples y
pueden ser fisiológicas o patológicas.

Diferencias entre el contenido vaginal
fisiológico y el patológico:

• 1. El contenido vaginal fisiológico
  resulta de moco cervical, descamación del epitelio
  vaginal por acción estrogénica,
  trasudación vaginal y secreción de las
  glándulas vestibulares

• 2. En la observación microscópica
  de este contenido predominan los lactobacilos sobre las otras
  posibles bacterias y hay una pequeña cantidad de
  polimorfonucleares

• 3. La flora vaginal normal es muy variada.
  Pueden encontrarse: estreptococos, estafilococos,
  lactobacilos, difteroides y, muchas veces, hongos.

• 4. Su pH es ácido (4,0 a 4,5)

• 5. Es más abundante durante el
  período ovulatorio, la gestación y el
  puerperio

• 6. Posee coloración clara o ligeramente
  castaña

• 7. Su aspecto es flocular

• 8. Poca cantidad

• 9. Inodoro

Las mujeres se quejan de "secreción vaginal"
sólo cuando se modifican las características del
contenido vaginal fisiológico en cuanto a cantidad, color
y olor o cuando sienten prurito o molestias.

El síntoma "secreción
vaginal" se muestra, generalmente, en presencia de vaginitis
(infección en la vagina), cervicitis (infección del
cuello del útero) o ambas.El embarazo es una de las
situaciones que incrementa fisiológicamente la
secreción de las glándulas vestibulares y
endocervicales y, por tanto, la cantidad del contenido
vaginal.

Vaginosis bacteriana

Es un síndrome clínico poli
microbiano que surge al ser remplazada la flora vaginal
aeróbica normal, principalmente lactobacilos, por una
flora anaerobia. Esta última, observada en la
tinción de Gram, incluye: Bacteroides spp., Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Porphyromonas,
Peptostreptococcus spp. y Mobiluncus spp. Es causa de la
más elevada prevalencia de flujo vaginal o fetidez (10 a
15 %) en los años reproductivos de la vida. Se asocia a la
presencia de varias parejas sexuales, de una nueva pareja sexual,
al empleo de duchas vaginales y a la carencia de lactobacilos en
el medio vaginal.

No está claro si resulta de la
adquisición sexual de un germen patógeno, pero las
mujeres que no han tenido relaciones sexuales raramente son
afectadas, razón por la que algunos la consideran
nuevamente como una infección transmitida sexualmente.La
presencia de estos microrganismos no sólo produce fetidez
y prurito, sino que ataca la inmunidad celular vaginal, lo que
explica los resultados adversos