Tumores retroperitoneales primitivos del adulto (página 2)

Tabla 7. Clasificación de sarcomas utilizando
anticuerpos de acuerdo a la morfología del tumor
(T).

De acuerdo a los resultados obtenidos con los anteriores
se complementan con otros marcadores.

Los marcadores inmunohistoquímicos mas utilizados
en tumores de partes blandas son los siguientes (tabla
8):

Tabla 8. Marcadores
inmunohistoquímicos de tumores de partes
blandas.

Figura 12. Inmunohistoquimica, CD31 y
CD34 positivos correspondientes a un angiosarcoma

En los últimos años se han desarrollado
nuevos anticuerpos para tumores de partes blandas, lo cuales se
detallan en la tabla 9.

Tabla 9, se describen anticuerpos
desarrollaron en últimos años.

Bcl 2, WT1 y Mdm2 son marcadores IHQ con
discutible utilidad debido a su baja especificidad (20%)22:
(Tabla 10)

Tabla 10. Marcadores de baja
especificidad para tumores partes blandas.

• c- Biología molecular

El desarrollo de la genética molecular en tumores
de partes blandas ha permitido mejorar la clasificación,
avanzar en el diagnostico y desarrollar nuevas opciones
terapéuticas.

Desde el punto de vista molecular estas neoplasias se
agrupan en 2 tipos diferentes:

• sarcomas con alteraciones genéticas
  específicas y cariotipos simples con translocaciones
  que originan fusiones genéticas.

• sarcomas con alteraciones inespecíficas y
  cariotipos muy complejos con ganancias y pérdidas muy
  numerosas.23

Las alteraciones moleculares pueden ser:

• adquiridas – somáticas: se
  detectan 5 tipos de mutaciones adquiridas:

• 1- Delección

• 2- Amplificación

• 3- Translocación

• 4- Inversión

• 5- Mutación puntual

• Síndromes familiares, existen 4
  síndromes bien caracterizados de cáncer
  familiar asociado a sarcoma.

• 1- Pacientes con mutaciones del gen del
  retinoblastoma (RB) en la línea germinal, con
  frecuencia mayor de presentar osteosarcomas.

• 2- Pacientes con síndrome Li Fraumeni,
  con mutaciones en la línea germinal p53, presentan una
  incidencia elevada de un amplio grupo de sarcomas, a una edad
  menor a los 40 años.

• 3- Neurofibromatosis tipo 1, asociado a un
  aumento de tumores malignos originados en la vaina de los
  nervios periféricos, asociado a la perdida del gen NF1
  en la línea germinal.

• 4- Síndrome familiar GIST (tumor del
  estroma gastrointestinal), en una familia con mutaciones en
  la línea germinal del gen c-kit.

Se describen 2 tipos de sarcomas según la
complejidad de sus alteraciones moleculares.

• Hay un grupo mas frecuente en niños y
  adolescentes cuyas alteraciones citogenéticas son
  sencillas, generalmente translocaciones equilibradas,
  caracterizadas desde el punto de vista molecular por fusiones
  génicas derivadas de dichas translocaciones o
  mutaciones puntuales que suponen inicio de un proceso de
  carcinogénesis.

• Un segundo grupo de sarcomas como son los
  osteosarcomas y el histocitoma fibroso maligno que se
  caracterizan por tener un cariotipo muy complejo y carecer de
  fusiones génicas. Muestran claros signos de
  inestabilidad cromosómica y genómica. Las
  mutaciones de genes supresores tumorales p53, INK4A o RB se
  encuentran en ambos tipos tumorales y se relacionan con la
  progresión tumoral. Es importante recordar que no
  tienen interés en el diagnostico pero determinan el
  pronóstico de algunos sarcomas.

Existen 2 tipos de mutaciones de importancia en los
sarcomas.

• 1- Translocaciones: varios sarcomas
  muestran translocaciones características. Las fusiones
  génicas generadas a partir de translocaciones son los
  acontecimientos iniciadores de muchos sarcomas, están
  implicados en funciones claves para la célula como la
  proliferación celular o la apoptosis.

Las fusiones génicas y sus productos son
específicos de cada tipo tumoral, lo cual determina su
implicancias no solo en la patogenia sino las posibilidades
generadas para el diagnóstico y tratamiento, como se
observa en la tabla 11, adaptada de
Álava24

• 2- Mutaciones puntuales: otro tipo de
  hallazgo especifico de los sarcomas son las mutaciones, como
  las mutaciones activadoras de c-kit en el GIST o las
  mutaciones inactivantes de hSNF5/INI1 en tumores
  rabdoides.24

Tabla 11

• 1- Aplicaciones diagnosticas.
  Translocaciones.

Técnicas empleadas:

El RT-PCR es el método mas empleado para la
detección de translocaciones en muestras clínicas.
Figura 16.

Figura 16. RT – PCR (Reacción en
cadena de la polimerasa en transcripción
reversa)

Técnica que presenta dos pasos. El
primero el ARN se retrotranscribe a cADN y en el segundo se
amplifica un segmento especifico de cADN que contiene la zona de
fusión genética. Se ejemplifica con la
fusión EWS-FLI1, característica del tumor de Ewing,
análoga a casi todos los sarcomas con
translocaciones.

Tecnica que tiene 2 pasos, primero se usa la
transcriptasa inversa (RT) que sintetiza cADN a partir de ARN. El
segundo paso amplifica el cADN mediante una PCR convencional
empleando como cebadores secuencias características de los
exones que flanquean los puntos de roturas de las
translocaciones. Se realiza una electroforesis de los productos
de PCR en gel de agarosa.

Otros métodos diagnósticos incluyen la
citogenética convencional y la hibridación in
situ con fluorescencia (FISH). El término
hibridación se refiere a la unión de secuencias de
ADN o ARN complementarias.

El FISH tiene la ventaja de que puede dar resultados
fiables cuando la cantidad de tejido disponible es escasa o
cuando hay solo material de parafina y puede ser usada en
matrices tisulares o cuando solo se cuenta con improntas de
tejido tumoral.

Algunos tipos de fusiones se pueden detectar con IHQ.
Por ejemplo en el tumor desmoplásico de células
pequeñas y redondas en el que se detecta una fusión
que incluye el extremo amino terminal de EWS y el carboxilo
terminal de WT1, se puede realizar IHQ con anticuerpos dirigido
al dominio amino y carboxilo terminal de WT1. La intensa
inmunoreactividad con este último y la ausencia con el
primero ayudan a detectar la fusión. De modo
análogo la fusión NPM-ALK, se puede detectar en el
60% de los tumores miofibroblásticos inflamatorios en los
que detectamos la sobreexpresión del dominio carboxilo de
ALK con un anticuerpo específico.

Detección de translocaciones en material
clínico

Una de las ventajas de las técnicas moleculares
es que a pesar de contar con muestras pequeñas,
distorcionadas o carentes de diferenciación, las
células tumorales conservan las alteraciones moleculares
básicas. La RT-PCR es capaz de detectarlas en un 50% de
los casos. 23

El material citológico, tanto las extensiones
como el material obtenido por punción – aspiración
con aguja fina, proporcionan una excelente fuente de ARN de alta
calidad para estudios citogenéticos y
moleculares.

El RT-PCR y el FISH son técnicas que se pueden
aplicar con facilidad en muestras citológicas de tumores
mesenquimáticos.

Translocaciones más relevantes y sus tipos
tumorales

Las fusiones EWS-FLI1 se detectan en un 85% de los
tumores de Ewing, las EWS-ERG están en un 10% de los
casos. Se trata de un dato especifico de esta neoplasia ya que
los estudios mediante PCR de otros tumores pueden entrar en su
diagnostico diferencial, con tumores neuroectodermicos,
neuroblastomas, rabdomiosarcomas.

El tumor desmoplásico de células
pequeñas y redondas el gen EWS se halla unido al WT1. El
transcripto EWS-WT1 se ha encontrado en el 97% de los casos
analizados.

El rabdomiosarcoma alveolar se asocia a una
translocación frecuente t(2;13), resultado de una
fusión de los genes PAX3 y PAX 7 con el FKHR situado en
13q14.

La determinación de los mecanismos moleculares
implicados en la génesis de los diferentes sarcomas puede
tener consecuencias importantes en la mejora del tratamiento de
pacientes con dichas neoplasias. Razón por la cual se
pueden diseñar fármacos que actúen en
alteraciones genéticas específicas. Algunas de las
proteínas quiméricas presentan actividad tirosina
quinasa, la cual pueden responder al Imatinib.
(tabla12)

Tabla 12. Fusiones génicas que
desencadenan actividad tirosina quinasa.

Detección de enfermedad
residual

La RT-PCR es específica y sensible, permite la
detección de niveles muy bajos de células
tumorales, incluso cuando se presentan mezcladas con un
número alto de células normales como ocurre en
medula ósea o sangre. Por lo que se considera un
método solido para realizar el la estadificación
molecular así como monitorizar la respuesta al
tratamiento. Cabe suponer que algunos pacientes con enfermedad
aparentemente localizada por métodos tradicionales puedan
tener un pronóstico desfavorable debido a la presencia de
enfermedad metastásica minima.

• 2- Aplicación al diagnostico.
  Mutaciones puntuales.

La mayor parte de las técnicas de
detección se basan en la PCR.

Una PCR abarca unos pocos cientos de pares de bases, por
lo que se necesitan numerosas reacciones para estudiar por
completo un gen determinado.

Algunos genes que pueden mutarse en sarcomas como el RB
son grandes y las mutaciones se pueden encontrar en cualquier
area del gen, mientras que en el p53 que es un gen pequeño
el estudio mutacional es mas sencillo ya que las mutaciones se
concentran en puntos concretos. Otros genes como c-kit se da una
situación intermedia.

• 3- Aplicación al diagnóstico.
  Técnicas de expresión
  múltiple.

Aunque las técnicas de análisis masivo
genómica y proteómica

puedan emplearse para el cribaje o la detección
de polimorfismos, la aplicación mas directa en el campo de
los sarcomas es la del estudio de perfiles de expresión
génica. Aunque todas las células tienen los mismos
genes, solo un 5% esta activo en determinada célula en
determinado momento. Por lo que el estudio de expresión
génica mediante técnicas de expresión
múltiple da una información privilegiada sobre la
función y el estado de una célula normal o
tumoral.

Las técnicas de expresión múltiple
deben de verse como un complemento útil de las
técnicas diagnósticas habituales. El
propósito de esta tecnología no es el de clasificar
tumores que se pueden realizar por métodos sencillos y
económicos sino buscar a nivel genómico marcadores
pronósticos y terapéuticos.

Debemos decir que son técnicas de alto costo, de
poca disponibilidad y los resultados dependen directamente del
tipo de material utilizado.

Por lo cual pensamos que estas pruebas genéticas
van a presentar un alto impacto en la clasificación de
estos tumores y proporcionar marcadores diagnósticos,
terapéuticos y pronósticos.

El desarrollo de nuevas líneas
terapéuticas basadas en la biología molecular son
intensamente investigadas. Los factores inhibidores de los genes
tirosina quinasa como IGFIR, c-kit, PDGFR, VEGFR o la
mTOR se encuentran bajo evaluación clínica frente a
los sarcomas.23 (Tabla 13).

Tabla 13. Terapia oncoespecífica
en sarcomas.

Tratamiento

• a- Abordaje
  multidisciplinario

El abordaje por un equipo multidisciplinario (cirujano,
oncólogo, patólogo, urólogo) y centralizado,
es imprescindible para la obtención de buenos resultados
en esta patología.

Las decisiones de las opciones terapéuticas
así como su sincronización deben de ser tomadas en
equipo.

Los objetivos terapéuticos se basan en: lograr la
mejor sobrevida a largo plazo, evitar la recidiva locorregional y
preservado la función con la menor morbimortalidad
posible.

El tratamiento de los TRP es básicamente
quirúrgico, pero el desarrollo de nuevos tratamientos
adyuvantes ha permitido mejorar los resultados oncológicos
en pacientes seleccionados. 33

El planteamiento terapéutico se basa en
determinados principios:

• 1- Local: comportamiento local agresivo,
  con invasión de estructuras vecinas,
  diseminación por aponeurosis, vasos nervios y haces
  musculares lo que condiciona la recidiva
  locorregional.

• 2- Sistémico: potencialidad de
  diseminación hematógena.

• b- Tratamiento
  quirúrgico

La cirugía es la principal opción
terapéutica para tumores benignos y malignos, aunque el
20% de los pacientes son inoperables debido a factores de
irresecabilidad o metástasis a distancia.

El índice de resecabilidad varia de 11% a un 75%,
aunque la mayoría de las series lo sitúan en un
50%, mientras que en los tumores benignos oscila en un 70%.1, 33,
34, 35

A diferencia de tumores de partes blandas de otras
topografías los resultados terapéuticos en TRP son
inferiores debido a la dificultad en obtener un margen
oncológico negativo, el alto porcentaje de
irresecabilidad, la necesidad de resecciones viscerales
frecuentes y la baja eficacia de los tratamientos
adyuvantes.

El tratamiento quirúrgico oncológico es
aquel que logra la resección R0 o sea margen
microscópico negativo. Múltiples estudios han
demostrado que la resección R0 es el único factor
determinante del pronóstico en TRP.9,11,33.

La resecabilidad en TRP ha aumentado sustancialmente en
las últimas décadas, pasando de un 55% en 1970 a
cerca del 80% en 1990; este aumento se debe a múltiples
factores, entre ellos se destacan la mejor planificación
preoperatoria basados en los estudios imagenológicos ya
analizados, el abordaje por un equipo quirúrgico
multidisciplinario y a la mejora en los cuidados
perioperatorios.9

La resecabilidad tumoral disminuye drásticamente
en las sucesivas reintervenciones, pasando del 80% inicial a un
57% en las sucesivas.35

Las resecciones quirúrgicas en los TRP se
clasifican en:

• 1- resección marginal

• 2- resección con amplio
  margen

• 3- resección radical

• 4- resección
  compartimental

Estos tipos de resecciones hacen referencia a los
márgenes quirúrgicos y tienen implicancias
terapéuticas y pronósticas.

• La resección marginal: la disección
  quirúrgica respeta las estructuras regionales y
  transcurre por el plano de la seudocápsula; la misma
  está constituida por células tumorales
  comprimidas; la recidiva se da en un 80% de los casos, por lo
  cual no se considera una resección
  oncológica.

• Resección con amplio margen: es aquella pasa
  sobre tejido macroscópicamente sano. (mayor a 1 cm e
  incluye la suudocápsula)36

• Resección radical: es la resección que
  se realiza en block junto con las estructuras
  anatómicas adyacentes.

• Resección compartimental: consiste en la
  resección del compartimento muscular donde asienta el
  tumor.

El concepto de cirugía compartimental
aplicado en sarcomas de extremidades no siempre es extrapolable a
los TRP debido múltiples factores, destacando entre ellos
la estrecha relación entre el tumor y las estructuras
retroperitoneales como grandes vasos, órganos viscerales
(duodeno, páncreas e hígado), columna vertebral,
hueso de la pelvis, musculos da la pared abdominal y el diafragma
y raíces del nervio crural impactan sobre la capacidad de
realizar una resección amplia radical sobre tejido
normal.

Se destaca vinculado a lo anterior la apertura tumoral
accidental lo que ocurre hasta en un 20% de los casos durante la
resección, factor pronóstico relacionado con la
recidiva locorregional.

Lewis35 informa un 83% de resecabilidad (231/278) en
pacientes portadores sarcomas retroperitoneales; en 185 pacientes
(67%) la resección fue sobre tejido sano
macroscópicamente pero el margen microscópico fue
negativo en 136 pacientes (49%). Lo que demuestra que en el 18%
de los pacientes en los que la resección fue sobre tejido
macroscópicamente sano presentaban compromiso tumoral
microscópico (R1).

Desde el punto de vista histopatológico las
resecciones se pueden clasificar en:

La definición del margen microscópico
tumoral en TRP es complejo debido a la gran superficie tumoral a
analizar lo cual depende directamente de la metodología
utilizada para la obtención de muestras por el
patólogo para su análisis. Habitualmente se
seleccionan áreas de la pieza de resección
sospechosas de presentar márgenes comprometidos sumado a
la obtención de muestras tomadas al azar. Esto demuestra
las limitaciones para realizar el análisis completo de la
pieza de resección.

Stojadinovic37 realizó un estudio sobre 2084
pacientes con sarcomas de partes blandas, la topografía
retroperitoneal correspondió al 11%, y el 45% de los
resecados presentaron márgenes microscópicamente
comprometidos (R1).

En la tabla 14 se observan los resultados de tasas de
resección completa en series retrospectivas que oscilan
entre 43 a 95%.

La supervivencia global para resecciones completas se
encuentra entre 35 a 60% a 5 años y de 14 a 50% a 10
años. Tabla 14.

Resección completa y sobrevida en
años en series publicadas

NR: no reportado, *solamente pacientes con
tumor primario

Tabla 14. Tasas de resección
completa y sobrevida a 5 y 10 años en series
retrospectivas de tumores retroperitoneales.

Singer 42 informa una sobrevida a 5 años del 60%
con resección R0, del 41% con resección R1 y del
16% con resección R2. Concluyendo que la resección
R0 es un factor pronóstico determinante en la
sobrevida.

Lewis35 demuestra que no presenta beneficio en la
sobrevida la resección parcial en tumores irresecables
comparado con la no resección y la resección
completa. Figura 17.

Figura 17. Sobrevida segun el tipo de
resección. Tomado de Lewis35.

La resección parcial esta justificada solamente
para paliación de síntomas. La excepción la
constituye los liposarcomas retroperitoneales, que presentan una
evolución menos agresiva, justificando las rerresecciones
incluso las resecciones R2.

En la tabla 15 queda demostrado en series retrospectivas
que no presenta beneficio estadísticamente significativo
en la sobrevida entre la resección parcial y la
biopsia.

Tabla 15. Resección parcial vs
exploración y biopsia solamente en sarcomas
retroperitoneales.

Shibata49 demuestra sobrevida prolongada tras
resecciones R1 en pacientes con liposarcomas retroperitoneales,
asi como una paliación de los síntomas efectiva en
el 75% de los casos sometidos a debulking
(citorreducción).

Las principales series concluyen que se debe diferenciar
los TRP en liposarcomas y no liposarcomas, debido a su
comportamiento biológico diferente. Los liposarcomas
presentan un alto índice de fracaso local, mientras que el
resto se asocian con alta incidencia de metástasis a
distancia como causa de fracaso.50, 51

El tipo histológico predice el tipo de fracaso
(local o sistémico) mientras que el grado de
diferenciación el tiempo de ocurrencia del mismo.52,
53

La cirugía presenta una mortalidad del 2 al 7% en
grandes series con una morbilidad del 12 – 34%.35, 50, 54,
55

Con respecto a las resecciones
extendidas.

Como ya fue mencionado, la resección en bloque
del tumor con margen de tejido sano de al menos 1cm es el
tratamiento oncológico aceptado. Para lograr este objetivo
hasta un 83% de los casos es necesario la resección de
órganos contiguos. La misma está determinada por el
compromiso macroscópico regional, basado en la
imagenología y la exploración intraoperatoria; sin
embargo la certificación de infiltración
microscópica esta dada en el 4 – 27% de los casos.
55

Los órganos mas frecuentemente resecados son:
riñón, colon, delgado, duodeno, páncreas,
bazo, diafragma, psoas, glándula suprarrenal, vena cava.
Tabla 16. Figura 18.

*frecuencia de
resección

Tabla 16. Órgano y frecuencia de
resección.

Figura 18. Pieza de
resección.

Se observa la tumoración resecada
en block junto al riñón.

Gronchi 56 sobre una serie de 288 pacientes, describe un
aumento de las resecciones extendidas, pasando del 20%
(período 1985-2001) al 50% (período 2002 – 2007),
con disminución de la recidiva locorregional del 48% al
28% respectivamente, sin aumentar la morbimortalidad.

Con respecto al compromiso vascular,
Schwarzbach57 lo describe en un 17,7% y los clasifica en 4 tipos:
(figura 19)

Figura 19. Tipos de compromiso vascular
en pacientes con sarcomas retroperitoneales. *compromiso primario
hace referencia al origen vascular del sarcoma.

El tipo III ocurre más frecuentemente, estando
comprometida la vena cava inferior o la vena iliaca, lo sigue el
tipo II (aorta y arteria ilíaca) y el tipo I es el que
ocurre con menor frecuencia.

El leiomiosarcoma es la variedad histológica
caracterizada por el compromiso vascular.

La reconstrucción vascular, puede realizarse
mediante diferentes técnicas: anastomosis primaria,
reinserción o sustitución con prótesis de
Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe o Dacron).

Debido a que menos del 5% de los sarcomas RP presentan
adenopatías comprometidas no se justifica la
linfadenectomía en forma sistemática.58,
59

La incidencia de metástasis a distancia ocurre en
un 7%, siendo más frecuentes las de localización
pulmonar; de ser técnica y funcionalmente posible la
cirugía resectiva es su mejor opción, con sobrevida
a 5 años del 25 al 40%.60

• c- Radioterapia (RT)

Las resecciones de los sarcomas retroperitoneales son R1
o R2 hasta en un 57% de los casos, factor determinante en la
recidiva locorregional.41

La RT está destinada fundamentalmente al control
de la enfermedad microscópica no tratable desde el punto
de vista quirúrgico.51

Catton41 y Sindelar61 reportan una disminución
del 50% de recidiva local con la aplicación de RT
externa.

La RT puede ser realizada en el preoperatorio
(neoadyuvancia), en el intra o postoperatorio (adyuvancia), y ser
aplicada internamente (braquiterapia-BT), externamente (RTE) y RT
de intensidad modulada.

La dosis requerida para lograr este objetivo es de 60 –
66 Gy. Desafortunadamente en el retroperitoneo la dosis total es
limitada por la tolerancia de su órganos, especialmente
riñón, intestino, medula espinal,
hígado.9

La dosis de tolerancia permitida a nivel retroperitoneal
es de 45Gy, con dosis de 50Gy Sindelar61 relata hasta 50% de
enteritis rádica.

Con el propósito de disminuir las complicaciones
de la RTE se han propuesto nuevas técnicas como son:
radioterapia intraoperatoria (RIO) y radioterapia con intensidad
modulada (RTIM).

La RIO presenta como ventajas la entrega de una sola
fracción de radiación (hasta 25Gy), para el
retroperitoneo, el posicionamiento de vísceras sensibles a
la radiación fuera del campo terapéutico y la
focalización de la región o regiones
específicas del campo operatorio que tienen mayor riesgo
de presentar enfermedad microscópica residual.

RTIM: consiste en la aplicación de RT de acuerdo
al volumen tumoral.

La aplicación de RT externa en el preoperatorio
(neoadyuvancia), presenta ciertas ventajas
teóricas:

• El tumor desplaza las estructuras normales del campo
  a irradiar.

• La dosis necesaria puede calcularse en forma precisa
  debido al cálculo del volumen tumoral.

• Disminuiría la incidencia de
  diseminación de células tumorales durante la
  cirugía.

En la tabla 17 se observan los principales estudios de
RTE preoperatoria con resección tumoral y RIO.

Tabla 17. RT preoperatoria seguida de
cirugía con o sin RIO. RC- resección completa, CL-
control local, SV- sobrevida.

Pawlik62 reporta con la aplicación de RTE
preoperatoria una SV libre de enfermedad 46%, un control local a
5 años del 60% y una SV a 5 años del 61%. La
mortalidad registrada fue del 5%.

La RT externa preoperatoria sumada a la cirugía
resectiva tendría buenos resultados para el control local
de le enfermedad. Con la aplicación de RIO se ha visto una
disminución de la recidiva local pero a expensas de un
aumento de la toxicidad.

Sindelar61 basado en un estudio prospectivo controlado
aleatorizado (cirugía/RIO/RTE), observó una
disminución de la recidiva local del 80% a 40% y concluye
que la RIO es un arma terapéutica a tener en cuenta, si
bien presenta una alta tasa de complicaciones (60%) a pesar de
los buenos resultados.

Heslin70 reporta un aumento en la sobrevida del 20% a 10
años con la aplicación de RTE luego de la
resección.

La RT externa aplicada en el postoperatorio no ha
mostrado buenos resultados, la dosis requerida para el control
local presenta una alta toxicidad, reservándose para casos
seleccionados.71

La RT se encuentra en fase de evaluación,
según la evidencia disponible su aplicación no se
considera en forma rutinaria, mejoraría el control local
sin aumento estadísticamente significativo de la sobrevida
a largo plazo.72

• d- Poliquimioterapia

La aplicación de quimioterapia en TPR es
controvertido, la evidencia disponible no ha demostrado
beneficios en la sobrevida a 5 años.

Las drogas principalmente usadas son: doxirrubicina e
isofosfamida. Las variedades histológicas más
frecuentes a nivel retroperitoneales son el liposarcoma y
leiomiosarcoma las cuales presentan pobre sensibilidad a la
quimioterapia, determinado pobres resultados.73

La quimioterapia adyuvante se encuentra en fase
experimental, su uso sería aceptada para la enfermedad
metastásica irresecable, a expensas de una alta toxicidad
y sin mejorar la supervivencia. Nuevos tratamientos en base a
gemcitabine y docetaxel se están investigando para la
enfermedad metastásica, sin demostrar claros beneficios.
74, 75

La baja incidencia de los TRP es determinante en la
escasez de estudios prospectivos randomizados para evaluar la
eficacia de los tratamientos adyuvantes.

e- Recidiva

La recidiva se define como la evidencia clínica,
radiológica o patológica a nivel locoregional de la
misma estirpe tumoral, 3 meses o más luego del tratamiento
oncológico primario.76

El 75% de las recidivas se topografían a nivel
locoregional.45

El tiempo medio de desarrollo de recidiva local es de 22
meses, mientras que para metástasis a distancia es de 19
meses.77

Como se observa en la tabla 14 la tasa de
resección completa oscila entre 43 – 95%. No obstante ello
el índice recidiva locoregional se sitúa entre 44 –
85%.78

Los principales factores que determinan la recidiva
local son:

• Calidad de la cirugía, margen de
  resección: la enucleación tumoral,
  frecuentemente realizada transcurre por el plano de la
  seudocápsula considerándose la misma una
  resección R1, la cual disminuye en un 30% la SV a 5
  años; este plano a su vez aumenta los riesgos de
  rotura tumoral con la consiguiente siembra tumoral. Se ha
  demostrado que este incidente aunque luego se asocie a
  resección por tejido sano tiene el mismo
  pronóstico que una resección incompleta con SV
  promedio de 17 meses.42,79.

• Experiencia del equipo quirúrgico, Van
  Dalen80 demuestra en su serie una mayor incidencia de
  resección completa en centros de referencia; la SV en
  resecciones completas en tumores de bajo grado a 5
  años fue del 99% en centros especializados mientras
  que en centros no especializados la SV fue del 66%. Estos
  resultados no dependen de la capacidad del cirujano sino de
  la mayor experiencia del equipo en el manejo de esta
  patología.

• Adyuvancia, como ya fue analizado la
  aplicación de RT, disminuye la incidencia de recidiva
  local, siendo su principal efecto retrasar su tiempo de
  aparición.41

• Tipo histopatológico y grado de
  diferenciación. El estudio realizado por Singer 42
  demuestra que los pacientes con sarcomas de alto grado el
  riesgo de muerte se multiplica por ocho comparado con los de
  bajo grado. Lewis35 informa que los sarcomas de alto grado
  presentan una SV media de 2,5 años mientras que los de
  bajo grado la SV media es de 12 años. El liposarcoma
  bien diferenciado es el subtipo histológico de mejor
  pronóstico tanto el primitivo como su
  recidiva.81

Hasta un 33% de los casos la recidiva se presenta como
tumor indiferenciado y de alto grado.82

Tratamiento, la cirugía continua siendo la
principal opción terapéutica. En la tabla 18 se
observan las principales series de recidiva local en sarcomas
retroperitoneales.

El tiempo promedio de aparición de la recidiva
oscila entre 12 – 46 meses, el porcentaje de resección
completa varía entre 49-100% en la primer recidiva, con SV
a 5 años entre 30 – 42%.

La resección incompleta debe reservarse como
tratamiento paliativo. La única excepción a la
resección incompleta es el liposarcoma de bajo grado
debido a su lenta evolutividad determinando una SV de 26 meses
contra 4 meses sin cirugía.49

La recidiva a distancia se observa fundamentalmente en
sarcomas de alto grado, siendo la topografía más
frecuente a nivel pulmonar, presentando una SV media de 12
meses.35

Tabla 18. Series reportadas en
recidiva de sarcomas retroperitoneales.

RC: resección completa, SV:
sobrevida.

El seguimiento basado en la imagenología (TC)
semestral en los primeros 3 años permitiría
realizar el diagnóstico de recidiva en etapa
subclínica y lograr una mayor resecabilidad.

Pronóstico

Para los TRP benignos la SV a 5 años es del
100.1

Para los sarcomas RP la SV a 5 años 11 – 63% y a
10 años 10 – 50%.89

En pacientes irresecables la sobrevida media es de 10
meses.

En la figura 20 se describen los factores de mal
pronóstico.90

Figura 20. Factores pronósticos en
sarcomas retroperitoneales

Lo factores pronósticos
independientes son: tipo de resección, histología y
grado de diferenciación.

Como ya fue analizado el tipo de resección es
determinante en la SV, los pacientes a los cuales se le
realizó una resección completa, la SV a 5
años es del 58%, siendo del 0% la SV a 5 años con
la resección incompleta.

(p < 0,001)52,80, 85, 91, 92

Los TPR cuando se presentan en forma bilateral son
considerados como factor de mal pronóstico debido a que
presentan mayor incidencia de compromiso de estructuras
locoregionales así como mayor riesgo de recidiva
local.93

La rotura tumoral incidental como factor
pronóstico negativo claramente demostrado en el estudio de
Bonvalot54 cuya sobrevida se iguala a resecciones
incompletas.

La multifocalidad se define como la presencia de
más de un tumor no contiguo a nivel retroperitoneal.
Anaya94 en un estudio sobre 393 pacientes, describe un 20% de
multifocalidad. Los factores de mayor riesgo de presentarla son:
recidiva local, histología no liposarcoma y alto grado de
diferenciación.

Los sarcomas RP mayores a 10cm presentan una SV libre de
enfermedad a 5 años del 52%, mientras que es del 82% en
menores a 10cm.76, 95, 96.

Casuística

TRP asistidos en Hospital Maciel, analizando forma de
presentación, diagnóstico, tratamiento realizado y
resultados.

Pacientes y método

Durante el periodo 1998 – 2009 se registraron 13
pacientes portadores de tumores retroperitoneales.

Estudio retrospectivo y descriptivo cuyas
características se describen en la tabla 19.

Tabla 19.

Las variables analizadas fueron: edad, sexo,
diagnostico, tratamiento, tipo histológico y
evolución.

La edad media fue 52 años (23 – 80 años),
correspondiendo 9 casos (75%) al sexo femenino.

11 casos fueron asistidos en nuestro hospital, mientras
que en un caso a asistencia privada y otro al interior del
país.

Con respecto a la clínica se detalla en la tabla
2 la forma de presentación.

Tabla 20. Clínica de
presentación

Con respecto a la paraclínica la ecografía
y la TAC abdominal fueron los estudios de rutina. Figura 21, 22 y
23.

Figura 21. TC: extensa tumoración
retroperitoneal, que invade grande tronco celiaco y
páncreas.

Figura 22.TC: tumoración
quística abdominopelvica, que desplaza el
colon.

Figura 23.TC: tumoración gigante
abdominopélvica, solida, con areas de necrosis y
vascularización irregular. Extenso compromiso de
estructuras adyacentes.

Con respecto al tratamiento realizado, se describe en la
tabla 21.

Tabla 21.

Tratamiento realizado.

Los tumores benignos fueron todos tratados con
resección quirúrgica completa.

En cuanto a la via de abordaje, en 10 casos se utilizo
la insicion mediana, en otro toracofrenolaparotomia derecha y el
restante se lo realizo por via videoasistida, cuyo diagnostico
preoperatorio fue de incidentaloma y correspondió a un
tumor de Schwan.

De los 8 tumores malignos fueron resecados completamente
en 6 casos (75%). En uno por compromiso vascular se realizo
resección parcial y en el otro se limito a realizar
biopsia percutánea dado el compromiso vital
inmediato.

Con respecto a la resección de órganos
vecinos en una paciente se realizo nefrectomía,
resección parcial del diafragma y musculo psoas producto
de su invasión.

En ningún caso se realizo
neoadyuvancia.

Se realizo en el postoperatorio a 2 pacientes PQT
(adriamicina e isofosfamida), mientras que RT se realizo en un
solo paciente.

Anatomía Patológica. Todos los casos
fueron confirmados; el 66% correspondieron a tumores malignos. La
variedad predominante fue el sarcoma fusocelular.

En la tabla 22 se observan los tipos
histopatológicos.

Tumores

Tabla 22. Variedades histológicas
y su estadificación

En cuanto al seguimiento se realizo tanto por vía
telefónica como en policlínica. La
imagenología utilizada fue la TC.

Con respecto a la evolución, los pacientes
portadores de tumores benignos están todos libres de
enfermedad a 42 meses de seguimiento promedio.

En referencia a los sarcomas, 3 pacientes libres de
enfermedad actualmente, mientras que 5 fallecieron
(62%).

Las causas de mortalidad se analizan en la tabla
23:

Tabla 23. Causas de mortalidad

La mortalidad operatoria correspondió al 8%
(1/13).

En cuanto a la recidiva: 2 casos fue locoregional (16 y
36 meses) y el restante secundarismo hepático.(12
meses).

Conclusiones

Los TRP son infrecuentes y malignos en el 80% de los
casos.

El diagnóstico suele ser tardío,
generalmente en estadio III, siendo el factor determinante del
mismo el grado tumoral.

La TC y RNM son los estudios imagenológicos de
rutina para la valoración de los TRP y el PET-scan
presenta su mayor rendimiento en la determinación de la
recidiva tumoral.

El diagnostico histológico se realiza de acuerdo
a la clasificación de la OMS y basado en la
morfología e IHQ; en casos seleccionados se aplican
técnicas de biología molecular para completar la
tipificación de los TRP, detectar enfermedad residual
microscópica y realizar tratamientos
oncoespecíficos.

El tratamiento debe estar a cargo de un equipo
multidisciplinario, lo cual permite la concentración de
esta patología, la adquisición de mayor experiencia
en su manejo y el desarrollo de líneas de
investigación sobre estos tumores.

La cirugía resectiva con margen
macroscópico de al menos 1cm y certificación
histológica R0 son considerados el tratamiento
oncológico estándar; que se logra entre el 40 – 70%
de los casos. Hasta en un 80% es necesario realizar resecciones
extendidas a vísceras vecinas. Por consecuencia la
recidiva locoregional es el factor pronóstico más
importante y los factores determinantes de la misma son: la
cirugía radical oncológica, el alto grado de
diferenciación y el liposarcoma como subtipo
histológico.

La radioterapia y quimioterapia como tratamientos
adyuvantes complementario de los TRP es controvertido.
Lograrían un aumento de la sobrevida libre de enfermedad
pero sin aumentar la sobrevida global con respecto a los que no
la reciben.

Existe una clara necesidad de colaboración
multicéntrica y multidisciplinaria con el fin de adquirir
experiencia, unificar criterios terapéuticos y brindarle
un mejor proceso asistencial.

• 13- Agradecimientos

A mi familia, Andrea, Matías y Agustín, de
quienes recibo diariamente el apoyo incondicional para realizarme
profesionalmente.

A todos los integrantes de la Clínica
Quirúrgica 3, quienes me han aportado
documentación, casos clínicos y experiencia en el
tema. Especialmente quiero agradecer al Profesor Dr Luis Ruso,
por sus correcciones y sugerencias en el tema, de quien recibo
además el permanente estímulo para mi
formación y desarrollo académico.

Bibliografía

• 1. Alapont Alacreu JM, Arlandis Guzman S,
  Burgues Gasion JP, Gomez Ferrer A, Jimenez Cruz JF. Tumores
  Retroperitoneales Primarios: Nuestra Casuistica. Actas Urol
  Esp. 2002; 26:29-35.

• 2. Bechtold RE, Dyer RB, Zagoria RJ, Chen MYM.
  The Perirenal Space: Relationship of Pathologic Processes to
  Normal Retroperitoneal Anatomy. RadioGraphics. 1996; 16:
  841-854.

• 3.  Meyers MA. Dynamic radiology of the
  abdomen: normal and pathology anatomy, 4th edn. New York:
  Springer – Verlag. 1994.

• 4. Hereau J, Agossou-Voyeme AK, Germain M,
  Pradel J. Les espaces interparietoneraux posterieurs ou
  espaces retroperitoneaux I. Anatomia topographique normale. J
  Radiol 1991; 72: 102 – 116.

• 5. Ackerman LV. Tumors of retroperitoneum,
  mesentery and peritoneum. En "Atlas of tumor pathology".
  Armed Forces Institute of Pathology. Washington D.C, Sec 6,
  fasc. 23 y 24. 136. 1954.

Partes: 1, 2, 3