Efectos de la testosterona y derivados en el varón transexual

Introducción

La reasignación de sexo de mujer
biológica a varón transexual, se
lleva a cabo mediante hormonas "masculinas" o andrógenos,
principalmente la testosterona. Que sabemos
fisiológicamente se produce en los
testículos del varón
biológico. Cuya síntesis o producción se
inicia en la mayoría de los casos en la pubertad,
desencadenando cambios morfológicos y de los
órganos sexuales. También es producida en cantidad
mínima en la mujer biológica por los ovarios y la
corteza suprarrenal. Pues su producción es necesaria ya
que tiene una función especifica

El andrógeno (Testosterona de
sustitución o exogena) en la reasignación de sexo
del varón transexual, es administrado a dosis
recomendadas, pues los efectos secundarios o adversidades, son
mínimas en aquellas personas sanas. Pero debe ser
administrado con cautela o no prescribirse cuando se presentan
trastornos o procesos degenerativos de algún órgano
o por enfermedades hereditarias o adquiridas.

El andrógeno de
sustitucion más utilizado es el Sostenon
250 inyectable (Propionato de testosterona 30
mg,.Fenilpropionato de testosterona 60 mg, Isocaproato de
testosterona 60 mg, Decanoato de testosterona 100mgs ), y algunos
otros en forma de tabletas o capsulas. Aunque otros medicamentos
como el Undecanoato de testosterona, no están disponibles
en Baja California. Sin embargo, sabemos de su uso en
México por intercambio de información con otros
Médicos, que si lo han utilizado en la reasignación
de sexo. Por otro lado, algunos Médicos Internacionales
han utilizado el cipionato y propionato de
testosterona para la reasignación de mujer
biológica varón transexual.

Aunque en estas épocas son
utilizados principalmente como anabólicos proteicos por
fisicoculturistas. No obstante, la terapia ofrecida con estos dos
últimos medicamentos, permite una reasignación de
sexo satisfactoria, al igual que los andrógenos
mencionados al inicio.

Palabras clave:
Testosterona, Esteroide hormonal o Andrógeno,
Anabólico proteico, arreglo químico o derivado de
la Testosterona, Hirsutismo, Vello corporal, Alopecia,
pérdida parcial del cabello, Calvicie, pérdida
total de cabello o en nichos. Hipertrofia muscular, crecimiento
en volumen celular. Amontonamiento, termino de uso dosis masivas
o combinados de andrógenos

Introduction

The female sex reassignment biological male
transsexual, is performed by "male" hormones or androgens,
primarily testosterone. We know physiologically produced in the
testes of male biology. Whose synthesis or production starts in
most cases during puberty, triggering morphological changes and
sex organs. It is also produced in minimal amounts in biological
women by the ovaries and adrenal cortex. As its production is
necessary because it has a specific function

The androgen (testosterone replacement) in
the male sex reassignment transsexual, is administered at
recommended doses, because the side effects or adversity, are
minimal in healthy people. But it should be administered with
caution or not prescribed when there are degenerative disorders
or organ or inherited or acquired diseases.

The substitution androgen used is Sostenon
250 injection (30 mg testosterone propionate,. Testosterone
phenylpropionate 60 mg, 60 mg testosterone isocaproate,
testosterone decanoate 100mgs) and some in the form of tablets or
capsules. Although other drugs like testosterone undecanoate, are
not available in Baja California. However, we know from Mexico
for use in exchanging information with other doctors, that if you
have used in sex reassignment. On the other hand, some have used
the International Physicians cypionate and testosterone
propionate for reallocating biological male transsexual
woman.

Although these times are mainly used by
bodybuilders anabolic protein. However, therapy with these two
last offered medicines allows reassignment satisfactory, as
mentioned at the beginning androgens.

Keywords: Testosterone,
or androgen steroid hormone, anabolic protein, arrangement or
chemical derivative of testosterone, hirsutism, Body Hair,
Alopecia, patchy hair loss, baldness, hair loss or total niches.
Muscle hypertrophy, cell volume growth. Stacking, term of use
massive doses or combined androgen

Evolución

Los cambios clínicos que se
manifiestan en el proceso de reasignación sexual en el
varón transexual con hormonas masculinas
andrógenos o sus derivados, son muy
semejantes a los que experimenta el varón biológico
en cuanto inicia su pubertad hasta completar su maduración
sexual.

Pero antes de iniciar la terapia de
reasignación, se debe establecer el diagnostico de
verdadera transexualidad, de la misma manera que ocurre en la
validación de la mujer transexual. Aunado a una serie de
exámenes de laboratorio para establecer el historial
clínico.

En donde sus antecedentes y
situación actual son de mucho valor, ya que mucho
dependerá de esto su tratamiento hormonal. Pues los
efectos secundarios, adversidades o complicaciones se presentan
con ciertas variantes, al igual que en la mujer transexual. Por
ejemplo, las lesiones cardiovasculares, hepáticas y los
procesos trombo embolico, ocurren en ambos procesos. Por lo que
uno debe ser cuidadoso y administrar solo las dosis recomendadas,
así como las hormonas sugeridas y evitar que la persona
transexual auto combine dichos medicamentos con los
anabólicos proteicos o aumente empíricamente la
dosis. La masculinización se logrará por
igual.

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  efectos cardiovasculares de la androgénico
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Es importante mencionar, que cada persona
transexual responde a estos medicamentos de una manera individual
y los años que dure la reasignación,
dependerá de cada persona transexual. El aumentar la dosis
de testosterona, no significa acelerar la masculinización,
pero si se traduce en mayores daños a órganos y
riesgos de salud.

Nosotros, solo tenemos experiencia con la
mezcla de testosterona que proporciona el
Sostenon 250 (nombre comercial), con buenos
resultados; y los estudios comparativos con los resultados de
otros Médicos tanto en la República Mexicana como
Internacionalmente, son igual de satisfactorios.

Antecedentes
clínicos

Tanto en el hombre transexual como en la
mujer transexual, es importante descartar la presencia de alguna
enfermedad o trastorno mental. De igual forma, se debe descartar
la presencia de alguna enfermedad del tipo degenerativa u otras
en donde esté comprometido principalmente el hígado
de la persona transexual, ya sea de varón biológico
a mujer transexual o viceversa. También, se debe descartar
la presencia de trastornos sanguíneos o
hematológicos.

Aunado a lo anterior, resulta de suma
importancia, que en aquellos casos donde se presente
hipertensión arterial, ésta sea controlada con
medicamentos. Para ello, es necesario monitorear diariamente
durante un mes cuando menos, para constatar que la persona
transexual responde al medicamento.

En caso de presentarse hipertensión
del tipo "maligna" no es recomendable la administración de
andrógenos, al igual que en caso de antecedentes de
hepatitis de cualquiera de sus tipos o de presencia de alguna
enfermedad del tipo inmunológica. De igual manera si se
consumen drogas.

La diabetes y sobre peso moderado no
contraindican la reasignación, pero sí la obesidad
mórbida o síndrome metabólico, colesterol y
triglicéridos altos e hipotiroidismo. En caso de haber
consumido algún medicamento antidepresivo o similar, la
terapia debe posponerse cuando menos tres meses antes de iniciar
el proceso de reasignación.

Las cardiopatías y el estado del
riñón son un punto muy importante que debe
valorarse en conjunto con un cardiólogo, con el fin de
establecer un diagnóstico más preciso y deben
efectuarse todos los estudios de laboratorio, gabinete y
demás que sean necesarios. De otra manera, no es posible
la reasignación.

Cambios
físicos y mentales con testosterona (efecto
andrógeno)

Se puede decir que los cambios se presentan
en forma muy similar o parecida a los que ocurren durante la
pubertad y adolescencia en el varón biológico y son
los siguientes:

Cambios en el tono de la voz. La
voz se torna más grave, sin embargo, el qué tan
grave será, está en función de la
sensibilidad de cada persona a la testosterona. Tenemos que
decir, que la mayoría de dichos cambios, se producen en
algunos de manera más rápida que en otros. La voz,
es uno de los síntomas que indican que la testosterona ha
iniciado su fijación en el cuerpo con respuesta
satisfactoria. Lo cual, va a la par con cambios del humor. El
cambio de voz se debe a las estructuras de las cuerdas bucales,
que están en la laringe, la cual también sufre
algunos cambios.(El cambio de voz es permanente)

Cambios en el humor. Los cambios
en el humor, suelen ser: euforia e
hiperactividad. De manera general, se aprecia más
dinamismo corporal. Dichos cambios emotivos, también
dependerán de cada persona, algunas personas presentan
estados de agresividad o malhumor, así
como también actitudes o comportamientos similares a los
adolescentes varones.

• Midgley, SJ, N Heather, Davies JB
  (2001), los niveles de agresión entre un grupo de
  anabólico-androgénicos esteroides, los usuarios
  Sci.Law Med 41: 309-314

Cambios en la piel. Los cambios en
la piel, principalmente en la cara, son muy notorios. Pues ocurre
un engrosamiento de la piel acompañado de la
aparición de acné, dado que la cara se hace
más grasosa. Más tarde, cuando el proceso de
reasignación vaya evolucionando, la cara presentará
un aspecto más grotesco. Se iniciará la
marcación, con acentuación de las líneas de
expresión masculina y debido a algunos cambios en la
bioquímica interna del organismo, también se
apreciará un cambio de coloración,
haciéndose más profunda y obscura. La
desaparición de la etapa del acné es rápida,
pero en algunas personas transexuales persiste por algunos
meses.

El acné es una condición
inflamatoria crónica de las unidades pilo-sebáceas
caracterizada por una excesiva producción de sebo. En la
mujer transexual aumenta la cantidad de sebo porque: Deficit de
la glándula sebácea. Los andrógenos se
elevan y existe un desequilibrio entre andrógenos y
estrógenos.

Cambios en la transpiración de
la piel (sudor) y vello. Estos cambios ocurren
principalmente en axilas, presentándose "mal olor", propio
de la androgenización, que ocurre al mismo tiempo que
inicia el crecimiento del vello facial, así como del vello
corporal (hirsutismo) y facial (barba y bigote), que en algunas
personas transexuales es abundante, al igual que la
pérdida de cabello, llamado alopecia androgénica
permanente e irreversible. Pero en general, con el progreso de la
masculinización y del paso del tiempo, ocurre la alopecia
parcial o calvicie. Sin embargo, esto dependerá
principalmente de factores hereditarios.

Disminución de las mamas.
Las mamas suelen disminuir de "volumen" por perdida de la grasa.
Pero no desaparecen, lo cual, hace necesaria la
mastectomía al igual que la extirpación del
útero y ovarios, que además benefician y permiten a
los andrógenos trabajar de mejor manera a partir del
segundo año de reasignación. En cuanto a la
ausencia de la menstruación, ésta se hace
más notoria en los primeros meses de la
reasignación (amenorrea secundaria), así como el
aumento de tamaño o hipertrofia del clítoris. La
grasa corporal en caderas y muslo disminuye y aumenta en la
espalda.

Aumento de la masa muscular. Uno
de los datos clínicos más notorios y que más
les agrada a los varones transexuales, es el crecimiento
muscular, que se traduce en aumento de la fuerza, así como
mayor energía en general. Lo cual se aprecia por su
dinamismo, movilización y pérdida de grasa de
caderas y muslos en su parte superior. Pero con depósitos
en abdomen o cintura, hombros y espalda. Aunque mucho del aumento
de estas proporciones, dependerá del ejercicio
físico con pesas, que ayudará a lograr una
hipertrofia muscular, aprovechando el consumo de la testosterona.
Dado que es un anabólico potente, que permite un mayor
crecimiento muscular. Por lo que el trabajo con pesas es
altamente recomendado, pues lleva a cabo un estímulo
muscular anaeróbico (bajo consumo de oxigeno) que se
traduce en crecimiento de las fibras musculares y por lo tanto en
mayor volumen.

A pesar de que la testosterona está
considerada un "fuerte" anabólico, además de que no
permite la osteoporosis, no produce grandes cambios en la
estructura esquelética del transexual. Sin embargo, la
toma de radiografías de los varones transexuales, muestran
unas corticales de los huesos más densos y de mejor
calidad. Lo que sugiere beneficios en éste
renglón.

• Nieschlag E, H Behre (1990),
  Farmacología y usos clínicos de la
  testosterona, en Testosterona. Acción, deficiencia,
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  (1989) "Effects oftestosterone on muscle mass and protein
  synthesis",Journal of Applied Physiology, 66, p.
  498-503.

Adversidades y
complicaciones

Es importante mencionar lo que puede
producir el consumo de testosterona y que se conoce como
adversidades y complicaciones. De una manera sencilla y en
conjunto, todo se basa o está relacionado con la
tolerancia o rechazo. La predisposición y la
fijación de la testosterona en diferentes partes de
nuestro cuerpo. Por lo que es de vital importancia que a las
dosis indicadas, estos "problemas" se pueden solucionar en la
mayoría de las veces con las indicaciones adecuadas. Por
lo que es fundamental, la colaboración de la persona
transexual, evitando las combinaciones de esteroides, sobredosis
empíricas o masivas o con esteroides anabólicos,
que nos pueden traer resultados peligrosos e
indeseados.

Existen estudios y algunos son
controversiales, respecto a que la testosterona en varones
transexuales debe siempre mantenerse en niveles adecuados y no
permitir que su nivel baje por tiempo prolongado, ya que los
niveles bajos de testosterona, permiten el desarrollo de
enfermedad cardiovascular, entre estos el infarto, pero
también otros estudios muestran que los niveles demasiado
altos de ésta hormona, aumentan el riego de trastornos de
la coagulación, como es la trombosis y la tromboembolia,
infarto y daño hepático.

Mantener los niveles de testosterona
adecuadamente o un nivel más alto que el de un
varón biológico, aún está en
discusión, pero no produciría otras consecuencias,
lo que es propio del varón biológico. Sin embargo
sí condicionará un crecimiento excesivo de
hipertrofia de próstata o riesgo de cáncer, y dado
que el varón transexual no tiene esta glándula, es
por tanto a su favor.

Mantener los niveles de testosterona dentro
del rango normal, es importante para aquellas personas que ya
tuvieron su reasignación de sexo y están con dosis
de mantenimiento de por vida. Es un requisito muy importante,
siempre mantener los niveles adecuados de por vida, ya que
lograda la masculinización, no es conveniente mantener
niveles muy altos de testosterona, puesto que las complicaciones
serian graves daños a la salud. Además, no
servirán de nada por ser dosis de más. Pero los
niveles bajos, también pueden condicionar otros problemas,
como es la

• Ansiedad, depresión,

• falta de
  concentración,

• fatiga crónica,

• falta de rendimiento y

• estados de irritación e
  ira.

Cuando ya existe una fijación y
dependencia a esta hormona, en algunos casos, se aprecia una
acentuación del envejecimiento aparente.

Por otro lado, los grados extremos de
euforia y agresividad, son ocasionados por dosis masivas
(amontonamiento) o sobre abuso de estos esteroides
andrógenos, resultando peor si son combinados con
anabólicos proteicos o en sus distintas combinaciones.
Afectando el ánimo en forma muy significativa, así
como el surgimiento de síntomas del tipo maniaco que
inducen a la violencia.

• Pope HG, Jr., DL Katz (1988), afectivos
  y síntomas psicóticos asociados uso de
  anabólicos esteroides, Am.J.Psychiatry 145:
  487-490

La testosterona por ser un
"anabólico", tiene algunos usos en la Medicina. Uno de
ellos es la anemia, por lo que en algunas personas transexuales
les produce un aumento del número de los glóbulos
rojos y eso se aprecia clínicamente por acentuación
de su piel de coloración más "obscura",
además, éste dato, algunos especialistas lo
consideran, como un signo marcado que delata, dosis más
frecuentes o excesivas de testosterona que las recomendadas por
parte del varón transexual. Sumado a esto, pueden aparecer
trastornos de la coagulación (condicionante de
coágulos en la sangre), que podrían poner en riesgo
su salud.

Los anabólicos proteicos, que son
prácticamente testosterona con diferente arreglo
químico, son usados en su mayoría por
fisicoculturistas. Aunque también se utilizan en la
reasignación de sexo con estricta vigilancia y
prescripción médica. Los anabólicos
proteicos, bajo indicación médica tienen varios
beneficios. Principalmente en la terapia de aquellos pacientes
con SIDA. Una de las ventajas que se logra mediante su uso, es el
aumentarlos de peso y así permitir una mejor calidad de
vida. Por el otro lado, el uso indebido de ellos para condicionar
una hipertrofia muscular bajo el estímulo del ejercicio de
resistencia progresiva o pesas, trae consigo muchos efectos
secundarios o adversidades, tales como: los cambios de conducta
que se aprecian en los fisicoculturistas o personas que solo las
utilizan para aumentar de peso, además del daño a
órganos como hígado y corazón.

Los cambios de conducta así como
serios trastornos que se presenta durante su uso, son la
paranoia, alucinaciones, agresividad, psicosis y mucho
más. En ocasiones cuando dejan de consumirlos, se
presentan estados depresivos severos o mayores, ideas suicidas y
tendencias suicidas

Datos clínicos del abuso de
esteroides (anabólico – andrógeno), efectos
adversos

• Estados de euforia.

• Agresión.

• Síntomas maniacos que inducen a
  la violencia.

• Irritabilidad exagerada.

• Ira.

• Alucinaciones (muy
  peligroso).

• Paranoia (peligroso).

• Psicosis.

• "Rabia" esteroidea.

• Celos extremos.

• Alteraciones del juicio.

• Adicción.

• Daño hepático con datos
  clínicos obstructivos (coloración amarilla de
  la piel, ictericia).

• Retención de líquidos,
  hinchazón de piernas o más
  generalizado.

• Hipertensión arterial
  (peligroso).

• Tumores hepáticos.

• Hipercolesterolemia
  (peligroso).

• Aumento en el número de
  glóbulos rojos.

• Coágulos sanguíneos
  (peligroso).

Porcentajes relativos de algunos
síntomas por sobre abuso de andrógenos

Datos clínicos de abstinencia (dejar
de tomarlos) esteroides anabólico –
andrógeno

• Pérdida del apetito.

• Irritabilidad.

• Adinamia (ausencia de movimiento o
  reacción, lo que puede llevar a un estado de molestias
  musculares, dolor al tacto y "estiramiento" del
  musculo.

• Cansancio.

• Fatiga crónica.

• Insomnio.

• Depresión severa a
  mayor.

• Ideas e intentos suicidas (muy
  peligroso).

• Estados compulsivos.

Otros trastornos por abuso de
anabólicos proteicos

• Trastorno o desorden
  emocional

• Distorsión de la imagen
  corporal.

• Trastorno obsesivo o "vigorexia",
  trastorno dismorfico.

• Abuso de dieta de
  proteínas.

Algunos comentarios de
interés

Tipos de alopecia: la escala básica
de Norwood para determinar el tipo de calvicie o alopecia
común con patrón masculino:

I – Indica pérdida mínima de
pelo.

II – Pérdida de pelo con
pequeñas recesiones en el área fronto temporal del
cuero cabelludo.

II y III Vertex – Perdida de pelo que
afecta a la parte posterior de la cabeza con una línea de
recesión muy limitada en el área fronto temporal.
(III. Proceso de la reasignación se observa a partir 2do
año).

IV – En este tipo, la perdida de pelo es
más extensa que la del tipo III, con escaso o
ningún pelo en la parte superior de la cabeza.

V – En este estado, la coronilla
está todavía separada de la zona fronto temporal,
aunque ésta separación no es tan evidente, debido a
que la franja de cabello a través de la parte superior del
cuero cabelludo se ha estrechado y el cabello se ha vuelto
más escaso.

VI – Es cuando la calvicie de la coronilla
se junta con la fronto temporal, convirtiéndose en una
sola calvicie. (Varón transexual reasignado).

VII – Es la forma más severa de la
pérdida del pelo, solo queda una franja de cabello con
forma de herradura que comienza justo frente a la oreja y se
extiende hacia la parte posterior del cuero cabelludo y cuello
(patrón masculino del varón transexual
reasignado).

La Hipertrofia
muscular

Es el nombre científico que se le da
al crecimiento excesivo o aumento de volumen muscular. Es el
tamaño de las células musculares lo que supone un
aumento de tamaño de las fibras musculares y por lo tanto
del músculo (engorda celular), pero no en su
número, esto es ocasionado por un estímulo de carga
excesiva.

El crecimiento de las células
musculares está dado sin que exista una división
celular, es decir, no existe el fenómeno de la
reproducción celular. El músculo sometido a
éste cambio, ofrece por igual una mejor respuesta a la
carga. Es común, además, ese es el objetivo de
aquellos atletas que efectúan deportes anaeróbicos,
en los que repiten sucesivamente un mismo ejercicio a base de
pesas con exceso de peso, como el físico-culturismo o la
halterofilia.

• Tipton, K. y R. Wolfe, Exercise protein
  metabolism and muscle growth. Int. J. Sports Nutr. Exerc.
  Metab. 11: 109-32,2001.

Las rutinas a base de pesas para el
varón transexual, son altamente recomendadas ya que
permiten el fortalecimiento con desarrollo y crecimiento celular
del musculo, con cierto grado de hipertrofia.

La aplicación de anabólicos
proteicos, solo se hace necesaria en casos especiales y bajo
prescripción y vigilancia médica. Pero es
más importante programar bien las rutinas con pesas con el
fin de evitar daños a la salud.

Así como permitir solo el
crecimiento necesario del musculo que permita una
masculinización del varón transexual. Sobre todo,
ofrecer la permanencia de ese crecimiento muscular. Así
mismo, que se efectué toda la vida sin ocasionar riesgos a
la salud. También, debe permitirse la combinación
con los llamados ejercicios aeróbicos o cardiovasculares,
lo que permite una buena salud, no únicamente del aparato
cardiovascular, también de los pulmones,
riñón y muchos órganos y glándulas de
nuestro cuerpo

Castración de órganos
reproductores

Es lo habitual que el varón
transexual, en un momento dado de su proceso de
reasignación de sexo con testosterona, exige o por
voluntad propia se efectúa la extirpación de su
aparato reproductor (histerectomía y oforectomia
bilateral), incluyendo la mastectomía total y radical en
ocasiones, que le permite observar mejores resultados de
masculinización, que se aprecian estos resultados muy
similares entre sí, entre varones transexuales y por igual
con el varón biológico. Todos sin excepción
se aprecian la calvicie tipo VI y VII de Norwood.

Anabolicos
proteicos

Los esteroides anabolizantes son derivados
sintéticos de la testosterona, la hormona masculina
natural, que se produce fundamentalmente en los
testículos, se segrega principalmente en las
células de Leydig de los testículos, y es la
responsable de los efectos androgénicos (masculinizantes)
y anabólicos (de construcción celular) que ocurren
en la adolescencia y el estado adulto de los varones. Las mujeres
producen pequeñas cantidades de testosterona (un 5% de la
cantidad producida por los hombres) en los ovarios y en las
glándulas adrenales

• Human Physiology and Mechanisms of
  Disease, 6e (Human Physiology & /Mechanisms of Disease (
  Guyton) by Arthur C. Guyton MD and John E. Hall
  PhD

• Tratado de fisiologia medica de Guyton.
  Decima segunda edición, español.

"Los informes clínicos y
anecdóticos sugieren que los esteroides pueden contribuir
a la disfunción psiquiátrica. Las investigaciones
muestran que el abuso y automedicación de los esteroides
anabólico proteico-androgénicos producen
agresión y a otros efectos adversos"

El potencial de que las personas que abusan
con sobredosis masivas de los esteroides anabólico
proteico-androgénicos se vuelvan adictas
(nandrolona, mesterolona, cipionato, decanoato etc, es
consistente con el abuso continuado que demuestran a pesar de los
problemas físicos y los efectos negativos que sufren sus
relaciones sociales o de su entorno.

De igual manera, los que abusan de los
esteroides anabólico-androgénicos también
gastan mucho tiempo y dinero para obtener estas drogas, lo que
constituye otra indicación de adicción.

Las personas que abusan de los esteroides
anabólico proteico-androgénicos pueden sentir los
síntomas del síndrome de abstinencia al dejar de
tomarlos, cambios en el estado de ánimo o humor, fatiga,
desasosiego, pérdida de apetito, insomnio, libido reducido
y deseos vehementes por los esteroides. Esto puede contribuir a
que se continúe el abuso.

Uno de los síntomas del
síndrome de abstinencia más peligroso es la
depresión, ya que cuando persiste puede
llevar a ideas e intentos de suicidio.

El uso de anabólicos proteicos,
está permitido para el tratamiento de ciertos
padecimientos, enfermedades, trastornos glandulares o
genéticas. Las indicaciones más precisas, en
estados graves nutricionales, proteico-calórica,
quemaduras, en ciertos canceres en etapa terminal y otras
más.

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Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle
Brambila

Higiene mental – trastornos y enfermedades
somáticas

Mexicali Baja California. México
2012