’Comportamiento de la resistencia a meticilina de cepas de Staphylococcus aureus

«Gran parte del arte
médico es estar preparados

para
observar».

Hipócrates

Resumen

Staphylococcus aureus resistente a meticilina
es una causa importante de morbilidad – mortalidad en pacientes
hospitalizados.Para el desarrollo de la investigación se
realizó un estudio observacional, descriptivo de corte
transversal ,tomando como referencia 265 muestras clínicas
de pacientes hospitalizados, procesadas en el Hospital
Universitario "Camilo Cienfuegos " de Sancti Spíritus, de
diciembre 2011 a mayo 2012. Se identificó la presencia de
Staphylococcus aureus; se detectó la cepa
resistente a meticilina, mediante test de sensibilidad a
oxacilina y cefoxitina. Se determinó el comportamiento de
resistencia a meticilina de cepas de Staphylococcus
aureus según: edad de los pacientes, procedencia,
tipo y susceptibilidad antimicrobiana, determinada por los
métodos de Kirby –Bauer y Epsilon Test. Se
concluyó: el 29.81% de las muestras fueron confirmadas
como Staphylococcus aureus. El 50.63 % fue detectado
como SARM, con predominio en el grupo de edades 65 y mas .En
cuanto a procedencia y tipo de muestra, la procedente de UCIM y
la herida quirúrgica resultaron ser la de mayor
prevalencia respectivamente. La susceptibilidad a los
antimicrobianos mostró porcentajes de resistencia
elevados, excepto para vancomicina y tetraciclina.
Staphylococcus aureus fue sensible a vancomicina en el
100 % de las cepas evaluadas y sensible a tetraciclina en 79.89
%.El perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos para cepas
SARM y SASM, según aplicación del tests de chi
cuadrado, mostró diferencias significativas unicamente
para la tetraciclina (p=0.021).

Palabras claves: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM),
Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus sensible a
meticilina (SASM), resistencia microbiana, método
Kirby –Bauer, Epsilon-Test, (UCIM) Unidad de Cuidados
Intermedios.

Introducción

La resistencia microbiana a los antibióticos
constituye hoy un problema de salud pública de alcance
mundial. La resistencia a los antimicrobianos es un
fenómeno biológico exacerbado por el uso indebido
de los fármacos. El uso de un medicamento antimicrobiano
contra determinada infección, sin importar la dosis, por
un período de tiempo, obliga a los microbios a adaptarse o
morir; los que se pueden adaptar transmiten los genes de
resistencia contra los fármacos a generaciones futuras de
microbios. Pero cuando los agentes antimicrobianos se utilizan de
forma indebida (ya sea por períodos de tiempo demasiado
breves, a una dosis muy baja o sin la potencia adecuada) o para
la enfermedad que no corresponde, se elevan las probabilidades de
que los microbios generen resistencia a los mismos. Por ejemplo:
tan solo unos años después de que apareciera la
penicilina, los científicos empezaron a notar la
existencia de una cepa de Staphylococcus aureus que
presentaba resistencia (1).

En el mundo actual existe una correspondencia entre las
enfermedades infecciosas de mayor índice de letalidad y
las que han adquirido mayor resistencia a los antimicrobianos;
como consecuencia de este fenómeno, la atención y
el tratamiento de enfermedades infecciosas graves: diarreicas,
del tracto respiratorio, transmisión sexual, meningitis,
neumonía y las infecciones que se adquieren en hospitales,
se tornan cada vez más difíciles y se encarecen
notablemente (2). Si bien dicha resistencia surgió por el
uso indebido de agentes antimicrobianos en los países
más desarrollados, en la actualidad se ha extendido a todo
el mundo, agravada por la deficiente reglamentación de
fármacos en los países menos desarrollados. La
conducta humana tanto individual como social, es la fuente de la
resistencia a los antimicrobianos. Las infecciones adquiridas en
los hospitales son una causa importante de la resistencia a los
antimicrobianos en todo el mundo. Se estima que hasta el 60% de
las mismas son causadas por microbios fármaco resistente.
Las más comunes son las infecciones de las incisiones
quirúrgicas, las infecciones respiratorias y las del
tracto urinario. Estas infecciones se deben a prácticas y
procedimientos deficientes de prevención de las
infecciones, así como a superficies poco limpias o no
estériles, y a los empleados enfermos (3). Se calcula que
entre el 50 y el 60 % de más de 2 millones de infecciones
hospitalarias en Estados Unidos, son causadas por bacterias
resistentes y que son responsables de cerca de 77 000 muertes por
año (4).

Esta bacteria está emergiendo en la
población general (comunidad), en quienes no tienen
factores de riesgo establecido, predominantemente niños,
atletas, reclusos, todos adultos jóvenes. Debido a que la
bacteria se concentra en las vías nasales y se transmite
en general por contacto de la piel, es mandatario seguir ciertas
estrategias para evitar su diseminación. Esta emergencia
de Staphylococcus aureus resistente a meticilina,
adquirido en la comunidad en la población general, tiene
importancia clínica porque no son susceptibles a
betalactámicos, los cuales son usados como terapia
empírica inicial en varias infecciones en piel y tejido
blando. Aunque la mayoría de las infecciones por
Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridas
en la comunidad no han sido severas, algunas han tenido que ser
hospitalizadas o han muerto; esto se reporta en jóvenes
previamente sanos (5).

Existen en la actualidad diversos puntos de vista del
manejo intrahospitalario de la infección por
Staphylococcus aureus resistente a meticilina.Su
frecuencia, incrementada de forma general, preocupa a la
comunidad científica internacional, y muchos estudios
tienen como objetivo detectar resistencia a meticilina,como el
referido por la Sección de Enfermedades Infecciosas en
Sevilla, España, donde se propusieron como objetivo
conocer con detalle las medidas de vigilancia y control de
infecciones por SARM que se llevan a cabo en distintos hospitales
españoles, su grado de implantación y la
variabilidad existente entre los distintos centros
(6).

El Journal of American Medical Association
reportó en 2007 un estudio en el que aproximadamente 85%
de todas las infecciones invasivas por SARM se habían
originado en entornos médicos ; es el más frecuente
en Europa, América del Norte y del Sur, norte de
África, próximo Oriente y este de Asia. En Europa
se experimentó un notable ascenso desde 1% en 1980 hasta
30% en 1991, con una distribución desigual según
los países. Mientras Holanda o Dinamarca presentaron una
baja prevalencia (6%), los países del sur de Europa como
Grecia, Francia o España presentaron la prevalencia
más alta (30%) (7). Cada año se incrementan los
reportes que mencionan las infecciones estafilocóccicas
como causa principal de muerte, y en países como
Inglaterra, la incidencia de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina se ha incrementado del 8% en 1993 al 44%
en 1998. Se ha evidenciado también que la mortalidad ha
sido mayor en hombres y en personas de la tercera edad que en el
resto de la población (8).

Cada vez resulta más claro que América
Latina es un continente inmenso y no puede asimilarse lo que
ocurre en México, Centro América, Caribe, Norte de
Sur América y Cono Sur en términos de resistencia
antimicrobiana comunes a todo el Continente. Debe tenerse en
cuenta que:

• Si bien las etiologías infecciosas
  bacterianas originales no son muy diferentes, el ambiente
  donde transcurren difiere, desde la zona fría
  patagónica, la zona tropical, las zonas altas andinas
  y el Caribe.

• Los antibióticos disponibles varían
  enormemente. En los países de alta población y
  mayores recursos económicos se cuenta con nuevos
  antibióticos (tigeciclina, daptomicina, doripenem) y
  en algunos se ensayan en fase 2 y 3 otros nuevos
  antibióticos (ceftarolina, ceftobiprole, etc). En
  otros países estos antibióticos son
  inexistentes.

• Las posibilidades de determinación de
  sensibilidad a antibióticos es muy variable y
  relacionada a factibilidad de la compra. En países
  centroamericanos, Colombia, Chile, predomina la
  automatización en los grandes hospitales. En otros
  países, aún de gran extensión,
  Argentina, Brasil, México, la mayoría de
  laboratorios utiliza el método de
  difusión.

• El nivel de información microbiológica
  sobre antibióticos difiere entre países y
  aún dentro de cada país es muy variable, desde
  "alto nivel" a "nivel insuficiente".

Estos argumentos deben considerarse adecuadamente, sobre
todo en lo referido a publicaciones internacionales sobre
resistencia a antibióticos, por cuanto lo mas frecuente es
que suelen basarse en datos obtenidos por la "Big Pharma" o sus
subsidiarias sobre pocos centros de cada país
latinoamericano y no se toman en cuenta las diferencias medio
ambientales, la disponibilidad de antibióticos, las
posibilidades y el nivel de información de cada
país. En América Latina, en conjunto, no se ha
observado un incremento progresivo de resistencia a
betalactámicos después del inicio de este siglo. El
porciento de resistencia se ha mantenido en promedio alrededor
del 40 a 50% en pacientes hospitalizados (9). En USA esa cifra ha
superado lentamente la tasa de 60% (NNIS 2007); el valor medio de
SARM se mantiene en 40-50%. La mayoría de los
participantes señalan que los porcentajes más
elevados se observan en algunos hospitales de alta
ocupación y con dificultades en la provisión de
insumos, según encuesta API 2009 (10). Datos más
recientes indican que en la actualidad todos los aislados de
Staphylococcus aureus de origen hospitalario y
más de 85% de los de origen comunitario son resistentes a
la penicilina; la resistencia a meticilina se incrementa
también de forma significativa. Es de considerar que los
aislados SARM hospitalarios son generalmente multirresistentes y
tienen factores determinantes de resistencia a las
fluoroquinolonas, aminoglucósidos, macrólidos,
cetólidos, azálidos, destaca por ejemplo que la
proporción de aislados hospitalarios resistentes a
ciprofloxacina puede llegar hasta 90%.La resistencia a
vancomicina es un nuevo problema que emerge con fuerza y
demuestra la imperiosa necesidad de la vigilancia de la
resistencia y del uso adecuado de antibióticos
(11).

En Cuba hay evidencia de estudios de detección de
resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus, como
el realizado en 2010 en Hospital Provincial Clínico
Quirúrgico de Cienfuegos, con el objetivo de estudiar la
detección y confirmación de cepas de
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)
(12),donde del total de los aislamientos, el 14% fueron
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM);
también lo demuestra la revisión
bibliográfica sobre Staphylococcus aureus
meticilin resistente "Un reto en la terapia antimicrobiana",
realizado en el ISCM de La Habana en 2008, con el objetivo de
fomentar la búsqueda de información actualizada
acerca de los gérmenes que en la actualidad hacen
resistencia a los antimicrobianos, específicamente de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (13). En
Ciudad de La Habana se observa un aumento inusual de casos
producidos por esta bacteria en niños y en adultos,
algunos de ellos muy graves. El reporte de estos casos
está hecho por médicos de asistencia y
microbiólogos de diferentes hospitales, cuyos perfiles
incluyen clínico-quirúrgicos,
ginecoobstétricos y pediátricos, lo que ha motivado
el interés en su estudio por parte del Capítulo
Cubano de la Alianza para el Uso Prudente de los
Antibióticos (APUA-Cuba) y otras instituciones. En el HMC
"Dr. Luis Díaz Soto", al revisar el mapa
microbiológico del mismo, se constata que
Staphylococcus aureus es desde el año 2007 el
microorganismo más aislado en este centro (14), lo que
demuestra la importancia del tema en cuanto a desarrollo social
en el aspecto de Salud Pública.

En resumen podemos concluir que Staphylococcus
spp son una causa muy frecuente de morbimortalidad asociada
a bacteriemias en el ambiente hospitalario. Los agentes
infecciosos más frecuentemente aislados son estafilococos
coagulasa negativa (ECN) y Staphylococcus aureus
(Sau). La resistencia a meticilina de Staphylococcus
aureus será objeto de estudio de la
investigación, dado el hecho de ser éste un
patógeno agresivo con altas tasas de letalidad.

En las últimas décadas, patógenos
comunes al ser humano han desarrollado una resistencia creciente
debido a variadas causas: las mutaciones espontáneas y la
transferencia genética horizontal mediada por
plásmidos (plásmidos R) están descritos
entre los mecanismos de resistencia más comunes entre
bacterias. Los estafilococos resistentes a meticilina constituyen
un importante grupo de especies que han desarrollado una
resistencia significativa desde los años 1960, lo cual
entraña un problema de gran magnitud por cuanto genera
fallas en los tratamientos y altas tasas de infección en
la población por gérmenes patógenos comunes
al hombre, de alta virulencia. El presente estudio constituye la
primera investigación dirigida a la detección de
cepas Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(SARM) en el Hospital Universitario ¨Camilo Cienfuegos¨
de Sancti-Spíritus. Determinar el comportamiento de cepas
SARM en el hospital permite conocer su nivel de
circulación, y en consecuencia implementar un sistema de
vigilancia y control para prevenir las infecciones provocadas por
éstas. Por otra parte , este trabajo sirve de referencia
para futuras investigaciones sobre el tema que posibiliten crear
un algoritmo de trabajo para detección de cepas SARM en el
laboratorio de microbiología.

Marco
teórico referencial

Antibióticos y resistencia
antimicrobiana

Los antibióticos son sustancias producidas por
varias especies de microorganismos (bacterias, hongos,
actinomices) que suprimen el crecimiento de otros y eventualmente
pueden destruirlos. El uso común ha extendido el
término de antibiótico a agentes antibacterianos
sintéticos como sulfonamidas y quinolonas. La resistencia
antibiótica a su vez se define como la capacidad adquirida
de un organismo para resistir los efectos de un agente
quimioterapéutico al que es sensible habitualmente; por
tanto el conocimiento de los patógenos comunes de alta
virulencia y su resistencia es uno de los retos que la medicina
actual presenta (1).

Muchos patógenos han desarrollado resistencia a
algún agente quimioterapéutico desde que
comenzó el uso generalizado de quimioterapia microbiana en
la década del 1950.La penicilina y las sulfamidas, que
fueron los primeros agentes quimioterapéuticos utilizados
en medicina, ya no se utilizan de forma tan abusiva porque muchos
patógenos han adquirido alguna forma de resistencia,
incluso los organismos que todavía son uniformemente
sensibles a la penicilina, como Streptococcus pyogenes,
requieren hoy día dosis más elevadas de penicilina
que hace diez años para que el tratamiento surta efecto.
Algunos patógenos han desarrollado resistencia a todos los
agentes antimicrobianos conocidos (15); entre ellos se encuentran
varios aislamientos del género Staphylococcus. Los
miembros del género Staphylococcus son bacterias cocos
grampositivos que tienden a agruparse en estructuras como racimos
de uvas. Su nombre viene de la palabra griega staphyle,
que quiere decir racimo de uva.  La incubación se
realiza en agar sangre, donde produce colonias blancas que
tienden a adoptar un color amarillo dorado con el paso del
tiempo, característica en la que se basa el epíteto
de aureus (dorado) de esta especie. La capacidad de
Staphylococcus aureus de producir coagulasa es
útil para distinguir Staphylococcus aureus de
otros Staphylococcus.

Historia de la resistencia
antimicrobiana

  Staphylococcus aureus meticilina
resistente continúa siendo un problema en muchos
centros de salud; más del 50% de los Staphylococcus
aureus recuperados son de las unidades de cuidados
intensivos (UCI) y cerca del 40% son aislados de pacientes no de
unidades de cuidados intensivos (16).

Staphylococcus aureus o estafilococo dorado fue
identificado por primera vez en 1880 por el cirujano Alexander
Ogston, quien lo encontró como agente causal de la
mayoría de abscesos de partes blandas. Este agente puede
causar enfermedad, lesiones inflamatorias con contenido
purulento, puede progresar por contigüidad a estructuras
más profundas, llegar al torrente sanguíneo,
diseminarse y producir el mismo tipo de lesión en otros
tejidos del organismo. Adicionalmente, este agente tiene la
capacidad de producir toxinas, las que aumentan la severidad del
proceso, así exista una pequeña cantidad de agentes
infecciosos (17).

Flemming, en el momento de descubrir la penicilina en
1928, encontró que era efectiva en el tratamiento de
infecciones por Staphylococcus aureus; pero ya en 1946
la frecuencia de resistencia de Staphylococcus aureus
por betalactamasas era del 60%, dejando de lado el uso de las
penicilinas naturales como agentes terapéuticos para este
germen. Hacia 1959 se obtiene, alterando la estructura
química de las penicilinas naturales, una molécula
antibiótica que es llamada meticilina, primera penicilina
semi-sintética, que tiene la propiedad de evadir la
acción de las betalactamasas. Se consigue , por tanto, una
familia de penicilinas que se convierte en el agente de
elección para el tratamiento de infecciones por esta
bacteria productora de betalactamasas , debido a que la
resistencia a penicilinas naturales alcanzó
rápidamente cifras superiores al 90%; desde entonces, la
meticilina y otras penicilinas semi-sintéticas, como
oxacilina y sus derivados fluorados , han sido los
antibióticos de elección en el tratamiento de
Staphylococcus aureus. Como medicamentos de segunda
línea se tienen otros betalactámicos como son las
cefalosporinas de primera y segunda generación; puede
usarse además lincosamidas, cotrimoxazoles y
macrólidos.

Hacia 1960 se publica en Europa (Reino Unido) la
aparición de la primera cepa de Staphylococcus aureus
, con un nuevo mecanismo que le confiere resistencia a
meticilina. Luego de 8 años, en 1968, es descrita en
América (EEUU) ; aunque en aquel momento fueron hechos
aislados, hoy constituyen un problema de actualidad y de
interés común en medicina (18).

Mecanismos de resistencia a meticilina de
Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(SARM) constituye un grupo importante de patógenos cuyo
mecanismo de resistencia a la meticilina es complejo, ya que la
bacteria ha generado una variación genética que se
encuentra codificada en el gen mecA, por la cual modifica la
estructura de su proteína ligadora o fijadora a penicilina
(PBP2a), lo que impide que la meticilina pueda adherirse al lugar
donde va a ejercer la acción de bloquear la enzima
transpeptidasa (cuya función en el ciclo de vida
bacteriana es sintetizar la pared bacteriana).Este mecanismo
confiere a Staphylococcus aureus resistencia absoluta
contra las penicilinas semisintéticas (meticilina y
oxacilina) y cefalosporinas de primera y segunda
generación, que son drogas indicadas. Además hace
inútiles también a todos los betalactámicos,
incluyendo cefalosporinas de tercera y cuarta generación y
los carbapenémicos (imipenem, meropenen). La resistencia
conferida por este gen se extiende a otras familias
antibióticas como las quinolonas y lincosamidas, lo que
limita grandemente el armamento terapéutico
(19).

Métodos de detección de resistencia a
meticilina de cepas de Staphylococcus
aureus

La sensibilidad a los betalactámicos puede
detectarse usando solamente los discos de penicilina y oxacilina.
Los estafilococos sensibles a penicilina lo son también a
otras penicilinas, a las penicilinas resistentes, a las
penicilinasas y a cefalosporinas. Los estafilococos son
resistentes a antibióticos monobactámicos
(aztreonam), como todos los grampositivos. Las cepas productoras
de betalactamasas sensibles a la oxacilina son resistentes a las
penicilinas, pero sensibles a betalactámicos asociados con
inhibidores de las betalactamasas, cefalosporinas y
carbapenémicos (19).

Las cepas resistentes a la oxacilina deben considerarse
resistentes a todos los betalactámicos, solos o asociados
con inhibidores de las betalactamasas y se sugiere indicarlo al
pie del informe. En el caso de Staphylococcus aureus ,
si el halo es menor o igual que 10 mm es resistente; en este
caso, se debe observar la existencia de resistencia
acompañante a gentamicina, eritromicina, clindamicina,
tetraciclina, cloranfenicol y ciprofloxacina; con resistencia
acompañante se informa como resistente a oxacilina; sin
resistencia acompañante se confirma el resultado, se
controlan los discos de oxacilina y se realizan las placas de
agar de screening. Para el disco de cefoxitina se consideran como
resistentes a la meticilina aquellas cepas que presentan halos de
inhibición iguales o menores que 21 mm, según
normas establecidas por el Clinical and Laboratory Standards
Institute (19).

El método de difusión con discos es uno de
los más utilizados; también determinamos por el
mismo la sensibilidad a otros antimicrobianos. Para detectar la
resistencia a la meticilina se recomienda usar el disco de
oxacilina de 1&µg, por ser el más estable dentro
del grupo de las penicilinas antiestafilocóccicas ; sus
resultados pueden ser perfectamente reproducibles y además
se pueden detectar las cepas heterorresistentes; la resistencia a
la oxacilina es tomada como marcador de la resistencia a otros
antibióticos (20). El llamado «antibiograma
interpretado» es una técnica novedosa que detecta
resistencias y fracasos terapéuticos asociados, utilizando
antibióticos marcadores o indicadores de estas
resistencias (como es el caso de la cefoxitina), lo que logra una
correcta interpretación terapéutica de las pruebas
de susceptibilidad. Hay autores que plantean la gran utilidad que
tiene el uso del disco de cefoxitina para detectar SARM, que para
algunos incluso es considerado como el más sensible de los
métodos probados por ellos, en aislamientos de cepas muy
específicas, como es el caso de Oteo y otros
(21).

Las ventajas que se le atribuyen al disco de cefoxitina
son las siguientes:

• Sirve de marcador de susceptibilidad a oxacilina (y
  a meticilina).

• Sus halos de inhibición se relacionan con la
  presencia o ausencia del gen mecA mejor que con otros
  métodos.

• No está influenciado decisivamente por
  variaciones de inóculo, temperatura o medios de
  cultivo utilizados.

• Sus resultados no parecen estar afectados, en la
  misma extensión que los discos de oxacilina, por la
  hiperproducción de penicilinasa, que da lugar a
  pequeños halos de inhibición.

Además, recientemente se han aislado algunas
cepas de Staphylococcus aureus portadoras del gen mecA
y, sin embargo, son sensibles a oxacilina, lo que vuelve incierto
el uso de discos de este antibiótico para el
diagnóstico del SARM.

Las pruebas recomendadas por el CLSI incluyen el
método del disco de oxacilina (OX, 1 µg) en agar
Mueller Hinton (MH) incubado a 35ºC, y la prueba de descarte
en agar oxacilina (MH conteniendo 6 µg /mL de OX y 4% de
NaCl), así como el método de difusión con
disco de 30µg de cefoxitina (BD BBLTM, Becton Dickinson,
Maryland, Estados Unidos). Entre los métodos más
recientes para la detección de resistencia a oxacilina se
encuentran:

• E-test[R] (AB Biodisk, Solna, Suecia) para la
  determinación de concentración inhibitoria
  mínima (CIM).

• El sistema automatizado VITEK 2[R] (bioMorieux, La
  Balme les Grottes, Francia).

• Las pruebas de aglutinación de
  partículas de látex para la detección de
  PBP2a (22).

Es probable que el más confiable de los
métodos fenotípicos sea la evaluación por
dilución en agar con 6 µg /ml de oxacilina. Swenson
y colaboradores investigaron las condiciones óptimas para
este enfoque fenotípico. El método de referencia
(gold estándar) que aún no se encuentra ampliamente
disponible es la detección del gen mecA por la
ampliación de ácidos nucleicos (23). Según
datos de la Encuesta API 2009, nuevamente la mayoría de
los países de América Latina y el Caribe usan
métodos de difusión. Lamentablemente algunos
centros no usan cefoxitina. Los que emplean métodos
automatizados corresponden a hospitales de alto nivel, no suele
superar el 25% de los usuarios (10). La disponibilidad de
recursos varía, enormemente, lo cual conlleva a
posibilidades de determinación de susceptibilidad
antimicrobiana muy variable, en relación con el desarrollo
económico de los países y con las políticas
de impacto social que cada sociedad desarrolla. En este trabajo
se utiliza el método de difusión en agar con disco
de oxacilina 1µg/cefoxitina 30µg, en correspondencia
con las pruebas recomendadas por el CLSI ya descritas y la
disponibilidad de recursos , lo cual constituye un paso
importante en cuanto a predicción de resistencia a
meticilina nosocomial y control de infecciones hospitalarias se
refiere.

Justificación del estudio

Ante la incrementada morbimortalidad por enfermedades
infecciosas, la alta resistencia antimicrobiana, los cambios
adaptativos de los microorganismos a su nicho ecológico,
las condiciones de los países en desarrollo y
subdesarrollados y la poca disponibilidad de recursos materiales
para enfrentar estas enfermedades, se impone la
problemática de realizar diagnósticos
microbiológicos más precisos, que contribuyan a
terapéuticas eficaces con la subsecuente
disminución de la morbimortalidad. La frecuencia de las
infecciones por Staphylococcus aureus significa un
problema creciente que afecta tanto a la población de
ingresados como a la comunitaria. Determinar el comportamiento de
las especies resistentes a antibióticos de amplio espectro
contribuye a elevar la eficacia en la resolutividad de los
servicios de salud pública y en la calidad de la terapia
antimicrobiana; por tales razones se decide detectar la
resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus en el
laboratorio de microbiología del Hospital Universitario
"Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus.

Planteamiento del
problema

La resistencia antimicrobiana es una grave amenaza en
Salud Pública, cepas de Staphylococcus aureus
resistente a meticillin, son de particular interés debido
a su virulencia y resistencia a múltiples
antibióticos. En Cuba, según datos del estudio
ENVIN sobre el global de las infecciones nosocomiales, su
incidencia ha pasado durante el periodo 1998-2001 del 14% al 30%
(12) y sigue en ascenso de forma progresiva y alarmante; poner en
conocimiento de la comunidad de salud la emergencia y
diseminación epidémica de estas cepas en
infecciones, tanto nosocomiales como de la comunidad en el
país, recomendar la utilización de cultivos
microbiológicos sistemáticos en todos los casos
posibles como gesto diagnóstico imprescindible para su
reconocimiento, así como la posibilidad de contribuir a un
manejo terapéutico adecuado frente a cepas SARM, se
convierten en aspectos de significativo valor en cuanto a impacto
en salud y calidad de la atención médica
asistencial se refiere. De aquí deriva la magnitud del
problema que nos motiva a desarrollar un trabajo que tiene como
finalidad contribuira a excelencia médica como premisa de
la salud cubana.

El impacto de la resistencia bacteriana en la salud y en
la economía de las personas o instituciones de salud no ha
sido correctamente determinado, pero se describe claramente que
incrementa indicadores como mortalidad, morbilidad y costo
hospitalario. Para el manejo de estas infecciones se consumen
mayores recursos de salud y las cifras que se calculan se asume
subestiman largamente los costos del manejo de este
problema.

Las consecuencias del fenómeno de la resistencia
microbiana tiene múltiples matices que se definen en
aspectos como: los infectados con una cepa fármaco
resistente puede que sufran la enfermedad por más tiempo,
el costo se eleva, por la atención médica
prolongada, y los pacientes corren mayor riesgo de muerte por
fallo del tratamiento; cuando los medicamentos de primera
opción fallan, los de segunda y tercera opción
suelen ser más caros y más tóxicos
(24,25,26). Factores tales como la emisión de recetas de
complacencia, la automedicación, la comorbilidad de
enfermedades infecciosas, el mal uso y abuso de
antibióticos de amplio espectro, entre otros, propician el
incremento de la resistencia antimicrobiana; este hecho eleva la
morbimortalidad por dichas enfermedades, al provocar infecciones
de difícil control o fallas terapéuticas que llevan
a la letalidad en gran número de enfermos.

La frecuencia de infecciones nosocomiales y en la
comunidad, producidas por estafilococos, se ha elevado en las
últimas décadas. Terapéuticas ineficaces,
estadías hospitalarias prolongadas, reingresos,
politerapia antimicrobiana y letalidad variable, demuestran que
la resistencia de estos patógenos es un asunto a
considerar. El diagnóstico oportuno de cepas SARM, por
parte del laboratorio de microbiología , permite evitar su
propagación en el hospital y en la comunidad. La
sencillez, sensibilidad y especificidad de la técnica, y
la posibilidad de ofrecer un informe preciso al clínico,
hacen factible aplicar el método de difusión en
agar con disco de oxacilina (1&µg) y cefoxitina
(30&µg) para detectar cepas de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina, con valor predictivo en el
tratamiento de futuras infecciones. Todo ello nos permite
formular el siguiente problema científico.

Problema Científico

No hay registros estadísticos del comportamiento
de cepas de Staphylococcus aureus resistente a
meticilina en el servicio de microbiología que permitan
valorar el problema y actuar en consecuencia. Por tal
razón , se impone la necesidad de investigar la
situación epidemiológica actual del SARM para
elevar la eficacia en el tratamiento de las enfermedades
infecciosas y fomentar, en un futuro, investigaciones dirigidas a
crear estrategias de vigilancia diagnóstica que modifiquen
la terapéutica clínica y el enfoque de uso racional
de antibióticos frente a enfermedades de impacto social
como las producidas por Staphylococcus aureus, cuya
elevada resistencia a los antibióticos se extiende de
forma alarmante. Este trabajo se propone determinar cómo
se comporta dicha resistencia en el hospital, todo lo cual
permite formular la siguiente interrogante:

Pregunta Científica

¿Cómo se comporta la resistencia a
meticilina de cepas de Staphylococcus aureus aisladas de
muestras clínicas de pacientes ingresados en el Hospital
Universitario de Sancti Spíritus de diciembre 2011 a mayo
2012?

Definición
de términos

Staphylococcus aureus: especie prototipo del
género Staphylococcus reconocido desde hace
decenas de años como un patógeno
importante.

Estafilococos coagulasa negativa: grupo dentro del
género Staphylococcus que incluye varias especies
(27).

Staphylococcus aureus sensible a Meticilina
(SASM): cepas aisladas de Staphylococcus aureus sensible
a Meticilina

Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina
(SARM): constituye un grupo importante de patógenos del
género Staphylococcus cuyo mecanismo de
resistencia a la meticilina es complejo.

Método de Epsilon Test: (28). Prueba de
difusión en gradiente que combina la simplicidad y
flexibilidad de las pruebas de disco difusión con la
capacidad para cuantificar la concentración inhibitoria
mínima de las técnicas de
dilución.

Método de Kirby –Bauer: prueba de
sensibilidad a antimicrobianos por difusión desde discos
con estándares definidos por CLSI (clinical and laboratory
Standards Institute) (29).

Antibiótico betalactámico: un
antibiótico, como la penicilina, que contiene el anillo
betalactámico heterocíclico de cuatro átomos
(29).

Betalactamasas: enzimas capaces de hidrolizar el anillo
betalactámico de los antibióticos que lo poseen, o
sea, de los betalactámicos inactivándolos
(30).

Concentración mínima inhibitoria: la
concentración mínima de una sustancia necesaria
para impedir el crecimiento microbiano (29).

Plásmido R: elementos genéticos
extracromosómicos que transfieren genes de resistencia a
antibióticos y a otros inhibidores del crecimiento
(29).

Infección nosocomial: se considera a aquella que
no esté presente ni incubándose en el momento del
ingreso, cuyo diagnóstico se base en el criterio
clínico o sea descubierta por la observación
durante cirugía, procederes o pruebas diagnósticas.
Se incluyen aquellas que por su período de
incubación se manifiesten posteriormente al alta del
paciente y se relacionan con los procederes o actividades
hospitalarias (31).

Muestra representativa: se define como el hecho de que
las especies patógenas que se encuentran en los
líquidos corporales, tejidos, etc. del paciente sean las
mismas que contiene la muestra y su cuantía relativamente
proporcional (32).

Muestra purulenta: producto resultante de la actividad
de algunos microorganismos al interactuar con los tejidos,
muestra tomada de la superficie de heridas cutáneas,
abscesos y úlceras o por aspiración o hisopados de
material purulento de las cavidades corporales y secreciones
traqueobronquiales.

Sangre: líquido rojo que circula por las
arterias, venas y capilares. Estando formada por elementos
figurados como los hematíes, leucocitos y plaquetas,
así como una parte líquida denominada plasma, que
contiene diversas sustancias nutritivas e inmunológicas.
Se obtiene del paciente para realizar hemocultivo, o sea, cultivo
de la sangre que permite detectar la presencia de microorganismos
en el torrente circulatorio. Se realiza cuando se sospecha una
bacteriemia (33).

Servicios quirúrgicos: las muestras de sangre y
secreciones purulentas de pacientes hospitalizados en las salas
2F, 2B, 2C, 2G, 3B, 3F, 3 A, 4 B del hospital se
considerarán como procedentes de servicios
quirúrgicos. (Según mapa microbiológico del
hospital).

CLSI (Instituto para la Estandarización de
Laboratorios Clínicos, según sus siglas en
inglés) (29).

Objetivos

General

• Determinar el comportamiento de la resistencia a
  meticilina de cepas de Staphylococcus aureus aisladas de
  muestras clínicas de pacientes ingresados en el
  Hospital Universitario de Sancti Spíritus de diciembre
  2011 a mayo 2012.

Específicos

• Identificar la presencia de Staphylococcus
  aureus en la población objeto de
  estudio.

• Detectar cepas de Staphylococcus aureus
  resistente a meticilina mediante test de sensibilidad a
  oxacilina y cefoxitina.

• Caracterizar a los aislamientos
  de Staphylococcus aureus resistente a
  meticilina detectados, según las variables: edad de
  los pacientes, procedencia y tipo de la
  muestra.

• Determinar la susceptibilidad antimicrobiana de
  Staphylococcus aureus por los métodos de
  Kirby –Bauer y Epsilon Test.

Diseño de
Investigación y Método

Tipo de estudio, universo y muestra

Se realizó un estudio no experimental,
observacional, descriptivo de corte transversal para determinar
el comportamiento de la resistencia a meticilina de la especie
Staphylococcus aureus aislada de muestras
clínicas de pacientes hospitalizados y procesadas en el
Hospital Universitario de Sancti Spíritus, de diciembre
2011 a mayo 2012.La población estuvo constituida por la
totalidad de las muestras clínicas diagnosticadas como
positivas, según métodos convencionales de
diagnóstico microbiológico para cada especie en
cuestión, procedentes de secreciones purulentas (definidas
en operacionalización de variables) y sangre, de pacientes
ingresados en los servicios de UCI, UCIM, Neonatología, y
Quirúrgicos. Se trabajó con 265 muestras; a los
aislados identificados como Staphylococcus aureus se les
detectó la resistencia a meticilina, constituyendo la
muestra propiamente dicha.

La información se obtuvo de diversas fuentes
(historias clínicas individuales y solicitud médica
de examen microbiológico) y se registró en hoja de
registro de datos (anexo 1), creada a los efectos de la
investigación y guardando las normas ético
profesionales correspondientes. En el laboratorio se
realizó el manejo adecuado de las muestras
clínicas, de forma individual y con carácter
anónimo. Los grupos de edades estuvieron en función
de los servicios de donde procedieron las muestras
clínicas a estudiar, teniendo en cuenta
características de un Hospital Universitario con unidades
de neonatología incluidas.

Criterios de inclusión

Todas las muestras clínicas de secreciones
purulentas (heridas quirúrgicas, abscesos, úlceras
cutáneas, secreciones que drenen a piel) y sangre que
llegaron al laboratorio de microbiología del Hospital
Universitario "Camilo Cienfuegos" provenientes de pacientes
hospitalizados en los servicios de UCI, UCIM,
Neonatología, y Quirúrgicos donde se aislaron cepas
de Staphylococcus aureus en el período
comprendido de diciembre 2011a mayo 2012.

Criterios de
exclusión

• Muestras contaminadas.

• Secreciones respiratorias.

• Pacientes con SIDA.

Procedimientos microbiológicos

Para cumplimentar el objetivo general de esta
investigación se realizaron una serie de tareas
investigativas expresadas en los objetivos específicos,
los cuales se resolvieron siguiendo la metodología que se
expone a continuación.

Las muestras clínicas a investigar procedieron de
pacientes hospitalizados en las salas de atención al grave
(UCI, UCIM), Servicios Quirúrgicos y Neonatología.
Para esta selección se tuvo en cuenta la frecuencia de
infecciones por cepas de Staphylococcus aureus
así como la elevada resistencia a meticilina que reporta
la literatura en el nosocomio y en particular en este tipo de
servicio, dada la mayor instrumentación y la bacteriemia
que los caracteriza. Se utilizaron dos tipos de muestras
clínicas: secreciones purulentas y sangre (véase
definiciones operacionales).

Las muestras no fueron tomadas por el personal que
participó en la investigación, dada las
características clínicas de los pacientes, por lo
que se trabajó con muestras biológicas y no con
pacientes directamente; fueron tomadas por personal
técnico calificado con la correspondiente
supervisión por los autores de este trabajo y a solicitud
del médico de asistencia, cumpliendo en todos los casos
las normas técnicas de la especialidad (33) (anexo 2). Se
utilizaron medios de cultivo en correspondencia con las muestras
procesadas, se transportaron hasta el laboratorio en los medios
de conservación y/o transporte indicados para cada tipo de
muestra. Para los hemocultivos se utilizaron frascos para adultos
y neonatos, respectivamente disponibles en el laboratorio. El
volumen de la muestra a extraer es 10 ml para adultos y 1-2 ml
para recién nacidos; posteriormente se realizaron los
subcultivos necesarios para el diagnóstico de
estafilococos (33) (anexo 3,4). Los datos de los pacientes se
obtuvieron de las historias clínicas individuales, de la
solicitud médica del examen microbiológico y de
cualquiera otra documentación de la sala de donde
procedieron las muestras; fueron numeradas en orden consecutivo a
su llegada al laboratorio y la información se
recogió en hoja de registro de datos habilitada al
efecto.

Para la identificación de la presencia de
Staphylococcus aureus en la población objeto de
estudio se utilizaron los métodos convencionales de
diagnóstico microbiológico disponibles:
morfología colonial y celular, afinidad tintorial
(reacción al Gram), coagulasa libre y catalasa (23) (anexo
4), lo cual nos permitió diferenciar las especies de
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativa
respectivamente; la información se recogió en hoja
de registro de datos. Como control positivo se utilizó la
cepa Staphylococcus aureus ATCC 25923 y como control
negativo la cepa de estafilococos coagulasa negativa ATCC
12228.El objetivo 1 de la investigación fue cumplimentado
con esos procederes.