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Angioplastia al tronco decoronaria izquierda con tecnica de doble cateter guia

Enviado por Paola



Partes: 1, 2

  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Material y método
  4. Resultados
  5. Discusión
  6. Conclusiones
  7. Bibliografía
  8. Anexo

Resumen

La enfermedad del tronco de la arteria coronaria continúa teniendo como opción terapéutica en la mayoría de los servicios de cardiología a la cirugía cardiaca como primera elección. La angioplastia al tronco de la coronaria izquierda ha ido perfeccionándose en el transcurso del tiempo con diversas técnicas, distintos tipos de stent, todos ellas en continuo desarrollo por el momento. Se presenta en el siguiente articulo la experiencia del servicio con diez angioplastias consecutivas al tronco de coronaria izquierda con técnica de doble catéter guía e implante de stent farmacológico con técnica de "V" stent, en pacientes con alto riesgo quirúrgico, contraindicación o negativa del paciente a la misma realizadas desde marzo de 2012 hasta octubre de 2012. Se implantaron en promedio 2.5 stents por paciente, el 92 % de ellos farmacológicos y un 8 % convencionales, en todos los casos los stent farmacológicos fueron implantados en tronco de coronaria izquierda y orígenes de arterias descendente anterior (DA) y circunfleja (CX,) y en territorios determinados previamente al procedimiento terapéutico , reservando el uso de stent convencionales ante alguna complicación distal al sitio tratado, con un promedio de realización del procedimiento entre 30-40 minutos desde el inicio hasta el final de los mismos , brindando la técnica de doble catéter guía agilidad , maniobrabilidad y seguridad al procedimiento realizado , con muy buen resultado angiografico .El procedimiento fue considerado exitoso en todos los casos, con una mortalidad nula durante procedimiento, en el post procedimiento y en el seguimiento clínico hasta la fecha.

Angioplasty to the left main coronary origin anterior descending and circumflex artery with drug-eluting stent with double guiding catheter technique.

The disease coronary artery trunk continues as a therapeutic option in most cardiology service to cardiac surgery as first choice.Angioplasty to left main coronary artery has been perfected over time with different techniques, different types of stents, including continuously developing all the time.It comes in the following article service experience with ten consecutive angioplasties left coronary trunk with double guiding catheter technique and pharmacological stent implantation technique "V" stent in patients with high surgical risk, contraindication or patient refusal thereto made ??from March 2012 to October 2012.Were implanted on average 2.5 stents per patient, 92% of them pharmacological and conventional 8% in all cases pharmacological stents were implanted in trunk of left coronary artery origins anterior descending (LAD) and circumflex (CX) predetermined territories and therapeutic procedure, reserving the use of any complications with conventional stent distal to the treated site, with an average of implementing the process between 30-40 minutes from start to the end of them, providing the double-guiding catheter agility, maneuverability and safety of the procedure performed, with good angiographic result.The procedure was considered successful in all cases, with no mortality during the procedure, post procedure and clinical follow-up to date

Palabras claves (Key words ) : tronco coronária izquierda , técnica de doble catéter guía , técnica de "V" stent, alto riesgo quirúrgico.( left main , double guiding catheter technique, "V" stent technique, high surgical risk)

Introducción

A pesar de que se sigue recomendando el tratamiento quirúrgico y de que se utilizan las más novedosas técnicas quirúrgicas, la realidad es que el número de pacientes con enfermedad del tronco común tratados mediante angioplastia coronaria sigue aumentando.(1, 2, 3, 4)

Continúa demostrándose en la literatura los buenos resultados del tratamiento percutáneo del tronco común en distintos cuadros y centros con un índice de trombosis de stent definitiva o probable tardía o muy tardía muy baja, del 0,95% .(10, 20, 21,22,23,25,26,27,28)

Así pues, en la actualidad, al informar a un paciente sobre las dos modalidades de tratamiento para el tronco común, se podría decir que en centros con experiencia la angioplastia ofrece la misma probabilidad de muerte o infarto que la cirugía, pero con mayor incidencia de nueva revascularización. La opción quirúrgica se asocia a mayor incidencia de ACV y a una estancia hospitalaria más prolongada.(3, 8, 10, 11, 12, 25)

Aunque la estrategia simple con un stent (stent provisional) continúa siendo el tratamiento de elección para el tratamiento de las bifurcaciones, en los casos con mal resultado de una rama secundaria importante o ante una enfermedad más extensa, sería apropiado el uso de técnicas más complejas con dos stents.(5,6,7,13,14,23)

La dificultad para el implante de stents es un problema frecuente en las intervenciones coronarias, especialmente en arterias tortuosas o calcificadas, de manera que el fracaso en la liberación de stents ocurre todavía en un 2,7-3,3% de las intervenciones.

En este tipo de angioplastias complejas se han ido desarrollando diversas estrategias para solventar el insuficiente soporte del catéter guía, con uso de guías de alto soporte, técnicas de buddy wire (doble guía), buddy balloon (doble balón) o anchoring balloon (inflado de balón de anclaje en ramas secundarias). (5, 6 , 7 , 9 )

En este breve resumen presentamos diez angioplastias consecutivas al tronco de coronaria izquierda con técnica de doble catéter en tronco de coronaria izquierda y colocación de stents farmacológicos con técnica de V stent o "técnica del beso" desde tronco de coronaria Izquierda(TCI) hacia arteria Descendente Anterior(DA) y Circunfleja(CX) por el doble sistema , en pacientes con alto riesgo quirúrgico por diversos factores, su resultado inmediato y su seguimiento hasta la fecha.(15,16,17,18,19,20,26,27,28)

Material y método

Pacientes

Entre marzo de 2012 y octubre de 2012 se realizaron angioplastias con la técnica antes descripta a 10 pacientes (6 varones y 4 mujeres) de 75.9 años promedio (rango, 64-83 años) con lesión severa del TCI a los que se implantaron stents farmacológicos y convencionales a TCI, DA Y CX en nuestro centro. En la tabla 1 se resumen las características angiograficas del grupo de pacientes a quien se realizo la angioplastia y sus características clínicas. La realización de la angioplastia fue programada en 9 casos y en uno de ellos se debió realizar 48 hs posteriores al estudio diagnostico por angina subintrante, siete de ellos con obstrucción severa de tronco de coronaria izquierda con obstrucción total de arteria coronaria derecha, en todos los casos se trato de obstrucción severa de tronco de coronaria izquierda " no protegido "(ninguno de ellos tenia antecedente de by pass aortocoronario previo ) .

Según la escala de predicción de riesgo quirúrgico de Parsonnet, 3 pacientes tenían un riesgo muy alto (puntuación > 19), 3 pacientes tenían un riesgo alto y cuatro pacientes con score de 8 pts (riesgo elevado) uno de ellos con accidente cerebro vascular en los últimos treinta días, dos con enfermedad carotidea severa y uno con negativa a la conducta quirúrgica. .

Según la escala de predicción de riesgo quirúrgico de EUROSCORE, el promedio de dicha puntuación fue de 25.9 pts.

Según la escala de SINTAX SCORE tres pacientes tenían un score de bajo riesgo (puntuación < 22), seis pacientes tenían un score de riesgo intermedio (puntuación < a 32) y uno de ellos un score de alto riesgo (> de 33 pts, paciente de sexo femenino, diabética a quien se colocaron 4 stents).(9)

Se implantaron en promedio 2.5 stents por paciente, el 92 % de ellos farmacológicos y un 8 % convencionales, en nueve de los diez casos los stent farmacológicos fueron implantados en tronco de coronaria izquierda y orígenes de DA y CX, reservando el uso de stent convencionales ante alguna complicación distal al sitio tratado . En un paciente solo se pudo implantar stent farmacológico desde TCI hacia DA, por dificultad técnica de posicionar stent en origen de arteria circunfleja.

Descripción de la angioplastia.

En todos los pacientes, el acceso vascular se realizó por vía femoral izquierda y derecha, con trabajo de dos hemodinamistas en forma conjunta, manejando cada uno de ellos uno de los dos catéteres guías. . Se utilizaron catéteres de angioplastia de 6 Fr tipo Judkins JL4 y Voda Left dependiendo de cada caso y la anatomía a tratar., intentando lograr con el catéter Voda cateterización de arteria descendente anterior, la mayor coaxialización posible, mejorar el soporte y la maniobrabilidad del stent; desde el catéter judkins JL4 manejo de la guía 0.014 y el stent hacia arteria circunfleja . (5,6,7,13,14)

Antes de iniciar el procedimiento se administró heparina sódica a dosis de 100 mg/kg. Se realizo carga con clopidogrel de 300 mg a pesar de estar con tratamiento previo, a pesar de disponerlo y no indicarlo inicialmente no hubo necesidad de utilización de balón de contrapulsación aortica.

En todos los pacientes se cateterizo el tronco de coronaria izquierda con dos catéteres guía y se avanzaron guías metálicas 0.014 de moderado soporte hacia arteria descendente anterior y circunfleja realizando predilatación de tronco de coronaria izquierda y orígenes de DA y CX con balones 2.0 x 15 mm con técnica de kissing baloon con similares presiones.

Los stent fueron implantados con éxito en nueve de los diez casos, tras comprobar angiográficamente su posición, con inflado del balón < 30 s y con técnica de V stent con similares presiones.

La presión máxima de inflado fue en promedio de 14 ± 2 atm.

El tiempo promedio desde el inicio al final de la angioplastia coronaria fue de 35 (+/- 10) minutos aproximadamente, sin complicaciones en el posicionamiento de los stents.

Tras implantar los stents se realizaron al menos 2 proyecciones ortogonales para comprobar el resultado obtenido, considerando que el centro no tiene disponibilidad de realización de ultrasonido intracoronario (IVUS). En los casos en los que el resultado se consideró subóptimo, se procedió a otro inflado con el mismo balón con una mayor presión de inflado o con un balón no complaciente de mayor diámetro a alta presión. Después de la angioplastia, los 10 pacientes fueron tratados con doble antiagregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico asociado con clopidogrel 150 mg/día por treinta días y luego 75mg /día) y medicación estándar para cardiopatía isquémica, con 24 hs de internación protocolar en terapia intensiva y 24 hs en sala común

Seguimiento

En todos los pacientes, el seguimiento clínico se realizó hasta la fecha , mediante un interrogatorio y examen cardiológico detallado realizado por servicio de cardiología, hubo necesidad de reestudiar a cuatro pacientes de la serie de casos presentada por episodios anginosos , a los 180 dias de la angioplastia inicial en promedio , ninguno de ellos de alto riesgo , dos en forma programada (caso A y E ) y dos de ellos por internación por clínica anginosa (caso C y D ) , los resultados angiograficos fueron los siguientes (referenciados a la tabla 1) :

  • Caso A ( Euroscore 30pts. Parsonett 8 pts , Sintax 29 pts ) : no se evidencio reestenosis significativa de tronco de coronaria izquierda ni de los vasos tratados ) .

  • Caso C (Euroscore 25 pts. Parsonett 21 pts , Sintax 17 pts, ): se evidencio reestenosis severa de stent LIBERTE ( convencional ) de arteria Desc. Anterior que fue tratado con éxito y sin dificultad técnica mayor con STENT TAXUS (paclitaxel) .

  • Caso D (Euroscore 33 pts. Parsonett 29 pts , Sintax 38 pts, ): se evidencio reestenosis severa de stent TAXUS ( paclitaxel ) de arteria Desc. Anterior que fue tratado con éxito y sin dificultad técnica mayor con STENT PROMUS (EVEROLIMUS ) .

  • Caso E (Euroscore 26 pts. Parsonett 30 pts , Sintax 29 pts, estenosis aortica severa descartada para implante valvular percutáneo por anillo valvular y raíz de aorta muy grandes, se planeo reestudio y eventual valvuloplastia aortica por disnea ): se evidencio reestenosis severa de stent TAXUS ( paclitaxel ) de tronco de coronaria izquierda a Desc. Anterior que fue tratado con éxito y sin dificultad técnica mayor con STENT PROMUS ( everolimus )

Resultados

  • En nueve de diez pacientes, el procedimiento angiográfico se realizó con éxito, es decir se colocaron stent farmacológicos desde TCI hacia DA y desde TCI hacia CX, con buen resultado angiografico (obstrucción residual menor al 5 % respecto de la obstrucción inicial). En uno de los pacientes solo se pudo colocar stent farmacológico desde TCI hacia DA por dificultad para avanzar stent hacia arteria circunfleja.

  • Ningún paciente fue remitido a cirugía de revascularización coronaria de urgencia.

  • Ningún paciente presento complicación neurológica alguna.

  • La mortalidad hospitalaria fue del 0 %.

  • El promedio de internación desde la realización de la angioplastia coronaria al alta fue de 48 hs para el 90% de los pacientes, prolongada a 96 hs en uno de ellos por insuficiencia cardiaca.

  • Fueron reestudiados a los 180 dias en promedio por diferentes causas cuatro pacientes , uno de ellos sin reestenosis significativa que no requirió reintervencion ( sintax 29 pts ) , un segundo con reestenosis de un stent farmacológico liberador de paclitaxel en tronco de coronaria izquierda que fue tratado con un stent farmacológico liberador de everolimus (sintax 29 pts ) y dos pacientes con reestenosis de stent en tercio proximal de descendente anterior , uno de ellos de stent convencional tratado con stent liberador de paclitaxel ( sintax 17 pts ) y el otro con reestenosis de un stent liberador de paclitaxel tratado con uno de everolimus ( sintax 38 pts ) .

Discusión

  • La angioplastia del TC se ha limitado hasta hace pocos años a pacientes con elevado riesgo quirúrgico o en situaciones urgentes.(19) Asimismo, los fenómenos más observados de retroceso elástico o recoil que eran más frecuente durante la angioplastia en el TCI debido a la mayor presencia de fibras elásticas en la pared arterial fue mejorando con la aparición del stent metálico y a posteriori con stent farmacológico respecto de eventuales reestenosis ampliando las indicaciones de la angioplastia del TCI. El efecto beneficioso del stent convencional o farmacológico , se debe a que reduce el riesgo de oclusión aguda, el retroceso elástico de la pared arterial y la tasa de reestenosis.

  • Con el presente reporte consideramos que la angioplastia con implante de stent farmacológico en el TCI origen de arteria descendente anterior y circunfleja con técnica de doble catéter en pacientes seleccionados fue un procedimiento seguro y eficaz. La tasa de éxito angiográfico durante el procedimiento fue del 90%. Hubo casos que requirieron de reintervencion pero sin mayor difcultad , y solo uno de los pacientes reestudiados presento reestenosis en tronco de coronaria izquierda que fue tratada con éxito .

"Para el servicio la experiencia resultó ser una técnica segura, ágil, y practica debido a que no hubo mayores problemas con la movilidad de la guía metálica como así tampoco problemas de fricción respecto a la movilización de catéteres balones en forma simultánea, ya que se presentan catéteres distintos, como así tampoco en el posicionamiento de los stent a nivel de tronco de coronaria izquierda.

No hubo problemas mayores respecto al soporte del catéter guía para el posicionamiento de guías y stents, como así tampoco tiempos mayores de trabajo o excesivos cuidados de las guías 0.014 debido al trabajo por sistemas independientes.

No hubo durante el procedimiento compromiso en el flujo coronario, por el uso de dos catéteres guías, recordando que se realizaron las angioplastias en los 10 pacientes con tronco coronario no protegido; ni necesidad de uso durante o posterior al procedimiento de balón de contra pulsación o marcapaso transitorio.

Queda como materia pendiente para nuestro servicio, que la técnica sea valorada por otros colegas y evaluar el uso del ultrasonido coronario respecto a la maniobrabilidad de la sonda y el resultado final intraconario respecto de la posición y aposición de los stents."

La principal limitación de la presente serie es que se trata de un estudio no aleatorizado , realizados en un centro sin disponibilidad de ecografía intravascular.

Asimismo, el reducido tamaño de la muestra puede haber contribuido a que no se identificaran factores de mal pronóstico y no servirían mas que para describir el tipo de técnica utilizada para abordar estos casos y la relativa facilidad , comodidad y rapidez para realizar la misma , disminución de tiempos de radioscopia y de uso de contraste , pero al ser evaluados criteriosamente tal como se demuestra en la tabla 1 con los distintos scores clínicos como el de Parsoneet y Euroscore , y angiograficos como el Sintax caracterizan a cada uno de los casos , todos ellos con cierto grado de complejidad y de riesgo como para contar con esta técnica para resolver problemas de la patología coronaria que se presentan a los hemodinamistas día a día.

Cabe destacar que los pacientes que son buenos candidatos para la cirugía de revascularización habitualmente lo son también para la angioplastia, y cabe señalar que de los pacientes presentados todos eran pacientes con alto riesgo quirúrgico rechazados por el equipo quirúrgico o con negativa del paciente o familiar a la realización de la cirugía cardiaca.

Por tanto, es necesario realizar una cuidadosa selección de los pacientes susceptibles de angioplastia, para lo cual nos fue de suma utilidad el score de Sintax, a pesar que los procedimientos se realizarían independientemente de dicha puntuación.

Los resultados son más favorables cuando se abordan lesiones no bifurcadas y con un TCI relativamente largo respecto de lesiones que afectan a un TCI corto que engloba la bifurcación.

Aunque los resultados publicados en la literatura médica, especialmente en pacientes electivos, ha favorecido el aumento de las indicaciones de la angioplastia del TCI ( 10,21,22,24,26,27,28,29,30) para este tipo de técnica en particular de doble catéter guia con implante de stents farmacológicos en forma sistemática a TCI, origen de DA y origen de CX con técnica de V stent se necesitan estudios aleatorizados controlados para poder proponer esta técnica de angioplastia del TCI como tratamiento alternativo en pacientes sin contraindicaciones quirúrgicas, y además de ellos en estos casos en particular se necesitaría seguimiento angiográfico para todos los casos independientemente del seguimiento clínico que hasta el momento ha sido realizado y el reestudio realizado en algunos pacientes como para poder conocer mas las eventuales dificultades a posteriori , si aparecieran necesidades de nueva revascularización en un tronco de coronaria izquierda tratado con la técnica del V stent que todos conocemos y sus dificultades para recruce del mismo , que en los casos que la hubo fueron resueltas con éxito ( dos de los cuatro casos reestudiados hacia arteria descendente anterior ) .

En conclusión, la angioplastia con técnica de doble catéter guía e implante sistemático de stent farmacológico en TCI origen de DA y de CX en pacientes presentados resulto ser un procedimiento seguro, cómodo y eficaz para el servicio de Hemodinamia al cual pertenecemos.

Conclusiones

La angioplastia con técnica de doble catéter guía e implante sistemático de stent farmacológico en TCI origen de DA y de CX con técnica de V stent en la serie de pacientes presentados resulto ser un procedimiento seguro, cómodo y eficaz .

Bibliografía

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Anexo

Tabla 1

 

CASO A

CASO B

CASO C

CASO D

CASO E

CASO F

CASO G

CASO H

CASO I

CASO K

EDAD Y SEXO

MASCULINO

64 AÑOS,

ACV 30 DIAS PREVIOS

FEMENINO 76 AÑOS

FEMENINO 76 AÑOS

FEMENINO

82 AÑOS

MASCU LINO 83 ANOS

MASCULINO 80 AÑOS

MASCULINO

73 AÑOS

(ENF CAROTIDEA S)

MASCU LINO 83 AÑOS

FEMENINO

69 AÑOS

ENF CAROTIDEA S BILATERAL

MASCULINO

73 AÑOS

ANGIOGRAFIA

TCI S, CD 100%

TCI S

TCI S, DA PROX Y MEDIO S

TCI S, DA Y CX S PROX Y MEDIO, CD 100%

TCI S, DA PROX Y MEDIO S, CD 100%

TCI S, CD 100%

TCI S, ORIGEN DA Y CX S, TOTAL DE CD

TCI S, ORIGEN DA Y CX S, LEVE DE CD

TCI S, ORIGEN DA Y CX S, CX S DISTAL, TOTAL DE CD

TCI S, ORIGEN DA Y CX S, DA S MEDIO, TOTAL DE CD PROX

EUROSCORE

29.9

25

25

33

26

23

17

32

33

16

PARSONETT

8 PTS

(ACV RECIENTE ) ELEVAT RISK (5%)

18 PTS

HIGH RISK (17%)

21 PTS

VERY HIGH RISK (31%)

29 PTS

VERY HIGH RISK (31%)

30 PTS

VERY HIGH RISK (31%)

30 PTS

VERY HIGH RISK (31%)

8 PTS

ELEVAT RISK (5%)

18 PTS

HIGH RISK (17%)

8 PTS ELEVAT RISK (5%)

8 PTS

ELEVAT RISK (5%)

SINTAX SCORE

29 PTS

(RIESGO INTERMEDIO)

20 PTS

(RIESGO BAJO)

17 PTS

(RIESGO BAJO)

38 PTS (ALTO RIESGO)

29 PTS (RIESGO INTERMEDIO)

29 PTS (RIESGO INTERMEDIO)

29 PTS (RIESGO INTERMEDIO)

20 PTS (RIESGO BAJO)

29 PTS (RIESGO INTERMEDIO)

29 PTS (RIESGO INTERMEDIO)

MACE

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

N TOTAL STENT

3

2

3

4

3

2

1

2

2

3

N DE STENT Y UBICACIÓN

TAXUS 3.0 X 32 (2) TCI-DA, TCI -CX

PROMUS 3.5 X 24 TCI-DA, TCI-CX 3.0 X 24 PROMUS

TAXUS 3.0 X 28 TCI-DA, ENDEAVOR 3.0 X 30 TCI-CX, OMEGA 3.0X 28 DA PROX Y MEDIO

TAXUS 3.0 X 38 TCI-DA, TAXUS 2.5 X 24 MM 2.5 X 24 DA PROX Y MEDIO, TAXUS 2.5 X 24 TCI-CX, LIBERTE 3.0 X 16 CX PROX Y MEDIO

TCI-DA TAXUS 3.0 X 30, DA TAXUS PROX 2.5 X 12 , TCI-CX TAXUS 3.0 X 24 MM

TCI-DA 3.0 X 28 TAXUS , TCI-CX ENDEAVOR 2.5 X 30

TAXUS 3,0 X 28 TCI-DA

TAXUS 2,75 X 32 TCI-DA Y 2,75 X 24 TCI-CX

TAXUS 3,0 X 24 TC-DA, 3,0 X 24 TCI-CX , 3,0 X 24 CX DISTAL

TAXUS 2,5 X 20 DA MEDIO , 3,0 X 20 TCI-DA , 2,75 X 24 TCI-CX

TIEMPO DE PROCEDIMIENTO

30"

35"

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DÍAS DE INTERNACIÓN

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Tabla 1 (referencias)

TCI: tronco de coronaria izquierda, DA: arteria descendente anterior, CX: arteria circunfleja; CD: arteria coronaria derecha; S: obstrucción severa; TAXUS-PROMUS-ENDEAVOR: stents farmacológicos; OMEGA –LIBERTE: stents convencionales.

Angiografía diagnostica que evidencia obstrucción total de arteria coronaria derecha, obstrucción severa de tronco de coronaria izquierda (cuadros superiores), se visualizan dos catéteres guía en arteria coronaria izquierda y técnica de kissing balón y técnica del V stent (cuadros inferiores)

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Angiografía coronaria post angioplastia con stent en oblicua derecha caudal y en oblicua izquierda caudal (cuadros superiores), comparación de angiografía pre angioplastia con técnica de doble catéter guía y post angioplastia en oblicua izquierda caudal.

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Angiografía diagnostica que evidencia obstrucción severa de tronco de coronaria izquierda (cuadro superior derecho ) , se visualizan dos catéteres guía en arteria coronaria izquierda y técnica de kissing balón ( cuadro superior izquierdo ) , técnica del V stent , e imagen angiografica final post angioplastia ( cuadros inferiores )

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Partes: 1, 2

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