Caracterización de la sepsis por catéter en UCI

Introducción

El abordaje venoso profundo es una técnica que
surgió alrededor de los años 20 del pasado siglo.
En el año 1927, los neurólogos dieron a conocer su
preocupación por lo peligroso e ineficaz que resultaba el
método que ellos empleaban para cateterizar el bulbo de la
yugular interna, con el propósito de administrar
soluciones para la hidratación parenteral y también
para la administración de medicamentos. Esta
preocupación implico la descripción de otras
técnicas más ventajosas. Forsman en el año
1929 introdujo un catéter a través de la vena
cubital derecha hasta la aurícula derecha, un año
después Kline utilizo este método para la
obtención de muestras de sangre del corazón
derecho, mediante la aplicación del método de pick
para determinar el volumen minuto.1-4

En 1937, en la Habana, castellano y colaboradores
publicaron un nuevo método de exploración
circulatoria que denominaron angiocardiografía, ellos
introdujeron una sonda a través del brazo izquierdo para
el cateterismo cardíaco, de esta manera varios autores
como Cournand y Ranger en 1941 recomendaron este procedimiento
para la medición de la presión venosa central,
después de varios trabajos acerca de sus experiencias.
Aubaniac en 1952 descubrió la técnica de
cateterización percutanea de la vena subclavia por
vía infraclacicular.5-7

En 1965 Yoffa y colaboradores descubrieron la vía
supraclavicular para cateterizar la vena subclavia. En 1969
wilmore y Dudrik emplearon este método para la
administración de soluciones y alimentación
intravenosa. Un año

después en 1969 English descubrió 2
vías de abordaje de la vena yugular interna, la cual se
hizo popular con rapidez, por el fácil absceso y menor
probabilidad de complicaciones.8

La introducción del catéter venoso central
ha significado un gran avance de la medicina moderna y su uso
generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas
diagnosticas y tratamientos especializados. En los Estados Unidos
se utilizan anualmente más de 150 millones de
catéteres intravasculares y en las unidades de cuidados
intensivos se registran unos 15 millones al
año.9-11

Los catéteres periféricos y centrales,
tanto arteriales como venosos, son esenciales para el manejo de
los pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Los mismos
son utilizados para la administración de fluidos,
medicamentos, hemoderivados, antibióticos para la
obtención de muestras de sangre, así como para la
administración de drogas vasoactivas,
monitorización hemodinámica, implantar marcapasos,
hiperalimentación, plasmaféresis,
hemodiálisis, etcétera.12

La canalización venosa profunda constituye el
proceder invasivo mas frecuente utilizado en el manejo del
paciente grave, en función de la información que
brinda y la facilidad en la administración de diversas
soluciones parenterales, no obstante, como vulnera las barreras
defensivas del organismo produce complicaciones que pueden
modificar la evolución de los pacientes.13-15

Una de las complicaciones del empleo de los
catéteres son las infecciones. Las mismas incluyen la
infección del sitio de salida y del túnel,
bacteriemias, tromboflebitis séptica, endocarditis y otras
infecciones metastásicas.16-19

Se utiliza el termino infección relacionado con
el catéter para definir un catéter con cultivo
positivo, aunque una infección verdadera idealmente debe
ser definida por algo mas que un numero especifico de organismos
recuperados de un segmento del catéter (ejemplo: presencia
de inflamación local, purulencia o signos
sistémicos de infección, tales como fiebre o
leucocitosis) el hallazgo objetivo de un cultivo positivo en el
extremo del catéter se utiliza para definir la
infección relacionado con el mismo. La infección
relacionada con el catéter es la principal causa de
bacteriemia nosocomial siendo responsable del 40% de todas las
bacteriemias en las unidades de cuidados intensivos.20

En un estudio multicéntrico español la
incidencia global de colonización de la punta de los
catéteres fue de 23.3% y de bacteriemia relacionado con el
catéter del 8.3%.21

Kluger y Maki estiman que anualmente se producen
más de 200.000 casos de infecciones sistémicas
relacionadas con catéteres en Estados Unidos con una
mortalidad atribuible del 12 al 25%.22,23

En un estudio realizado en el hospital Fernando
Vélez en el 2006, se encontró una prevalencia de
sepsis por catete de 5.9%.24

Un estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos
del Hospital Pediátrico Provincial de
Sancti-Spíritus del 2001 al 2005 mostró un 19.4% de
sepsis por catéter y como gérmenes principales al
estafilococo áureos (28.35%), la pseudomona aeruginosa
(19.40%) y el acinetobacter (11.94%).25

Según el reporte del departamento de higiene y
epidemiología del Hospital General Camilo Cienfuegos de
Sancti-Spíritus existe una elevada incidencia de sepsis
por catéter en la unidad de cuidados intensivos durante el
año 2009 en comparación con el resto de las
unidades de atención al grave del centro.

Para tratar de resolver esta problemática se ha
partido del siguiente problema científico:
¿Cuál es la incidencia de sepsis por catéter
en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
del Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti-Spíritus,
en el período de tiempo comprendido entre enero de 2010 y
diciembre de 2011?

El objeto de estudio de la investigación
es el comportamiento de la sepsis por catéter en la Unidad
de Cuidados Intensivos.

El campo de acción es el manejo de la
sepsis por catéter en la Unidad de Cuidados
Intensivos.

Con el propósito de dar solución al
problema antes planteado se formularon los siguientes
objetivos:

Objetivo General:

Caracterizar la sepsis por catéter en la unidad
de cuidados intensivos del Hospital General Camilo Cienfuegos de
Sancti-Spíritus en el periodo comprendido desde el 1ro de
enero de 2010 al 31 de diciembre de 2011.

Objetivos Específicos:

• 1. Determinar la taza de incidencia de sepsis
  por catéter.

• 2. Describir las variables
  sociodemográficas edad y sexo.

• 3. Identificar las causas de ingresos en los
  pacientes con sepsis por catéter.

• 4. Mencionar los gérmenes aislados en
  los pacientes con sepsis por catéter.

• 5. Proponer un plan de acciones para disminuir
  la sepsis por catéter en la unidad de cuidados
  intensivos del Hospital General Camilo Cienfuegos de
  Sancti-Spíritus.

• 6. Validar el proceso descriptivo por Criterios
  de Expertos.

Para dar cumplimiento al objetivo y solucionar el
problema, se formularon las siguientes preguntas
científicas:

¿Cuáles son los fundamentos
teóricos que justifican la incidencia de sepsis por
catéter?

¿Cómo se comportan la edad y el sexo en
estos pacientes?

¿Cuáles son las causas de ingreso en estos
paciente?

¿Cuáles son los gérmenes que se
aíslan?

¿Cómo contribuir al manejo de la sepsis
por catéter?

En la investigación se declararon
variables:

Variables cualitativas: Sexo, causas de ingreso,
gérmenes y plan de acción.

Variables cuantitativas: Tasa de incidencia y
edad.

En el desarrollo de esta investigación se
aplicaron los siguientes métodos:

Nivel teórico

• Análisis y síntesis: Posibilitó
  analizar la situación actual del problema planteado
  para seleccionar aspectos a intervenir.

• Histórico-Lógico: Para realizar el
  análisis del surgimiento, desarrollo y
  evolución de los pacientes con sepsis por
  catéter en la Unidad de Cuidados Intensivos del
  Hospital General.

• Inductivo-Deductivo: Los razonamientos
  inductivo-deductivos posibilitan que a partir de elementos
  particulares relacionados con la sepsis por catéter se
  arribara a generalidades.

• Enfoque sistémico: Con el objetivo de lograr
  la interacción entre los diferentes elementos que de
  manera ordenada conforman las acciones que tienen un nivel de
  salida en la caracterización de la sepsis por
  catéter que se propone.

Nivel Empírico–Experimental

• Análisis de documentos (historias
  clínicas y registro de ingreso y egreso del servicio)
  para extraer la información necesaria.

• La observación científica para la
  constatación del problema.

Nivel estadístico:

– Análisis porcentual: Permitió analizar
las características de la sepsis por catéter en el
área objeto de estudio y arribar a las conclusiones de la
investigación.

Se obtienen como aportes fundamentales:

• Económico: Permitirá que se reduzcan
  los gastos de la institución y la familia para el
  tratamiento de esta enfermedad y así mejorar la
  calidad de vida de la población.

• Humanos: Por el impacto intangible del sufrimiento
  de pacientes y familiares ante un padecimiento de esta
  naturaleza.

La novedad científica de la
investigación se comprometió con: Proponer un plan
de acciones para disminuir la incidencia de sepsis por
catéter en la unidad de cuidados intensivos del Hospital
General Camilo Cienfuegos de Sancti-Spíritus. Utilizando
para tal efecto como técnica asociada el Criterio de
Expertos.

El Aporte Práctico consiste en aportar la
identificación de los factores que influyen en la
morbimortalidad de la unidad de cuidados intensivos de la
institución antes referida y constituirá una fuente
de datos para futuras investigaciones, que podrán mejorar
la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes
ingresados. Así como elaborar acciones para contribuir al
manejo de la sepsis por catéter, proceso validado por
Criterios de Expertos. Toda esta estructura funciona de forma
coherente, sistémica y relacionada.

La tesis se estructura en tres
capítulos:

Primer capítulo: Se expone el marco
teórico contextual de la investigación, así
como los fundamentos teóricos del problema
científico.

Segundo capítulo: Se presenta la
planificación de la investigación o
metodología utilizada en el proceder
investigativo.

Tercer capítulo: Se analizan y discuten los
resultados obtenidos en el proceso de la
investigación.

CAPÍTULO 1

Marco
teórico contextual de la
investigación

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DEL PROBLEMA
CIENTÍFICO.

Las infecciones son procesos dinámicos que
abarcan la invasión del cuerpo por microorganismos
patógenos y la relación que estos y sus toxinas
provocan en los tejidos. Poco después del nacimiento
diversos microorganismos colonizan las superficies externas e
internas del cuerpo humano. Esta microflora generalmente no es
nociva y la flora intestinal normal funciona como una barrera que
brinda resistencia natural contra las infecciones
entéricas por microorganismos patógenos como
especies de Salmonella y Shiguela. Las infecciones se transforman
en enfermedades francas cuando se altera el equilibrio entre el
cuerpo humano y el agente causal. De los miles de microorganismos
existentes, solo unos cuantos tienen efectos patógenos
conocidos por el hombre. (1)

Definición de Términos

Portador o estado de portador: Cuando se aísla en
un paciente la misma cepa de un patógeno potencial, en
cualquier concentración, al menos de dos muestras de
vigilancia consecutivas dentro de un período, al menos de
una semana, se considera que dicho paciente en terapia intensiva
es un portador. Si una muestra es positiva para un
patógeno potencial que difiere de los aislamientos
previos, se considera que el paciente ha adquirido un
patógeno potencial. Por lo tanto, el estado de portador
hace referencia a la presencia persistente de un microorganismo
en la orofaringe, en el intestino o en la piel. Un
patógeno potencial adquirido, solamente podrá
permanecer en forma transitoria en un huésped
normal.

Superportador: El superportador se ha definido como el
portador de una bacteria hospitalaria adquirida en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), generalmente después de la
erradicación de los microorganismos comunitarios por los
antibióticos habitualmente utilizados.

Sobrecrecimiento: El sobrecrecimiento de un
microorganismo en el tracto digestivo se define por la presencia
de >105 unidades formadores de colonias (UFC) de un
patógeno potencial por mililitro (ml) o gramo de saliva,
jugo gástrico o heces. El sobrecrecimiento casi siempre
ocurre en la garganta y en el intestino de los pacientes
críticos en la UCI, con movilidad intestinal alterada y es
distinto del estado de portador de bajo grado, que se define por
la presencia de < 105 UFC de un patógeno potencial por
mililitro o gramo (g) de secreciones del tracto
digestivo.

Colonización: La colonización es la
presencia de un patógeno potencial en un órgano
interno que normalmente es estéril, sin respuesta
inflamatoria por parte del huésped. Las muestras
diagnósticas de secreciones de la vía aérea
inferior, fluido de las heridas y orina, generalmente muestran
menos de 105 UFC para un patógeno potencial por ml de
muestra diagnóstica. (2)

Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la
sangre.

Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la
presencia de microorganismos o invasión de tejidos del
huésped que normalmente son estériles.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS): Respuesta sistémica desencadenada
por gran variedad de enfermedades: Infección,
pancreatitis, isquemia, politraumatizado, etcétera,
caracterizada por dos o más de los siguientes
criterios:

• 1. Temperatura mayor de 38°C o menor de
  36°C.

• 2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por
  minuto.

• 3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 o PaCO2
  < 32 mmHg.

• 4. Número de leucocitos mayor de 12000 o
  menor de 4000 o la presencia de más de un 10% de
  formas inmaduras.

Sepsis: Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica desencadenado como respuesta a una
infección.

Sepsis Severa: Sepsis asociada a disfunción de al
menos un órgano, hipoperfusión o
hipotensión. El déficit de perfusión puede
manifestarse como acidosis láctica, oliguria,
disminución del nivel de conciencia, entre otros signos.
Hipotensión se define como Tensión Arterial
Sistólica inferior a 90 mmHg o una reducción de
más de 40 mmHg con respecto a la basal.

Shock séptico: Variedad de choque distributivo
que se ha hecho cada vez más importante en los
últimos 40 años, donde el estado de sepsis severa y
a pesar de un adecuado aporte de fluidos, persisten la
hipotensión y los signos de hipoperfusión
periférica, requiriendo tratamiento con agentes
ionotrópicos y/o vasopresores.

Síndrome de disfunción orgánica
múltiple (DOM): Alteración de la función de
varios órganos en un paciente con enfermedad aguda y cuya
homeostasis no se puede mantener sin intervención.
(3)

Muestras diagnósticas: Se obtienen cuando existe
un cuadro clínico sospechoso, a partir de sitios que son
normalmente estériles, tales como las vías
aéreas inferiores, vejiga, espacio subaracnoideo o sangre,
a fin de determinar la causa microbiológica de la
inflamación.

Muestras de vigilancia: Se definen como muestras
obtenidas de sitios orgánicos donde pueden existir
patógenos potenciales, tales como, el tracto digestivo y
lesiones de la piel (traqueostomía, heridas y
úlceras por decúbito). Un conjunto de muestras de
vigilancia consisten en exudado faríngeo y rectal tomadas
en la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y
luego dos veces por semana. El objetivo de las muestras de
vigilancia es determinar el nivel de portador de un
patógeno potencial.

Muestras de superficie: Se definen como cepillado de la
piel de la axila, uñas, ombligo, nariz, ojo y orejas y
generalmente no son útiles como muestras de vigilancia.
(2)

Mecanismos de defensa

– Contra el estado de portador: Los mecanismos
de defensa de la orofaringe y del tracto gastrointestinal
están destinados a eliminar enterobacterias y
pseudomonadales a los efectos de evitar el estado de portador
anormal. Las muestras de vigilancia deben tomarse dos veces por
semana de la garganta, estómago y recto a fin de evaluar
el estado de defensa de portación.

– Contra la colonización: El sistema de
defensa de los órganos internos que son

normalmente estériles, tales como las vías
aéreas inferiores y la vejiga, está destinado a
eliminar los microorganismos colonizantes a fin de mantener la
esterilidad.

– Contra la infección: La tercera y última
barrera de defensa de los órganos internos está
destinada a eliminar a los microorganismos infectantes, a fin de
controlar la invasión y mantener el medio interno
estéril. Las muestras diagnósticas son obtenidas en
función de la sospecha clínica, solo para
diferenciar la infección de la colonización y para
evaluar la esterilidad luego de una terapéutica
antimicrobiana sistémica. (2)

En el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Medicina
de Cuidados Intensivos (ESICM, octubre de 2002), la
Campaña de Supervivencia a la Sepsis expidió su
"Declaración de Barcelona" como un llamado para la
acción global contra la sepsis. La Campaña, un
trabajo en conjunto de la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos (ESICM), la Sociedad de Medicina de Cuidado
Crítico (SCCM) y el Foro Internacional de Sepsis (ISF),
estimó que el número de casos de sepsis alcanzaba
anualmente los 18 millones y con una tasa de mortalidad de casi
el 30% podía ser considerada una causa importante de
muerte alrededor del mundo. Datos recientes muestran un
incremento en la incidencia de sepsis durante los últimos
22 años, con un aumento en el número de muertes a
pesar de una disminución en la mortalidad hospitalaria
total. Estos cambios pueden ser atribuidos, entre otros factores,
al envejecimiento de la población, aumento en la gravedad
de la enfermedad y a los factores asociados como procedimientos
invasivos, mayor inmunosupresión por esteroides e
infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH) y resistencia microbiana. (4,5) Por otra parte,
América Latina parece mostrar un amplio rango de
diferencias con respecto a los países desarrollados en su
contexto étnico, cultural, de disponibilidad, acceso a los
servicios de salud y en el desarrollo mismo de la
investigación clínica. (6) En la Infección
Nosocomial (IN) se interrelacionan tres factores importantes: el
agente etiológico, la transmisión y el
huésped. Por parte del individuo, la evolución del
proceso infeccioso está determinada por la resistencia, el
estado nutricional, el estrés, la edad y el sexo. Mientras
que por parte del agente influyen características como la
efectividad, la virulencia y otras. (7) La etiología de
las IN ha presentado variaciones a través del tiempo. En
el inicio, los patógenos predominantes fueron Gram
positivos, pero con la introducción de los
antibióticos se llevó a cabo una disminución
de las infecciones causadas por estos microorganismos y pasaron a
ser producidas fundamentalmente por bacterias Gram negativas. A
finales del milenio pasado los gérmenes Gram positivos
reaparecieron como patógenos predominantes en algunas
partes del mundo y se le suma el incremento de casos producidos
por hongos. A pesar de ello, las bacterias Gram negativas
todavía se encuentran entre los principales agentes
nosocomiales a nivel mundial. (8,9) Entre los microorganismos que
con mayor frecuencia causan IN y que a su vez son los más
estudiados, se encuentran agentes etiológicos bacterianos
como: Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Staphylococcus
Aureus, Klebsiella Pneumoniae, algunas especies de los
géneros Enterobacter, Enterococcus y Estafilococos
Coagulasa negativos. Los agentes etiológicos
fúngicos de mayor incidencia son Cándida Albicans,
otras especies de cándidas y Aspergillus spp. Las
infecciones virales más frecuentes son producidas por
agentes como: el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus
(CMV), el virus del herpes simple y el rotavirus. El riesgo de
adquirir una IN, Rubéola, Sarampión o Varicela, es
alto en trabajadores de la salud susceptibles. También la
Hepatitis viral puede ser adquirida por contacto con sangre
positiva de pacientes donantes y aunque reducido, no podemos
olvidar el riesgo tanto para trabajadores, como para pacientes de
la adquisición del Virus del Inmunodeficiencia Humana
(VIH). Mientras que las IN producidas por parásitos son
relativamente pocas en comparación con los otros agentes
microbianos, la mayoría de las veces han sido estudiados
por causar infecciones en pacientes con VIH, dentro de
éstos tenemos: Pneumocystis Carinii, Toxoplasma Gondii y
Cryptosporidium spp. (7) Los microorganismos asociados a IN
pueden proceder de fuentes exógenas o endógenas.
Los asociados a fuentes endógenas se presentan en la flora
normal del paciente, como en el caso del tracto intestinal. La
contaminación exógena es causada por el movimiento
de microorganismos desde fuentes externas, como la flora normal
residente en las manos y la piel del personal de la salud, el
instrumental biomédico contaminado y el medio ambiente
hospitalario.

La aparición de IN está vinculada
también con el número de manipulaciones a las que
está sometido el paciente y una serie de factores de
riesgo en relación con la transmisión desde fuentes
externas. (10) La colonización y la infección de
los órganos internos tales como: Las vías
aéreas inferiores, la vejiga o la sangre en los pacientes
que son admitidos en UCI por más de tres días, se
produce en general por los patógenos potenciales que los
pacientes portan en la garganta y en el intestino. La sepsis se
desarrolla como resultado de la respuesta del hospedero a una
infección. Cuando esta respuesta progresa puede llevar a
una disfunción orgánica que culmina en falla
orgánica múltiple y muerte. La patogénesis
de la sepsis es el resultado de un proceso complejo en cuya
iniciación las endotoxinas han sido propuestas como las
principales, pero no las únicas responsables. Las
endotoxinas y otras moléculas bacterianas desencadenan una
respuesta generalizada que involucra la inmunidad innata y los
sistemas humoral y celular, con la generación subsiguiente
de múltiples mediadores proinflamatorios y
antiinflamatorios. Estos incluyen, entre muchos otros,
citoquinas, factores de la coagulación, moléculas
de adherencia, sustancias cardiodepresoras y proteínas de
choque térmico. Los pacientes con sepsis tienen
características de inmunosupresión que incluyen la
pérdida de la hipersensibilidad retardada, la dificultad o
imposibilidad en algunos casos para eliminar autónomamente
el foco infeccioso y la predisposición a Infecciones
Nosocomiales.

Esta aparente inmunosupresión puede explicarse
por el aumento de la interleuquina 10 (IL-10), la anergia de las
células T y el aumento de la apoptosis en las
células del sistema inmune. (11) Entre los factores de
riesgo para adquirir una Infección Nosocomial se incluyen
la duración de la hospitalización y el tiempo de
estadía en las Unidades de Cuidados Intensivos, el empleo
de dispositivos invasivos y antibióticoterapia prolongada
y la eliminación de la flora normal faríngea e
intestinal mediante el empleo de agentes antimicrobianos de
amplio espectro. Otros factores que promueven la
colonización de los pacientes en estas unidades incluyen
la disrupción de los mecanismos normales de defensa
mecánica por drogas o intubación traqueal, los
cambios en las secreciones antibacterianas protectoras en
respuesta al estrés y a agentes farmacológicos y la
disrupción de la "resistencia de colonización".
(12) El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito como un
factor determinante para el desarrollo de Infección
Nosocomial, ya que hay relación entre éste y la
duración de los factores de riesgo. Así por
ejemplo, el paciente geriátrico con estancia hospitalaria
prolongada, tiene mayor posibilidad de contraer una
Infección Nosocomial. (13) El consumo de antimicrobianos
altera la flora microbiana del paciente, favorece la emergencia
de resistencia bacteriana y predispone al desarrollo de
infecciones por patógenos oportunistas.

La implantación de catéteres
intravasculares a pacientes ingresados en Unidades de Cuidados
Intensivos, es clásicamente el factor de riesgo más
importante en la aparición de bacteriemias. (14) Hay
factores del huésped que influyen en el desarrollo de la
infección como el sitio de depósito del agente
(piel, membranas mucosas, tracto respiratorio, gastrointestinal o
urinario) y los mecanismos de defensa.Una de las misiones
fundamentales del sistema inmunitario es la defensa contra las
infecciones. Las inmunodeficiencias primarias o secundarias,
así como el uso de inmunosupresores alteran la normal
producción de anticuerpos y el funcionamiento adecuado del
mismo, aumentan la susceptibilidad a las sepsis. (15) Por otro
lado, la aparición de la Infección Nosocomial
está relacionada con el estado del paciente, de acuerdo
con su edad, la enfermedad de base y gravedad de la misma, el
estado de nutrición y el estado de conciencia. Así
como la nutrición es responsable del mantenimiento de la
respuesta inmunológica y la malnutrición inherente
a una patología grave altera la normal producción
de anticuerpos, algunos estudios demuestran que la gravedad de
las enfermedades subyacentes de los pacientes es un predictor de
riesgo para adquirir una IN. (13) La hospitalización
implica un riesgo de adquirir una Infección Nosocomial,
tanto para niños como para adultos. No obstante, pacientes
con edad inferior a un año y ancianos, tienen un estado
inmunológico deteriorado y menor respuesta a la
agresión contra agentes externos, que los hace más
susceptibles. El National Nosocomial Infection Surveillance
informa que el 54% de las Infecciones Nosocomiales se presentan
en ancianos. Las interacciones entre la disminución de la
capacidad bactericida, enfermedades asociadas a la edad, cambios
anatómicos y fisiológicos considerados como
normales son factores que analizados de conjunto, permiten
explicar el desproporcionado porcentaje de Infección
Nosocomial en este grupo etáreo. Entre los niños,
la susceptibilidad varía de acuerdo con el grupo de edad,
el grado de madurez inmunológica y la experiencia previa
con algunos microorganismos, el recién nacido es el
más susceptible. La integridad del estado de conciencia es
importante en las sepsis del sistema respiratorio, un ejemplo es
que el paciente geriátrico al ingresar en un hospital con
trastornos de la conciencia por enfermedad cerebral, tiene mayor
riesgo de desarrollar neumonía. (13,16)

La respuesta sistémica ante la infección
tiende a progresar con el tiempo, pasando desde el
fenómeno local hasta el síndrome de sepsis/choque
séptico. La velocidad con que esa respuesta aumenta, sin
embargo, difiere de unos a otros pacientes y existen diferencias
individuales en sus manifestaciones. Algunos pacientes pueden
presentarse con choque séptico sin la detección
previa del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica. Así mismo, las manifestaciones
inflamatorias simples o la disfunción de órganos
pueden aparecer en ausencia de choque. Por otra parte, los
cambios en la temperatura pueden variar desde hipotermia hasta
hipertermia o incluso temperatura normal. Los pacientes ancianos
o los que tienen infarto de miocardio tienden a hacer
temperaturas más bajas que los pacientes jóvenes
(17) y la temperatura menor de 36 °C está asociada con
la presencia de infección grave. (18) La
hiperventilación, evidenciada por una frecuencia
respiratoria mayor de 20 por minuto, puede ser un signo precoz y
sutil para el diagnóstico. La desorientación, la
confusión y otros signos de encefalopatía pueden
ser también manifestaciones tempranas, especialmente en
los ancianos. Los criterios de SRIS descritos previamente se
propusieron como el pilar fundamental en el diagnóstico
temprano de la sepsis y a pesar de la copiosa literatura al
respecto hoy es claro que tal definición, aunque
conceptualmente válida, es insuficiente. Diversos estudios
han encontrado que tales criterios tienen bajas sensibilidad y
especificidad (19,20). Los hemocultivos han sido considerados
como una técnica diagnóstica estándar en el
enfoque de los pacientes que tienen sospecha de infección
sistémica o bacteriemia. Sin embargo, hacerlos o no en el
servicio de urgencias es motivo de debate porque, comparados con
las pruebas habituales en ese servicio requieren el doble de
tiempo para la extracción de la sangre, una técnica
depurada para evitar contaminaciones y carecen de utilidad
diagnóstica inmediata. (21) Además, algunos
estudios cuestionan su utilidad al considerar que los falsos
positivos son tan frecuentes o más que los verdaderos
positivos y los primeros aumentan la estancia hospitalaria sin
afectar las tasas de mortalidad. (22,23) La tasa de hemocultivos
positivos es muy variable dependiendo, entre otros factores, del
sitio primario de infección, las características
del huésped, el microorganismo aislado y la gravedad de la
infección. Los hemocultivos pueden ser positivos en cerca
de 50% de los pacientes con sepsis grave y choque séptico,
pero apenas en 20% de los casos de sepsis. Sin embargo, la
ventaja potencial de identificar el microorganismo y su
susceptibilidad a los antibióticos hace que la
obtención de muestras para hemocultivos sea una
práctica recomendada para establecer un tratamiento
antibiótico definitivo. La recomendación es
cultivar más de 20 ml de sangre divididos en muestras para
aerobios y anaerobios. Al parecer, el volumen total es más
importante que el tiempo o el uso de múltiples sitios, sin
embargo, varias muestras pueden ayudar a distinguir los
verdaderos patógenos de los contaminantes. (24).
Consideración aparte se les debe dar a los pacientes en
quienes se detecta "bacteriemia oculta" (hemocultivos reportados
como positivos después del alta del paciente).

Criterios diagnósticos de la CDC (Center of
Control Diseases) acerca de la Sepsis por catéter. (25,26)

1-SEPSIS POR CATETER:  

1.1. Patógeno reconocido aislado en
hemocultivo y que no está en relación
con otra localización, excepto dispositivos
intravasculares o uno de los

siguientes: 

1.2. Fiebre >38 ºC, escalofríos o
hipotensión, con uno de los siguientes:
   

1.2.1. Contaminante común de la piel aislado en
dos hemocultivos tomados en diferentes
localizaciones y no relacionados con infecciones de
otra

localización.    

1.2.2. Contaminante común de la piel aislado en
hemocultivo de paciente con dispositivo
intravascular y sometido a tratamiento
antibiótico

apropiado.    

1.2.3. Antigenemia positiva y que el organismo no
esté relacionado con la infección en
otra localización.

Por otra parte la sepsis relacionada con catéter
con confirmación bacteriológica se define por al
menos un cultivo positivo de sangre periférica y uno de
los siguientes hallazgos:

1- Un cultivo semicuantitativo positivo del extremo del
catéter (>15 UFC – unidades formadoras de
colonias por segmento del catéter) o cuantitativo
(>1.000 UFC/segmento del catéter), cuando se
aísla el mismo microorganismo (especie y antibiograma) del
segmento del catéter y de sangre
periférica.

2- Un cultivo positivo de la conexión o del sitio
de salida del catéter con el mismo microorganismo que el
de sangre periférica.

3- Cultivos apareados positivos de sangre central
(obtenida desde el catéter) y periférica con el
crecimiento del mismo organismo, cuando el cultivo positivo de
sangre central es positivo dos ?horas antes que el de sangre
periférica o tiene un crecimiento cinco veces mayor que el
cultivo de sangre periférica.

En las infecciones por catéter los cocos Gram
positivos (Stafilococo Coagulasa negativo, Stafilococo Aureus)
son responsables de la mayoría de las infecciones por
catéter. Las bacterias Gram negativas como Enterobacter,
Pseudomonas, Acinetobacter y Cándida sp también se
aíslan con frecuencia. En los pacientes con sepsis severa
sin una fuente clara de infección, se debe cambiar el
catéter venoso central. Se debe comenzar el tratamiento
antibiótico empírico con vancomicina y
cefalosporinas de amplio espectro o
aminoglucósidos.

El microorganismo, su nivel de patogenicidad y el sitio
de aislamiento determinan la elección del agente
antimicrobiano a utilizar. Además de ello, se deben tener
en cuenta otros elementos, como la toxicidad, efectos
colaterales, interacciones de drogas, método de
administración y necesidad de control de niveles
hemáticos. El empleo de un número limitado de
agentes antimicrobianos permite el control prácticamente
de todos los microorganismos implicados en las infecciones en las
Unidades de Cuidados Intensivos. Los grupos principales
incluyen:

– ?Los beta ?lactámicos, tales como las
penicilinas y cefalosporinas.

– ?Los aminoglucósidos: gentamicina, tobramicina,
amikacina.

– ?Los carbapenemes: imipenem y meropenem.

– ?Las quinolonas.

– ?Los glicopéptidos: vancomicina,
teicoplanina.

– ?Los polienes: anfotericina B.

Todos estos agentes antimicrobianos son letales para los
microorganismos. Los objetivos del tratamiento de los pacientes
con infecciones graves son: Tratar al paciente en forma
eficiente, rápida y segura, por una parte y evitar el
empleo inapropiado y prolongado de la terapéutica
antimicrobiana para evitar el desarrollo de resistencia, por
otra. Si bien el primer objetivo se cumple en general
adecuadamente, son muchas las dificultades que existen para
conciliar la acción y cumplir con el segundo.
(27)

Las infecciones adquiridas en instituciones de salud se
observan con mayor frecuencia en servicios donde ingresan
pacientes con severas enfermedades de base y los procederes
terapéuticos son más agresivos, afectan
áreas como las salas quirúrgicas, de
inmunocomprometidos y las Unidades de Cuidados Intensivos. Se
plantea que del 5-10% de los pacientes que ingresan en estas
unidades adquieren una Infección Nosocomial, porque
aquí se trata a gran número de pacientes con
diversos factores de riesgo asociados. Los patrones nacionales en
cuanto a tasas de incidencia de Infección Nosocomial en
Unidades de Cuidados Intensivos se encuentran entre 10% y 15%.
También las salas de quemados muestran una alta
incidencia, ya que las quemaduras pueden experimentar
infiltración intensa por microorganismos y actuar como
foco para bacteriemia subsiguiente, una complicación con
frecuencia letal. (28) En general, el avance de la medicina se
asocia con más procedimientos de invasión al
paciente, sin embargo, la falta de vigilancia lo hace sujeto de
mayor riesgo, ya que estas infecciones se relacionan con
técnicas y procederes que son susceptibles de
supervisión y mejoramiento. La posibilidad de enfermar e
incluso de morir por una infección que no era el motivo
del ingreso está vinculada a la calidad de la
atención de los hospitales, por ello, se requieren
programas de vigilancia encaminados a prevenir y controlar las
Infecciones Nosocomiales. La vigilancia epidemiológica es
un instrumento de apoyo que garantiza el buen funcionamiento de
los servicios médicos. En este sentido, en Cuba se han
dado pasos que nos han permitido estar a la altura del desarrollo
internacional. Las investigaciones realizadas en los años
60-70 del siglo XX, hicieron posible conocer la incidencia de las
Infecciones Nosocomiales en institutos y hospitales del
país. Como resultado de estas acciones, en 1984 se publica
el Reglamento y Normas Nacionales para la Prevención y
Control de la Infección Nosocomial, sin embargo, la
situación en América Latina es muy diferente ya que
solo el 5% de los hospitales tienen comités regulares de
control. (29) Una de las funciones básicas de los
Comités de Control de la Infección Nosocomial
(CCIN) es establecer un óptimo sistema de vigilancia para
determinar la incidencia y las características de las
mismas, así como, para definir los mecanismos de control
necesarios. Para que un programa de prevención tenga
éxito necesita de la asistencia microbiológica y el
laboratorio resulta una fuente importante de información.
El laboratorio de microbiología de las instituciones
hospitalarias desempeña un papel importante en el
diagnóstico de estas enfermedades y puede, integrado a un
equipo multidisciplinario de trabajo, tener una labor fundamental
en la prevención y control de las mismas.

Ante la presencia de una enfermedad infecciosa, el
laboratorio puede contribuir a establecer su diagnóstico
mediante la identificación del agente causal por medio de
la visualización y el aislamiento, la demostración
de algunos de los antígenos del microorganismo, la
detección de genes específicos del agente en
muestras del paciente, la demostración de respuesta
inmunitaria y las pruebas de laboratorio que contribuyan a la
selección racional del tratamiento antimicrobiano. De modo
que con el uso adecuado del recurso microbiológico se
puede lograr el diagnóstico y la orientación para
el correcto tratamiento y la vigilancia microbiológica a
poblaciones abiertas, cerradas y pacientes en riesgo (Dado que
las Infecciones Nosocomiales son complicaciones en las que se
conjugan diversos factores de riesgo que en su mayoría
pueden ser controlados, las instituciones de salud deben
establecer medidas preventivas y correctivas para la
disminución de esos factores. Entre las medidas
básicas del CCIN se incluye el lavado de las manos,
control de equipos estériles y uso de desinfectantes, la
limpieza de áreas físicas y la prevención de
sepsis en trabajadores de la salud.

El lavado de las manos es un método antiguo,
sencillo y eficaz que reduce las infecciones hasta en un
50%.Tanto este como el uso de guantes y el cumplimiento de
técnicas asépticas, son procedimientos que pueden
prevenirlas. Dentro de estos programas también se debe
tener en cuenta la vigilancia específica de problemas
especiales, como la regulación del uso de
antibióticos, la vigilancia de líneas vasculares y
de infecciones posquirúrgicas, los programas de desechos
de material infecto-contagioso y el control de
alimentos.

La vigilancia aplicada a la enfermedad es la base para
la organización y mantenimiento de un Programa de Control
de las Infecciones. Es un proceso continuo que implica definir
los hechos que se han de vigilar lo más conciso y preciso
posibles. Se debe recopilar, analizar e interpretar los datos
pertinentes de forma sistemática así como
consolidarlos o tabularlos en ordenaciones adecuadas y divulgar
los datos e interpretaciones a aquellos que necesiten de su
conocimiento. (30) La vigilancia de las Infecciones Nosocomiales
en los pacientes de un hospital se convierte en un indicador de
la calidad de la asistencia médica recibida y
garantía de seguridad de los cuidados que se le brindan.
El desarrollo de un proceso de vigilancia para supervisar este
indicador es el primero de los pasos esenciales para identificar
problemas locales, establecer prioridades y evaluar la
efectividad de las actividades de control de la infección.
La vigilancia sola, es un proceso eficaz para disminuir la
frecuencia de infecciones adquiridas en el hospital. El reporte
de las Infecciones Intrahospitalarias por parte de los
médicos de atención es obligatorio en el
país, no obstante, es detectado el no cumplimiento de esta
práctica al igual que ha sido comunicado también
por diferentes investigadores. Las causas de la no
adhesión en muchas ocasiones se deben a la atrasada
concepción de temer ser inculpado por malas
prácticas. (31,32) Este sistema de reporte fue establecido
en 1970 con la incorporación voluntaria de 62 hospitales
de más de 100 camas, con al menos un profesional a cargo
de la prevención y control de las Infecciones
Nosocomiales. Cada hospital informa de determinados servicios y
no de toda la institución, 86 % de los hospitales
incluidos son generales clinicoquirúrgicos, 58% son
centros médicos universitarios, la media del número
de camas en los hospitales del NNIS (National Nosocomial
Infections Surveillance System) está por encima de la
media de camas del país, 360 vs 210 (p=0,0001) y
el promedio de vigilancia diaria igualmente es superior (239 vs
133) en ellos que en los hospitales totales de Estados Unidos.
(33,34)

Normas de desinfección.