Estrategias en Atención Primaria de Salud para el Siglo XXI

Resumen

Desde el siglo pasado se vienen realizado acciones
enfocadas a alcanzar mejores niveles de salud para todos los
pueblos del mundo, desde la medicina individual hasta la medicina
social, la medicina comunitaria, la atención primaria de
salud (APS) y más recientemente, la salud global. Este
trabajo hace un análisis de las estrategias que a nivel
mundial se han llevado a cabo para desarrollar la APS
profundizando en la estrategia cubana que fue trazada para
alcanzar la Salud para Todos en el año 2000 y los
Objetivos del Milenio.

Desarrollo

La Declaración de Alma Ata, celebrada en el
año 1978, es el mayor pronunciamiento internacional en
salud que hasta ahora haya tenido lugar en el mundo, donde
quedó establecida una estrategia y una filosofía
específica distinta a las utilizadas hasta entonces, para
llevar a cabo la política de "Salud para todos en el
año 2000", esta estrategia se definió como la APS
(1). En la Conferencia, auspiciada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF), todas las naciones representadas se
comprometieron con el objetivo Salud para Todos en el Año
2000. Además, ratificaron la amplia definición de
salud como un estado de completo bienestar físico, mental
y social (2-3).

La APS, según la Declaración de
"Alma-Ata", implica un tratamiento multicausal de los problemas
de salud y una organización de los servicios de salud que
permitan servicios globales, continuos, integrales, distribuidos
equitativamente buscando su eficacia y eficiencia, quedando
definida como (4) :

• La asistencia sanitaria esencial

• Basada en métodos y tecnologías
  prácticas, científicamente fundados y
  socialmente aceptados.

• Aceptado universalmente, accesible a todos los
  individuos y a todas las familias de la comunidad.

• Con plena participación
  comunitaria.

• A un costo que la comunidad y el país puedan
  asumir a todos los niveles de su desarrollo dentro de un
  espíritu de autorresponsabilidad y
  autodeterminación y convoca la Cooperación
  Internacional

Las principales estrategias de la APS para el logro de
sus objetivos, son:

• La participación: Según Mahler (1986)
  el compromiso de las colectividades y de los individuos con
  los programas de salud que les concierne directamente,
  constituye el aspecto esencial de la APS; el que la
  caracteriza y le diferencia mejor de otras
  estrategias.

• La multisectorialidad: El sector salud debe buscar
  la asociación de otros sectores que contribuyan al
  desarrollo global, como la agricultura, la ganadería,
  la producción alimentaria, la industria, la
  educación, la vivienda, las comunicaciones, etc.
  buscando su acción coordinada.

• El trabajo en equipo: Las diferentes
  categorías de personal de salud y los agentes
  comunitarios son convocados para buscar resolver en equipo
  las necesidades de salud demandadas por la
  colectividad.

En los años siguientes a "Alma-Ata", muchos
países hicieron progresos en la implementación de
la APS. Sin embargo algunos factores relacionados entre
sí, contribuyeron para que muchos de los logros se fueran
perdiendo:

• Insuficiencia de adhesión política a
  la puesta en práctica de la Salud para
  todos

• Desigualdad de acceso a los elementos de la
  APS.

• Persistencia de inferioridad de condiciones de la
  mujer.

• Desarrollo socioeconómico lento.

• Dificultad para lograr una acción
  intersectorial en pro de la salud.

• Distribución desigual de los recursos
  humanos.

• Insuficiencia general de actividades para fomentar
  la salud.

• Desastres naturales y provocados por el
  hombre.

• La contaminación, falta de agua potable y de
  saneamiento.

• Los rápidos cambios demográficos y
  epidemiológicos.

• El uso inapropiado de la tecnología de alto
  costo.

Fue distorsionado el sentido que "Alma-Ata" dio al
término "atención primaria", con un significado
elemental, y que da sustento a los paquetes de servicios basados
en la atención primaria selectiva, que contó con
financiamiento y apoyo de varios organismos internacionales
(5).

No obstante, durante los ochenta y noventa, varios
países liderados por sus gobiernos hicieron avances
significativos. "Hay países en el mundo que han logrado
construir sistemas de salud que garantizan de manera efectiva el
acceso universal y equitativo, que son solidarios y
participativos, al tiempo que aseguran eficiencia, eficacia y
calidad, estos sistemas se basan en la atención primaria
de la salud, con la continuidad y la calidad en su
desempeño, se han convertido en patrimonio social que la
gente defiende y con los que se identifica…"
(6).

En la Cumbre del Milenio, celebrada en septiembre de
2000, se enunciaron los principios y valores que debían
regir las relaciones internacionales en el siglo XXI,
asumiéndose compromisos en siete esferas: la paz, la
seguridad y el desarme; el desarrollo y la erradicación de
la pobreza; la protección del entorno común; los
derechos humanos, la democracia y el buen gobierno; la
protección de las personas vulnerables; la atención
a las necesidades especiales de África; y el
fortalecimiento de las Naciones Unidas(7); para las que se
establecieron metas y objetivos a alcanzarse en el año
2015, que fueron recogidas en la Guía general para la
aplicación de la Declaración del Milenio (8),
elaborada después de la Cumbre.

En el año 2003, la OPS realiza una propuesta para
renovar la APS a partir de la Resolución CD44.R6, en la
que se invita a los estados miembros a adoptar una serie de
recomendaciones, instando a la OPS a tener en cuenta los
principios de la APS en las actividades de los programas de
cooperación técnica, esencialmente los relacionados
con los Objetivos del Milenio; evaluar diferentes sistemas
basados en la APS e identificar y diseminar las mejores
prácticas; concurrir en la capacitación de
trabajadores de la salud para la APS y apoyar modelos locales de
APS (9).

En julio del 2005 se celebró la Consulta Regional
de Montevideo, en la que se enfatizó en la necesidad de
construir sistemas basados en APS para la inclusión social
y la equidad, esta declaración enfatiza en su punto II:
"Se debe fortalecer la participación a nivel local de los
individuos y de las comunidades en su conjunto en el sistema
sanitario, de manera que el individuo, la familia y la comunidad
tengan voz en la adopción de decisiones; asimismo, se debe
fortalecer la ejecución y las intervenciones de los
individuos y la comunidad, así como apoyar y mantener
eficazmente las políticas sanitarias en pro de la familia"
(10).

Paralelamente, bajo la coordinación de la unidad
de Recursos Humanos (HSS/HR) se celebró en Toronto, la VII
Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos
en Salud, planteándose cinco grandes desafíos
(11):

• Definir políticas y planes de largo plazo
  para la adecuación de la fuerza de trabajo a las
  necesidades de salud, a los cambios previstos en los sistemas
  de salud y desarrollar la capacidad institucional para
  ponerlos en práctica y revisarlos
  periódicamente.

• Colocar las personas adecuadas en los lugares
  adecuados, consiguiendo una distribución equitativa
  delos profesionales de salud en las diferentes regiones y de
  acuerdo con diferentes necesidades de salud de la
  población.

• Regular los desplazamientos y migraciones de los
  trabajadores de salud de manera que permitan garantizar
  atención a la salud para toda la
  población.

• Generar relaciones laborales entre los trabajadores
  y las organizaciones de salud que promueva ambientes de
  trabajo saludables y permitan el compromiso con la
  misión institucional de garantizar buenos servicios de
  salud para toda la población.

• Desarrollar mecanismos de interacción entre
  las instituciones de formación (universidades,
  escuelas) los servicios de salud que permitan adecuar la
  formación de los trabajadores de la salud para un
  modelo de atención universal, equitativa y de calidad
  que sirva a las necesidades de salud de la
  población

Es en este marco de grandes desafíos se celebra
la Conferencia Sanitaria Panamericana del 2007, para llevar
adelante la salud en el período 2007-2015, y se
propusieron entre otras, las siguientes metas (resolución
CSP27.R7):

• Meta 17: El 80% de las escuelas de ciencias de la
  salud habrán reorientado su formación hacia la
  APS y las necesidades de la salud comunitaria y habrán
  incorporado estrategias para la formación
  interprofesional.

• Meta 18: El 80% de las escuelas de ciencias de la
  salud habrán adoptado programas específicos
  para atraer y formar a estudiantes de poblaciones
  sub-atendidas, haciendo hincapié, cuando corresponda,
  en las comunidades o poblaciones indígenas
  (12)

En Cuba, la APS es parte integrante del Sistema Nacional
de Salud desde la década del 60, siendo el principal
núcleo del desarrollo social y económico de la
comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el Sistema de Salud y lleva la
atención de la salud a los lugares donde las personas
viven y trabajan (13).

La introducción del Médico de Familia a
partir del año 1984, constituyó un factor decisivo
para mantener los logros de salud, mediante este sistema se
atiende al 100% de la población, lo que posibilita el
mantenimiento de una atención médica con mayor
accesibilidad y calidad. En 1995 surgieron los Consejos de Salud
en el ámbito nacional, provincial, municipal y de consejo
popular. Estos han permitido concretar el trabajo intersectorial
y aumentar la capacidad de participación social en la
identificación y solución de los problemas de salud
de la comunidad.

El Ministerio de Salud Pública ha trazado
estrategias que persiguen incrementar la eficiencia y la calidad
de los servicios de salud y garantizar la sostenibilidad del
sistema, a través de acciones de promoción de la
salud y prevención de enfermedades (14), como nos
enseñara José Martí, "la verdadera medicina
no es la que cura, sino la que precave".

Esta estrategia involucra a la Universidad
médica, la cual tiene el encargo de formar profesionales
de la salud capaces de promover salud y prevenir, curar y
rehabilitar a los enfermos, quienes, no sólo se enferman
en el plano biológico tal y como por cientos de
años después de la antigüedad se había
creído, sino también en las esferas
psicológica y social, o en todas al mismo tiempo
(15).

Ya en el 2001, el propio presidente del Banco Mundial,
en una declaración, ponderaba los resultados que Cuba
había conseguido en materias de salud y educación y
reconocía que se habían alcanzado sin seguir las
políticas que el propio Banco Mundial había
diseñado (16-17) .

En el año 2003 ocurre un cambio importante, se
afianza el concepto de la APS, descentralizando la
formación de médicos hacia los escenarios de
trabajo, especialmente los policlínicos, donde los alumnos
son recibidos por profesores que ejercen la función de
tutoría. El modelo está basado en el concepto de
aprender haciendo, objetivos recogidos en Ia cumbre de Sevilla en
el 2002 (18) y en la Conferencia Sanitaria Panamericana del
2007.

En el 2005 fue creado el Nuevo Programa de
Formación de Médicos Latinoamericanos, por
iniciativa de los líderes de las Revoluciones Cubana y
Bolivariana, Fidel Castro y Hugo Chávez, con el objetivo
de satisfacer la demanda de médicos en los países
pobres, comenzando los estudios de Medicina en Cuba
jóvenes procedentes de Bolivia, Ecuador y Venezuela, entre
otros (19).

En el año 2008, se vuelven a introducir nuevos
cambios en la APS en Cuba para añadir servicios que antes
sólo se ofrecían en los hospitales, como
rehabilitación, radiología, ecografías,
endoscopia, planificación familiar, urgencias
odontológicas, atención a los diabéticos y a
las personas de edad avanzada.

La salud es una de las áreas clave para el
progreso y ocupa un lugar destacado entre los Objetivos del
Milenio, el debate sobre ellos ha crecido tras las primeras
evaluaciones de los objetivos relacionados con la salud, ya que
las poblaciones pobres de todas las regiones del mundo
continúan mostrando elevadas tasas de mortalidad infantil
y materna y sufriendo enfermedades, Cuba muestra los siguientes
resultados (20):

Principales Indicadores de
Salud.

Año 2000 – Año
2011

Enfermedades infecciosas erradicadas:

1. Poliomielitis (1962)

2. Paludismo (1967)

3. Tétanos neonatal (1972)

4. Difteria (1979)

5. Meningoencefalitis posparotiditis (1989)

6. Síndrome rubéola congénita
(1989)

7. Sarampión (1993)

8. Rubéola (1995)

9. Tosferina (1997)

10. Fiebre Amarilla

11. Viruela

12. Paludismo autóctono

Algunos aspectos específicos de la experiencia
cubana pueden servir a otros:

1ro- Se debe destacar la voluntad política
necesaria para dar prioridad a la salud.

2do- En el área de la salud materno infantil,
considerar la salud reproductiva desde la educación y la
evaluación del riesgo preconcepcional, dedicándose
mayor atención a los cuidados prenatales, al parto y al
nacimiento, mediante un programa integral de atención al
niño, (un informe reciente ubicó a Cuba en el
quintil más bajo según el índice de riesgo
de salud reproductiva, junto a Francia, Japón, Noruega,
Singapur y los Estados Unidos)

3ro- En el área de las enfermedades infecciosas;
el principio de vacunación, tamizaje y tratamiento,
así como la ruptura de la cadena de transmisión de
varias enfermedades infecciosas es vital.

4to.- El desarrollo de la investigación y la
producción biofarmacéutica y de los mecanismos de
regulación estatal de las importaciones, el acceso a las
tecnologías y los medicamentos necesarios para el control
de las enfermedades de mayor prevalencia a menor costo fortalece
el sistema de salud.

En resumen, la experiencia cubana demuestra que cuando
se implementan acciones coherentes bajo el principio de que la
salud es un derecho fundamental y consecuentemente, una prioridad
nacional, la salud de la población puede mejorar
aún en las más adversas condiciones
económicas. El director ejecutivo de la UNICEF
afirmó en 1989 que de existir sistemas que produjeran
resultados similares al cubano se podrían haber evitado
700 000 muertes infantiles en toda América
Latina.

Conclusiones

Los resultados alcanzados por Cuba deben verse como el
producto de una estrategia bien definida y del despliegue de un
grupo de principios esenciales de salud pública. El
conocimiento de las prácticas del sistema de salud
pública cubano puede ayudar a que países de bajos
ingresos, después de adaptarlas a sus condiciones
particulares, alcancen las metas acordadas para los
ODM.

Bibliografía

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  Santé Primaires: Exigences, objetifs on mythes?
  Santé, Medicaments et developpement. Paris
  1990

• 2. Actas de la Conferencia Internacional sobre
  Atención Primaria de Salud, Alma- Atá,
  Kazajstán, 1978.

• 3. Declaración de Alma-Atá, 12
  septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre
  Atención Primaria de Salud patrocinada por la OMS y el
  UNICEF.

• 4. Grodos, Daniel et de Bethune Xavier: Les
  interventions sanitaires selectives: Un piège pour les
  politiques de sante du tiers monde. Soc. Sci. Med. Vol. 26
  1988.

• 5. Tejada de Rivero, David: Alma Ata 25
  años después, en. Revista de la OPS, Vol 8 No.
  2003.

• 6. Roses Periago, Mirta: Conferencia de
  Clausura. En: Hacia un Cuidado Integral de la Salud para la
  Equidad. De Alma Ata a la Declaración del Milenio.
  Buenos Aires 30/15, Agosto 2007.

• 7. Declaración del Milenio. Nueva York,
  NY, Naciones Unidas, 2000 Resolución 55/2 de la
  Asamblea General delas Naciones Unidas

• 8. Guía general para la
  aplicación de la Declaración del Milenio. Nueva
  York, NY, Naciones Unidas, 2002

• 9. Organización Panamericana de la Salud
  (OPS/OMS). 44º Consejo Directivo, 55º Sesión
  del Comité Regional. Atención primaria de Salud
  en las Américas: las enseñanzas
  extraídas a lo largo de 25 años y los retos
  futuros. Washington noviembre del 2003

• 10. Consulta regional sobre la
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  (APS) en las Américas- OPS/OMS Montevideo,
  Uruguay, 26-29 de julio 2005
  http://www.paho.org/spanish/AD/THS/OS/APS-agenda.pdf

Revisado 10 de Diciembre

• 11. Organización
  Panamericana de la Salud (OPS/OMS).VII Reunión
  Regional de los Observatorios de Recursos Humanos: Llamado a
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  Canadá.
  http://www.observatoriorh.org/Toronto/index-sp.html Revisado
  10 de Diciembre

• 12. 20 metas regionales de
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  http://new.paho.org/Apan-american-sanitary-conference
  Revisado 10 de diciembre 2012.

• 13. Informe La atención
  primaria de salud, más necesaria que nunca
  http://www.who.int/whr/2008/summary/es/index.html Revisado 10
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  http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Viernes%2012/PONENCIA%20DRA%20LUNA.pdf
  Revisado 11 de Diciembre 2012

• 15. El nuevo programa de
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  http://bvs.sld.cu/revistas/infd/n909/infd060910.htm Revisado
  11 de Diciembre 2012

• 16. La salud en Cuba y los
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  Revisado 11 de Diciembre 2012

• 18. Declaración de Sevilla
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  http://www.pacap.net/es/publicaciones/pdf/comunidad/5/documentos_declaracion.pdf
  Revisado 12 de Diciembre 2012

• 19. El nuevo programa de
  formación de médicos latinoamericanos
  http://bvs.sld.cu/revistas/infd/n909/infd060910.htm Revisado
  12 de Diciembre 2012

• 20. Tsui A. Measuring progress.
  ICPD advocates need milestones to judge the distance
  travelled on the road to 2015.International Conference on
  Population and Development. ICPD at ten: where are we now?
  Countdown 2015 [revista en línea]. 2006
  http://www.womendeliver.org/downloads/reportCard_final_eng.pdf
  Revisado 11 de Diciembre 2012

Autor:

MSc. Dra. Elizabeth Medina
Tápanes.

Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral. Máster en Urgencias Médicas.
Asistente.

MSc. Dr. Roger Nelson Madiedo Serrano

Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral. Especialista de Primer Grado en Terapia Intensiva y
Emergencias. Máster en Urgencias Médicas.
Asistente.