Trauma torácico. Hospital “Camilo Cienfuegos”, 2009-2011

¨La Enfermería…. Es
una profesión autónoma, su objetivo es el cuidado
integral al individuo, la familia y la comunidad .Ayuda a
promover y restablecer la salud, procura aliviar el sufrimiento
humano y prepara para una muerte serena cuando la vida no puede
ser prolongada con dignidad.

Florence Nightingale

Resumen

El trauma torácico constituye una causa frecuente
de mortalidad temprana y tardía en el paciente severamente
traumatizado, tanto en el medio hospitalario y extra
hospitalario. Con el objetivo de caracterizar el trauma de
torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital
Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, se realizó un
estudio descriptivo retrospectivo y prospectivo en el
período comprendido entre Septiembre del 2009 a Julio del
2011, la población diana estuvo conformado por 25
pacientes, para la realización de la investigación
se estudiaron variables como edad, sexo, causas y tipo de trauma,
uso de ventilación mecánica, estadía
hospitalaría y estado del paciente al egreso y por
último, causas de muerte . El autor encuentra que la
mayoría de los pacientes fueron del sexo masculino y el
grupo etáreo que predominó fue el de las edades
entre 29 y 38 años. En cuanto a las causas del trauma, los
accidentes de tránsito prevalecieron sobre las
demás y su modalidad más frecuente fue el cerrado.
Se encuentra que en la mayoría de los casos fue necesario
el uso de la ventilación mecanica. Por otra parte, la
estadía hospitalaria con mayor número de egresados
vivos fue entre 15 y 21 días, los fallecimientos
ocurrieron antes de los 7 días. Se encuentra que la
insuficiencia reaspiratoria aguda fue la responsable del mayor
número de fallecidos de los casos estudiados.

Introducción

El traumatismo torácico incluye todo traumatismo
sobre pulmones, caja torácica (costillas,
esternón), mediastino, grandes vasos intratorácicos
y corazón. Puede comprometer de forma directa la vida del
paciente por afectar la vía aérea, así como
las funciones respiratorias y hemodinámica; constituye una
causa frecuente de mortalidad temprana y tardía en el
paciente severamente traumatizado. Se estima que los traumatismos
de tórax son responsables directos del 25 al 30% de las
muertes traumáticas y contribuyen significativamente a
otro 25 a 50% de las muertes relacionadas con el trauma. En
muchos pacientes que ingresan con traumatismo grave de
tórax, el diagnóstico y tratamiento rápido y
adecuado pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte,
ya que las lesiones torácicas letales pueden causar la
muerte en un número importante de pacientes en el
escenario, por lo cual determinar el diagnóstico y las
opciones de terapéutica resultan un elemento importante
para reducir en lo posible sus secuelas1. Los reportes del manejo
del trauma torácico aparecen desde la antigüedad. En
el Papiro de Smith (1600 AC) hacen la descripción de un
tórax inestable y también de hemoptisis posterior a
un evento traumático. Crónicas similares son
presentadas en la Iliada (850 AC) y por Hipócrates en el
siglo Quinto AC. Tópicos como fisiopatología,
presentación, detección temprana y por supuesto una
intervención adecuada, influyen positivamente en los
resultados finales tanto individuales como estadísticos2.
El extraordinario desarrollo social, industrial y de los medios
de transporte ha traído como consecuencia un incremento en
el número de lesiones por accidentes. En Europa las causas
más frecuentes de trauma torácico están
representadas en lesiones contusas. El trauma, que abarca las
heridas intencionales (homicidio y suicidio) y las no
intencionales (caídas, accidentes automovilísticos,
desastres y otras causas), ha sido la causa principal de muertes
entre menores de 45 años de edad, durante los
últimos decenios 3,4.

En la región de las Américas se observa un
marcado aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad por
trauma; asimismo se advierte un claro aumento de la frecuencia y
severidad de los desastres naturales y de aquellos ocasionados
por el hombre, en México la prevalencia de trauma
penetrante permanece elevada, representada en un 60% a muertes
por homicidio, 19% accidentes de tráfico, y un porcentaje
de suicidios muy inferior al promedio mundial. La incidencia de
muerte e incapacidad permanente debida a lesiones
traumáticas del tórax se ha incrementado en la
población mexicana, llegando a ser un problema de salud
pública, principalmente en la edad de 25 a 45 años,
con predominio en el sexo masculino 5.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud
(OMS), desde el año 2000 ocurren en el mundo
aproximadamente 5 millones de muertes debidas a diversos tipos de
lesiones, lo que representa el 9% de la mortalidad global a nivel
mundial. El trauma representa 12 % de todas las enfermedades y se
calcula que 90 % de las muertes producto de traumas ocurren en
países de nivel socioeconómico intermedio y bajo,
es decir, en vías de desarrollo 6.

Como causa global de muerte, solo es superado por el
cáncer y la arteriosclerosis. En EE.UU., por citar un
ejemplo, provoca más de 145 000 muertes al año; se
producen aproximadamente 60 millones de lesiones, 50 % dejan
secuelas, ya sean temporales o permanentes7.

Latinoamérica no es una excepción a esta
realidad mundial, si se analiza los indicadores básicos de
la situación de salud en las Américas de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) para el 2008.
En el intervalo comprendido del año 2000 al 2008 la tasa
de mortalidad global estimada para toda Latinoamérica fue
de 599.5 por 100.000 habitantes y la ajustada de 700.1 muertes
por cada 100.000 habitantes. Las tasas de mortalidad estimadas
durante el periodo 2000-2008 para homicidios, suicidios y
accidentes de tránsito en todos los grupos de edad fueron
25.3, 5.6 y 18.1 por 100.000 habitantes respectivamente, con una
sumatoria de 49.0 por 100.000 habitantes, lo cual abarca la casi
totalidad de la mortalidad por trauma.

En el estudio MIEMSS (Maryland), sobre 515 pacientes
admitidos con traumatismo cerrado de tórax, sólo 84
(16,3%) presentaron lesión exclusiva del tórax,
mientras que 431 (83,7%) tenían lesiones
extratorácicas. La mitad de estos últimos
presentaban dos o más sistemas comprometidos,
además del tórax.

Los pacientes que ingresan con shock tienen una
mortalidad diez veces mayor que quienes son admitidos sin
alteraciones hemodinámicas. En este grupo de pacientes, la
mortalidad inmediata es debida a contusión cardíaca
o lesión aórtica.

Por su situación anatómica el tórax
es afectado con mucha frecuencia, tanto en la vida civil, como en
la guerra. Los accidentes de tránsito representan en la
actualidad un grave problema de salud pública, producen en
el mundo más de trescientas mil muertes por año, la
enfermedad, discapacidad y muerte que ocasionan y genera una
enorme carga económica y social, dado que afectan
predominantemente a la población joven. Los accidentes de
automóvil son la causa aislada más frecuente de
traumatismo cerrado de tórax y presentan la mayor
mortalidad. Los pacientes que ingresan con shock tienen una
mortalidad diez veces mayor que quienes son admitidos sin
alteraciones hemodinámicas. En este grupo de pacientes, la
mortalidad inmediata es debida a contusión cardíaca
o lesión aórtica. Las muertes tempranas, que
ocurren entre 30 minutos y tres horas del accidente, son
producidas por taponamiento cardíaco, obstrucción
de la vía aérea o hemorragia no controlada. Las
muertes tardías se deben a complicaciones respiratorias,
infecciones y más raramente a lesiones
desapercibidas.

El 85% aproximadamente de los pacientes con traumatismos
torácicos se tratan satisfactoriamente con
observación, analgesia, drenaje pleural y soporte
respiratorio. El resto de los traumatismos, ya sean cerrados o
penetrantes, requerirán una toracotomía
8.

En Cuba, el número de traumatizados por
accidentes del tránsito durante los años 1980 a
1990 alcanzó la cifra de 26 362 muertos, o sea, se produjo
1 muerte cada 4 h. Las pérdidas materiales ascendieron a
más de 4 566 528 pesos, sin incluir los gastos por
medicamentos y hospitalización.

Durante el año 2006, la oficina
nacional de estadísticas del Ministerio de Salud
Pública de Cuba reflejó a los accidentes como la
quinta causa de muerte con una tasa de 36.1 por 100 000
habitantes, lo que representó un total de 4 076
fallecimientos. Por lo que Cuba ha creado el Sistema Integrado de
Urgencias Médicas (SIUM), que tiene como uno de sus
objetivos fundamentales el mejoramiento de la atención al
paciente traumatizado, lo cual sería un pilar fundamental
para reducir el número de muertes o secuelas en estos
pacientes ya que existe una variedad de factores responsables de
la mayoría de los traumatismos torácicos, ocupando
estos un lugar predominante en la
traumatología.

En Cuba, el trauma de tórax se
encuentra entre las primeras causas de muerte en la
población menor de 40 años, siendo las principales
causas los accidentes automovilístico, de trabajo,
deportivos o del hogar, a lo que se le debe agregar la violencia
callejera.

Alrededor del 25 % de las muertes por traumatismos, son
resultado directo de las lesiones en el tórax y que en el
resto de los fallecidos por causas violentas, el daño
torácico contribuye de forma importante a la muerte, entre
el 25 y 50 % de los casos.

Por su parte, estudios realizados recientes, mostraron
que la mortalidad por trauma de tórax fue del 32 %
teniendo como causa principal lo accidentes de tránsito,
entre los años 2002 al 20089.

Estadísticos de salud del sectorial provincial de
Sancti Spíritus en el año 2008 muestran los
traumatismos en la cuarta posición entre las causas
más frecuentes de muerte en todas las edades, con una tasa
bruta de 53.01 y una tasa ajustada de 29.1 por 100.000 habitantes
y un ascenso en comparación con el 2006 que ocupaba la
quinta posición, con una tasa bruta de 43.5 y una tasa
ajustada de 25.3 por 100.000 habitantes. Por esta causa, los
procederes traumatológicos ascendieron al primer lugar
desde el año 2000 hasta hoy, según los registros
estadísticos de urgencias quirúrgicas en la
provincia de Sancti Spíritus10.

Situación problémica: reportes
estadísticos del sectorial de salud provincial en Sancti
Spíritus desde el 2008, señalan un ascenso en el
número de pacientes que sufren traumatismo torácico
en comparación con años anteriores, siendo
responsables de múltiples lesiones y uno de los grandes
problemas de salud en la población adulta.

Justificación

Motivados por la incidencia del trauma torácico
en la morbilidad y /o relacionado con la con la misma, en la
unidad de cuidados intensivos de la provincia de Sancti
Spíritus, debido a la complejidad en que se presenta en la
mayoría de los casos, es que se decidió realizar
esta investigación, con lo cual ayudaría a conocer,
en primer lugar, la situación real de dicha entidad para
así contribuir a disminuir la estadía, secuelas y
mortalidad de estos pacientes.

Problema científico:

¿Cuáles son las condiciones
clínico-epidemiológicas que influyen en el trauma
torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital
general Camilo Cienfuegos?

Objeto de estudio: trauma torácico en la unidad
de cuidados intensivos del hospital general Camilo Cienfuegos en
el período comprendido septiembre del 2009 – julio del
2011.

Campo de acción: situación del trauma de
torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital
general Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el
período comprendido septiembre del 2009 – julio del
2011.

Objetivos

General:

Caracterizar el trauma de torácico en la unidad
de cuidados intensivos del hospital general Camilo Cienfuegos de
Sancti Spíritus, en el período comprendido
septiembre del 2009 – julio del 2011.

Específicos:

• Describir las variables socio-demográficas
  relacionadas con el trauma torácico: edad,
  sexo.

• Relacionar las causas y tipo de trauma.

• Identificar la necesidad del uso de la
  ventilación mecánica.

• Mencionar la estadía hospitalaria de los
  pacientes y el estado de egreso.

• Mencionar las causas del fallecimiento de los
  pacientes en el período estudiado.

Preguntas Científicas:

¿Cómo se comportan las variables
socio-demográficas que se analizarán en la
investigación?

¿Cuáles son las causas y tipo de
trauma?

¿Fue necesaria utilizar la
ventilación mecánica?

¿Cuál será la estadía
hospitalaria de los pacientes y su estado de egreso?

¿Qué causas estuvieron asociadas con el
fallecimiento?

Se asumen como variables de la
investigación:

Variables cuantitativas: edad y estadía
hospitalaria.

Variables cualitativas: sexo, causas del trauma, tipo de
trauma que se describe en abierto y cerrado, uso de la
ventilación mecánica, estado de egreso y causa del
fallecimiento.

En el desarrollo de esta investigación se
aplicaron los siguientes métodos:

• Nivel teórico:
  analítico-sintético, inductivo-deductivo,
  histórico-lógico y enfoque
  sistémico.

• Nivel Empírico: Análisis documental y
  Observación participante.

• Nivel Estadístico:

Con la información obtenida se confeccionó
una base de datos en el Gestor de Bases Access (del Paquete
Microsoft Office 2003), que se validó
automáticamente con el sistema EPI INFO 2004,
efectuándose todo ello en una PC IBM compatible, Pentium
IV, en ambiente gráfico Windows XP. Los resultados del
estudio se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS
13,0 del 2004, se aplicó el estratificado X2 para la
validación de los mismos. Los resultados obtenidos se
analizaron por método inductivo-deductivo los cuales se
compararon con resultados nacionales e internacionales y se
expusieron en tablas.

Aporte teórico: Ofrecer el diagnóstico de
la situación de salud y el aporte bibliográfico que
permitirá realizar estudios de intervención, sobre
factores clínico-epidemiológicos en dicha entidad
nosológica.

La novedad científica de la investigación
se comprometió con:

Caracterizar por primera vez el trauma torácico
en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos
(UCI), del hospital universitario general Camilo Cienfuegos de la
provincia de Sancti Spíritus.

Aporte Práctico: consiste en la
caracterización del trauma torácico en la unidad de
cuidados intensivos desde la perspectiva causal, en
términos de: demografía, causa y tipo de trauma,
motivo de la ventilación, estadía hospitalaria,
estado de egreso, así como, sus complicaciones y
constituir una fuente de datos para futuras investigaciones, que
podrán mejorar la supervivencia y la calidad de vida de
los pacientes ingresados con la entidad nosológica de
estudio.

La tesis se estructura en tres
capítulos:

En el primer capítulo se describe el marco
teórico contextual de la investigación, así
como los fundamentos teóricos del problema
científico.

En el segundo capítulo se presenta la
planificación de la investigación o
metodología utilizada en el proceder
investigativo.

En el capítulo tres se discutirán los
resultados obtenidos en el proceso de
descripción.

CAPÍTULO 1.

Marco
teórico contextual de la investigación: fundamentos
teóricos del problema científico

1.1 Conceptos de trauma de
tórax

Los traumatismos torácicos son el resultado de la
acción de las fuerzas vulnerables con intensidad
suficiente para vencer la resistencia de los tejidos y
órganos del tórax. Las lesiones traumáticas
de la pared torácica se producen por efecto del impacto
directo y compresiones capaces de producir roturas parietales,
pero las lesiones de los órganos internos del tórax
se producen más que por el efecto directo de la
compresión sobre la caja torácica, por el efecto de
la velocidad con que se produce esta compresión (respuesta
viscosa); la respuesta viscosa no es más que la velocidad
instantánea de la deformidad de la pared torácica
multiplicada por la respuesta de la compresión
instantánea de esta pared torácica, de manera que
esta respuesta viscosa tendrá la mayor correlación
con las lesiones de los órganos torácicos internos
en el traumatismo de tórax y esto explica por qué
razón la lesión de los órganos internos del
tórax se producen en el momento de máxima respuesta
viscosa, lo cual no siempre coincide con el momento o intensidad
de la compresión torácica.

1.2 consecuencias del trauma
torácico.

Trunkey asegura que las muertes por trauma se producen
en 3 períodos después de ocurrido el accidente. En
minutos o segundos, es el primer tiempo del lesionado severo y
son por laceraciones graves y hemorragias fulminantes de
órganos vitales; representan el 50 %. El segundo tiempo lo
constituyen las 1 ó 2 h posteriores al trauma, conocidas
como hora de oro, se denominan como muertes tempranas, a causa de
hemorragias, hematomas subdurales, hemoneumotórax,
taponamiento cardíaco, rotura de hígado, bazo,
etcétera; representan el 30 % del total y gran parte de
ellas pueden ser prevenibles con la creación de sistemas
de trauma, el tercer tiempo aporta el 20 % restante de las
muertes, éstas ocurren en días o semanas
después de la lesión, por sepsis, compromiso
respiratorio severo o fallo multiorgánico11 . La causa
más frecuente de los traumatismos torácicos la
constituyen, en el mundo occidental, los accidentes de
tráfico (80-85%), seguidos de las caídas, que
representan el 10-15%, y un grupo misceláneo (accidentes
laborales, agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%,
aproximadamente. El traumatismo cerrado de tórax es mucho
más frecuente que el traumatismo penetrante o
tranfixiante, término utilizado para referirse a aquellas
lesiones que atraviesan el tórax de un lado a otro en
sentido transversal lo que obliga al paso del proyectil a
través del mediastino, y por ende en caso de estabilidad
hemodinámica, requiere estudios que descarten dichas
lesiones, representando cerca del 90% de todas las lesiones
torácicas que se producen en la vida civil. Los
traumatismos cerrados o no penetrantes varían desde las
contusiones y las simples fracturas costales, hasta el
aplastamiento del tórax, que determina profundas
alteraciones fisiológicas que pueden ser fatales si no se
tratan rápida y correctamente 12.

1.3 Clasificación

El traumatismo de tórax puede causar un deterioro
respiratorio o circulatorio aislado, o más frecuentemente
una combinación de ambos.

Los accidentes de tránsito y las caídas de
altura, generan fenómenos de aceleración y de
desaceleración brusca, que producen torsiones,
arrancamientos y desgarros de las estructuras móviles de
sus puntos fijos en la cavidad torácica13, 14.

Los traumatismos torácicos se dividen en dos
grandes categorías:

1. Traumatismos cerrados o contusiones.

2. Traumatismos abiertos o heridas.

Los traumatismos cerrados o contusiones constituyen el
90 % de las lesiones torácicas, pueden ser superficiales o
profundas. Sus formas más graves se observan en los
accidentes de tránsito.

Las lesiones específicas asociadas con el
traumatismo cerrado de tórax resultan de la transferencia
directa de energía hacia la pared torácica y el
contenido visceral, así como de la magnitud de la
desaceleración que las estructuras torácicas sufren
en el momento del impacto.

Los traumatismos cerrados o no penetrantes varían
desde las contusiones y las simples fracturas costales, hasta el
aplastamiento del tórax, que determina profundas
alteraciones fisiológicas que pueden ser fatales si no se
tratan rápida y correctamente.

Los accidentes de automóvil son la causa aislada
más frecuente de traumatismo cerrado de tórax y
presentan la mayor mortalidad 15, 16.

Las heridas torácicas, de acuerdo con su
profundidad, se dividen en:

– Superficiales o parietales.

– Penetrantes, las que alcanzan a las serosas
pleural, pericárdica o el mediastino.

– Perforantes, cuando atraviesan el tórax
con orificios de entrada y salida.

Las heridas causadas por instrumentos perforantes, pocas
veces alcanzan estructuras vitales pero pueden ocasionar serias
complicaciones. Las heridas por arma de fuego, generalmente
producen lesiones graves con importante daño tisular, que
guarda relación directa con la velocidad del proyectil
17.

Existen numerosas clasificaciones para los traumatismos
torácicos. Tomando como base el grado de amenaza que
representan para la vida del paciente, podemos agrupar dichas
lesiones en tres categorías y actuar en consecuencia con
esto:

I. Lesiones con peligro inmediato para la vida,
requieren tratamiento emergente:

1. Obstrucción de las vías
aéreas.

2. Neumotórax abierto.

3. Neumotórax a tensión.

4. Hemotórax masivo.

5. Tórax batiente inestable.

6. Taponamiento cardíaco.

7. Embolismo gaseoso.

II. Lesiones con peligro inmediato para la vida,
requieren tratamiento urgente en condiciones
adecuadas:

1. Rotura de tráquea y bronquios.

2. Perforación esofágica.

3. Rotura y hernia diafragmática.

4. Hematoma mediastinal estabilizado.

5. Hemotórax.

6. Neumotórax.

7. Contusión pulmonar.

8. Contusión cardíaca.

9. Hematoma pulmonar.

10. Lesión del conducto
torácico.

III. Lesiones sin peligro inminente para la vida, su
importancia radica en que pueden ser la expresión de
lesiones profundas:

1. Contusiones superficiales:

a) Hematomas.

b) Seromas.

2. Fracturas costales simples.

3. Fracturas claviculares.

4. Heridas no penetrantes18.

1.4 El diagnóstico por
imágenes.

Primera línea de investigaciones:

Radiografía de tórax. En el
paciente que ingresa con traumatismo, es esencial obtener una
radiografía de tórax lo más
rápidamente posible. Aun cuando esta radiografía
sea de poca calidad, ya que habitualmente se obtiene en la cama
del paciente con un equipo portátil, su rol es crucial,
debiendo ser analizada minuciosamente en busca de
lesiones.

La primera radiografía puede indicar la necesidad
de un drenaje torácico inmediato en presencia de un
neumotórax a tensión o de un hemotórax
significativo. Una radiografía de tórax normal
durante la resucitación de un shock hemorrágico
puede indicar que el origen de la hemorragia se encuentra en el
abdomen, en la pelvis o en los miembros.

Es muy difícil apreciar adecuadamente el
mediastino en el paciente crítico en posición
supina. Sin embargo, el ensanchamiento mediastinal es el signo
más sensible, pero poco específico, de las lesiones
vasculares en el politraumatizado. Su presencia hace necesario
completar los estudios con otra metodología.

La ruptura del árbol traqueobronquial se produce
en sólo el 2 al 3% de los traumatizados graves y puede
producir neumotórax a tensión o enfisema
subcutáneo extenso. El análisis minucioso de la
radiografía de tórax es fundamental para descubrir
los signos precoces de la ruptura bronquial, tales como
neumomediastino y la presencia de aire siguiendo los trayectos de
bronquios y tráquea.

Se debe enfatizar que la radiografía de
tórax puede no evaluar la severidad de la contusión
pulmonar, o no diagnosticar inicialmente la
broncoaspiración y los pequeños
neumotórax19, 20.

Ecocardiografía. La
ecocardiografía es un método diagnóstico no
invasivo útil, que puede ser rápidamente realizado
a la cabecera del paciente en la evaluación inicial. Las
limitaciones de la ecocardiografía transtorácica
son la calidad reducida de las imágenes en los pacientes
críticos con contusión pulmonar, derrame pleural y
asistencia respiratoria mecánica con presión
positiva al final de la espiración (PEEP) 21.

La ecocardiografía transesofágica (ETE),
posee, en este sentido, una mejor calidad de imagen. El
método es seguro, rápido y efectivo para evaluar el
corazón y la aorta. Si es posible su realización,
el ETE es muy valioso. La hipovolemia se demuestra por una
disminución en el área de fin de diástole y
de fin de sístole ventricular, la que puede ser virtual;
constituyéndose en una guía para la
resucitación con fluidos. La presencia de derrame
pericárdico, taponamiento, lesión valvular
traumática o derrame pleural puede ser rápidamente
diagnosticada. Las anormalidades en la movilidad parietal
permiten establecer el diagnóstico de contusión
miocárdica.

El ETE es tan sensible como la tomografía para el
diagnóstico de hematoma mediastinal. Sólo algunos
pacientes con ensanchamiento mediastinal en la radiografía
de tórax tienen patología en el mediastino, y el
ETE es un método adecuado para evitar una
angiografía innecesaria.

Se ha comprobado que el ETE es tan sensible como la
angiografía para el diagnóstico de disección
aórtica. El mismo es adecuado para diagnosticar la ruptura
traumática de la aorta. Debido a la proximidad del
esófago a la aorta, el ETE provee excelentes
imágenes del arco aórtico distal y de la aorta
torácica descendente, especialmente la zona del istmo
donde se localizan el 95% de las rupturas. El método es
particularmente útil en pacientes con inestabilidad
hemodinámica que no pueden ser trasladados a
hemodinamia22-24.

Segunda línea de investigaciones:

Tomografía axial computada. La tomografía
axial computada de tórax (TAC) es un método
adecuado para evaluar los espacios pleurales y el pulmón
en el paciente traumatizado. La misma permite el
diagnóstico de pequeños hemotórax y
neumotórax limitados. Probablemente, el 10 al 20% de los
neumotórax no se observen en la radiografía inicial
de tórax. La contusión pulmonar en general es
subestimada por la radiografía de tórax. Trupka y
colaboradores realizaron un estudio prospectivo evaluando a los
pacientes con traumatismo de tórax con TAC, a fin de
reconocer en forma precoz la contusión pulmonar y a partir
de ello establecer la metodología de asistencia
respiratoria a utilizar.

La opinión más aceptada es que la TAC no
debe ser indicada como un examen de primera línea en los
pacientes con traumatismo de tórax. En efecto, en la serie
de Blostein y colaboradores, evaluando 40 pacientes consecutivos
con criterios preestablecidos para la realización de
tomografía, se detectaron 76 nuevos hallazgos no
reconocidos en la radiografía de tórax, pero
condujeron a cambios específicos en el tratamiento
sólo en seis pacientes, siendo exclusivamente la
inserción de nuevos tubos pleurales o el cambio en la
posición de los preexistentes.

En los pacientes traumatizados que son sometidos a TAC
de urgencia por otras razones (traumatismo cráneo
encefálico, trauma de abdomen o medular), se ha propuesto
la realización de una mini TAC de tórax, con
algunos cortes que incluyan la parte media y basal del mismo, que
permiten descartar pequeños neumotórax o hemorragia
mediastinal. Un hecho a tener en cuenta es que la TAC no permite
descartar totalmente la ruptura aórtica, por lo que no
reemplaza en este sentido a la angiografía25,
26.

Angiografía. El objetivo principal de la
angiografía en el traumatismo cerrado de tórax es
el diagnóstico de la ruptura aórtica. La
técnica tradicional utiliza la cateterización
transfemoral de la aorta y la administración de un volumen
significativo de material de contraste. El empleo de la
técnica de sustracción digital parece ser
preferible. El diagnóstico de la ruptura aórtica se
basa en la presencia de un falso aneurisma y/o de un
desprendimiento de la íntima. Cuando la lesión es
pequeña, el diagnóstico puede ser
dificultoso.

La angiografía es positiva en menos del 10% de
los pacientes con trauma torácico severo con una sospecha
de ruptura aórtica en la radiografía de
tórax, por lo que se ha tratado de descartar el mayor
número de casos con exámenes menos invasivos, tales
como la TAC y el Ecocardiograma transesofágico.

En pacientes con traumatismo grave de tórax y
ruptura de las primeras costillas, está indicada la
realización de una angiografía en las siguientes
circunstancias:

1) evidencia clínica de injuria vascular tal como
insuficiencia de circulación distal.

2) evidencia radiográfica de una posible
lesión aórtica.

3) hematoma apical grande.

4) injuria asociada del plexo braquial.

5) desplazamiento significativo de los fragmentos
fracturarios27.

Broncofibroscopía. La broncofibroscopía
está indicada en pacientes con sospecha de ruptura del
árbol traqueobronquial. La misma es útil
también para el diagnóstico de la inhalación
de contenido gástrico, la contusión pulmonar
hemorrágica, y para aspirar secreciones responsables de la
obstrucción bronquial y obtener muestras para examen
bacteriológico. La eficacia de la broncofibroscopía
para tratar el colapso lobar aún es
controvertida.

Videotoracoscopía. Con la mejoría reciente
en la tecnología, la cirugía asistida por
videotoracoscopía (VATS) ha asumido un rol más
importante en la evaluación y manejo de las lesiones
torácicas. La VATS permite la evaluación de la
injuria diafragmática, la evacuación precoz del
hemotórax coagulado y el control del sangrado de la pared
torácica en pacientes seleccionados.

En adición, la VATS es útil en el manejo
del hematoma coagulado y del empiema postraumático
inadecuadamente tratados por drenaje con tubo28, 29.

1.5 Manejo del trauma torácico:

Las primeras medidas de manejo en el paciente
traumatizado son básicas e incluyen los estándares
de soporte vital: vía aérea, respiración y
circulación. La vía aérea y la
respiración deben ser aseguradas desde el principio. No se
puede esperar una evolución favorable si la disponibilidad
de oxígeno a los tejidos no es adecuada. En el paciente
inconsciente, el control de la vía aérea es
sinónimo de intubación endotraqueal.

El próximo paso es la estabilización
cardiovascular. Nunca se debe subestimar el riesgo de shock
hipovolémico en el paciente traumatizado. La
exanguinación es la causa de muerte en el 30% de las
víctimas de traumatismos30.

El manejo inicial de un traumatismo grave de
tórax estará dirigido a la estabilización
pulmonar y cardíaca. El deterioro cardiopulmonar asociado
con el trauma tiene varias causas posibles:

Hipoxia secundaria al paro respiratorio, la
obstrucción de la vía aérea, grandes
neumotórax abiertos, lesión traqueobronquial o
trauma toracoabdominal. Lesión de estructuras vitales,
tales como el corazón, la aorta o las arterias pulmonares,
trauma encéfalo- craneano severo con colapso
cardiovascular. Problemas médicos previos u otras
condiciones que conducen al trauma, tal como el paro cardiaco
(por fibrilación ventricular) en el conductor de un
vehículo.

Disminución del volumen minuto cardiaco o
disociación electromecánica por un
neumotórax a tensión o un taponamiento
cardiaco.

Gran pérdida de sangre que conduce al shock
hipovolémico y a la disminución del aporte de
oxígeno 31,32.

1.6 Consideraciones fisiopatológicas de las
formas más graves del trauma
torácico.

Los procesos que requieren una acción inmediata
incluyen la obstrucción de la vía aérea, el
neumotórax a tensión o abierto, el tórax
flotante, el Hemotórax masivo y el taponamiento
cardíaco.

1.6.1 La obstrucción de la vía
aérea que determina un cortejo clínico
sintomático y signos bien identificados como
asimetría del tórax, ruidos respiratorios
disminuidos o ausentes en uno o ambos Hemotórax y
taquipnea, requieren de la agudeza de los miembros del equipo de
trabajo, pues pueden presentarse de forma aguda o insidiosa y,
determinan repercusión fisiológica evaluada de
insuficiencia respiratoria de primera categoría, causada
por alteración en el nivel de conciencia (Glasgow Coma
Scale menor o igual que 8), La secuela fisiológica de la
obstrucción de la vía aérea e
hipoventilación son hipoxemia severa e hipercapnia, en el
paciente con lesión torácica traumática
puede asociarse también compromiso en el esfuerzo
ventilatorio. Debe alertar la clínica que haga sospechar
obstrucción de la vía aérea, como
lesión de Laringe que se caracteriza por la triada:
ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación
local.

Las lesiones traqueobronquial clínicamente es muy
variable (enfisema subcutáneo, neumotórax cerrado o
a tensión y grados variables de insuficiencia
respiratoria). El neumotórax es unilateral en las roturas
bronquiales y bilateral en las traqueales típicamente,
además, puede presentar alteración del estado
mental, uso de músculos accesorios, apnea y
cianosis.

El diagnóstico se confirma con Rx y fibroscopia.
Pueden requerir intubación orotraqueal o
traqueostomía. Hay que tener cuidado con la
intubación de estos pacientes, ya que si la lesión
está en la porción distal de la tráquea,
carina o grandes bronquios, la intubación va a agravar el
escape de aire hacia el mediastino. La reparación suele
ser quirúrgica 33,34.

1.6.2 El taponamiento cardiaco ocurre
comúnmente como resultado de heridas penetrantes del
miocardio el traumatismo cerrado también puede provocar
hemopericardio y taponamiento por lesiones del corazón,
grandes vasos o vasos pericárdicos y las manifestaciones
clínicas están relacionadas con la magnitud y
severidad del trauma sobre el miocardio. Las manifestaciones
clínicas están dadas por la repercusión
cardiovascular que producen como son aumento de la presión
venosa central y disminución de la presión arterial
descritas por el signo clínico de ruidos cardiacos
apagados (tríada de Beck) que casi nunca se puede evaluar
por las características del ámbito ruidoso de las
salas de urgencias, no obstante, los signos y síntomas
pueden ser más comunes, como disnea, taquicardia y pulso
paradójico. El aumento de la presión venosa se
manifiesta desde el punto de vista clínico por
congestión de las venas del cuello, y en casos
crónicos por hepatomegalia, ascitis y edema
periférico. La dilatación de las venas del cuello
puede estar ausentes debido a la hipovolemia, es importante
señalar que estos pacientes pueden cursar con
Hemotórax, al pasar un volumen considerable de sangre
hacia la cavidad pleural. El llamado "corazón quieto" es
expresión clínica de ruidos cardíacos
apagados o distantes a la auscultación y a la
palpación, no se percibe el latido de la punta, sin
embargo, en algunos pacientes los ruidos cardíacos pueden
estar aumentados debido al movimiento exagerado del
corazón, ya que queda más cerca de la pared
torácica durante parte del ciclo cardíaco35,36
.

En condiciones normales el espacio entre el pericardio
visceral y parietal puede acomodar solo una pequeña
cantidad de líquido, antes de que comience a desarrollarse
la fisiopatología del taponamiento cardíaco; cuando
se produce una acumulación gradual de líquido en el
espacio pericárdico, como ocurre con frecuencia en las
afecciones malignas, la tuberculosis y la uremia, grandes
derrames pericárdicos pueden ser acomodados en el espacio
pericárdico sin que se produzca un taponamiento
cardíaco. El concepto clave será que, una vez que
el volumen intrapericárdico alcance la región no
compliántica de la curva presión/volumen
intrapericárdica, el taponamiento cardíaco
comenzará rápidamente a desarrollarse.

Se desarrollan 6 mecanismos "compensadores" para tratar
de mantener el gasto cardíaco relativamente normal en
reposo:

1. Vasoconstricción refleja (aumento de las
resistencias vasculares periféricas) que ayuda a sostener
la presión arterial general.

2. Taquicardia, que tiende a mantener el gasto
cardíaco- minuto en presencia de un volumen
sistólico bajo y fijo.

3. Aumento de la presión venosa general y
pulmonar respectivamente, que tiende a propiciar el llenado del
corazón.

4. Estiramiento pericárdico que depende del
tiempo.

5. Aumento de la fracción de
eyección.

6. Estimulación adrenérgica intensa,
mediada por el descenso del gasto cardíaco.

Comienzan a elevarse las presiones en la vena cava,
aurícula derecha, arteria pulmonar y venas pulmonares,
así como en la aurícula izquierda. El aumento de
estas presiones venosas coincide con los incrementos de la
presión intrapericárdica, que produce
disminución del volumen sistólico hasta un nivel
crítico. En este momento, la taquicardia ya no puede
mantener el gasto cardíaco, la vasoconstricción
arteriolar ha llegado a su máximo, por lo que se produce
descenso brusco de la presión arterial.

Es prevenida una elevación adicional de la
presión venosa porque el descenso de la tensión
arterial disipa la vis a tergo para la repleción
cardíaca, surge entonces un círculo vicioso donde
el descenso rápido del gasto cardíaco
continúa debilitando los mecanismos que la
sostienen.

El flujo sanguíneo coronario ocurre durante la
diástole y es manejado por la presión
diastólica aórtica, la presión ventricular
final y el gradiente de presión diastólica, lo que
al disminuir el gasto cardíaco implica la reducción
de la presión de perfusión coronaria, que combinado
con el incremento de la demanda de O2 por el miocardio, provoca
falla miocárdica rápida, shock y colapso
circulatorio37, 38.

El aumento de la presión intrapericárdica
en el taponamiento cardíaco acentúa la
interdependencia de las cámaras cardíacas, ya que
el volumen cardíaco total es limitado por el derrame
pericárdico; el volumen en cualquier cámara
cardíaca puede solo aumentar cuando hay disminución
igual en el volumen de la otra cámara, pues el retorno
venoso y el llenado auricular ocurren predominantemente durante
la sístole ventricular, en la medida que la
eyección de sangre de los ventrículos derecho e
izquierdo disminuye el volumen cardíaco total y permiten
que la sangre entre a las aurículas39.

Por otro lado, los efectos normales de la
respiración se intensifican durante un taponamiento
cardíaco, de manera que el retorno venoso y el llenado de
la aurícula derecha se producirá durante la
inspiración en la medida que la presión
intratorácica desciende, lo cual provocará un
gradiente de presión desde las venas sistémicas
hasta la aurícula derecha. Por tal motivo, teniendo en
cuenta que el volumen intrapericárdico es fijo (mientras
no se drene) y ocasiona un aumento de presión
intrapericárdica, durante la inspiración, se
producirá un aumento del llenado ventricular derecho que
aumentará la presión diastólica final del
ventrículo derecho, empujando el tabique interventricular
hacia la izquierda, con lo cual se disminuye el diámetro y
volumen diastólico final del ventrículo izquierdo,
de manera que el mayor llenado ventricular izquierdo se
producirá durante la espiración, que es el momento
en que habrá menor llenado del ventrículo derecho,
lo cual explica los acentuados efectos del taponamiento
cardíaco sobre el volumen sistólico del
ventrículo izquierdo y sobre la tensión arterial
que provocan el clásico pulso
paradójico40,41.