- Introducción
- Marco
teórico - Causas
de la muerte materna - Epidemiología
- Perfil
de los adolescentes a nivel mundial - Fecundidad y anticoncepción en las
adolescentes - El
embarazo en adolescentes - El
aborto en…… adolescentes - Muerte materna en las
adolescentes - Estrategias para reducir la muerte materna en
general - Propuesta para prevenir las muertes maternas en
adolescentes - Conclusión
- Bibliografía
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
establece que se producen 585.000 muertes maternas por año
en el mundo entero, de las cuales el 99% ocurren en países
subdesarrollados, principalmente en Asia, África y
América Latina . En el Perú, la mayoría de
gestantes no recibe atención médica hasta el
momento del parto -y algunas veces ni siquiera entonces-.
Según cifras oficiales, más de la mitad de todos
los partos en áreas rurales se lleva a cabo en el hogar de
la madre con sólo la asistencia de un familiar o de una
partera local. Esto, combinado con extrema pobreza y abundante
analfabetismo, da como resultado una de las peores tasas de
mortalidad maternal en el mundo . Muchas mujeres mueren cada
día por un mal embarazo o por complicaciones relacionadas
con el parto en el Perú. En Huancavelica, la provincia
más pobre, de cada 100,000 nacimientos vivos mueren 713
mujeres a la hora del parto En Lima, la tasa de mortalidad
materna es más baja que para las mujeres rurales: 109
mujeres mueren por cada 100,000 partos. La cifra incluso se
considera baja si se compara con el promedio para América
Latina: 178 muertes maternas por cada 100,000 partos. Como
diagnóstico genérico causal de las muertes
maternas, la hemorragia se presenta en primer lugar con el 64%,
seguida de la infección y toxemia con 14% cada una de
ellas, a continuación se encuentra al aborto con 3%. En el
5% restante se agrupan todas los demás diagnósticos
menos frecuentes. Según el lugar de ocurrencia del
fallecimiento, el 57% de las muertes ocurren en domicilio, 29% en
hospitales, 4.5% en centros de salud, el 3,5% en Puestos de Salud
y el 6% en el trayecto. Observamos que en los establecimientos
ocurren el 37% de muertes, mientras que las muertes ocurridas en
el domicilio y en el trayecto suman el 63% Como se puede observar
en los cuadros seguidamente presentados, en las Direcciones de
Salud de Puno, Huancavelica y Huánuco se observa un
marcado predominio de la Hemorragia como diagnóstico
genérico de muerte materna: más del 70%. En las
Direcciones de Salud de La Libertad, Ancash y Cuzco, si bien la
hemorragia sigue constituyendo el principal diagnóstico
genérico, entre 60% y 65%, los otros diagnósticos,
como Infección y Toxemia representan porcentajes
significativos. En las Direcciones de Salud de Lambayeque, Piura,
Jaén San Martín, Loreto y Junín, alrededor
del 50% de casos tiene como En las Américas sólo
dos países tienen tasas de mortalidad materna inferior a
10 por 100.000 nacidos vivos, estos son Estados Unidos y
Canadá, consideradas como las tasas más bajas del
mundo debido a la cobertura universal y acceso igualitario de
toda la población a los servicios de salud. Países
como Cuba, Costa Rica, Chile, Uruguay y México tienen
tasas de mortalidad materna intermedias que se ubican entre 20-49
por 100.000 nacidos vivos; el resto de los países de
América como Bolivia, Guatemala, Haití, Honduras y
Perú registraron los valores más altos, más
de 150 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos Los efectos de
la pobreza en las muertes maternas se ven potencializados por
factores socioculturales que generalmente, no son previstos ni
tomados en cuenta al diseñar e instrumentar programas de
salud . La OMS establece como mortalidad materna a toda muerte de
una mujer mientras está gestando o dentro de los 42
días siguientes a la terminación del
mismo.
Marco
teórico
DEFINICION
Organización Mundial de la Salud define la
mortalidad materna como "la muerte de una mujer durante su
embarazo, parto, o dentro de los 42 días
después de su terminación, por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su
manejo, pero no por causas accidentales". Por lo general se hace
una distinción entre «muerte materna directa»
que es resultado de una complicación del propio embarazo,
parto o su manejo, y una «causa de muerte indirecta»
que es una muerte asociada al embarazo en una paciente con un
problema de salud pre-existente o de reciente aparición.
Otras defunciones ocurridas durante el embarazo y no relacionadas
al mismo se
denominan accidentales, incidentales o no-obstétricas.
La mortalidad materna es un evento centinela que vigila
la calidad de los sistemas de salud en los estados y
países del mundo. Hay factores asociados a la muerte
materna que no implican un buen o mal estado de salud general,
como son el aborto provocado y las muertes relacionadas
a la violencia contra la mujer. El índice de muerte
materna vinculado al aborto clandestino es 2,95 veces más
elevado que el de embarazos que llegan al parto. Se ha reportado
además que cerca del 10% de las muertes maternas ocurren
más allá que los 42 días del puerperio, por
lo que algunas definiciones se extienden más allá
del puerperio tardío e incluyen hasta un año
post-parto. Se reconoce que los datos recibidos de mortalidad
materna son una importante minoría de los eventos reales,
siendo que menos del 40% de los países miembros de la OMS
reportan de manera correcta, sistemática y en forma
verificable sus niveles de mortalidad materna
MAGNITUD DE LA MUERTE MATERNA EN El
PERÚSegún J. Anderson, a pesar del
significativo descenso ocurrido en la última
década, la mortalidad materna se da aún con
frecuencia inexplicable e injustificable, puesto que se conoce
sus causas y se tiene la tecnología disponible para
enfrentarlal3.se aprecia la tendencia ligeramente descendente de
la razón de muerte materna (MM) ocurrida en el Perú
hasta el año 2000, según las cifras oficiales
disponibles. De otro lado, de los informes que proporcionan DISAS
a nivel nacional se puede construir en la que se verifica que a
partir del año 2000 existiría un ligero descenso de
la razón de muerte materna, pero estas son cifras que hay
que tomarlas con mucha reserva, dado el gran margen de
subregistro existente.
Causas de la muerte
materna
A
nivel mundial, aproximadamente un 80% de las muertes maternas son
debidas a causas directas. Las cuatro causas principales son las
hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones
(septicemia en la mayoría de los casos), los trastornos
hipertensivos del embarazo (generalmente la eclampsia) y el parto
obstruido. Las complicaciones del aborto peligroso son la causa
de un 13% de esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se
encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas
por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las
enfermedades cardiovasculares.
Las principales razones por la que las mujeres
embarazadas, en especial en zonas de áreas rurales, no
acuden a los establecimientos de salud para recibir
atención materna-infantil, incluyen el costo, temor, el
mal trato recibido, el tiempo de espera, vergüenza y
distancia al centro asistencial más cercano.
En 2006, sólo un 60% de los partos que tuvieron
lugar en países en desarrollo contaron con la presencia de
asistentes de partería cualificados. Eso significa que
unos 50 millones de partos domiciliarios no contaron con dicha
asistencia. La cobertura oscila entre el 34% en África
Oriental y el 93% en Sudaméricalas causas de
muerte materna identificadas en 31 hospitales del Perú, la
hemorragia es el problema que con mayor frecuencia se encuentra
y, dentro de ella, es la hemorragia posparto la más
importante. La proporción para las diferentes causas
varía según los establecimientos, siendo así
que en los hospitales universitarios y de mayor nivel la
preeclampsia-eclampsia se constituye en la primera causa5. Cuando
estas cifras se las compara con lo que ocurre en el mundo
desarrollado, tropezamos con que el aborto ya no es causa de
muerte en esos países, debido a las condiciones de
seguridad que se da a las interrupciones del embarazo y que las
causas indirectas de defunción materna tienen una
presencia mínima debido al manejo adecuado que se hace de
las intercurrencias del embarazo.
Epidemiología
El quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), se
relaciona a la salud materna, y para el caso del Perú se
debe alcanzar al año 2015 la razón de muerte
materna de 66 defunciones por cada cien mil nacidos vivos, es
decir reducir la mortalidad materna en 75%. Según la
publicación de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial,
"Trends in maternal mortality: 1990 to 2010". La mortalidad
materna a nivel global se redujo en 47% en este periodo. La
razón de muerte materna paso de 400 x 100 000 nacidos
vivos a 210 x 100 000 nacidos vivos (NV), Sin embargo las brechas
en la salud materna siguen tan profundas como en los años
90: El año 2010, la razón de muerte materna en las
regiones en desarrollo fue 15 veces superior a aquella observada
en regiones desarrolladas (240 x 100 000 Vs 16 x 100 000 Nacidos
Vivos).
En la región de América Latina y El
Caribe, la razón de muerte materna (RMM) ha tenido un
descenso importante en este periodo (de 140 x 100 000 en 1990, a
100 x 100 000 en el 2000, y a 80 x 100 000 nacidos vivos en el
2010. En este ultimo año, Haití y Bolivia muestran
las razón de muerte materna más altas (350 y 190 x
100 000 nacidos vivos (NV), respectivamente), los países
de Centro América (Guatemala, Honduras, Nicaragua y
Panamá), muestran tasas intermedias, entre 120 y 92 x 100
000 nacidos vivos. En Sud América: Paraguay, Venezuela,
Colombia y Argentina, presentan RMM medias altas, (99 y 73 x 100
000 NV), Perú y México tienen RMM intermedias (67 y
50 x 100 000 NV), mientras que Costa Rica, Uruguay y Chile tienen
las RMM mas bajas de la región (40 a 25 x 100 000 NV). Los
factores a los que se les relaciona con la reducción de la
mortalidad materna en el periodo de 1990 a 2010, son el
incremento de la proporción del parto institucional, el
incremento en la proporción de mujeres que utilizan
métodos de planificación familiar y el tratamiento
antiretroviral para las mujeres portadoras del VIH, sobre todo en
el África. En el año 2010 para el Perú se ha
estimado una RMM de 67 defunciones por 100 000 NV, con un rango
entre 42 a 110 muertes x 100 000 NV. Con un promedio estimado de
400 muertes maternas. La reducción de la RMM desde 1990 al
2010 fue de 66%, lo que significa que estamos a punto de alcanzar
el quinto ODM. Por otro lado, el Instituto Nacional de
Estadística e Informática, a través de la
ENDES 2011, estima que la mortalidad materna se redujo en un
49.7% entre los periodos de 1994-2000 y 2004-2010, al pasar de
185 a 93 muertes maternas por cada 100 000 NV
Perfil de los adolescentes a nivel
mundial
Hay más de mil millones de adolescentes, 85% en
los países en desarrollo.
Más de la mitad ha tenido relaciones sexuales
antes de los 16 años.Existen 111 millones de casos nuevos de infecciones
de transmisión sexual (ITS) curables en menores de 25
años.Más de la mitad de casos nuevos de
infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
-más de 7 000 por día- ocurre en
jóvenes.La violación e incesto ocurre en 7 a 34% de
las niñas y en 3 a 29 de los niños.El 10% de los partos acontece en
adolescentes.La MM es de 2 a 5 veces más alta en las
mujeres menores de 18 años que en las de 20 a 29
años.Hay 4,4 millones de abortos inducidos, la
mayoría en condiciones de riesgo.Un tercio de las hospitalizaciones son por
complicaciones de aborto.Cada 5 minutos se produce un suicidio por problemas
inherentes a su salud sexual y reproductiva.
CONDICIONANTES DE LA MORIBIMORTALIDAD MATERNA EN LAS
ADOLESCENTES DEL PERÚ
Consideraciones demográficasPerú
es un extenso país que cuenta con 27 148 101 habitantes,
de los cuales 13 653 636 son varones y 13 494 465 mujeres. En las
áreas urbanas viven 19 638 160 personas y en las
áreas rurales 7 509 941(7).En el país viven
actualmente 7 068 567 mujeres en edad fértil (de 15 a49
años), que representa el 26%' del total de la
población; pero si consideramos las niñas de 10 a
14 años (1450 292) que también pueden embarazarse,
suman un total de 8 518 859.De otro lado, el número de
mujeres adolescentes de 10 a 19 años (2 801993) representa
el 10,32% del total de la población, que si le sumamos la
proporción de varones adolescentes (2 884 176),
obtendremos que 21% del total de la población peruana
está constituida por este grupo etario. Los adolescentes y
las adolescentes peruanos suman cerca de 6 millones, de los
cuales 10,4% vive en condiciones de pobreza extrema8 y son
parte de los 103 millones que viven en América
Latina9.
Fecundidad y anticoncepción en las
adolescentes
El 91
% de todas las adolescentes en el Perú no usa
métodos anticonceptivos, a pesar que 98% de ellas los
conoce. En el caso de las adolescentes unidas, el 51,6% usa
algún método (40, 1 % usa métodos modernos)
y entre las no unidas -pero sexualmente activas- 71,6% los usan,
aunque tan sólo 26,6% usan métodos modernos. Es
preocupante que más de 40% de las que usan el
método del ritmo no conocen adecuadamente el
período fértil y que entre las adolescentes unidas,
el 31 % no desea tener hijos.De las adolescentes unidas, 22,9%
nunca discutió sobre planificación familiar con su
pareja, 59,3% la discutió sólo una o dos veces, y
tan sólo el 16,7% lo hizo con mayor frecuencia.La mediana
del intervalo entre nacimientos en las adolescentes es 24,7
meses, mientras que en las mujeres de 20 a 29 años es 31
meses, y en las de 30 a 39 años 41,4.Las tasas de
fecundidad de las adolescentes ha disminuido en la mayoría
de países en vías de desarrollo durante los
últimos 20 años. A diferencia que la fecundidad en
las adultas disminuye por el uso de métodos
anticonceptivos, en las adolescentes lo hace principalmente por
la postergación de la primera unión. Las
adolescentes peruanas exhiben aún una alta tasa de
fecundidad, que es mayor en las jóvenes de los estratos
sociales más desprotegidos de las áreas rurales y
urbanomarginales. Si tomamos como referencia la Encuesta
Demográfica y Salud Familiar 1996 (ENDES 96),
encontraremos que la tasa específica de fecundidad entre
las adolescentes de 15 a 19 años del Perú es 75 por
mil y que si se desagrega resulta siendo más del doble
para las áreas rurales, cuando se compara con las
áreas urbanas. En ENDES 2000, encontramos que la tasa
específica de fecundidad en el grupo de adolescentes es 66
por mil, la que nuevamente arroja una fuerte desproporción
entre las poblaciones rurales respecto a las urbanas10,14. Es
importante destacar que entre 1986 y el año 2000, la tasa
de fecundidad general (TFG) ha disminuido en el Perú en
33%, mientras que para las adolescentes bajó tan solo 16%.
El año 2011 a través de este sistema de
vigilancia
se notificaron 464 defunciones en gestantes; de las
cuales 22 (5%), se debieron a causas incidentales, 339 (73%), a
causas directas y 103 (22%), a causas indirectas. Estas ultimas
categorías constituyen las muertes maternas, que dan una
RMM estimada de 61 x 100 000 NV. Si bien este número de
muertes se acerca al estimado por la OMS, la oportunidad y la
calidad de la información del sistema de vigilancia, no
son las óptimas: de las muertes de este periodo solo 359
(81%) tienen fichas completas de investigación,En el
año 2012, a la semana epidemiológica 22 se han
notificado 181 defunciones, de las cuales al 62% (113
defunciones) se atribuyen a causas directas, al 30% (54
defunciones) a causas indirectas y al 8% (14 defunciones) a
causas incidentales. El 50% procedieron de la sierra, 34% de la
costa, 16% de la selva. La mediana de la edad de las mujeres que
fallecieron es de 29 años, siendo la edad mínima 14
años y la edad máxima 45 años. Es importante
para el análisis e identificación de factores que
puedan estar asociados a la muerte materna, considerar el lugar
de procedencia y lugar de ocurrencia de las muertes. Según
el lugar de ocurrencia de la muerte materna, los departamentos de
Lima, Puno, Cajamarca, Piura Ancash, Arequipa y La Libertad
concentran el 50% de las muertes. Y según el lugar de
procedencia de las mujeres, los departamentos de Lima, Cajamarca,
Piura, Puno y Ancash concentran el 50% de las muertes De la
información disponible a la fecha y según las
estimaciones publicadas, la mortalidad materna en el Perú,
está en proceso de reducción, así lo
demuestran la información de la ENDES, OMS, UNICEF, UNFPA
y BM como los datos del sistema de vigilancia
epidemiológica. Los datos de vigilancia muestran que, en
la muerte materna, un rol importante tienen los determinantes
socio-económicos, el hecho que el 72% de las fallecidas
estuvieron afiliadas al SIS y que el 41%, tuvieron
instrucción primaria, refuerza esta
hipótesis.
El
embarazo en adolescentes
Si la
propia adolescente y su entorno inmediato, siguiendo sus patrones
culturales, aceptan el embarazo como algo normal, e incluso
deseable, no habría por qué considerarlo un
problema. Puede argumentarse que desde el punto de vista
cualitativo, un embarazo no deseado en una adolescente representa
algo distinto y más grave que en una mujer de edad adulta
De lo que hemos revisado, podemos decir que en el Perú
existe una proporción importante de jóvenes que
inician precozmente su vida sexual en condiciones no planeadas y
no adecuadas, lo que resulta en una alta proporción de
embarazos no deseados, así como en un mayor riesgo de
contraer ITS/VIH/sida8. El Programa Maternoperinatal del
Ministerio de Salud informó que, en 1999, del total de
gestantes, 23% corresponde a adolescentes entre 15 y 19
años. En tanto, ENDES 2000 encontró que 13% de las
adolescentes peruanas entre 15 y 19 años ya es madre (11
%) o está gestando por primera vez (2 %)10.Singh S15
comunica que, en el Perú, 57% de mujeres casadas y
solteras de 15 a 19 años tiene embarazos no planeados o no
deseados. En 1993, UNICEF informó que 60% de los embarazos
en niñas de 12 a 14 años tiene su origen en el
incesto o en la violación, constituyéndose en una
manifestación extrema del abuso sexual. De otro lado,
Pathfinder señala que en un focus group, en 1998, 90% de
los embarazos en niñas de 12 a 16 años atendidas en
la Maternidad de Lima fueron consecuencia de violación, la
mayor parte en el ambiente intrafamiliar16.Se debe tener en
cuenta que los embarazos no planeados en la adolescencia ocurren
por17
Falta de información sobre métodos
anticonceptivos.Relaciones sexuales sin
protección.Falla anticonceptiva.
Uso incorrecto de métodos anticonceptivos, a
veces debido a intoxicación por alcohol o
drogas.Violación.
No tenemos información exacta de cómo
ha evolucionado la frecuencia de embarazos en adolescentes a
nivel nacional; sin embargo, estamos informados de las cifras de
la DISA Piura, en donde los registros de embarazadas de 15 a 19
años ha crecido en 20 a 22% entre los años 2001 y
2002; en tanto que, en ese mismo período, el registro de
embarazadas de 10 a 14 años creció en un 60,2%,
cifra realmente alarinante18.
El
aborto en…… adolescentes
Este
tema es muy especial, al considerar que, en el Perú, gran
parte de los embarazos no deseados terminan como abortos
inducidos19.Se ha encontrado que, de las mujeres hospitalizadas
por aborto en el Perú, 10,4% tiene de 15 a 19
años15; en tanto, Ferrando afirma que de las mujeres que
abortan en el Perú, 14% tiene menos de 20.años19.
Una investigación nuestra publicada hace varios
años nos mostró que el aborto séptico, que
es una forma indirecta de medir los abortos inducidos,
tenía una tendencia a aumentar en las adolescentes a
partir de 1990 en adelante20.El aborto inducido es una respuesta
a un embarazo no deseado. Los riesgos que representa para las
adolescentes son considerables, por que ocurre clandestinamente y
en condiciones insatisfactorias. Consecuencia de estos hechos son
las complicaciones, como hemorragia, anemia, septicemia,
desgarros vaginales, abscesos pélvicos, perforación
uterina, lesiones de vísceras huecas, esterilidad
secundaria y muerte20,21. Según esto último,
Cervantes encontró que 11 % de las muertes maternas
ocurrió en mujeres de 10 a 19 años y que el aborto
fue causa de más de 50% de esas muertes22.A pesar de no
contar con cifras oficiales, observando la tendencia en la
frecuencia del aborto en el Perú planteamos la
hipótesis que este hecho está aumentando en el
grupo de adolescentes. La estadística de la DISA Piura
revela que entre 2001 y 2002 la atención del aborto se ha
incrementado en 28,6% y la DISA Sullana registra que, entre el
año 2001 y junio de 2003, la atención del aborto en
adolescentes ha crecido en 182,4%18. Hace falta la
actualización de estas cifras a nivel
nacional.
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS EN
ADOLESCENTESse ha afirmado que el embarazo en adolescentes es
de "alto riesgo". Kurz23 sostiene que las complicaciones del
embarazo y del parto son más frecuentes en ellas. En una
publicación nuestra, decíamos que,
desafortunadamente, las mujeres son fértiles varios
años antes de la edad considerada como la más
apropiada para el embarazo y el parto. En esa publicación
encontramos las siguientes patologías en las adolescentes
que dieron a luz en el Hospital María Auxiliadora: anemia,
30%; preeclampsia, 7,5%; eclampsia, 1,33%; desproporción
cefalopélvica, 3,67%; patología neonatal, 25,44%; y
mortalidad perinatal, 31,7%, frecuencias que fueron más
altas en las adolescentes menores de 15 años21 . Los
riesgos relativos respecto a las parturientas entre 20 y 34
años.Como vemos en la Tabla, la única variable que
tiene un riesgo significativamente mayor en las adolescentes es
la eclampsia. Sin embargo, es necesario considerar que el
embarazo en adolescentes no sólo va acompañado de
complicaciones, sino que cuando empieza a muy temprana edad,
convierte a las jóvenes rápidamente en
multíparas, con los consiguientes riesgos que esto
conlleva; y, de otro lado, representa un serio problema
social.
Muerte materna en las
adolescentes
En los Estados Unidos de América, la
razón de muerte materna es igual o un poco menos en las
mujeres menores de 20 años, cuando se compara este
indicador con las mujeres de 20 a 24 años. Sin embargo, en
las mujeres muy jóvenes, parece ser mayor9.Cervantes y
col.22, en 1988, comunicaron que 11 % del total de muertes
maternas ocurrió en las adolescentes, mientras que ENDES
200010 encontró que la razón de muerte materna
(RMM) en las adolescentes de 15 a 19 años era 222, la que
ha disminuido mucho menos que la RMM en todas las mujeres en edad
reproductiva, cuando se compara estos hallazgos con los de ENDES
199614.Las cifras del Programa Maternoperinatal del Ministerio de
Salud, citadas por Calle21, revelan que la proporción de
muertes maternas en las adolescentes respecto del total de
mujeres que dieron a luz entre 1997 y 2001, tiene una tendencia
peligrosa a elevarse, lo cual representa un resultado muy
preocupante.No conocemos exactamente cual es la proporción
actual de muertes maternas en adolescentes, pero al igual de lo
ocurrido con el aborto, planteamos la hipótesis que van en
aumento. Hacemos este planteamiento por cuanto las
estadísticas de la DISA Piura18 revelan que la RMM en
adolescentes para el año 2000 fue 158,9; para el
año 2001, 200,2; y para el año 2002 se elevó
a 251,3. Si esta tendencia se mantiene para todo el país,
estamos viviendo una verdadera catástrofe en cuanto a
resultados de la atención materna, lo cual evidencia el
fracaso de la atención de la salud reproductiva en las
adolescentes.
Estrategias para reducir la muerte
materna en general
La mejor disponibilidad y uso de los servicios para
el cuidado materno puede reducir la MM.El desarrollo económico y el cúmulo de
recursos materiales puede reducir la MM.El empoderamiento (estudiado a través del
nivel educativo), que enfatiza la posición de las
mujeres dentro de la sociedad, puede bajar las cifras de
MM.
Tomando en consideración estas
hipótesis, procesó las cifras de MM en
países en vías de desarrollo y estudió las
variables de salud, riqueza y empoderamiento, con cuyos
resultados construyó líneas de regresión.
Pudo observar que la atención calificada del parto ofrece
la mejor perspectiva para reducir la MM, seguida del
empoderamiento de las mujeres; y que, la riqueza de las personas,
así como la atención prenatal son importantes, pero
no tanto como las dos previas .La anterior relación
la podemos estudiar también con el autor consultado, al
revisar en la relación inversa que existe entre las
tasas de MM y la proporción de atención calificada
del parto, así como la proporción de mujeres con
estudios secundarios, más no así con el ingreso per
cápita en los países.De acuerdo a lo observado en
las dos tablas anteriores, se puede afirmar con Shiffman que las
condiciones económicas de un país son importantes
para alcanzar mejores niveles de salud, pero de ningún
modo representan la medida más importante para enfrentar
la mortalidad materna. Debemos decir entonces que la muerte
materna resulta básicamente de la interrelación de
varios factores, como la baja condición social de las
mujeres, la alta fertilidad y los servicios de salud inaccesibles
o mal equipados, particularmente aquellos que deben proporcionar
los cuidados obstétricos de emergencia.
ACCIONES NECESARIAS
Para enfrentar el gravísimo problema
de la MM, en primer lugar se requiere de un compromiso
político y colectivo del país. Dentro de ese marco
se debe reconocer la maternidad segura como un derecho humano de
todas las mujeres, que es necesaria la inversión en
atención materna, facilitar el acceso a los servicios de
cuidados obstétricos esenciales, informar y capacitar
permanentemente a la mujer y su pareja y reducir las
desigualdades para facilitar el empoderamiento de las mujeres.El
planteamiento de la Organización Mundial de Salud (OMS)
para obtener una maternidad segura parte de la necesidad de
conseguir equidad para la mujer, a quien se le debe ofrecer
servicios básicos de salud, los mismos que son definidos
como planificación familiar, atención postaborto,
atención prenatal, parto limpio y seguro yatención
obstétrica esencial. La atención obstétrica
esencial es para proporcionar los cuidados obstétricos de
emergencia (COEm), definidos por las Naciones Unidas en 1997. Los
cuidados obstétricos de emergencia básicos que se
debe ofrecer en los Centros de Salud comprenden la
provisión de antibióticos inyectables,
oxitócicos inyectables, anticonvulsivantes inyectables,
remoción manual de la placenta, remoción de restos
intrauterinos y parto vaginal asistido (instrumentado). Los
cuidados obstétricos de emergencia complejos deben ser
proporcionados por los hospitales y comprenden lo anterior
más la operación cesárea y la
transfusión de sangre.
INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA
MORTALIDAD MATERNA
Dentro de las múltiples
intervenciones llevadas a cabo, examinaremos cinco de ellas para
apreciar sus resultados:
Atención por parteras
tradicionalesCuidado prenatal
Identificación del riesgo
obstétricoAtención calificada del parto
(prestación de los COEm)Iniciativa de FIGO, Salvemos a la Madres.
Atención por parteras
tradicionales
Ésta es un intervención que
ha tenido lugar en todo el mundo en vías de desarrollo. En
el Perú, UNICEF le puso gran atención y
patrocinó su desarrollo. La atención por parteras
tradicionales tiene la ventaja de estar basada en la comunidad,
es aceptada por las mujeres, aplica muy poca tecnología y
a las parteras se les puede enseñar la técnica del
parto limpio. Sin embargo, tiene las desventajas de contar con
limitadas destrezas de parte de las parteras y, lo más
preocupante, es el hecho de que pueden mantener a las
parturientas fuera de las intervenciones que salvan la vida,
debido a su falso sentido de seguridad.¡En la experiencia
de Sri Lanka26, se redujo el parto domiciliario y la
atención por parteras, se introdujo una red de
establecimientos de salud a nivel nacional y se expandió
las destrezas en la atención del parto. Como consecuencia,
se obtuvo una notable reducción de la mortalidad
materna Queda claro que la mortalidad materna en ese
país bajó desde una tasa de 1600 por cien mil
nacidos vivos en el año 1940 a una tasa de 40 en el
año 1985.¡En conclusión, podemos afirmar que
las parteras tradicionales son útiles dentro de la red de
atención de la salud materna, pero no son importantes en
términos de reducción de las tasas de
mortalidad.
La atención
prenatal
El mal llamado control prenatal
comenzó en los Estados Unidos, Australia y Escocia entre
los años de 1910 y 1915. Se inició con un concepto
lógico que era atender a mujeres saludables para detectar
en ellas problemas de morbilidad. En la década de los
años 30 se abrió 1200 centros de atención
prenatal en el Reino Unido, pero en estos mismos años
Norman Míller advertía que el cuidado prenatal no
es importante si no se le asegura a la mujer la atención
calificada del parto. Sin embargo, se le continuó usando
ampliamente como estrategia para reducir la mortalidad materna en
la década de los 80 y principios de los 90, hasta que fue
reevaluado…………………………………………………………………..
Si se revisa las estadísticas de MM en el Reino Unido,
podrá comprobarse que a lo largo del tiempo se ha
realizado muchas intervenciones en las gestantes, como mejorar su
nutrición y educación, ampliar la atención
prenatal, sin que esto logre bajar significativamente la MM.
Recién en la Segunda Guerra Mundial se introduce
ampliamente el uso de antibióticos, se mejora las
técnicas quirúrgicas y aparecen los bancos de
sangre (leáse COEm), lo que consigue una reducción
drástica de la tasa de mortalidad.Entonces, si preguntamos
ahora ¿Es importante el cuidado prenatal-… La respuesta
inmediata es por supuesto que sí, sobre la base que la
atención prenatal sea utilizada para detección
temprana de complicaciones y para planear el parto
institucional27.
Atención con enfoque de
riesgo
De esta intervención hemos sido
arduos defensores; pero a la fecha debemos decir que la
detección de mujeres en riesgo tiene la desventaja de ser
muy deficiente como instrumento de pronóstico, porque la
mayoría de complicaciones obstétricas no pueden ser
pronosticadas ni previstas, además de constituir un
procedimiento costoso y que, si es negativo para el riesgo, da un
falso sentido de seguridad.No todas las gestantes calificadas de
alto riesgo tienen complicaciones al momento del parto. Por el
contrario, la mayoría tiene un parto normal; y de otro
lado muchas de las mujeres embarazadas calificadas de bajo riesgo
presentan sin embargo complicaciones al momento del parto. Ha
podido observarse que el mayor número absoluto de muertes
maternas ocurre entre aquellas mujeres que han sido calificadas
de bajo riesgo27.De acuerdo a estudios más recientes
podemos decir, en conclusión, que la atención con
enfoque de riesgo es incapaz de identificar a aquellas gestantes
en posibilidad de muerte materna. Por eso insistimos que todos
los embarazos son de riesgo.
Atención calificada del
parto
La atención calificada del parto ha
sido demostrada como exitosa en Malasia, Cuba, China y otros
países, en los que se ha conseguido reducir apreciable
ínente las tasas de muerte materna26,27. evidencia una
correlación matemáticamente significativa entre la
reducción de la muerte materna y la mayor
proporción de atención calificada del parto, que
significa la prestación oportuna de COEm. Esta curva ha
sido posible construirla, estudiando la realidad de muchos
países. De lo dicho hasta ahora, no queda duda que la
intervención más eficaz para reducir las muertes
maternas es la atención calificada del parto, que en buena
cuenta significa la seguridad de prestar cuidados
obstétricos de emergencia.
Iniciativa de FIGO "Salvemos a las
madres"
la FIGO (Federación Internacional de
Ginecología Obstetricia) convocó la iniciativa
"Salvemos a las madres" con la participación de muchas
instituciones internacionales. Se seleccionó 5 zonas con
alta mortalidad: América Central, Etiopia, Mozambique,
Uganda y Pakistán. Del mismo modo, comprometió a
las Sociedades o Colegios de Obstetricia y Ginecología de
cinco países desarrollados (Canadá, Estados Unidos,
Italia, Reino Unido y Suecia) para que trabajaran localmente con
las Sociedades correspondientes en los
paísesDespués de 5 años de trabajo intenso,
en donde se promovió la asistencia calificada de todos los
embarazos y partos, los cuidados obstétricos de emergencia
básicos en las unidades periféricas, los cuidados
obstétricos de emergencia complejos en hospitales de
referencia y el transporte rápido de mujeres que requieren
cuidados especiales, ahora la FIGO puede exhibir los siguientes
avances importantes:
El proceso ha sido posible usando recursos
modestos.El mejoramiento de los COEm ha sido una
intervención efectiva costo-beneficio para reducir la
mortalidad materna.Se ha fortalecido los programas de salud
reproductiva actualmente en marcha y se ha mejorado
de este modo la disponibilidad de los COEm.Se han modificado las rutinas.
Se ha mejorado la existencia de recursos humanos
entrenados y los suministros para los COEm.Además de la capacitación del
personal, se ha mejorado la supervisión y el
monitoreo.Ha sido importante la participación de la
comunidad en el diseño, implementación, control
y monitoreo de los programas.
Propuesta para
prevenir las muertes maternas en adolescentes
En la Conferencia Internacional de
Población y Desarrollo (CIPD), la comunidad internacional
reconoció oficialmente por primera vez que la salud sexual
y reproductiva en la adolescencia abarca un conjunto concreto de
necesidades, distintas de las necesidades de los adultos. Se
destacó la necesidad que las jóvenes se protejan
contra los embarazos no deseados y las ITS/sida; por lo cual
los/as jóvenes necesitan información integral y
acceso a los servicios, y tienen derecho al carácter
privado y confidencial de éstos, a que se les respete su
consentimiento con conocimiento de causa. La CIPD de El Cairo
estableció también que las altas tasas de embarazo,
procreación y aborto en malas condiciones en la
adolescencia reflejan la falta de oportunidades educacionales y
económicas. Las muchachas y las niñas, en
particular cuando son pobres, enfrentan considerables presiones
para participar en actividades sexuales y son especialmente
vulnerables a los malos tratos sexuales, la violencia y la
prostitución29.En líneas generales, uno de los
indicadores de la salud de un país más
difícil de reducir es el tema de la muerte materna. En el
caso de la mortalidad materna en las adolescentes, el reto es
más difícil. Ya se ha visto, cuando se
examinó la causalidad de las muertes, que si bien son
importantes los factores distantes e intermedios, las mujeres
finalmente se mueren porque tienen una complicación del
embarazo, del parto o del puerperio. Significa entonces que, para
que ocurra la muerte materna, es necesario que exista primero el
embarazo.Teniendo en cuenta esta primera consideración, la
prevención de las muertes maternas en adolescentes es
primaria y secundaria.
PREVENCIÓN
PRIMARIA
Resulta lógico que si no queremos
muertes maternas en adolescentes, antes no debiera haber
embarazos. En tal sentido debe retrasarse la iniciación
sexual, retrasar el matrimonio y retrasar el embarazo, y para
ello será necesario:
Información, educación,
comunicación
La Directora General de OMS dice: "los
jóvenes necesitan la ayuda de los adultos para lidiar con
los pensamientos, sentimientos y experiencias que
acompañan a la madurez física. Al brindar esta
ayuda, no fomentamos estilos de vida irresponsables. La evidencia
en el mundo entero, claramente ha demostrado que proporcionar
información y desarrollar habilidades relacionadas con la
sexualidad humana y las relaciones humanas ayudan a evitar los
problemas de salud y crea actitudes más adecuadas y
responsables"30. La utilización de los medios de
comunicación es una fuerza poderosa para formular un marco
conceptual y defender políticas, así como tomar
decisiones a nivel individual, comunitario y estatal. Se ha
comprobado que los medios ejercen una importante influencia, para
bien o para mal, en las actitudes y comportamientos sexuales y
reproductivos.Los medios de comunicación ejercen una
importante influencia, porque eliminan los tabúes,
promueven el uso de los servicios y los mensajes a través
de personajes en programas masivos, como las telenovelas. Al
aprovechar los medios, se puede mejorar estereotipos para reducir
embarazos, abortos e ITS31.La educación sexual impartida
por adultos, contra lo que se pretende afirmar, no fomenta la
promiscuidad entre los/las adolescentes. En un análisis
realizado en 1997 sobre 53 estudios efectuados en el mundo entero
acerca de la educación sexual dada a los adolescentes, se
encontró lo siguiente: sólo en 3 estudios hubo
aumento de la actividad sexual después de la
intervención, 22 indicaron que las intervenciones
educativas (cursos) ayudaron a retrasar el inicio de la actividad
sexual, disminuyeron las tasas de embarazo y de ITS, en tanto
que, 27 informaron que no hubo cambios ni en la actividad sexual
ni en las tasas de embarazo y e ITS32. La educación puede
ser impartida por padres, guardianes y maestros 33,34.La
educación impartida por otros adolescentes suele llegar
con más facilidad a jóvenes de la misma edad.
Existen experiencias que de esta forma se ha contribuido a
reducir el número de embarazos en adolescentes
35.
PREVENCIÓN SECUNDARIASe
refiere a cuando la adolescente ya se embarazó. En este
caso, proponemos las intervenciones para reducir la muerte
materna y lograr una maternidad segura. Para ello
proponemos:
Mejorar en las mujeres adolescentes su capacidad de
decidir. Es necesario empoderarlas en el sentido de que
decidan con autonomía sobre su vida reproductiva;
cuándo y con quien iniciar su vida sexual,
cuándo embarazarse, con qué frecuencia y hasta
qué momento. Esta propuesta tiene que ver con la
prevención primaria.
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