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’Comportamiento de la resistencia a meticilina de cepas de Staphylococcus aureus




Partes: 1, 2, 3

  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Marco teórico referencial
  4. Planteamiento del problema
  5. Definición de términos
  6. Objetivos
  7. Diseño de Investigación y Método
  8. Análisis y discusión de los resultados
  9. Detección de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina mediante test de sensibilidad a oxacilina y cefoxitina
  10. Comportamiento de las cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, según edad de los pacientes, procedencia y tipo de la muestra
  11. Susceptibilidad antimicrobiana de Staphylococcus aureus por los métodos de Kirby –Bauer y Epsilon Test
  12. Conclusiones
  13. Recomendaciones
  14. Referencias Bibliográficas
  15. Anexos

«Gran parte del arte médico es estar preparados

para observar».

Hipócrates

Resumen

Staphylococcus aureus resistente a meticilina es una causa importante de morbilidad - mortalidad en pacientes hospitalizados.Para el desarrollo de la investigación se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal ,tomando como referencia 265 muestras clínicas de pacientes hospitalizados, procesadas en el Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos " de Sancti Spíritus, de diciembre 2011 a mayo 2012. Se identificó la presencia de Staphylococcus aureus; se detectó la cepa resistente a meticilina, mediante test de sensibilidad a oxacilina y cefoxitina. Se determinó el comportamiento de resistencia a meticilina de cepas de Staphylococcus aureus según: edad de los pacientes, procedencia, tipo y susceptibilidad antimicrobiana, determinada por los métodos de Kirby –Bauer y Epsilon Test. Se concluyó: el 29.81% de las muestras fueron confirmadas como Staphylococcus aureus. El 50.63 % fue detectado como SARM, con predominio en el grupo de edades 65 y mas .En cuanto a procedencia y tipo de muestra, la procedente de UCIM y la herida quirúrgica resultaron ser la de mayor prevalencia respectivamente. La susceptibilidad a los antimicrobianos mostró porcentajes de resistencia elevados, excepto para vancomicina y tetraciclina. Staphylococcus aureus fue sensible a vancomicina en el 100 % de las cepas evaluadas y sensible a tetraciclina en 79.89 %.El perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos para cepas SARM y SASM, según aplicación del tests de chi cuadrado, mostró diferencias significativas unicamente para la tetraciclina (p=0.021).

Palabras claves: Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM), resistencia microbiana, método Kirby –Bauer, Epsilon-Test, (UCIM) Unidad de Cuidados Intermedios.

Introducción

La resistencia microbiana a los antibióticos constituye hoy un problema de salud pública de alcance mundial. La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno biológico exacerbado por el uso indebido de los fármacos. El uso de un medicamento antimicrobiano contra determinada infección, sin importar la dosis, por un período de tiempo, obliga a los microbios a adaptarse o morir; los que se pueden adaptar transmiten los genes de resistencia contra los fármacos a generaciones futuras de microbios. Pero cuando los agentes antimicrobianos se utilizan de forma indebida (ya sea por períodos de tiempo demasiado breves, a una dosis muy baja o sin la potencia adecuada) o para la enfermedad que no corresponde, se elevan las probabilidades de que los microbios generen resistencia a los mismos. Por ejemplo: tan solo unos años después de que apareciera la penicilina, los científicos empezaron a notar la existencia de una cepa de Staphylococcus aureus que presentaba resistencia (1).

En el mundo actual existe una correspondencia entre las enfermedades infecciosas de mayor índice de letalidad y las que han adquirido mayor resistencia a los antimicrobianos; como consecuencia de este fenómeno, la atención y el tratamiento de enfermedades infecciosas graves: diarreicas, del tracto respiratorio, transmisión sexual, meningitis, neumonía y las infecciones que se adquieren en hospitales, se tornan cada vez más difíciles y se encarecen notablemente (2). Si bien dicha resistencia surgió por el uso indebido de agentes antimicrobianos en los países más desarrollados, en la actualidad se ha extendido a todo el mundo, agravada por la deficiente reglamentación de fármacos en los países menos desarrollados. La conducta humana tanto individual como social, es la fuente de la resistencia a los antimicrobianos. Las infecciones adquiridas en los hospitales son una causa importante de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo. Se estima que hasta el 60% de las mismas son causadas por microbios fármaco resistente. Las más comunes son las infecciones de las incisiones quirúrgicas, las infecciones respiratorias y las del tracto urinario. Estas infecciones se deben a prácticas y procedimientos deficientes de prevención de las infecciones, así como a superficies poco limpias o no estériles, y a los empleados enfermos (3). Se calcula que entre el 50 y el 60 % de más de 2 millones de infecciones hospitalarias en Estados Unidos, son causadas por bacterias resistentes y que son responsables de cerca de 77 000 muertes por año (4).

Esta bacteria está emergiendo en la población general (comunidad), en quienes no tienen factores de riesgo establecido, predominantemente niños, atletas, reclusos, todos adultos jóvenes. Debido a que la bacteria se concentra en las vías nasales y se transmite en general por contacto de la piel, es mandatario seguir ciertas estrategias para evitar su diseminación. Esta emergencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, adquirido en la comunidad en la población general, tiene importancia clínica porque no son susceptibles a betalactámicos, los cuales son usados como terapia empírica inicial en varias infecciones en piel y tejido blando. Aunque la mayoría de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridas en la comunidad no han sido severas, algunas han tenido que ser hospitalizadas o han muerto; esto se reporta en jóvenes previamente sanos (5).

Existen en la actualidad diversos puntos de vista del manejo intrahospitalario de la infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.Su frecuencia, incrementada de forma general, preocupa a la comunidad científica internacional, y muchos estudios tienen como objetivo detectar resistencia a meticilina,como el referido por la Sección de Enfermedades Infecciosas en Sevilla, España, donde se propusieron como objetivo conocer con detalle las medidas de vigilancia y control de infecciones por SARM que se llevan a cabo en distintos hospitales españoles, su grado de implantación y la variabilidad existente entre los distintos centros (6).

El Journal of American Medical Association reportó en 2007 un estudio en el que aproximadamente 85% de todas las infecciones invasivas por SARM se habían originado en entornos médicos ; es el más frecuente en Europa, América del Norte y del Sur, norte de África, próximo Oriente y este de Asia. En Europa se experimentó un notable ascenso desde 1% en 1980 hasta 30% en 1991, con una distribución desigual según los países. Mientras Holanda o Dinamarca presentaron una baja prevalencia (6%), los países del sur de Europa como Grecia, Francia o España presentaron la prevalencia más alta (30%) (7). Cada año se incrementan los reportes que mencionan las infecciones estafilocóccicas como causa principal de muerte, y en países como Inglaterra, la incidencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina se ha incrementado del 8% en 1993 al 44% en 1998. Se ha evidenciado también que la mortalidad ha sido mayor en hombres y en personas de la tercera edad que en el resto de la población (8).

Cada vez resulta más claro que América Latina es un continente inmenso y no puede asimilarse lo que ocurre en México, Centro América, Caribe, Norte de Sur América y Cono Sur en términos de resistencia antimicrobiana comunes a todo el Continente. Debe tenerse en cuenta que:

  • Si bien las etiologías infecciosas bacterianas originales no son muy diferentes, el ambiente donde transcurren difiere, desde la zona fría patagónica, la zona tropical, las zonas altas andinas y el Caribe.

  • Los antibióticos disponibles varían enormemente. En los países de alta población y mayores recursos económicos se cuenta con nuevos antibióticos (tigeciclina, daptomicina, doripenem) y en algunos se ensayan en fase 2 y 3 otros nuevos antibióticos (ceftarolina, ceftobiprole, etc). En otros países estos antibióticos son inexistentes.

  • Las posibilidades de determinación de sensibilidad a antibióticos es muy variable y relacionada a factibilidad de la compra. En países centroamericanos, Colombia, Chile, predomina la automatización en los grandes hospitales. En otros países, aún de gran extensión, Argentina, Brasil, México, la mayoría de laboratorios utiliza el método de difusión.

  • El nivel de información microbiológica sobre antibióticos difiere entre países y aún dentro de cada país es muy variable, desde "alto nivel" a "nivel insuficiente".

Estos argumentos deben considerarse adecuadamente, sobre todo en lo referido a publicaciones internacionales sobre resistencia a antibióticos, por cuanto lo mas frecuente es que suelen basarse en datos obtenidos por la "Big Pharma" o sus subsidiarias sobre pocos centros de cada país latinoamericano y no se toman en cuenta las diferencias medio ambientales, la disponibilidad de antibióticos, las posibilidades y el nivel de información de cada país. En América Latina, en conjunto, no se ha observado un incremento progresivo de resistencia a betalactámicos después del inicio de este siglo. El porciento de resistencia se ha mantenido en promedio alrededor del 40 a 50% en pacientes hospitalizados (9). En USA esa cifra ha superado lentamente la tasa de 60% (NNIS 2007); el valor medio de SARM se mantiene en 40-50%. La mayoría de los participantes señalan que los porcentajes más elevados se observan en algunos hospitales de alta ocupación y con dificultades en la provisión de insumos, según encuesta API 2009 (10). Datos más recientes indican que en la actualidad todos los aislados de Staphylococcus aureus de origen hospitalario y más de 85% de los de origen comunitario son resistentes a la penicilina; la resistencia a meticilina se incrementa también de forma significativa. Es de considerar que los aislados SARM hospitalarios son generalmente multirresistentes y tienen factores determinantes de resistencia a las fluoroquinolonas, aminoglucósidos, macrólidos, cetólidos, azálidos, destaca por ejemplo que la proporción de aislados hospitalarios resistentes a ciprofloxacina puede llegar hasta 90%.La resistencia a vancomicina es un nuevo problema que emerge con fuerza y demuestra la imperiosa necesidad de la vigilancia de la resistencia y del uso adecuado de antibióticos (11).

En Cuba hay evidencia de estudios de detección de resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus, como el realizado en 2010 en Hospital Provincial Clínico Quirúrgico de Cienfuegos, con el objetivo de estudiar la detección y confirmación de cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (12),donde del total de los aislamientos, el 14% fueron Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM); también lo demuestra la revisión bibliográfica sobre Staphylococcus aureus meticilin resistente "Un reto en la terapia antimicrobiana", realizado en el ISCM de La Habana en 2008, con el objetivo de fomentar la búsqueda de información actualizada acerca de los gérmenes que en la actualidad hacen resistencia a los antimicrobianos, específicamente de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (13). En Ciudad de La Habana se observa un aumento inusual de casos producidos por esta bacteria en niños y en adultos, algunos de ellos muy graves. El reporte de estos casos está hecho por médicos de asistencia y microbiólogos de diferentes hospitales, cuyos perfiles incluyen clínico-quirúrgicos, ginecoobstétricos y pediátricos, lo que ha motivado el interés en su estudio por parte del Capítulo Cubano de la Alianza para el Uso Prudente de los Antibióticos (APUA-Cuba) y otras instituciones. En el HMC "Dr. Luis Díaz Soto", al revisar el mapa microbiológico del mismo, se constata que Staphylococcus aureus es desde el año 2007 el microorganismo más aislado en este centro (14), lo que demuestra la importancia del tema en cuanto a desarrollo social en el aspecto de Salud Pública.

En resumen podemos concluir que Staphylococcus spp son una causa muy frecuente de morbimortalidad asociada a bacteriemias en el ambiente hospitalario. Los agentes infecciosos más frecuentemente aislados son estafilococos coagulasa negativa (ECN) y Staphylococcus aureus (Sau). La resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus será objeto de estudio de la investigación, dado el hecho de ser éste un patógeno agresivo con altas tasas de letalidad.

En las últimas décadas, patógenos comunes al ser humano han desarrollado una resistencia creciente debido a variadas causas: las mutaciones espontáneas y la transferencia genética horizontal mediada por plásmidos (plásmidos R) están descritos entre los mecanismos de resistencia más comunes entre bacterias. Los estafilococos resistentes a meticilina constituyen un importante grupo de especies que han desarrollado una resistencia significativa desde los años 1960, lo cual entraña un problema de gran magnitud por cuanto genera fallas en los tratamientos y altas tasas de infección en la población por gérmenes patógenos comunes al hombre, de alta virulencia. El presente estudio constituye la primera investigación dirigida a la detección de cepas Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en el Hospital Universitario ¨Camilo Cienfuegos¨ de Sancti-Spíritus. Determinar el comportamiento de cepas SARM en el hospital permite conocer su nivel de circulación, y en consecuencia implementar un sistema de vigilancia y control para prevenir las infecciones provocadas por éstas. Por otra parte , este trabajo sirve de referencia para futuras investigaciones sobre el tema que posibiliten crear un algoritmo de trabajo para detección de cepas SARM en el laboratorio de microbiología.

Marco teórico referencial

Antibióticos y resistencia antimicrobiana

Los antibióticos son sustancias producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinomices) que suprimen el crecimiento de otros y eventualmente pueden destruirlos. El uso común ha extendido el término de antibiótico a agentes antibacterianos sintéticos como sulfonamidas y quinolonas. La resistencia antibiótica a su vez se define como la capacidad adquirida de un organismo para resistir los efectos de un agente quimioterapéutico al que es sensible habitualmente; por tanto el conocimiento de los patógenos comunes de alta virulencia y su resistencia es uno de los retos que la medicina actual presenta (1).

Muchos patógenos han desarrollado resistencia a algún agente quimioterapéutico desde que comenzó el uso generalizado de quimioterapia microbiana en la década del 1950.La penicilina y las sulfamidas, que fueron los primeros agentes quimioterapéuticos utilizados en medicina, ya no se utilizan de forma tan abusiva porque muchos patógenos han adquirido alguna forma de resistencia, incluso los organismos que todavía son uniformemente sensibles a la penicilina, como Streptococcus pyogenes, requieren hoy día dosis más elevadas de penicilina que hace diez años para que el tratamiento surta efecto. Algunos patógenos han desarrollado resistencia a todos los agentes antimicrobianos conocidos (15); entre ellos se encuentran varios aislamientos del género Staphylococcus. Los miembros del género Staphylococcus son bacterias cocos grampositivos que tienden a agruparse en estructuras como racimos de uvas. Su nombre viene de la palabra griega staphyle, que quiere decir racimo de uva.  La incubación se realiza en agar sangre, donde produce colonias blancas que tienden a adoptar un color amarillo dorado con el paso del tiempo, característica en la que se basa el epíteto de aureus (dorado) de esta especie. La capacidad de Staphylococcus aureus de producir coagulasa es útil para distinguir Staphylococcus aureus de otros Staphylococcus.

Historia de la resistencia antimicrobiana

  Staphylococcus aureus meticilina resistente continúa siendo un problema en muchos centros de salud; más del 50% de los Staphylococcus aureus recuperados son de las unidades de cuidados intensivos (UCI) y cerca del 40% son aislados de pacientes no de unidades de cuidados intensivos (16).

Staphylococcus aureus o estafilococo dorado fue identificado por primera vez en 1880 por el cirujano Alexander Ogston, quien lo encontró como agente causal de la mayoría de abscesos de partes blandas. Este agente puede causar enfermedad, lesiones inflamatorias con contenido purulento, puede progresar por contigüidad a estructuras más profundas, llegar al torrente sanguíneo, diseminarse y producir el mismo tipo de lesión en otros tejidos del organismo. Adicionalmente, este agente tiene la capacidad de producir toxinas, las que aumentan la severidad del proceso, así exista una pequeña cantidad de agentes infecciosos (17).

Flemming, en el momento de descubrir la penicilina en 1928, encontró que era efectiva en el tratamiento de infecciones por Staphylococcus aureus; pero ya en 1946 la frecuencia de resistencia de Staphylococcus aureus por betalactamasas era del 60%, dejando de lado el uso de las penicilinas naturales como agentes terapéuticos para este germen. Hacia 1959 se obtiene, alterando la estructura química de las penicilinas naturales, una molécula antibiótica que es llamada meticilina, primera penicilina semi-sintética, que tiene la propiedad de evadir la acción de las betalactamasas. Se consigue , por tanto, una familia de penicilinas que se convierte en el agente de elección para el tratamiento de infecciones por esta bacteria productora de betalactamasas , debido a que la resistencia a penicilinas naturales alcanzó rápidamente cifras superiores al 90%; desde entonces, la meticilina y otras penicilinas semi-sintéticas, como oxacilina y sus derivados fluorados , han sido los antibióticos de elección en el tratamiento de Staphylococcus aureus. Como medicamentos de segunda línea se tienen otros betalactámicos como son las cefalosporinas de primera y segunda generación; puede usarse además lincosamidas, cotrimoxazoles y macrólidos.

Hacia 1960 se publica en Europa (Reino Unido) la aparición de la primera cepa de Staphylococcus aureus , con un nuevo mecanismo que le confiere resistencia a meticilina. Luego de 8 años, en 1968, es descrita en América (EEUU) ; aunque en aquel momento fueron hechos aislados, hoy constituyen un problema de actualidad y de interés común en medicina (18).

Mecanismos de resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) constituye un grupo importante de patógenos cuyo mecanismo de resistencia a la meticilina es complejo, ya que la bacteria ha generado una variación genética que se encuentra codificada en el gen mecA, por la cual modifica la estructura de su proteína ligadora o fijadora a penicilina (PBP2a), lo que impide que la meticilina pueda adherirse al lugar donde va a ejercer la acción de bloquear la enzima transpeptidasa (cuya función en el ciclo de vida bacteriana es sintetizar la pared bacteriana).Este mecanismo confiere a Staphylococcus aureus resistencia absoluta contra las penicilinas semisintéticas (meticilina y oxacilina) y cefalosporinas de primera y segunda generación, que son drogas indicadas. Además hace inútiles también a todos los betalactámicos, incluyendo cefalosporinas de tercera y cuarta generación y los carbapenémicos (imipenem, meropenen). La resistencia conferida por este gen se extiende a otras familias antibióticas como las quinolonas y lincosamidas, lo que limita grandemente el armamento terapéutico (19).

Métodos de detección de resistencia a meticilina de cepas de Staphylococcus aureus

La sensibilidad a los betalactámicos puede detectarse usando solamente los discos de penicilina y oxacilina. Los estafilococos sensibles a penicilina lo son también a otras penicilinas, a las penicilinas resistentes, a las penicilinasas y a cefalosporinas. Los estafilococos son resistentes a antibióticos monobactámicos (aztreonam), como todos los grampositivos. Las cepas productoras de betalactamasas sensibles a la oxacilina son resistentes a las penicilinas, pero sensibles a betalactámicos asociados con inhibidores de las betalactamasas, cefalosporinas y carbapenémicos (19).

Las cepas resistentes a la oxacilina deben considerarse resistentes a todos los betalactámicos, solos o asociados con inhibidores de las betalactamasas y se sugiere indicarlo al pie del informe. En el caso de Staphylococcus aureus , si el halo es menor o igual que 10 mm es resistente; en este caso, se debe observar la existencia de resistencia acompañante a gentamicina, eritromicina, clindamicina, tetraciclina, cloranfenicol y ciprofloxacina; con resistencia acompañante se informa como resistente a oxacilina; sin resistencia acompañante se confirma el resultado, se controlan los discos de oxacilina y se realizan las placas de agar de screening. Para el disco de cefoxitina se consideran como resistentes a la meticilina aquellas cepas que presentan halos de inhibición iguales o menores que 21 mm, según normas establecidas por el Clinical and Laboratory Standards Institute (19).

El método de difusión con discos es uno de los más utilizados; también determinamos por el mismo la sensibilidad a otros antimicrobianos. Para detectar la resistencia a la meticilina se recomienda usar el disco de oxacilina de 1&µg, por ser el más estable dentro del grupo de las penicilinas antiestafilocóccicas ; sus resultados pueden ser perfectamente reproducibles y además se pueden detectar las cepas heterorresistentes; la resistencia a la oxacilina es tomada como marcador de la resistencia a otros antibióticos (20). El llamado «antibiograma interpretado» es una técnica novedosa que detecta resistencias y fracasos terapéuticos asociados, utilizando antibióticos marcadores o indicadores de estas resistencias (como es el caso de la cefoxitina), lo que logra una correcta interpretación terapéutica de las pruebas de susceptibilidad. Hay autores que plantean la gran utilidad que tiene el uso del disco de cefoxitina para detectar SARM, que para algunos incluso es considerado como el más sensible de los métodos probados por ellos, en aislamientos de cepas muy específicas, como es el caso de Oteo y otros (21).

Las ventajas que se le atribuyen al disco de cefoxitina son las siguientes:

  • Sirve de marcador de susceptibilidad a oxacilina (y a meticilina).

  • Sus halos de inhibición se relacionan con la presencia o ausencia del gen mecA mejor que con otros métodos.

  • No está influenciado decisivamente por variaciones de inóculo, temperatura o medios de cultivo utilizados.

  • Sus resultados no parecen estar afectados, en la misma extensión que los discos de oxacilina, por la hiperproducción de penicilinasa, que da lugar a pequeños halos de inhibición.

Además, recientemente se han aislado algunas cepas de Staphylococcus aureus portadoras del gen mecA y, sin embargo, son sensibles a oxacilina, lo que vuelve incierto el uso de discos de este antibiótico para el diagnóstico del SARM.

Las pruebas recomendadas por el CLSI incluyen el método del disco de oxacilina (OX, 1 µg) en agar Mueller Hinton (MH) incubado a 35ºC, y la prueba de descarte en agar oxacilina (MH conteniendo 6 µg /mL de OX y 4% de NaCl), así como el método de difusión con disco de 30µg de cefoxitina (BD BBLTM, Becton Dickinson, Maryland, Estados Unidos). Entre los métodos más recientes para la detección de resistencia a oxacilina se encuentran:

  • E-test[R] (AB Biodisk, Solna, Suecia) para la determinación de concentración inhibitoria mínima (CIM).

  • El sistema automatizado VITEK 2[R] (bioMorieux, La Balme les Grottes, Francia).

  • Las pruebas de aglutinación de partículas de látex para la detección de PBP2a (22).

Es probable que el más confiable de los métodos fenotípicos sea la evaluación por dilución en agar con 6 µg /ml de oxacilina. Swenson y colaboradores investigaron las condiciones óptimas para este enfoque fenotípico. El método de referencia (gold estándar) que aún no se encuentra ampliamente disponible es la detección del gen mecA por la ampliación de ácidos nucleicos (23). Según datos de la Encuesta API 2009, nuevamente la mayoría de los países de América Latina y el Caribe usan métodos de difusión. Lamentablemente algunos centros no usan cefoxitina. Los que emplean métodos automatizados corresponden a hospitales de alto nivel, no suele superar el 25% de los usuarios (10). La disponibilidad de recursos varía, enormemente, lo cual conlleva a posibilidades de determinación de susceptibilidad antimicrobiana muy variable, en relación con el desarrollo económico de los países y con las políticas de impacto social que cada sociedad desarrolla. En este trabajo se utiliza el método de difusión en agar con disco de oxacilina 1µg/cefoxitina 30µg, en correspondencia con las pruebas recomendadas por el CLSI ya descritas y la disponibilidad de recursos , lo cual constituye un paso importante en cuanto a predicción de resistencia a meticilina nosocomial y control de infecciones hospitalarias se refiere.

Justificación del estudio

Ante la incrementada morbimortalidad por enfermedades infecciosas, la alta resistencia antimicrobiana, los cambios adaptativos de los microorganismos a su nicho ecológico, las condiciones de los países en desarrollo y subdesarrollados y la poca disponibilidad de recursos materiales para enfrentar estas enfermedades, se impone la problemática de realizar diagnósticos microbiológicos más precisos, que contribuyan a terapéuticas eficaces con la subsecuente disminución de la morbimortalidad. La frecuencia de las infecciones por Staphylococcus aureus significa un problema creciente que afecta tanto a la población de ingresados como a la comunitaria. Determinar el comportamiento de las especies resistentes a antibióticos de amplio espectro contribuye a elevar la eficacia en la resolutividad de los servicios de salud pública y en la calidad de la terapia antimicrobiana; por tales razones se decide detectar la resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus en el laboratorio de microbiología del Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus.

Planteamiento del problema

La resistencia antimicrobiana es una grave amenaza en Salud Pública, cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticillin, son de particular interés debido a su virulencia y resistencia a múltiples antibióticos. En Cuba, según datos del estudio ENVIN sobre el global de las infecciones nosocomiales, su incidencia ha pasado durante el periodo 1998-2001 del 14% al 30% (12) y sigue en ascenso de forma progresiva y alarmante; poner en conocimiento de la comunidad de salud la emergencia y diseminación epidémica de estas cepas en infecciones, tanto nosocomiales como de la comunidad en el país, recomendar la utilización de cultivos microbiológicos sistemáticos en todos los casos posibles como gesto diagnóstico imprescindible para su reconocimiento, así como la posibilidad de contribuir a un manejo terapéutico adecuado frente a cepas SARM, se convierten en aspectos de significativo valor en cuanto a impacto en salud y calidad de la atención médica asistencial se refiere. De aquí deriva la magnitud del problema que nos motiva a desarrollar un trabajo que tiene como finalidad contribuira a excelencia médica como premisa de la salud cubana.

El impacto de la resistencia bacteriana en la salud y en la economía de las personas o instituciones de salud no ha sido correctamente determinado, pero se describe claramente que incrementa indicadores como mortalidad, morbilidad y costo hospitalario. Para el manejo de estas infecciones se consumen mayores recursos de salud y las cifras que se calculan se asume subestiman largamente los costos del manejo de este problema.

Las consecuencias del fenómeno de la resistencia microbiana tiene múltiples matices que se definen en aspectos como: los infectados con una cepa fármaco resistente puede que sufran la enfermedad por más tiempo, el costo se eleva, por la atención médica prolongada, y los pacientes corren mayor riesgo de muerte por fallo del tratamiento; cuando los medicamentos de primera opción fallan, los de segunda y tercera opción suelen ser más caros y más tóxicos (24,25,26). Factores tales como la emisión de recetas de complacencia, la automedicación, la comorbilidad de enfermedades infecciosas, el mal uso y abuso de antibióticos de amplio espectro, entre otros, propician el incremento de la resistencia antimicrobiana; este hecho eleva la morbimortalidad por dichas enfermedades, al provocar infecciones de difícil control o fallas terapéuticas que llevan a la letalidad en gran número de enfermos.

La frecuencia de infecciones nosocomiales y en la comunidad, producidas por estafilococos, se ha elevado en las últimas décadas. Terapéuticas ineficaces, estadías hospitalarias prolongadas, reingresos, politerapia antimicrobiana y letalidad variable, demuestran que la resistencia de estos patógenos es un asunto a considerar. El diagnóstico oportuno de cepas SARM, por parte del laboratorio de microbiología , permite evitar su propagación en el hospital y en la comunidad. La sencillez, sensibilidad y especificidad de la técnica, y la posibilidad de ofrecer un informe preciso al clínico, hacen factible aplicar el método de difusión en agar con disco de oxacilina (1&µg) y cefoxitina (30&µg) para detectar cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, con valor predictivo en el tratamiento de futuras infecciones. Todo ello nos permite formular el siguiente problema científico.

Problema Científico

No hay registros estadísticos del comportamiento de cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en el servicio de microbiología que permitan valorar el problema y actuar en consecuencia. Por tal razón , se impone la necesidad de investigar la situación epidemiológica actual del SARM para elevar la eficacia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas y fomentar, en un futuro, investigaciones dirigidas a crear estrategias de vigilancia diagnóstica que modifiquen la terapéutica clínica y el enfoque de uso racional de antibióticos frente a enfermedades de impacto social como las producidas por Staphylococcus aureus, cuya elevada resistencia a los antibióticos se extiende de forma alarmante. Este trabajo se propone determinar cómo se comporta dicha resistencia en el hospital, todo lo cual permite formular la siguiente interrogante:

Pregunta Científica

¿Cómo se comporta la resistencia a meticilina de cepas de Staphylococcus aureus aisladas de muestras clínicas de pacientes ingresados en el Hospital Universitario de Sancti Spíritus de diciembre 2011 a mayo 2012?

Definición de términos

Staphylococcus aureus: especie prototipo del género Staphylococcus reconocido desde hace decenas de años como un patógeno importante.

Estafilococos coagulasa negativa: grupo dentro del género Staphylococcus que incluye varias especies (27).

Staphylococcus aureus sensible a Meticilina (SASM): cepas aisladas de Staphylococcus aureus sensible a Meticilina

Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SARM): constituye un grupo importante de patógenos del género Staphylococcus cuyo mecanismo de resistencia a la meticilina es complejo.

Método de Epsilon Test: (28). Prueba de difusión en gradiente que combina la simplicidad y flexibilidad de las pruebas de disco difusión con la capacidad para cuantificar la concentración inhibitoria mínima de las técnicas de dilución.

Método de Kirby –Bauer: prueba de sensibilidad a antimicrobianos por difusión desde discos con estándares definidos por CLSI (clinical and laboratory Standards Institute) (29).

Antibiótico betalactámico: un antibiótico, como la penicilina, que contiene el anillo betalactámico heterocíclico de cuatro átomos (29).

Betalactamasas: enzimas capaces de hidrolizar el anillo betalactámico de los antibióticos que lo poseen, o sea, de los betalactámicos inactivándolos (30).

Concentración mínima inhibitoria: la concentración mínima de una sustancia necesaria para impedir el crecimiento microbiano (29).

Plásmido R: elementos genéticos extracromosómicos que transfieren genes de resistencia a antibióticos y a otros inhibidores del crecimiento (29).

Infección nosocomial: se considera a aquella que no esté presente ni incubándose en el momento del ingreso, cuyo diagnóstico se base en el criterio clínico o sea descubierta por la observación durante cirugía, procederes o pruebas diagnósticas. Se incluyen aquellas que por su período de incubación se manifiesten posteriormente al alta del paciente y se relacionan con los procederes o actividades hospitalarias (31).

Muestra representativa: se define como el hecho de que las especies patógenas que se encuentran en los líquidos corporales, tejidos, etc. del paciente sean las mismas que contiene la muestra y su cuantía relativamente proporcional (32).

Muestra purulenta: producto resultante de la actividad de algunos microorganismos al interactuar con los tejidos, muestra tomada de la superficie de heridas cutáneas, abscesos y úlceras o por aspiración o hisopados de material purulento de las cavidades corporales y secreciones traqueobronquiales.

Sangre: líquido rojo que circula por las arterias, venas y capilares. Estando formada por elementos figurados como los hematíes, leucocitos y plaquetas, así como una parte líquida denominada plasma, que contiene diversas sustancias nutritivas e inmunológicas. Se obtiene del paciente para realizar hemocultivo, o sea, cultivo de la sangre que permite detectar la presencia de microorganismos en el torrente circulatorio. Se realiza cuando se sospecha una bacteriemia (33).

Servicios quirúrgicos: las muestras de sangre y secreciones purulentas de pacientes hospitalizados en las salas 2F, 2B, 2C, 2G, 3B, 3F, 3 A, 4 B del hospital se considerarán como procedentes de servicios quirúrgicos. (Según mapa microbiológico del hospital).

CLSI (Instituto para la Estandarización de Laboratorios Clínicos, según sus siglas en inglés) (29).

Objetivos

General

  • Determinar el comportamiento de la resistencia a meticilina de cepas de Staphylococcus aureus aisladas de muestras clínicas de pacientes ingresados en el Hospital Universitario de Sancti Spíritus de diciembre 2011 a mayo 2012.

Específicos

  • Identificar la presencia de Staphylococcus aureus en la población objeto de estudio.

  • Detectar cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina mediante test de sensibilidad a oxacilina y cefoxitina.

  • Caracterizar a los aislamientos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina detectados, según las variables: edad de los pacientes, procedencia y tipo de la muestra.

  • Determinar la susceptibilidad antimicrobiana de Staphylococcus aureus por los métodos de Kirby –Bauer y Epsilon Test.

Diseño de Investigación y Método

Tipo de estudio, universo y muestra

Se realizó un estudio no experimental, observacional, descriptivo de corte transversal para determinar el comportamiento de la resistencia a meticilina de la especie Staphylococcus aureus aislada de muestras clínicas de pacientes hospitalizados y procesadas en el Hospital Universitario de Sancti Spíritus, de diciembre 2011 a mayo 2012.La población estuvo constituida por la totalidad de las muestras clínicas diagnosticadas como positivas, según métodos convencionales de diagnóstico microbiológico para cada especie en cuestión, procedentes de secreciones purulentas (definidas en operacionalización de variables) y sangre, de pacientes ingresados en los servicios de UCI, UCIM, Neonatología, y Quirúrgicos. Se trabajó con 265 muestras; a los aislados identificados como Staphylococcus aureus se les detectó la resistencia a meticilina, constituyendo la muestra propiamente dicha.

La información se obtuvo de diversas fuentes (historias clínicas individuales y solicitud médica de examen microbiológico) y se registró en hoja de registro de datos (anexo 1), creada a los efectos de la investigación y guardando las normas ético profesionales correspondientes. En el laboratorio se realizó el manejo adecuado de las muestras clínicas, de forma individual y con carácter anónimo. Los grupos de edades estuvieron en función de los servicios de donde procedieron las muestras clínicas a estudiar, teniendo en cuenta características de un Hospital Universitario con unidades de neonatología incluidas.

Criterios de inclusión

Todas las muestras clínicas de secreciones purulentas (heridas quirúrgicas, abscesos, úlceras cutáneas, secreciones que drenen a piel) y sangre que llegaron al laboratorio de microbiología del Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos" provenientes de pacientes hospitalizados en los servicios de UCI, UCIM, Neonatología, y Quirúrgicos donde se aislaron cepas de Staphylococcus aureus en el período comprendido de diciembre 2011a mayo 2012.

Criterios de exclusión

  • Muestras contaminadas.

  • Secreciones respiratorias.

  • Pacientes con SIDA.

Procedimientos microbiológicos

Para cumplimentar el objetivo general de esta investigación se realizaron una serie de tareas investigativas expresadas en los objetivos específicos, los cuales se resolvieron siguiendo la metodología que se expone a continuación.

Las muestras clínicas a investigar procedieron de pacientes hospitalizados en las salas de atención al grave (UCI, UCIM), Servicios Quirúrgicos y Neonatología. Para esta selección se tuvo en cuenta la frecuencia de infecciones por cepas de Staphylococcus aureus así como la elevada resistencia a meticilina que reporta la literatura en el nosocomio y en particular en este tipo de servicio, dada la mayor instrumentación y la bacteriemia que los caracteriza. Se utilizaron dos tipos de muestras clínicas: secreciones purulentas y sangre (véase definiciones operacionales).

Las muestras no fueron tomadas por el personal que participó en la investigación, dada las características clínicas de los pacientes, por lo que se trabajó con muestras biológicas y no con pacientes directamente; fueron tomadas por personal técnico calificado con la correspondiente supervisión por los autores de este trabajo y a solicitud del médico de asistencia, cumpliendo en todos los casos las normas técnicas de la especialidad (33) (anexo 2). Se utilizaron medios de cultivo en correspondencia con las muestras procesadas, se transportaron hasta el laboratorio en los medios de conservación y/o transporte indicados para cada tipo de muestra. Para los hemocultivos se utilizaron frascos para adultos y neonatos, respectivamente disponibles en el laboratorio. El volumen de la muestra a extraer es 10 ml para adultos y 1-2 ml para recién nacidos; posteriormente se realizaron los subcultivos necesarios para el diagnóstico de estafilococos (33) (anexo 3,4). Los datos de los pacientes se obtuvieron de las historias clínicas individuales, de la solicitud médica del examen microbiológico y de cualquiera otra documentación de la sala de donde procedieron las muestras; fueron numeradas en orden consecutivo a su llegada al laboratorio y la información se recogió en hoja de registro de datos habilitada al efecto.

Para la identificación de la presencia de Staphylococcus aureus en la población objeto de estudio se utilizaron los métodos convencionales de diagnóstico microbiológico disponibles: morfología colonial y celular, afinidad tintorial (reacción al Gram), coagulasa libre y catalasa (23) (anexo 4), lo cual nos permitió diferenciar las especies de Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativa respectivamente; la información se recogió en hoja de registro de datos. Como control positivo se utilizó la cepa Staphylococcus aureus ATCC 25923 y como control negativo la cepa de estafilococos coagulasa negativa ATCC 12228.El objetivo 1 de la investigación fue cumplimentado con esos procederes.

Partes: 1, 2, 3

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