Uso terapeútico de la morfina en el alivio del dolor posoperatorio

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo en treinta
pacientes sometidos a cirugía de histerectomía
abdominal y hernia inguinoescrotal de octubre 2011 a octubre 2012
en pacientes según la American Society of
Anesthesiologys condición II, formándose dos
grupos de quince pacientes, grupo uno se indicó anestesia
espinal con lidocaína hiperbárica al 0,5 % (150 mg)
(grupo control). En el grupo dos se aplicó anestesia
espinal con lidocaína hiperbárica más 0,2 mg
de morfina con el objetivo de aliviar el dolor posoperatorio. En
el grupo uno disminuyeron las variables hemodinámicas como
Frecuencia cardíaca y Tensión arterial
sistólica y diastólica, pero su disminución
fue más significativa en el grupo dos. En el grupo uno
todos los pacientes tuvieron dolor en las primeras seis horas del
postoperatorio sin embargo solo seis pacientes del grupo dos
presentaron dolor en dicho período de tiempo, lo que
demuestra la utilidad de la morfina en el alivio del
dolor.

Palabras claves: Estudio, grupos,
morfina, alivio, dolor.

Introducción

El dolor se considera una respuesta
neurofisiológica muy compleja, que se diferencia
notablemente de cualquier otra experiencia sensorial. Se entiende
como la percepción de la nocicepción, y ésta
se define como la actividad producida en el sistema nervioso por
efecto de estímulos que real o potencialmente lesionan los
tejidos.

Desde el punto de vista etiopatológico, el dolor
se valora como signo de especial importancia diagnóstica
en virtud de las características particulares con que se
presenta. Pero en ciertas circunstancias el dolor se constituye
en sí mismo en una entidad patológica propia que
hay que tratar debidamente.

Los analgésicos opioides son un grupo de
fármacos que poseen gran actividad analgésica,
mediada por la activación de receptores específicos
en el sistema nervioso central y periférico; son derivados
del opio, bien semisintéticos o análogos
sintéticos con muchas características en
común.

Dentro de los procedimientos que se han utilizado en la
interminable lucha de la humanidad para vencer el dolor
está la aplicación de diversas sustancias en el
sitio del dolor, ya en 1970 Simons demostró por primera
vez la capacidad de los analgésicos narcóticos
morfínicos para bloquear la conducción axonal,
siguiendo estos reportes iniciales un gran número de
trabajos han aparecido en la literatura mundial administrando por
vía subaracnoidea, dichos opioides para tratar el dolor
postoperatorio por su gran nivel de analgesia obtenido sin
bloqueo motor simpático.

La morfina es una potente droga opiácea usada
frecuentemente en medicina como analgésico. Fue bautizada
así por el farmacéutico alemán Friedrich
Wilhelm Adam Sertürner en honor a Morfeo, el dios griego de
los sueños.

La morfina es un alcaloide fenantreno del opio, siendo
preparado el sulfato por neutralización con ácido
sulfúrico. Es una sustancia controlada, opioide agonista
utilizada en premedicación, anestesia, analgesia,
tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y
para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y
edema pulmonar. Es un polvo blanco, cristalino, inoloro y soluble
en agua.

Su estructura molecular es C17H19NO3 y su nomenclatura
IUPAC es (5a, 6a)-Didehidro-4,5-epoxi-17-metilmorfinan-3,6-diol.
Se administra en forma sulfatada, con una solubilidad de 60 mg/mL
siendo su estructura (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20.

Fue administrada primero por vía estomacal, luego
levantando la dermis y depositando la dosis necesaria. Finalmente
adquirió gran notoriedad gracias a la invención de
la jeringa de Prava y sobre todo a su utilización masiva
por parte de los militares durante la guerra de 1907. A partir de
1951 fue posible la síntesis química y de derivados
morfínicos.

Actualmente sigue siendo el analgésico
clásico más eficaz para aliviar los dolores agudos,
pero su utilización va decreciendo a medida que aparecen
nuevas drogas sintéticas, las cuales se supone son menos
adictivas y permiten que personas alérgicas a ella puedan
aliviar igualmente sus dolores.

La morfina también se usa para paliar la
adicción a ciertas drogas como la heroína y la
cocaína.

Sus usos medicinales son como analgésico en
hospitales para tratar dolencias: dolor en el infarto agudo de
miocardio, dolor post-quirúrgico, dolor asociado con
golpes, dolor provocado por el cáncer.

Dentro de sus contraindicaciones
más frecuentes están la depresión
respiratoria aguda, la pancreatitis aguda, el fallo
renal (por la acumulación de
morfin-6-glucurónido) y la toxicidad química
(potencialmente letal para personas con baja
tolerancia).

A pesar de todos los avances en el campo de la
farmacología y las nuevas técnicas para alivio del
dolor, este continúa siendo un problema para todos que
necesitan de atención. Existe una falta casi absoluta de
información sobre la importancia del dolor que experimenta
el paciente y su repercusión sobre los distintos sistemas
del organismo, desde los estudiantes de medicina,
enfermería hasta médicos en general. La
población continúa con la errónea creencia
que es normal padecer dolor en determinadas circunstancias. Es
tarea de los anestesiólogos enfrentarse día a
día a la prevención y / o tratamiento del dolor,
para que los pacientes se operen y vivan sin él, motivados
por todo lo anteriormente expuesto se realiza el presente trabajo
de investigación lo más amplio posible, con el
objetivo general de determinar la utilidad de la morfina base en
el alivio del dolor postoperatorio por vía intratecal y
objetivos específicos como son conocer la calidad y
duración de la analgesia en horas cuando la morfina base
es utilizada, estimar los cambios hemodinámicos dados por
las variaciones de la frecuencia cardiaca, tensión
arterial sistólica y diastólica en una
valoración preoperatoria y a los treinta minutos de haber
administrado la anestesia y mostrar los efectos indeseables en el
estudio.

Se abordará la aplicación de este
método alternativo por personal debidamente entrenado, con
el fin de brindar una mejor calidad de vida a los pacientes que
sufren por una u otra causa dolor.

Desarrollo

Se realizó un estudio retrospectivo en treinta
pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma electiva
de histerectomía abdominal y hernia inguinoescrotal en el
período comprendido de octubre del 2011 a octubre del 2012
en pacientes con condición física II según
la clasificación de la Sociedad Americana de
Anestesiología, se dividieron en dos grupos al azar de
quince pacientes cada uno, grupo uno se le realizó
anestesia espinal con lidocaína hiperbárica al 0,5
% (150 mg) (grupo control) previa asepsia y antisepsia de la
región lumbosacra con trocar número
veintidós a nivel del espacio Lumbar 3, Lumbar 4 y Lumbar
5.

Al grupo dos se le administró anestesia espinal
con lidocaína hiperbárica de la misma forma y
vía que el grupo uno diferenciándose de este
último en que a la mezcla se le añade 0,2 mg de
morfina base.

A todos los pacientes al llegar al preoperatorio previa
consulta de anestesiología se le canalizó una vena
con trócar plástico y mandril metálico
número 18 con la finalidad de administrar volumen a
razón de 10 ml /kg/hora de una mezcla de dextrosa al 5 %
por esta misma vía se administró 10 mg de
diazepám y 0,5 mg de atropina treinta minutos antes de la
anestesia raquídea.

Se tuvo en cuenta en el control hemodinámico la
medición de la frecuencia cardiaca, la tensión
arterial sistólica y diastólica diez minutos antes
de realizada la anestesia indicada así mismo cada cinco
minutos, una vez realizada hasta un tiempo de treinta minutos y
después cada diez minutos durante el resto del
transoperatorio.

A todas las muestras le fueron valoradas
las siguientes variables: edad, sexo, frecuencia cardiaca,
tensión arterial sistólica y diastólica,
calidad y duración de la analgesia. Para medir la eficacia
de dicho método se usó la escala descriptiva verbal
que consiste en ofrecer a los pacientes un número de
descriptores para que indiquen cuál de ellos describe
mejor la intensidad el dolor, se utilizó como descriptores
las palabras: sin dolor, dolor leve, moderado y
severo.

Para la duración de la analgesia se tuvo en
cuenta el tiempo en que el paciente no refirió
dolor.

Se definió la bradicardia cuando la frecuencia
cardiaca obtenida fue inferior a 60 latidos por minuto e
hipotensión arterial una disminución mayor o igual
al 30% de los valores preoperatorios.

Tabla No. 1: Representación de la edad y
sexo de cada grupo

Como se aprecia en la tabla 1, los dos grupos son
comparables ya que en ellos existe homogeneidad en cuanto a edad
promedio y sexo, fue llamativo un ligero predominio de las
féminas, lo que determinó una mayor cantidad de
histerectomías sobre las herniorrafias, esto último
tiene relación con la media de las edades de los casos,
pues la enfermedad fibromatosa uterina y otras afecciones que en
la mujer conllevan a la histerectomía es más
frecuentes encontrarlas en estas edades, no así la
enfermedad herniaria del hombre que aparece en edades más
avanzadas de la vida.

Tabla No 2: Comportamiento de la hemodinamia en
ambos grupos.

Fuente: Hojas de Cargo

En la investigación según se puede
observar en la tabla 2 la frecuencia cardiaca preoperatoria en
ambos grupos fue similar, sin embargo, a los treinta minutos de
iniciada la operación en los dos grupos se comprobó
una disminución de la frecuencia cardiaca que fue
más marcada en el grupo dos pero sin significado
estadístico y que está relacionado con el uso
aquí de la morfina, también fue objetivable una
disminución moderada de la tensión arterial
sistólica y diastólica siendo más marcado en
el grupo dos, de esta forma se hizo evidente que el uso de la
morfina intratecal produjo una disminución de los
parámetros hemodinámicos en los pacientes a los
cuales se le aplicó, es decir, fue frecuente la
bradicardia, la hipotensión predominantemente
sistólica, lo cual está en correspondencia con la
bibliografía consultada.

Tabla No 3: Comportamiento de la analgesia en
ambos grupos.

Fuente: Hojas de Cargo

Cuando se compara la duración de la analgesia en
los diferentes grupos se establecieron intervalos de tiempo de
seis horas, de forma que permitiera hacer un mejor
análisis de los resultados obtenidos como se puede
apreciar en la tabla 3, en el grupo uno en el cual no se
utilizó morfina intratecal el 100% de los pacientes
presentó dolor dentro de las primeras seis horas, por lo
que fue necesario la aplicación de analgésicos
habituales por vía endovenosa para mejorar el confort de
estos pacientes, sin embargo, en el grupo objeto de estudio al
aplicar la morfina base intratecal se logró prolongar el
efecto analgésico por un tiempo mayor de 18 horas en el
80% de los pacientes, se debe señalar que algunos autores
han reportado un efecto analgésico más prolongado
(48 horas) pero asociada a la bupivacaína, el efecto
analgésico prolongado de la morfina se explica por su alto
grado de hidrosolubilidad que hace su absorción muy lenta
a nivel subaracnoideo además solo seis pacientes
refirieron dolor y sin necesidad de usar analgesia convencional,
con una rápida movilización, recuperación,
disminución de complicaciones y alta precoz del
paciente.

Tabla No 4: Efectos indeseables más
frecuentes

La tabla 4 muestra los efectos indeseables más
frecuentes que se presentaron en ambos grupos intervenidos como
se observa no existió ningún paciente con
depresión respiratoria, pues se utilizó la dosis
adecuada y es notable la similitud encontrada con relación
a los vómitos y las nauseas solo difiriendo en el prurito
nasal, como se conoce estos efectos secundarios están en
relación con el uso de la morfina. Han sido reportado las
nauseas en un 47%, los vómitos en un 33% de los casos y el
prurito nasal en un

20 % aunque se describen otros efectos indeseables con
su uso como retención urinaria y sedación, estos no
fueron hallados entre los casos.

Con este trabajo se ha comprobado los beneficios del uso
de la morfina base intratecal en el alivio del dolor del paciente
quirúrgico tan frecuente en la cirugía y que muchas
veces conlleva a complicaciones postoperatorias que pueden y
deben ser prevenidas, la calidad y la duración de la
analgesia en horas utilizando la morfina base fue excelente por
lo fue evidente el confort de los pacientes tratados que no
requirieron del uso frecuente de analgésicos lo que,
además, reporto un beneficio económico al sistema
de salud de este país.

Finalmente se ha logrado introducir otra técnica
más de analgesia postoperatoria y con ello consolidar el
servicio de dolor agudo de la institución médica
disminuyendo el uso y costo de otros analgésicos
habituales logrando el alta precoz de los pacientes.

 Conclusiones

Este estudio tiene en el área de la
atención a la salud humana un amplio campo de
acción, pues es necesidad perfeccionar los medios,
métodos y conocimientos en este sentido y es permanente
dado el hecho de que trata de mejorar la calidad de vida del ser
humano.La salud es uno de los renglones primordiales en el
índice de desarrollo humano. Mediante la
investigación se demostró la aplicación de
la morfina en el alivio del dolor durante el periodo
posoperatorio, además se expresó el comportamiento
hemodinámico de los pacientes en el periodo perioperatorio
y se expuso las reacciones adversas que se presentaron con mayor
frecuencia en los pacientes estudiados.

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Autor:

Dra. Josefa Palmira Boza
Santos

Dr.José Alberto López
Pena

Especialista de I Grado en Anestesiología y
Reanimación..

Especialista de I Grado en Anestesiología y
Reanimación.

Instructor Cirugía General

Instructor Cirugía General.

Jaguey Granda Matanzas.

Enviado por:

José Lapeira Viera

Universidad de Ciencias Médicas.

Matanzas, Cuba.

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