El síndrome de la Arcada de Frohse

Resumen

Los autores presentan tres casos de
parálisis del nervio interóseo posterior por
compresión en su pasaje por el supinador corto. Su escasa
incidencia, su relación con la arcada Frohse y el
tratamiento quirúrgico descompresivo son
relatados

Palabras claves: nervio radial,
parálisis periféricas, Frohse

SUMMARY

The authors report three cases of paralysis
of the posterior interosseus nerve by compression at the
supinator brevis. Its rare incidence, its relationship with
anatomical Frohse"s arcade and the descompressive surgical
treatment are related.

Introducción

El Síndrome de la Arcada de Frohse es el cuadro
clínico resultante de la compresión de la rama
posterior del nervio radial (nervio interóseo posterior,
NIP) en su pasaje por el musculo supinador corto,
fundamentalmente por detrás de su borde
superior.

Frohse y Frankel describieron en 1908 el
pasaje de dicho nervio por debajo de la arcada que dicho musculo
forma en su inserción superior. Sugirieron la posibilidad
de un conflicto mecánico con el nervio en ese
sitio.

Capener N. en 1964 y Sharrard W. J.W. en
1966 presentaron casos, con su resultado post-operatorio, de esta
entidad clínica.

Fue descrito también en 1972 por
Roles y Mausdley como síndrome pronador radial.

Ha sido motivo de otras publicaciones
posteriores, incluidas en la bibliografía al final de este
trabajo.

Reseña
anatómica

El radial, originado en la porción
dorsal del plexo braquial de las raíces cervicales
5ª, 6ª, 7ª, 8ª y, en proporción
variable, de la 1ª raíz torácica, transcurre
por la región posterior del brazo contornea el canal
radial del humero y perfora el tabique intermuscular externo del
mismo en su tercio inferior y sigue por el canal bicipital
externo del pliegue del codo. Este canal está limitado por
el bíceps y el braquial anterior por dentro y el supinador
largo y el primer radial por fuera. A la altura de la cabeza
radial se divide en sus dos ramas terminales: una anterior
sensitiva y una posterior motriz.

Antes de su división el radial
inerva el tríceps, el braquial anterior, el
ancóneo, el supinador largo y el primer radial. Da una
rama sensitiva cutánea que se distribuye por la piel de la
parte media de la región posterior del
antebrazo

Luego de la división terminal, la
rama sensitiva desciende por debajo del supinador largo, Sigue en
los dos tercios superiores del antebrazo por fuera de la arteria
radial y en el tercio inferior del antebrazo perfora la
aponeurosis y se divide en tres ramos. El externo forma el
colateral dorsal externo del pulgar. El medio forma el colateral
dorsal interno del pulgar y da una ramita para la cara dorsal de
la primera falange del índice. El interno inerva la cara
dorsal de la primera falange del índice y del dedo
medio.

La rama motriz, protagonista principal del
cuadro que nos ocupa, se dirige hacia atrás, abajo y
afuera y penetra entre los haces superficial y profundo del
supinador corto a unos dos centímetros de la interlinea
del codo. El borde superior del haz superficial del supinador
recibe el nombre de Arcada de Frohse (fue descrito por Frohse y
Frankel en 1908). Aquí el nervio pasa a denominarse
"nervio interóseo posterior" (NIP) y penetra en el
túnel (Tunel Radial) formado por los haces superficial y
profundo del musculo, por el que transcurre, y lo abandona en su
borde inferior para continuar por el compartimiento posterior del
antebrazo donde se divide en ramas terminales inervando los
músculos del sector.

Estos últimos son: el extensor
común de los dedos, extensor propio del meñique,
cubital posterior, separador largo del pulgar, extensor corto del
pulgar y extensor propio del índice.

Etiología

La compresión del radial en su
pasaje por el supinador corto ha sido atribuida a
múltiples causas:

• 1- La Arcada de Frohse

• 2- La inserción del segundo
  radial

• 3- El borde inferior del supinador
  corto

• 4- Vasos recurrentes radiales que
  saltan por encima del nervio en la zona más
  proximal

al epicondilo lateral, las cuales durante
el ejercicio aumentan el flujo sanguíneo a la

musculatura extensora comprimiendo el
nervio

• 5- Tumores benignos como lipomas y
  gangliones

• 6- Artritis reumatoide
  crónica..

De la bibliografía consultada se
desprende que la causa más frecuente son las dos primeras
con fuerte predominancia de la Arcada de Frohse que se encuentra
muchas veces constituida por tejido fibroso en lugar de fibras
carnosas.

Cuadro
clínico

1-Muy frecuente en trabajadores manuales.
Aparición espontanea subaguda.

2-Sintomatomatología:

a-dolor en zona postero-lateral de la parte
superior del antebrazo lo que lo ha llevado a denominarse como
"epicondilitis lateral resistente" .

b-la parálisis del nervio
interóseo posterior, los músculos afectados son:
supinador corto, cubital posterior, extensor común de los
dedos, extensor propio del 2º y 5º dedos, abductor
largo del pulgar, extensores largo y corto del pulgar, segundo
radial (puede o no estar afecto por su inervación
inconstante por el interóseo posterior).

c-La sintomatología sensitiva y
motora pueden existir aisladamente.

3-Estudios para-clínicos su
importancia y su credibilidad.

La radiografía es importante para
descartar lesiones óseas.

La RNM permite descartar una lesión
de partes blandas causante de compresión como un quiste
sinovial, por ejemplo.

El estudio eléctrico es de
resultados inconstantes, cuando es positivo además de
corroborar el diagnostico permite hacer el seguimiento de la
evolución post-operatoria.

La ecografía de nervios
periféricos, realizado en uno de nuestros casos, puede ser
de utilidad aunque no fue así en nuestro
paciente,

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico y el
objetivo es descomprimir el nervio, mediante la apertura de la
Arcada de Frohse y/o removiendo la causa compresiva.

Existen dos accesos quirúrgicos que
permiten descubrir la Arcada de Frohse logrando una
exposición

exacta de la misma. Colocando el antebrazo
en pronación completa y, tomando como punto de partida el
epicondilo lateral del húmero, realizamos los siguientes
procedimientos:

– El primer acceso corresponde a la
exposición del límite de separación de los
músculos radial largo y radial corto.

La incisión se traza desde el
epicondilo lateral del húmero siguiendo el borde lateral
del antebrazo (alrededor de 8 cm).

Este acceso permite ingresar al plano del
radial corto, el cual puede estar conformando por una arcada en
conjunción a la Arcada de Frohse, y allí, ubicar al
interóseo posterior.

– El segundo acceso, permite llegar
directamente al músculo supinador, y por tanto, a la
Arcada de Frohse. Se logra trazando una incisión que,
parte del epicondilo lateral del húmero y sigue el
trayecto de la interlínea de separación del radial
corto y músculo extensor común de los dedos
(también de 8 cm), cuya separación permite
encontrar al músculo supinador, y de esa manera, descubrir
la Arcada de Frohse.

Material y
método

Entre junio de 2009 y junio de 2012 fueron
valorados 120 pacientes en la policlínica de
Patología de Nervios Periféricos del Servicio de
Neurocirugía del Hospital de Clínicas.

Las neuropatías compresivas del
nervio radial son raras, siendo la más frecuente el
Síndrome del Túnel Radial.

La misma comprende cerca del 1.7 % de las
lesiones no traumáticas del miembro superior y resulta de
la compresión del Nervio Interóseo Posterior
(NIP).

Fueron 2 pacientes que presentaron
compresión del NIP en el Hospital de Clínicas. Un
tercer paciente fue asistido en Comepa.

Uno presentó una evolución
progresiva hacia la mejoría con comprobación
mediante estudio eléctrico.

Dos pacientes fueron vistas con una
evolución de 18 y 24 meses respectivamente.

Estos dos pacientes de sexo femenino que
fueron sometidos a descompresión quirúrgica son
objeto del presente reporte.

Casos clínicos:

Caso 2: sexo femenino, 26 años,
procedente de Salto.

Historia de 18 meses de evolución de
déficit en el nervio interóseo posterior sin
compromiso sensitivo. Para la valoración motora utilizamos
una escala de 0 (MO movilidad nula) a 10 (M10 fuerza
normal)

Al examen se destaca:

Extensores de puño: M3

Extensor común de los dedos:
M2

Extensor propio del índice:
M1

Extensores corto y largo y abductor del
pulgar: M0

Se estudio con IRM y Rx simples que
evidencian un pequeño osteocondroma en el tercio proximal
del radio.

Si bien el tiempo de evolución es
prolongado, se decidió realizar una descompresión
quirúrgica del nervio interóseo
posterior.

Se encontró un nervio severamente
comprimido a nivel de la arcada de Frohse, la cual fue
ampliamente abierta y el nervio quedó descomprimido. Se
expuso el osteocondroma pero no se vio que tuviera un efecto
compresivo significativo por lo que se decidió no realizar
su resección. Al momento actual la paciente tiene un
seguimiento inferior a un mes, por lo que no se puede evaluar el
resultado de la cirugía.

Caso 3: Sexo femenino, 40 años,
trabajadora manual, de Paysandú.

Tres años de evolución,
aparición espontanea, compromiso motor predominante con
mínimo dolor en zona postero-externa del antebrazo cercana
al epicondilo, inconstante. Miembro derecho.

El examen muestra:

Extensores de puño: M4

Extensor común de los dedos:
M3

Extensor propio del índice:
M1

Extensores corto y largo y abductor del
pulgar: M0

El estudio eléctrico mostró
signos de denervación en supinador largo y extensor radial
largo. No mostró alteración de la velocidad de
conducción.

La ecografía periférica no
encontró alteraciones del radial y las radiografías
fueron sin particularidades a destacar.

Descripción operatoria

Diagnostico pre-operatorio:
Neuropatía compresiva nervio interóseo
posterior

Operación realizada:
Descompresión

Descripción operatoria:
Incisión marcada entre el tendón del supinador
largo y braquial.

Apertura de piel, se reconoce el musculo
supinador largo, el ramo sensitivo del nervio
musculo-cutáneo y hacia la profundidad, el tronco del
radial.

Se identifica luego su bifurcación
en ramo interóseo posterior y ramo sensitivo, se
identifica también el ramo lateral para el supinador
corto.

Se confirman los planteos anatómicos
con neuroestimulador.

Se repera la arcada de Frohse y se abre la
misma hasta encontrar el cuerpo muscular del fascículo
superficial de supinador corto. El radial presenta una ligera
depresión en el lugar que corresponde a la
Arcada.

Cierre por planos con surget
intradérmico.

Fig: 1

Fig:2

Fig:3

Fig: 4

Fig: 5

Fig: 6

Fig:7

Fotos de la cirugía del caso numero
3. Fig. 1: Marcado de la incisión. Fig. 2: Se separa el
nervio musculo-cutáneo y se encuentra el radial. Fig.: 3
se diseca la rama motora del radial. Fig.: 4
individualización de la Arcada de Frohse. Fig.5 y 6:
Sección de la Arcada y visión del radial libre de
obstáculos. Fig.: 7 Sutura de piel.

Discusión

Nuestra experiencia se basa en tres casos y
en la revisión bibliográfica.

La misma comprende cerca del 1,7%, 2 casos,
de las lesiones no traumáticas del miembro superior
estudiadas (de 120 casos, mencionados, tratados en la
policlínica del Hospital de Clínicas) mas un caso
de Comepa y resulta de la compresión del Nervio
Interóseo Posterior (NIP).

El diagnostico es fundamentalmente
clínico y se apoya sobretodo en los signos
motores.

Los estudios complementarios aportan datos
sobre causas de compresión no detectables al
examen.

La precocidad del tratamiento es
fundamental para la recuperación del déficit
motor.

Conclusiones

1- El síndrome de compresión
del NIP no es tan infrecuente, aunque para su diagnostico se
necesita un alto grado de sospecha.

2-El diagnostico es básicamente
clínico, teniendo decisiva importancia la
sintomatología motora. Los estudios eléctricos y
ecográficos pueden dar falsos negativos. El estudio
eléctrico cuando es positivo es muy útil para
seguir la evolución post-operatoria.

3-El tratamiento tiene mas chance de ser
efectivo cuando mas precozmente se realice. Hecho resaltado por
la mayoría de los autores que se han ocupado del
tema.

4-Tratamos dos pacientes de sexo femenino y
uno de sexo masculino. Los 3 tuvieron clínica similar:
impotencia funcional en el territorio motor antebraquial del
radial sin compromiso sensitivo. Uno mejoró
espontáneamente en el seguimiento (3 meses) y dos fueron
valoradas con una evolución superior al año. Se
optó por la opción quirúrgica en estos dos
pacientes, en los que se realizó una descompresión
en la Arcada de Frohse. Si bien el seguimiento actual es
corto (45 días y 25 días respectivamente),
ningún paciente presentó complicaciones y uno nota
una mejoría leve. 

5-Nos parece muy importante comunicar este
tema a los efectos de tenerlo presente al enfrentarse a casos de
afecciones del nervio radial y que esto permita un diagnostico y
tratamiento precoz.

Bibliografía

Frohse, F y Frankel, M.: "Die Muskeln des
menschlichen Armes" . Jena. G. Fisher Verlag 1908.

Sharrard, W. J. W. :"Posterior interosseus
neuritis". J. Bone Joint Surg.1966, 48 B: 777 –
780.

Capener, N.: Posterior intersosseus Nerve
Lesions. Proceedengs of the Second Hand Club. J. Bone Joint Surg.
1964, 46 B; 361.

Capener, N.: The vulnerability of the
Posterior Intersosseus Nerve of the forearm. J. Bone Joint, 1964,
48 B; 770.

Roles. N. y Maudsley. R.: Radial Tunnel
Syndrome. Resistant Tennis Elbow as a nerve entrapment. J. Bone
Joint Surg. 1972, 54 B; 499 – 508.

Spinner, M y Linschied, R. L.: "Nerve
entrapment syndromes", in B. F. Morey: "The elbow and its
disorders". Saunders. Philadelphia 1985, Ch. 18.

A.Rus Mompó y E. Gastlaldí
Orquín. Síndrome de la Arcada de Frohse
espontánea.

Rev. Esp. de Cir. Ost. 1989. 101 –
108.

Branovacki G, Hanson R, Cash R, Gonzalez M.
The innervation pattern of radial nerve at the elbow and in the
forearm. J Hand Surg 1998; 23B:167-9.

Crawford GP. Late radial tunnel syndrome
after excision of radial head. J.Bone Joint Surg, 1998;
80A:1416-8.

Jebson PJL, Arbor A, Enger WD, Madison W.
Radial tunnel syndrome: Long-term results of surgical
decompression. J Hand Surg, 1997; 22A:889-96.

Kleinert JM, Metha S. Radial nerve
entrapment. Clin Orthop 1996; 27:305-15.

Kupfer DM, Bronson J, Lee G, Beck J, Gillet
J, Diego S. Differential latency testing: a more sensitive test
for radial tunnel syndrome. J Hand Surg 1998;
23A:859-64.

Sarhady NS, Korday SN, Bainbridge LC.
Radial tunel síndrome: diagnosis and management. J Hand
Surg 1998; 23A:617-9.

Sotereanos DG, Varitimidis SE,
Giannakopoulos PN y cols. Results of Surgical Treatment for
Radial Tunel Sindrome. J Hand Surg 1999; 24A:566-70.

Ritts GD, Wood MB, Linscheid L. Radial
tunnel syndrome. Clin Orthop 1987; 219:201-5.

Van Rossum J, Buruma JS, Kamphuisen HAC,
Onvlee GJ. Tennis elbow- a radial tunnel syndrome? J Bone Joint
Surg 1978; 60B:197-8.

Lawrence T, Mobbs P, Fortems Y, Stanley K.
Radial tunnel syndrome. J Hand Surg, 1995; 20B:454-9.

Lister GD. Radial tunnel syndrome.
Gelberman R.H. Operative nerve repair and reconstruction.
Philadelphia: Lippincott Company, 1991 pp. 1023-37

Martín Ferrero MA. Síndromes
de compresión nerviosa. Sánchez Martín M.A.
Traumatología y Ortopedia. Valladolid: Universidad de
Valladolid ed, 2001, pp. 483-94.

Verhaar J, Spaans F. Radial Tunnel
Syndrome. J Bone Joint Surg 1991 ; 73A:539

Vicente Hugo Bertone; Nicolás
Ernesto Ottone; Maximiliano Ariel Lo Tartaro; Nicolás
García de Quirós; Agustín Arrotea; Mario
Dominguez; Diana Finkelstein; Paolo López Bonardi; Sergio
Shinzato & Carlos Medan. Int. J. Morphol., 26(2): 437 –
444, 2008.

Autor:

*Victor Grille.

Traumatólogo de Comepa.
Paysandú.

**Fernando
Martínez.

Profesor Adjunto, Servicio de
Neurocirugía del Hospital de ClínicasEncargado de
la Policlínica de lesiones de nervios periféricos,
Servicio de Neurocirugia, Hospital de
Clínicas.Neurocirujano de Guardia, COMEPA,
Paysandú.

***Samantha Pinazzo.

Ex Residente de
NeurocirugíaIntegrante de la Policlínica
de lesiones de nervios periféricos, Servicio de
Neurocirugia, Hospital de Clínicas.Neurocirujano de
Guardia, COMEPA, Paysandú.

****Rodrigo Moragues.

Asistente, Servicio de Neurocirugía
del Hospital de Clínicas.Integrante de la
Policlínica de lesiones de nervios periféricos,
Servicio de Neurocirugía, Hospital de
Clínicas.Neurocirujano de Guardia, COMEPA,
Paysandú.

*****Nicolás
Casales.

Ex Residente de Traumatología y
Ortopedia.Integrante de la Policlínica de lesiones de
nervios periféricos, Servicio de Neurocirugía,
Hospital de Clínicas.

Unidad de Nervios Periféricos,
Hospital de Clínicas, Montevideo y COMEPA,
Paysandú.

Uruguay