Introducción
La incidencia y prevalencia de las enfermedades
crónicas se ha convertido en una cuestión
inquietante para los profesionales de la salud en el mundo de
hoy. La búsqueda de métodos que contribuyan a su
disminución, y el estudio de todos los factores que
inciden en su desarrollo, ha cobrado vital importancia en las
ciencias de la salud.
Hoy en día las enfermedades coronarias son una de
las principales causas de mortalidad en los países
industrializados. La sociedad actual, ha creado un ambiente en el
que es probable que casi cualquier persona pueda llegar a
desarrollar los síntomas que suele mostrar este tipo de
enfermedad, siendo la causante del 45% del total de muertes en
los países desarrollados (1)
Los problemas crónicos una vez establecidos,
pueden acompañar al individuo durante mucho tiempo,
empeorar su estado y conducirlo a la muerte; sin embargo, el
comportamiento de las personas puede desempeñar un papel
importante en esa evolución, podrán incluso,
alargar su vida, aquellos que se adhieran adecuadamente a los
tratamientos y regímenes de vida que cada una de las
enfermedades exige.
La Hipertensión Arterial (HTA) constituye hoy
día una de las principales enfermedades en el mundo, por
lo cual se realizan infinidad de estudios en busca de un mejor
diagnóstico y tratamiento. No se trata solo de una
enfermedad, sino que constituye un factor de riesgo establecido
de otras enfermedades de gran letalidad que afectan al individuo
y a grandes poblaciones, y por ello es uno de los más
importantes factores para elevar la esperanza de vida. Por este
motivo, su control es punto de partida para la disminución
de la morbilidad y la mortalidad por afecciones cardiovasculares
y cerebrovasculares. (2)
Se estima que afecta a unos 690 millones de personas en
el mundo, fundamentalmente adultos, y genera 15 millones de
muertes -el 30% del total-. En las Américas la padecen 140
millones de hombres y mujeres generando incapacidad y millones de
muertes prematuras cada año. Esta enfermedad afecta la
calidad de vida de las personas y conlleva un gran impacto
social, pérdidas económicas y disminución de
la productividad en el hemisferio occidental. (3)
Las crisis hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los
pacientes portadores de Hipertensión arterial y son la
causa de la mayor cantidad de consultas en el Cuerpo de Guardia.
(4)
En la hipertensión esencial no se han descrito
todavía sus causas específicas, aunque se ha
relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes
en la mayoría de estos sujetos. Conviene separar, aquellos
relacionados con la herencia, sexo, edad y raza y por tanto poco
modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al
variar los hábitos, ambiente, y costumbres de las
personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo
excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales, un estilo
de vida muy sedentario, Diabetes Mellitus de larga
duración, el tabaquismo, la gota e hiperuricemia. (5,6) Al
ser abordados oportuna y eficazmente conducen a la
disminución de los índices de morbimortalidad y en
consecuencia de los costos que esta enfermedad acarrea; de
ahí que deban ser el eje de las propuestas de
prevención y tratamiento.
Se ha ido reconociendo el importante papel de los
factores psicológicos en el origen, curso y
pronóstico de la enfermedad, ya sea a través de
comportamientos inadecuados, o bien a través de los
efectos relacionados con el estrés sobre el sistema
cardiovascular, así variables individuales de
predisposición y estilos de afrontamiento inadecuados ante
situaciones particulares, pueden actuar sinérgicamente
desencadenando y/o manteniendo la alteración.
(7-9)
Se realiza este trabajo referativo con el objetivo de
ampliar nuestros conocimientos sobre la influencia de factores de
riesgo psicosociales en la aparición y control de la
Hipertensión Arterial.
Desarrollo
La presión arterial alta o hipertensión
arterial constituye uno de los principales factores de riesgo
cardiovascular, cuya alta prevalencia y la posibilidad de ser
modificada mediante la intervención terapéutica la
convierten en un problema de gran interés sanitario y
socioeconómico.
Se entiende la hipertensión arterial como un
problema de salud de origen multifactorial, en el que existen
tres grandes categorías de factores implicados: los
factores biológicos clásicos, los factores
comportamentales de riesgo asociado (hábitos de
alimentación, consumo de tabaco y alcohol, y la
práctica de ejercicio físico) y los factores
psicológicos, incluyendo en estos últimos tanto los
efectos de estrés sobre el sistema cardiovascular, como
las variables individuales de tipo disposicional (hostilidad e
ira como rasgo) y emociones negativas como la ira, la ansiedad o
la depresión.(10,11)
Los factores de riesgo clásicos aportados por el
modelo bio-médico son muy relevantes en el sentido de que
por medio de ellos, se pueden realizar asociaciones
estadísticas entre los factores de riesgo y las
enfermedades isquémicas coronarias (EIC). Sin embargo
estas asociaciones dejan de lado otras muchas circunstancias que
podrían reflejar información de suma relevancia
para el estudio de las enfermedades cardiovasculares. Los huecos
que están dejando vacíos los factores
clásicos hacen referencia al estrés psicosocial y a
las diferencias individuales en la percepción de los
estímulos ambientales estresantes para cada persona. Estos
factores psicosociales tienen un papel modulador sobre los
factores clásicos de riesgo, los cuales son generalmente
biológicos. (11,12)
Existen numerosos factores psicosociales que poseen
diversos niveles de influencia en la aparición y
prevalencia de la HTA. El estudio Alameda County, realizado
durante el transcurso de 20 años (1974-1994),
presentó los siguientes resultados:
El desempleo, la percepción de un bajo
rendimiento laboral y la inestabilidad laboral son factores de
riesgo independientes para el desarrollo de HTA en los varones.El
bajo status es un factor de riesgo independiente en las mujeres.
Otros factores psicosociales (bajos niveles de educación,
raza, prestigio laboral, sentimientos de inferioridad,
alienamiento social, síntomas depresivos) tuvieron una
relación significativa en la aparición de HTA. El
patrón de estos predictores psicosociales es diferente en
mujeres y varones ya que en estos últimos son más
importantes los factores relacionados con el trabajo (desempleo,
preocupación por la pérdida del trabajo y
conciencia de un pobre rendimiento), y en la mujer los referidos
al grado de bienestar psicológico. (13,14)
Podemos decir que las enfermedades cardiovasculares
reciben influencias, por una parte de los factores
clásicos de riesgo, los cuales resultan insuficientes para
explicar la elevada incidencia observada en este tipo de
enfermedades. A consecuencia de esto, resulta necesario
investigar sobre nuevos factores de riesgo que puedan
complementar la información que nos dan los factores del
modelo biomédico; entre estos nuevos factores,
inicialmente cobró importancia el PCTA, pero
posteriormente se consideró que no todas sus
características y componentes correlacionaban
positivamente con la posibilidad de padecer un trastorno
cardiovascular, con lo que se intentó averiguar
cuáles eran los elementos tóxicos del mismo que
sí se asociaban con dicha probabilidad. (14,15)
A raíz de los estudios realizados en esta
línea de investigación, se comenzó a dar
mayor relevancia a la hostilidad como factor clave dentro del
PCTA y se llevaron a cabo numerosas investigaciones acerca del
"complejo Ira-Hostilidad" y el "Síndrome AHI" como
posibles indicadores de la mayor o menor probabilidad de padecer
una EIC. Cabe resaltar la atención que está
recibiendo actualmente la "defensividad" (evaluada con el CRP de
Marlowe y Crowne) combinada con la hostilidad para predecir el
mayor riesgo de padecer una de estas enfermedades y la influencia
que ejerce el apoyo social en la relación existente entre
los factores de riesgo y las enfermedades coronarias, ya sea
debido al papel modulador que palia los efectos negativos del
estrés, o ya sea debido al efecto directo que provoca
sobre la percepción del objeto estresor en el
sujeto.(14,15)
Varios autores han mostrado que factores psicosociales
específicos tales como estrés, ansiedad,
depresión, ira, hostilidad y bajos niveles de apoyo social
percibido, hacen a los individuos más vulnerables a
desarrollar problemas cardiovasculares y/o contribuyen a agudizar
la enfermedad en quienes ya la padecen. Dichos estudios han
posibilitado el desarrollo de propuestas de prevención e
intervención dirigidas a reducir la morbimortalidad
causada por las enfermedades cardiovasculares. (7,
8,16)
Se ha sugerido que la ira desempeña un papel
predictivo en la hipertensión arterial independientemente
de otros factores de riesgo. De manera específica la ira
rasgo directa o indirectamente, predispone a los individuos a
elevar su reactividad cardiovascular la cual puede incrementar el
riesgo para desarrollar hipertensión arterial. En un
estudio realizado por Burns se encontró una diferencia en
la reactividad cardiovascular entre hombres y mujeres con alto
rasgo de ira y con tendencia a suprimirla, siendo mayor
ésta en los hombres. La ira contenida se ha asociado a
hipertensión, principalmente en condiciones de
estrés. La ira manifiesta se ha relacionado con el
incremento del riesgo de enfermedad coronaria fatal y no fatal,
incluyendo angina de pecho e infarto de miocardio.
(17,18)
Cada episodio de ira le añade al corazón
una tensión adicional, y aumenta el ritmo cardíaco
y la presión sanguínea. Una vez que se desarrolla
la enfermedad cardíaca, la ira es especialmente letal para
aquellos que ya la padecen. Estudios de seguimiento durante
varios años, realizados con personas que han sufrido un
primer ataque cardíaco, demostraron que los que se
enfurecen fácilmente tenían 3 veces más
probabilidades de morir por paro cardíaco, que los
temperamentos más serenos. (8, 19)
La ansiedad es otro de los factores psicológicos
que más se ha estudiado para relacionarlo con la
hipertensión arterial; las investigaciones se han dirigido
principalmente a demostrar su influencia en el origen y curso de
esta enfermedad y su valor predictivo para la aparición de
complicaciones cardiacas. Diversos autores han planteado que
altos niveles de ansiedad predicen el desarrollo de
hipertensión, incluso hasta 10 años después;
siendo más alto el riesgo en hombres mayores de 45
años y en personas negras de ambos sexos. El posible
mecanismo implicado sería el incremento de la actividad
del sistema nervioso simpático. Los resultados indican que
entre hombres de edad media, pero no en mujeres, los niveles de
ansiedad son predictores de posterior incidencia de
hipertensión. Otros estudios han mostrado que los
pacientes hipertensos presentan respuestas de ansiedad más
elevadas que los normotensos, lo cual en muchos casos dificulta
el control de la enfermedad e incide en la aparición de
otras y de muerte súbita. (8, 20,21)
Se ha sugerido también que la depresión
puede ser un factor de riesgo para la hipertensión. Los
posibles mecanismos para explicar esta relación son el
incremento de la norepinefrina en el plasma y alteraciones de la
activación plaquetaria mediada por la serotonina. Una
vía indirecta propuesta es que la depresión puede
conducir a la adopción o incremento de conductas poco
saludables que son factores de riesgo para hipertensión,
como el consumo de alcohol, cigarrillo y la falta de actividad
física. (8,59)
Algunos autores afirman que el apoyo social ejerce un
efecto beneficioso sobre la salud, a través de dos
posibles vías de acción:
Como modificador y/o amortiguador entre los
estresores sociales y la enfermedad, mitigando el efecto de
los primeros (efecto indirecto)Favorece los niveles de salud independientemente de
los niveles de estrés del individuo y a la inversa, su
ausencia, puede actuar como un estresor en sí mismo,
(efecto directo).
El mecanismo de acción de este último
sería la satisfacción de las necesidades humanas de
seguridad, contacto social, pertenencia, afecto, entre otras;
mejorando tanto la salud física como la psíquica.
(22)
A pesar de la controversia acerca de la
definición de apoyo social, hay evidencias acerca de los
beneficios de éste sobre la salud, por lo cual es
importante conocerlo, ya que su manejo posibilita la
intervención preventiva, terapéutica y
rehabilitadora de diferentes problemas de salud. (22)
El tabaco y las bebidas con cafeína tienen un
efecto de corta duración de aumento de la TA, pero no
existe evidencia clara de que su uso habitual pueda contribuir a
una HTA mantenida. Sin embargo, el uso de tabaco puede acelerar
el proceso de arteriosclerosis en pacientes hipertensos.
Asimismo, el abuso habitual de alcohol, el ejercicio
físico y psíquico, el frío, la
digestión y la carga emocional, pueden aumentar las cifras
de tensión arterial. (5,6)
El estrés constituye una respuesta de
adaptación del organismo para hacer frente a demandas del
medio para las cuales la persona tiene o cree tener recursos
limitados. Sin embargo, cuando estas repuestas ante las
situaciones estresantes son muy intensas, frecuentes o duraderas,
el estrés puede traer complicaciones en la salud, ya sea
desencadenando la aparición de un trastorno, complicando
su cuadro clínico o perpetuando su sintomatología.
(10,14)
Diversas investigaciones han destacado el papel del
estrés en la hipertensión arterial, la
mayoría llevados a cabo en laboratorios con personas de
diferentes edades sometidas a variadas situaciones de
estrés mental (pruebas aritméticas,
exposición al público, tareas de juegos de video,
etc), para valorar los cambios que experimentan en la respuesta
cardiovascular, los cuales han sido interpretados como
predictores de hipertensión. Estudios con hipertensos han
demostrado que al ser comparados con normotensos evidencian mayor
respuesta cardiovascular al estrés mental, compuesta por
incrementos en la tasa cardiaca, en la presión arterial
sistólica y diastólica y tensión muscular lo
cual ha sido asociado con posterior desarrollo de enfermedad
coronaria, explicada por la estimulación
adrenérgica y la liberación de hormonas
vasoconstrictoras. (7, 9, 10,14)
Se ha encontrado que el estrés está
relacionado con la adopción de estilos de vida
perjudiciales, lo cual conduce a incrementar el riesgo de
hipertensión. Al parecer, el estrés asociado a
otros factores de tipo psicosocial como la depresión y el
aislamiento social, puede también aumentar la incidencia
de hipertensión, a través de una asociación
con los comportamientos de riesgo de salud. Además, cuando
los factores de riesgo cardiovascular conocidos se relacionan con
estrés, el efecto sobre la presión arterial se
multiplica. (7, 9, 10,14)
Causas ambientales, psíquicas o sociales pueden
generar estrés en el individuo, estos factores alcanzan la
categoría de acontecimientos vitales estresantes cuando
son percibidos como negativos o no deseados y cuando se
acompañan de un cambio vital. Su influencia en la
aparición y curso de la hipertensión ha sido
demostrada en varios estudios, siendo relevante su
contribución en el empeoramiento del control de la
presión arterial sistólica en pacientes
hipertensos. (7, 9, 10,14)
De igual forma se ha mostrado la influencia del
estrés crónico sobre la respuesta cardiovascular y
neuroendocrina y su importante papel en el desarrollo y
mantenimiento de la hipertensión; Matthews et al.
encontraron, por ejemplo, que la presencia de acontecimientos
vitales estresantes crónicos estaba asociada con un
incremento de la presión arterial sistólica y la
aparición de enfermedad coronaria. Isaksson plantea que la
ausencia de episodios vitales positivos y un escaso apoyo social
están en relación con la hipertensión
arterial resistente. El efecto beneficioso de dichos episodios
sobre la presión arterial ha sido confirmado en
adolescentes sanos. (8, 23,24)
La familia es un grupo social primario,
históricamente reconocido, en el que el individuo se
inicia en el mundo y constituye la fuente principal de su
felicidad. Sus miembros tienen en común una importante
herencia biológica y cultural, donde se transmiten a las
distintas generaciones normas, valores e identidades. Es el
espacio donde se localizan las acciones de todas las
instituciones sociales, por lo que las acciones dirigidas al
mejoramiento de la vida deben tomar en consideración su
importancia en el surgimiento, desarrollo y control de las
enfermedades y alteraciones del bienestar biopsicosocial del
hombre, sobre todo, aquellas que constituyen una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad en la
mayoría de los países, incluso en Cuba. En el
reconocimiento general de un paciente debería ocupar un
lugar absolutamente principal las diferentes relaciones que
éste sostiene en el seno de su familia, en su trabajo, en
su barrio y en su comunidad en general. (25,26)
Al hablar de salud tenemos que considerarla como un
proceso donde es necesaria la participación activa del
individuo, la familia y la comunidad y, por tanto, es una
construcción colectiva, donde existen derechos y
deberes.
Para las enfermedades crónicas
–representadas fundamentalmente por las cerebrovasculares,
insuficiencia cardíaca y cardiopatía
isquémica–, la hipertensión arterial es un
factor de riesgo relevante, en cuyo descontrol inciden
también otros factores, como: falta de apoyo familiar,
desconocimiento por la familia de aspectos de la enfermedad, no
adherencia al tratamiento, inasistencia a consulta, escasa
promoción de salud, tratamiento incorrecto y enfermedad
concomitante. (25,26)
La literatura sobre el tema señala que los
factores relacionados con la adherencia o no de los pacientes a
los tratamientos médicos son múltiples y de
distinta naturaleza. Algunos autores plantean que en este proceso
influyen factores sociales, económicos, familiares,
individuales, propios de las características de la
enfermedad y el tratamiento, las particularidades de la
organización de los servicios de salud, así como la
calidad de la atención médica, en especial, lo
referido al proceso de comunicación establecido entre
profesionales y pacientes. La diversidad de factores que
influyen, así como la naturaleza diferente de los mismos,
hacen de este un problema complejo, multifactorial y
multidimensional y, por tanto, difícil de abordar tanto
desde el punto de vista teórico, investigativo como
práctico. (18, 27,28)
La comunicación entre los profesionales
sanitarios y pacientes es fundamental. Los profesionales con
aptitudes y actitudes negativas para informar el tratamiento que
exhiben torpeza, falta de empatía y desmotivación
contribuyen a la falta de adherencia al mismo. De igual forma, la
ausencia de instrucciones escritas o efectuadas de modo
deficiente con lenguaje demasiado técnico o rasgos
incomprensibles no favorecen la adhesión. Otro aspecto es
el modo en que el médico estimula la cooperación
del paciente en la instauración del régimen
terapéutico, la colaboración, la discusión y
el acuerdo entre ambos con respecto a todo lo que concierne al
tratamiento. (18, 27,28)
La comunicación permite al paciente comprender la
información que se está dando sobre la
prescripción o recomendación, lo cual supone un
primer paso para que pueda aceptarla y recordarla. Según
Zaldívar la comunicación eficiente de las
prescripciones, basada en principios básicos como
atención, aceptación y comprensión, facilita
su cumplimiento. Morales señala en el proceso de
comunicación la importancia del reconocimiento de la
individualidad del paciente, la calificación profesional
percibida y las características del lugar en que se
produce la atención. (29,30)
El personal de salud debe ser capaz de determinar
cuáles son los elementos influyentes en la conducta del
enfermo, para producir cambios positivos en los estilos de vida
insanos, como el hábito de fumar, el sedentarismo, el
alcoholismo, la dieta inadecuada y el estrés, los cuales
favorecen el desarrollo de cifras tensionales elevadas, en cuyo
control deben estar implicados los sistemas de salud,
organizaciones y toda la sociedad, para lo cual se requiere la
colaboración activa de toda la familia y la comunidad.
(25,26)
Se considera como apoyo familiar necesario para estos
casos la adecuación de los hábitos de vida de las
personas más cercanas a ellos, con vistas a estimularlos
en el cumplimiento de las orientaciones de su equipo de salud. El
hipertenso debe sentir el apoyo psicológico de sus seres
más queridos, los que contribuirán, por ejemplo, a
evitar situaciones estresantes, compartirán con él
en pareja o en grupo la práctica de ejercicios
físicos y disminuirán al máximo el consumo
de sal en la dieta para todos de manera preventiva.
(25,26)
La supresión en la dieta habitual de algunos
alimentos, la modificación de la manera en que se
condimentan y la ingestión diaria de medicamentos que
requiere el manejo integral de la hipertensión, son
objetivos a veces difíciles de lograr, sin una
participación convencida del hipertenso y sus familiares,
ya que implican modificaciones del estilo de vida, que deben
lograrse de conjunto en la familia. (25,26)
Las personas que sienten que reciben apoyo de otros
tienen más probabilidades de seguir las recomendaciones
médicas que aquellos con menos apoyo social o con
inestabilidad familiar o aislamiento. Este puede provenir de la
familia, amigos, compañeros de trabajo o grupos de
autoayuda, es decir, lazos sociales con otros individuos, grupos
o con la comunidad y será más beneficioso en tanto
incluya ayuda enfocada al problema de salud. (22,
25,26)
Los grupos sociales y sus normas respecto al
comportamiento preventivo pueden ejercer presión sobre sus
miembros para que se ajusten a las indicaciones médicas.
La familia anima a mantener el régimen médico,
apoya en la búsqueda de estrategias y recursos materiales
que facilitan el cumplimiento y a veces asume una parte de la
responsabilidad en este proceso, también contribuye a
animar al enfermo a mantener el régimen y a volver a la
vida normal. Por esto se señala que el apoyo familiar y
los vínculos que se establecen en esta red puede
contribuir tanto a incrementar como a disminuir la
ejecución de recomendaciones de salud y (o)
terapéuticas. Cuando las recomendaciones incluyen cambios
en los estilos de vida el apoyo de otros puede ser especialmente
necesario como refuerzo para iniciar y mantener los cambios.
(22,27)
La hipertensión demanda un gran apoyo familiar
para el paciente, pero con mucha frecuencia las personas que
conviven con el hipertenso no tienen conciencia de su importante
papel en ese sentido. Por ejemplo, aunque el control adecuado de
las cifras de presión arterial resulta indispensable para
aumentar la esperanza y calidad de vida del hipertenso, abundan
los casos en que ese control no se lleva a cabo y los familiares
cercanos hacen muy poco o nada para que se realice esa
medición periódicamente. (25,26)
Solilew y Miller, plantean que las disfunciones
familiares ejercen una influencia negativa en el desarrollo y
control de las enfermedades cardiovasculares. Por su parte, Trief
y colaboradores refieren que cuando es buena la cohesión
familiar es más adecuado el control de las cifras de
tensión arterial. (31)
Estos resultados son también similares a los
reportados en un estudio mexicano del 2007, donde se
valoró la función familiar y su posible
repercusión al mal control de ciertas patologías
crónicas, en las cuales no se logra una respuesta
favorable a los tratamientos establecidos, encontrando en este
caso que la función y el apoyo familiar, de igual forma
estaban alterados. (26)
En un estudio cubano realizado en Santa Clara durante el
2002 se encontró igualmente un gran porciento de las
familias con necesidades educativas y un deficiente apoyo
familiar en el 59 % de las mismas. (32)
La prevención de la HTA es la medida más
importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la
prevención y el control de la presión arterial es
un desafío importante para todos los países, lo
cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud,
la población y los gobiernos. La adecuada
percepción del riesgo que significa padecer de HTA nos
obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de
educación y promoción dirigidas a la
disminución de la presión arterial media de la
población, impactando sobre otros factores de riesgo
asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio
físico, niveles inadecuados de lípidos
sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el
alcoholismo y la obesidad. (2, 5,6)
Por otra parte, es necesaria una estrategia individual,
para detectar y controlar con medidas específicas de los
servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos
a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen
alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es
imprescindible lograr la terapéutica más acertada
para mantener un adecuado control de las cifras tensionales. En
ambos casos, la modificación positiva de los estilos de
vida es un pilar para obtener estos beneficios. (2,
5,6)
La hipertensión arterial constituye sin lugar a
dudas una de las grandes amenazas para la salud de estos tiempos
por lo que su conocimiento, estudio, tratamiento y sobre todo
prevención constituye en gran parte el trabajo de los
médicos de la atención primaria.
Atendiendo a estas consideraciones y fundamentada en las
evidencias científicas anteriormente expuestas, la autora,
en correspondencia con muchos otros investigadores, considera que
la única solución al problema es el pleno
conocimiento de él. Promover estilos de vida saludables
que ayuden a prevenir el desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares es nuestra meta mayor.
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Autor:
Dra. Dailen Darias Rivera
Especialista de 1er grado en MGI
Máster en Urgencias
Médicas
Profesor Instructor
Dr. Eberto Daniel Zamora
Mendez
Especialista de 1er grado en MGI
Máster en Urgencias
Médicas
Profesor Instructor