Validación en el Laboratorio de Terapia Intensiva de enfermedades poco comunes

Introducción

En el proceso de validación diaria
en el Laboratorio, vemos diversos diagnósticos los cuales
los vemos todos los días; algunos cada semana, otros cada
mes, otros cada tanto y algunos muy pocas veces. Este es el caso
que algún día se nos pueda dar, debiendo estar
preparados. Seguramente esta lista es incompleta, pero puede ser
el principio para poder tener en cuenta otras.

Desarrollo

a) Clorhidrorrea congénita(CHC) : o
diarrea clorada congénita, fue descrita por primera vez en
1945 por Gambler y Darrow; es una enfermedad rara,
autosómica recesiva, donde el gen SLC26A3 localizado en el
brazo corto del cromosoma 7 (7q22-q31.1) es el responsable.
Codifica un itercambiador iónico Cl-/HCO3-(HCO3-) , el
cual se expresa en intestino, páncreas, pulmón,
vesículas seminales y glándulas sudoríparas.
La disfunción de ese intercambiador ió- nico
determina la pérdida intestinal de cloro, sodio y potasio
en la materia fecal con su conse- cuencia que luego veremos. La
presencia de cloro y de sodio en la luz intestinal provoca la sa-
lida de agua, dando una diarrea de inicio prenatal. El
diagnóstico se establece, luego que ocu- rre la
corrección hidroeléctrica y el Cl- fecal es mayor a
90 mmol/l, excediendo a la suma de Na+ y K+ fecales.

La validación en el laboratorio
consiste en una alcalosis metabólica, hipocloremia,
hipokalemia

y una cloruria menor de 10 mEq/l(1, 2,
3)

b) Porfiria aguda intermitente (PAI) : la
palabra porfiria proviene del griego porphyra, que signi- fica
morado o púrpura. Es un término que da nombre a un
grupo de alteraciones causadas por defectos en las enzimas de la
vía del hemo; dependiendo del sitio principal de
expresión del defecto puede clasificarse en
eritropoyética o hepática, como la PAI.

La PAI es un trastorno autonómico
dominante el cual se localiza en el brazo largo del cromoso- ma
11, habiendo un defecto de la enzima porfobilinógeno
desaminasa.

En el siguiente esquema se muestra donde se
localiza el defecto:

Un paciente con dolor abdominal y trastorno
neuropsiquiátrico debe establecerse la porfiria. Ante la
sospecha, debe medirse el porbilinógeno urinario y la
desaminasa erirocitaria.

La validación en el laboratorio se
da al recibirse una orina oscura, la cual si se agita posee una
tonalidad blanca, con lo que se descarta una coluria. La PAI
aumenta la producción hipotalámi- ca de ADH, dando
lugar a un síndrome de secreción inadecuada de esta
hormona(SIADH) , o sea tendremos una hiponatremia con un sodio
urinario mayor a 20 mEq/l(4, 5, 6, 7, 8, 9).

c) Síndrome de Fanconi(SF) : o
síndrome de Detoni- Debré- Fanconi, no debe
confundirse con la anemia de Fanconi. Abarca a cualquier
disfunción tubular proximal compleja, sea completa o
parcial, e independientemente de la etiología responsable:
pueden ser alteraciones hereditarias o adquiridas.

El transporte de glucosa, fosfato,
aminoácidos y urato a través de los ribetes en
cepillo de la membrana de los túmulos proximales
está acoplado con el transporte de sodio, el cual depen-
de de la actividad de la enzima Na+-K+-ATPasa y de la
disponibilidad de adenosín trifosfato (ATP). El
síndrome de Fanconi puede ser la consecuencia de una
reducción de la cantidad de ATP, de una inhibición
de la Na+-K+-ATPasa o de una alteración de la
permeabilidad de las membranas. El síndrome de Fanconi
rara vez se desarrolla en la forma de un trastorno prima- rio. Si
se realiza un estudio genético, puede encontrarse un
defecto del ADN mitocondrial.

Para la validación del laboratorio,
estamos ante una acidosis tubular renal proximal del tipo II,
cuya evidencia primaria es la glucemia normal con glucosuria: en
condiciones normales, la glucosa es reabsorbida casi en su
totalidad, en el túbulo renal proximal. Aparece glucosuria
ante una diabetes al sobrepasar el umbral mínimo de
glucosa de 180 mg/dl, pero si la glucemia es menor de 180 mg/dl y
aparece glucosuria, debemos sospechar. En la orina habrá,
además, fosfaturia, hiperaminoaciduria, hipercalciuria y
proteinuria, con un pH urinario menor de 5,5. En los gases,
tendremos una acidosis metabólica con anión gap
negativo, hipokalemia e hiperclo- remia; también
hipofosfatemia, hipouricemia, creatinina alta y calcemia
normal(4, 10, 11, 12, 13, 14).

d) Vasculitis de Wegener(VW) : o
granulomatosis(GW) es una vasculitis sistémica, necrosante
y granulomatosa de vasos de pequeño y mediano calibre, que
afecta el tracto respiratorio superior e inferior, así
como el riñón. Heinz Klinger realizó los
primeros informes en 1931 y Friederich Wegener en 1939; sin
embargo, la descripción final y la denominación
como GW la realizaron Godman y Churg en 1954.

Tiene un pico de incidencia en el quinto
decenio.

Serológicamente, el 95% de los
casos(en fase activa y en la fase de remisión es positiva
en el 60%) presentan anticuerpos contra la mieloperoxidasa de
neutrófilos(P-ANCA) y el 65 % presentan anticuerpos contra
el citoplasma de neutrófilos(C-ANCA) que se consideran
marcadores de actividad de la enfermedad; su diagnóstico
se basa en las manifestaciones clínicas, la biopsia de los
órganos afectados y la presencia de ANCA en el suero. De
acuerdo con el Consenso de Chapel-Hill, la GW se clasifica como
una vasculitis de pequeños vasos.

La etiología de la GW es
desconocida, se ha observado que el 70% de los pacientes son
portadores crónicos de S.Aureus en la mucosa
nasal.

Para la validación del laboratorio,
se tiene en cuenta los criterios establecidos en 1990 por el
American College of Rheumatology:

Ademas, habrá anemia
normocítica normocrómica, trombocitosis y/o
leucocitosis, VSG elevado, aumento de urea y creatinina y en la
orina, proteinuria(15, 16, 17) .

e) Síndrome de Williams(SW) :
descubierto clínicamrente en 1962, está causado por
una deleción en el cromosoma 7 en la banda q.11.23; se
detecta en niños conductas cognitivas y motoras
deficientes, al manifestar retraso en los aspectos de motricidad
y lingüísticos.

La validación en el laboratorio es
la de una hipercalciuria con calcemia elevada, en la cual la
parathormona es normal.

Se puede establecer un algoritmo
según el la siguiente figura(18, 19) :

Conclusiones

Es de notar que a veces la
validación se hace a través del diagnóstico
como la atención de ciertos parámetros que nos
indica que el diagnóstico es diferente. Los
bioquímicos debemos estar atentos porque parte de nuestro
trabajo es el de acercar propuestas compatibles con lo
validado.

Bibliografía

1. Gil A. Tratado de Nutrición. Tomo
IV. Nutrición Clínica. Editorial
Médica

Panamericana. Madrid, 2010.

2. Contreras M, Rocca A, Benedetti L,
Kakisu H, Delgado S, Ruiz JA. Clorhidrorrea
congénita.

Acta Gastroenterol Latinoam 2005; 35: 99-
103.

3. Shmuklerman BJ. Caso: Medio Interno – Clorhidrorrea.
www.labdeurgencias.com.ar/anali-

zando-resultados. 1/12/2010. Página de Internet.

4. Kelley. Medicina Interna. Editorial Médica
Panamericana. Buenos Aires, 1992.

5. Fuentes Arderiu X, Castiñeiras Lacambra MJ,
Queraltó Compañó JM. Bioquímica
clínica y

Patología molecular. Volumen II. Editorial
Reverté S. A. Barcelona, 1998.

6. Salgueira M, Monroy A, Jarava C, Molas JR, Páez MC,
Amor J, Palma A. Hiponatremia en la

porfiria aguda intermitente. Un problema diagnóstico en
urgencias. Nefrología. Vol. XVII.

Núm. 1. 1997.

7. Trueba Rodríguez D, Mederos Villamisar A, Parellada
Blanco J, Rodríguez Bonet T. Porfiria

Intermitente Aguda, a propósito de un caso. Rev Cub Med
Int Emerg 2009; 8(2) 1479- 1489.

8. Shmuklerman BJ. Caso: Laboratorio General- Porfirias
Agudas. www.labdeurgencias.com.ar

/analizando- resultados. 2/6/2010. Página de
Internet.

9. Shmuklerman BJ. Caso: Medio Interno- SIADH.
www.labdeurgencias.com.ar/analizando-

resultados. 16/8/2011. Página de Internet.

10. Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad
coexistente. Ed. Elsevier- Churchill

Livingstone. 2003.

11. Martinez Maldonado M, Rodicio JL, Herrera Acosta J.
Tratado de nefrología. Ediciones

Norma. Madrid, 1993.

12. Valverde Solano C. Síndrome de Fanconi.
Presentación de caso y revisión de la
literatura.

Salud Uninorte Barranquilla (Col), 14(1): 14-22, 1999.

13. Martín Hernández E, García Silva MT,
Quijada Fraile P, Martínez de Aragón A, Cabello
A,

Martín MÁ. Síndromes de Pearson y de
Kearns-Sayre: dos enfermedades mitocondriales

multisistémicas, debidas a deleciones en el ADN
mitocondrial. Acta Pediatr Esp. 2010;

68(9): 451-459.

14. Shmuklerman, BJ. Caso: Laboratorio General-
Síndrome de Fanconi. www.labdeurgencias.

com.ar/analizando- resultados. 4/9/2010. Página de
Internet.

15. Vera-Lastra O, Olvera-Acevedo A, McDonal-Vera A,
Pacheco-Ruelas M, Gayosso-Rivera

JA. Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnóstico y
terapéutico. Gac Méd Méx Vol. 146

Nº 2, 2009.

16. Minerva Lazos O, Jorge Martínez G, Virgilia Soto A.
Granulomatosis de Wegener. Informe

de un caso. Revista médica del Hospital General de
Mexico. Vol. 80, Núm. 2, Abr. – Jun.

1997. pp 84-88.

17. Espada G, Malagón Gutiérrez C, Daniel
Rosé C. Manual Práctico de Reumatología

Pediátrica. Ed. Nobuko, Buemos Aires, 2006.

18. Garayzábal Heinze E, Capó Juan M.
Síndrome de Williams. Materiales y análisis
pragmáti-

co. Volumen III. Universitat de València, 2005.

19. García Nieto VM, Luis Yanes MI. Nefrología
al día. Capítulo 7. Litiasis renal.

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com. Página
de Internet.

Autor:

Benjamín Jorge
Shmuklerman.