. MUERTE SUBITA EN DEPORTISTAS INTRODUCCION La muerte
súbita de una persona joven y aparentemente sana es un
hecho que produce un gran impacto social y familiar, sobre todo
si tiene lugar durante la práctica deportiva. . .
. MUERTE SUBITA INTRODUCCION En cuanto al término de
MUERTE SUBITA , este ha sido utilizado de diferentes
maneras, pero desde el punto de vista clínico lo
más frecuente es considerar como MUERTE SUBITA: la que
ocurre por causas naturales (lo que excluye accidentes,
suicidios, envenenamientos, etc.), dentro de la primera hora tras
el inicio de los síntomas.
. MUERTE SUBITA INTRODUCCION En el caso de que la persona se haya
encontrada muerta, se considera que esta es súbita si se
había visto viva en buen estado en las 24 horas
previas.
. MUERTE SUBITA El riesgo de ocurrencia de un Muerte
Súbita en atletas jóvenes aparentemente sanos es
extraordinariamente pequeño. Aproximadamente se reportan
entre 10 y 13 de estos casos en todos los Estados Unidos .
Inclusive, asumiendo que este número de casos sea
sub-estimado, la posibilidad de que un atleta sufra un incidente
de este tipo es menor de 1:250,000
. MUERTE SUBITA EN DEPORTISTAS Entre 15 y 20 deportistas fallecen
en España cada año por muerte súbita
relacionada mayoritariamente con problemas cardiovasculares.
.
. MUERTE SUBITA Existen cuatro (4) anormalidades cardiovasculares
que son las principales causantes de la mayoría de los
casos reportados de muerte súbita en jóvenes
atletas: La cardiomiopatía hipertrófica,
caracterizada por un crecimiento patológico del
corazón. Las anomalías congénitas
(heredadas) de las arterias coronarias. La disección de
aneurismas aòrticos , caracterizado por la
disección de las paredes de la aorta por el paso de la
sangre en atletas con el Síndrome de Marfàn (un
desorden congénito del tejido conectivo). La estenosis
(estrechez) de la válvula que comunica el corazón
con la arteria aorta (válvula de Arancio)
. MUERTE SUBITA CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA: Es la causa
principal de muerte súbita cardiaca . Esta enfermedad se
caracteriza por un dramático e inexplicable engrosamiento
del ventrículo, sobretodo en la pared entre ambos
ventrículos con una virtual obliteración de la
cavidad ventricular izquierda. El mecanismo de muerte puede
deberse a: Flujo inadecuado de sangre a las arterias coronarias.
Llenado insuficiente de los ventrículos. Alteración
fatal del ritmo normal electromecánico que estimula la
contracción de los ventrículos.
. MUERTE SUBITA CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA: La
participación en actividades físicas en atletas con
esta patología incrementa el riesgo de MUERTE SUBITA.
Muchos investigadores (Maron y cols. entre otros) recomiendan que
los portadores de la misma se les restrinja su
participación en “deportes competitivos”. La
efectividad de esta estrategia està limitada por la
dificultad de detectar a los atletas con Cardiomiopatìa
Hipertrófica durante la EVALUACION MEDICA PRE-COMPETITIVA.
Es una condición heredada con síntomas y signos muy
variables, aunque realizando una pesquisa cuidadosa de la
historia clínica del atleta se pueden encontrar ciertos
indicios: .
. MUERTE SUBITA CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA: INDICIOS: 1)
Familiaridad positiva en un 20% de los casos. 2) Dolor en el
pecho (aprox. 50% de los pacientes). 3) Mareos. 4) Desmayos. 5)
Sensación inusual de falta de aire, sobre todo durante el
ejercicio. Desdichadamente, los resultados del examen
físico son: DECEPCIONANTEMENTE
“NORMALES”
. MUERTE SUBITA CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA: El examen definitivo
para su diagnostico es el ECOCARDIOGRAMA: El grosor del septum o
de la pared entre los dos ventrículos excede los 18 mms.
Engrosamiento generalizado de todo el corazón. Movimientos
anormales de la válvula mitral. Llenado anormal
(disminuido) del ventrículo izquierdo durante la
diástole Puede haber alguna obstrucción al flujo de
sangre que sale del ventrículo izquierdo.
. . MUERTE SUBITA Anomalías de las arterias coronarias: La
“enfermedad ateroescleròtica de las art.
Coronarias” es la causa más común de MUERTE
SUBITA en adultos, no así en atletas jóvenes,
excepto en situaciones extremadamente raras como la:
HIPERCOLESTEROLEMIA HEREDADA. Sin embargo en niños y
adolescentes las “Anomalías de las arterias
coronarias “ SI representa un riesgo de MUERTE SUBITA,
cuando participan en actividades físicas vigorosas.
. MUERTE SUBITA **Anomalías (congénitas) de las
arterias coronarias: Autopsias de atletas jóvenes: Origen
anómalo de las arterias coronarias de la aorta. Desarrollo
incompleto de las arterias coronarias. Arterias coronarias dentro
del músculo cardiaco (puentes miocárdicos)
Coronaria izquierda con origen en la arteria pulmonar.
. MUERTE SUBITA **Anomalías (congénitas) de las
arterias coronarias: IMPORTANTE: Mecanismo de la MS (posible):
flujo insuficiente de sangre al músculo cardiaco en
ejercicio físico intenso. ** Son extremadamente raras. El
hecho de ser la segunda cusa de MUERTE SUBITA en jóvenes
atletas refleja la dificultad de reconocer clínicamente
esta patología. Desmayos durante el ejercicio: Debemos
sospechar en esta anomalía.
. . MUERTE SUBITA Síndrome de Marfàn Es una
enfermedad heredada, caracterizada por laxitud del tejido
conectivo, debido, principalmente ,a la formación
defectuosa de una proteína especifica, expresión de
una o varias anormalidades cromosòmicas.
. . MUERTE SUBITA Síndrome de Marfàn Este
síndrome se caracteriza por: Enfermedad cardiaca como la
aorta dilatada (formación de aneurismas) y
regurgitación de la sangre a través de las
válvulas cardiacas. 2) Anormalidades en los ojos
(luxación del cristalino y miopía). 3)
Desórdenes músculo-esqueléticos (escoliosis
y tórax excavado). 4) Estatura elevada. 5) Dedos de manos
y pies anormalmente largos y delgados. 6) Articulaciones
hiperextensibles.
. MUERTE SUBITA El examen físico de rutina durante la
evaluación médico pre-competitiva puede detectar a
aquellos atletas con el –Síndrome de Marfàn y con
–Estenosis Aòrtica . Los atletas con –Cardiomiopatia
hipertrófica y –Anomalías de las arterias
coronarias, pueden tener historia de dolor toráxico o de
desmayos con el ejercicio físico. Sin embargo muchos
atletas (La Mayoría) con estas dos últimas
condiciones clínicas pueden pasar inadvertidos.
. MUERTE SUBITA Síndrome de Marfàn. Sospechas: Una
H. Clìnica detallada puede revelar la presencia de otros
familiares con este Síndrome, que por lo general tienen
estatura elevada, aùn cuando los familiares sanos pueden
presentar una elevada estatura como una característica
familiar. El “ECG” y las “placas de
tórax” son generalmente NORMALES en los pacientes
con el Síndrome de Marfàn. 3) Prolapso de la
válvula mitral (Diagnóstico de certeza con el
Ecocardiograma). (**) (**) El prolapso de la válvula
mitral : es el movimiento excesivo en retroceso de la valva
dentro de la aurícula durante la contracción del
ventrículo izquierdo, lo cual determina
“regurgitación” de la sangre dentro de la
aurícula, lo que reduce el flujo sanguíneo de la
aorta
. MUERTE SUBITA Estenosis Aortica Valvular: Dentro de las
enfermedades que causan MUERTE SUBITA en atletas, la
“reducción de la válvula
aòrtica” (Estenosis aòrtica valvular) es la
más prevalente en la población general, aùn
cuando esta anomalía representa solo un pequeño
porcentaje de los reportes de muerte súbita en atletas.
Esto se explica ya que los pacientes con esta patología se
pueden diagnosticar al examen físico pre-competitivo, pues
presentan un soplo cardiaco especìfico.
. MUERTE SUBITA No se recomiendan exámenes adicionales
para el despistaje de rutina de los atletas como : El
Ecocardiograma y el Electrocardiograma , ya que son
técnicas que no justifican el costo /efectividad en el
diagnóstico de las patologías antes mencionadas y
además presentan un alto grado de resultados Falsos
positivos:
. MUERTE SUBITA Falsos positivos: Corazón de atleta. (**)
Grosor de las paredes cardiacas en una Cardiomiopatia moderada.
Variantes anatómicas normales.
. MUERTE SUBITA (**) Corazón de atleta y enfermedad
cardiovascular: El entrenamiento
sistemático ya sea en deportes aeróbicos o
anaeróbicos conduce a un incremento de la masa cardiaca y
remodelación estructural en muchos atletas. Esta forma
fisiológica de hipertrofia o corazón atleta es
considerada como una adaptación al entrenamiento
sistemático sin consecuencias adversas cardiovasculares.
Los cambios resultantes incluye aumento e incremento del volumen
de la cámara ventricular, a veces acompañada por
incremento del grosor del ventrículo izquierdo e
incremento de la aurícula izquierda con
preservación de la función sistólica y
diastólica. La magnitud de los cambios oscilan de acuerdo
al deporte .
. MUERTE SUBITA Corazón de atleta y enfermedad
cardiovascular: Otras adaptaciones
fisiológicas al entrenamiento incluyen una variedad de
anomalías en los patrones electrocardiográficos en
alrededor del 40 % de los atletas, algunos de los cuales semejan
enfermedades cardíacas (gran incremento del voltaje, onda
Q y repolarizaciones anormales ). Debido al aumento del tono
vagal que muchas veces se acompaña a las condiciones
físicas, estos pacientes sin enfermedades estructural del
corazón están también expuestos a arritmias
y alteraciones de la conducción, las cuales generalmente
no requieren investigaciones invasivas o tratamientos
específicos .
. MUERTE SUBITA Entre los posibles medios futuros que puedan
DISMINUIR la incidencia de la MUERTE SUBITA están los: 1)
ESTUDIOS GENETICOS, así como la disponibilidad de 2)
DESFIBRILADORES en el CAMPO DEPORTIVO. Nuestra limitación
actual para detectar los atletas con riesgo de sufrir MUERTE
SUBITA nos hace aceptar que: LA PARTICIPACION EN DIVERSOS
DEPORTES DETERMINA CIERTO RIESGO.
. MUERTE SUBITA No obstante, hay que tener en cuenta que la gran
mayoría de los atletas jóvenes que mueren en forma
súbita lo hacen durante el entrenamiento físico o
en la competición.
. MUERTE SUBITA Es probablemente cierto que una MUERTE SUBITA
relacionada a causas cardiacas ocurra solo en atletas que tengan
alguna alteración o enfermedad cardiaca subyacente .
“Es muy improbable que un corazón sano bajo esfuerzo
sea llevado a niveles que puedan llevar a la muerte”.
. MUERTE SUBITA Afortunadamente , la inmensa tragedia que
representa la MUERTE SUBITA en atletas, es bastante rara. Cada
año se reportan entre 10 y 13 casos en los Estados Unidos
(Maron et al., 1996; Vam Camp et al., 1995) que probablemente
represente un número subestimado de la verdadera
incidencia del fenómeno. Si aproximadamente 4 millones de
jóvenes adolescentes participan en deportes competitivos,
el chance estadístico de que un joven sano muera por una
enfermedad cardiaca inesperada durante un año de
participación deportiva es aproximadamente de 1:250
000.
. MUERTE SUBITA Es evidentemente baja cuando la comparamos con
otros riesgos: 14 700 adolescentes mueren anualmente por
accidentes de vehículos de motor. 2) 400 o más
mueren en incendios. 3) 250 o más mueren por la
inhalación de humos venenosos.
. CAUSAS DE MUERTE SUBITA Las autopsias de jóvenes atletas
indican que hay cuatro condicione cardiovasculares que
representan alrededor del 80% de las muertes súbitas: (VER
TABLA 1) Enfermedades del músculo cardiaco, sobretodo las
asociadas con un corazón aumentado de tamaño.
Anomalías congénitas de las arterias coronarias que
disminuyen el flujo adecuado de sangre al músculo
cardiaco. Ruptura de la aorta debido a una debilidad heredada de
la pared (aneurisma aòrtico usualmente asociado con el
Síndrome de Marfàn). Estenosis valvular
aòrtica (una disminución del tamaño de la
válvula aòrtica que determina un flujo inadecuado
de sangre del corazón a la aorta y a las principales
arterias del cuerpo.
. CAUSAS DE MUERTE SUBITA Informe de 134 casos reportados por
Maron et al. (1996) en atletas entre 12 y 40 años entre
1985 y 1995 TABLA 1 ANORMALIDAD CARDIOVASCULAR % DE CASOS
Cardiomiopatia hipertrófica ———- —————-
36,0 Incremento no explicable de la masa cardiaca—- 10,0
Arterias coronarias aberrantes ——————- — 13,0 Otras
anormalidades coronarias————- —— 10,0 Ruptura de
aneurisma aòrtico ——————— 5,0 Estenosis
valvular aòrtica ———————– — 4,0
Miocarditis ———————————— —— 3,0
Cardiomiopatia dilatada ——————— 3,0 Displasia
arritmogènica del ventrículo derecho – 3,0
Lesión ideopàtica miocárdica —————
3,0 Prolapso de válvula mitral ———————- 2,0
Enfermedad ateroescleròtica coronaria ——- 2,0 Otras
enfermedades cardiacas congénitas —- 1,5 Síndrome
del QT largo ——————- 0,5 No explicados (**)
—————————– 2,0
. Causas de muerte súbita en 387 atletas jóvenes.
CAUSAS N° DE ATLETAS POR CIENTO 1) Miocardiopatía
hipertrófica 102 26,4 2) Conmoción cardiaca 77 19,9
3) Anomalía de la arteria coronaria 53 13,7 4) Hipertrofia
ventricular izquierda de causa no determinada 29 7,5
5)Miocarditis 20 5,2 6) Ruptura de aneurisma de aorta 12 3,1 7)
Miocardiopatía de ventrículo derecho
arritmogénica 11 2,8 8) By pass en la arteria coronaria 11
2,8 9) Estenosis valvular aórtica 10 2,6 10) Enfermedad
arteriosclerótica de la arteria coronaria 10 2,6 11)
Miocardiopatía dilatada 9 2,3 12) Degeneración
mitral mixomatosa 9 2,3 13) Asma 8 2,1 14) Golpe de calor 6 1,6
15) Abuso de drogas 4 1,0 16) Otras causas cardiovasculares 4 1,0
17) Síndrome QT largo 3 0,8 18) Ruptura de aneurisma
cerebral 3 0,8 19) Sarcoidiosis cardiaca 3 0,8 20) Injuria
cardiaca traumática 3 0,8
. MUERTE SUBITA (**) En ciertas autopsias se ha encontrado que un
pequeño nùmero de casos de MUERTE SUBITA en
jóvenes atletas no tienen explicación (2,7%). En
estos casos se presume que la muerte haya sido determinada por
causas NO CARDIACAS o por ARRITMIAS y otras causas cardiacas que
: NO PUEDEN SER DETECTADAS EN UNA AUTOPSIA.
. Causas Estos atletas jóvenes que mueren
súbitamente tienen corazón normal. Tales muertes
son probablemente debidas a condiciones no asociadas con
anormalidad estructural por ejemplo: 1)síndrome del QT
largo, 2)síndrome Brugada, 3)síndrome de
Wolff Parkinson y White, 4)alteraciones estructurales en el
sistema de conducción y microcirculatorias.
. MUERTE SUBITA PROBLEMATICAS: La CMPH Y LAS Anomalias
congènitas de las coronarias son muy difìcil de
diagnosticas al Examen Fìsico. Un Ecocardiògrafo
cuesta aproximadam. entre 100 000 y 200 000 USD. Un
ecocardiograma cuesta aproximadamente entre 100-500 USD.
Resultados falsos positivos: Corazón de atleta. Grosor de
las paredes cardiacas en una Cardiomiopatia moderada. Variantes
anatòmicas normales.
. Epidemiología Aunque la frecuencia
precisa con la cual se presenta la muerte súbita en
atletas permanece sin especificarse en EEUU, la incidencia anual
de muerte súbita debido a enfermedad cardiovascular no
diagnosticada es de alrededor de: 1 cada 100 000 a 1 cada 300
000. fundamentalmente de Escuelas Secundarias participantes en
deportes organizados.
. Epidemiología Entre atletas mayores, cifras estimativas
sugieren que la frecuencia de muerte súbita cardiaca
podría exceder ampliamente a la de los jóvenes
adolescentes siendo de aproximadamente: 1 cada 15 000 a 50
000
. .
. Epidemiología Sin embargo estos datos son limitados y la
magnitud de este problema de salud pública podría
estar considerablemente subestimada.. . .
. Epidemiología En cuanto al sexo
existe un alto predominio en el varón, en una
relación de nueve casos a uno con la mujer, es decir 10 a
15 % del total de tales muertes. La menor proporción de
muertes podría ser explicada porque la mujer joven tiene
menos participación en los deportes con los cuales la
muerte súbita está mas relacionada y en los
deportes en general, además por la diferente demanda de
entrenamiento, o por la diferente adaptación cardiaca. La
miocardiopatía hipertrófica es también menos
reconocida clínicamente en mujeres en relación al
hombre.
. Epidemiología La muerte
súbita ocurre en una gran variedad de deportes, pero los
casos más reportados pertenecen: 1) Al básquetbol y
al fútbol americano en EE.UU. y 2) al fútbol en
Europa.
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