Infecciones quirúrgicas pos-operatorias en canidos intervenidos quirurgicamente

Resumen

El manejo
de las infecciones quirúrgicas es especialmente
desafiante, debido a que estas condiciones con frecuencia son
emergencias con riesgo de vida que requieren intervención
operatoria inmediata o son complicaciones luego de cirugía
electiva para enfermedades orgánicas subyacentes. En
cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las
defensas locales del huésped y brinda un ambiente ideal
para la invasión y multiplicación bacteriana. Aun
con técnicas quirúrgicas asépticas modernas,
el riesgo de contaminación bacteriana del sitio operatorio
permanece alto, particularmente cuando no son usados
antibióticos profilácticos o el régimen
escogido es inapropiado. Como en las infecciones
intraabdominales, los patógenos comprometidos en las
infecciones de piel/tejidos blandos asociados con cirugía
gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora
aeróbica y anaeróbica simulando la del
órgano en el cual fue realizada la cirugía. En
muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y
desbridamiento es todo lo que se necesita en estas infecciones,
sin embargo, en los casos más severos, el tratamiento
antibiótico empírico puede evitar complicaciones
serias como septicemias y fasceítis
necrotizante.

Introducción

No hay cirujano que no tenga que afrontar
el problema de las complicaciones que pueden presentarse en los
pacientes que ha sometido a intervención
quirúrgica. Estas posibles complicaciones están
referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida,
acumulación de suero, hemorragia, senos de las
líneas de sutura, infección de la herida,
cicatrices hipertróficas. Ocurre más frecuentemente
en pacientes hipertensos o con defectos de coagulación. El
hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia
controlable por medios quirúrgicos. Una vez detectado, se
debe reabrir la herida, identificar el o los vasos sangrantes y
ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy
prolija, antes de cerrar definitivamente la herida

Cuando el material de sutura no absorbible
se infecta, se forma el llamado granuloma a cuerpo
extraño, que se abre camino hacia la superficie y
después de formar una pequeña tumoración
fluctuante, drena material mucopurulento, estableciéndose
de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material
de sutura referido, que a veces es expulsado
espontáneamente pero que la mayor parte de veces, requiere
la introducción de una pinza de punta fina para explorar y
extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir la
porción de herida comprometida, extraer todo el material
de sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta
para cierre por segunda intención

Factores de
riesgo en cirugía

Los factores de riesgo son la causa
más predecible de complicaciones que pueden llevar a una
muerte temprana o tardía después de la
cirugía. Los pacientes con riesgo de complicaciones como
fumadores, diabéticos y obesos, sufren más
complicaciones, específicamente infecciones,
después de anestesia, de operaciones.

Estas infecciones contribuyen a prolongar
la estadía de los pacientes, sufren más y aumentan
los gastos en salud. No sólo es importante ser capaz de
predecir sino de diagnosticar una infección a tiempo y
tratarla bien. A pesar de todos los avances en la cirugía,
las complicaciones infecciosas son la mayor causa de
morbilidad.

En los años 70 y los 80 el riesgo de
infección en cirugía se creía que era debido
al tipo de la cirugía. Clasificaron los procedimientos
quirúrgicos así:

1. Limpios

2. Limpios contaminados

3. Contaminados

4. Sucios (cuando la
infección estaba presente)

4. Sucios (cuando la
infección estaba presente)

La incidencia de infección en la
herida quirúrgica limpia es menos de un 2% y en la
cirugía sucia de 30-70%. Pero aún en procedimientos
limpios el riesgo de infección de la herida puede variar
de un paciente a otro debido a factores de riesgo como edad,
obesidad, enfermedad previa y otros.

No sólo las infecciones de herida
son importantes, también las infecciones nosocomillos
como: neumonía, septicemia, infecciones de catéter
IV, infecciones del tracto urinario, y aún las infecciones
poco comunes como colitis por antibióticos o colecistitis
sin cálculos Históricamente la incidencia de
infección de heridas en cirugía limpia sin uso de
profilaxis con antibióticos es menos de 5%, en limpias
contaminadas de 20% y cuando hay infección presente entre
30-70%. Con profilaxis

1: InfecciónLas
manifestaciones de infección de herida operatoria aparecen
generalmente entre el tercero y décimo días del
postope-ratorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer
antes o después. El tejido celular subcutáneo es el
más frecuentemente comprometido. La manifestación
más frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor
en la herida así como edema y eri-tema.Prevenir la
infección de la herida operatoria es uno de los aspectos
más importantes en el cuidado del paciente, esto puede
conseguirse reduciendo la contaminación, con
técnica quirúrgica limpia y suave, sostén de
las defensas del paciente y a veces
antibióticos.

Infecciones en
CirugíaSe denomina infecciones quirúrgicas a
todas aquellas que se originan por gérmenes bacterianos
y/o por los hongos como consecuencia de un acto
quirúrgico, presentándose la patología
infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la
intervención. adecuada de corta duración
la incidencia de infección es:

Clasificación de las Infecciones
Quirúrgicas

a)    ENDÓGENAS
(sepsis focal o general)
   

Infecciones Bacterianas
por:       

Pseudomonaaeruginosa       

Klebsiellapneumoniae       

Streptococcusfaecalis       

Streptococcusviridans       

Clostridiumperfringens       

Aerobacteraerogenes       

Aerobactercloacae       

Escherichiacoli       

Serratiamarcoscens       

Citrobacter       

Proteusvulgaris       

Proteusmirabilis       

Proteusmorgani       

Proteusretigeri       

Alcaligenesfecalis       

Staphylococcusaureus   

Infecciones Micóticas
por

  
Candidiasis       

Aspergilosis       

Mucormicosis

B)
EXÓGENAS  

  Del lecho
quirúrgico:       

Toxiinfecciones
anaerobias       

Infecciones
estreptocócicas      

Infecciones
estafilocócicas       

Infecciones mixtas por
cocáceas       

Infecciones
piociánicas       

Infecciones por
enterobacteriáceas      

Sepsis
general       

Estafilococia
pulmonar       

Bronconeumonía       

Neumonía       

Corticopleuritis

La infección Endógena parte
de tres focos principales, que por orden de frecuencia e
importancia son:      

Vía Digestiva: muy especialmente en
el sector colosigmoideo;
      

Vía urinaria
baja,      

Vía respiratoria Alta,Se produce por
protopatogenicidad adquirida, es decir, por prioridad o
superioridad patogénica de los gérmenes consignados
y para ello se necesitan estados favorables.

Estos son:

Stress
quirúrgico          

  Íleo
paralítico           

Antibioticoterapia           

Hormonoterapia           

Citostáticos o
inmunodepresores           

Antiexudativos no
hormonales          

 
Irradiaciones           

Estado de
coma           

Transplante de
órganos           

Reemplazo o
prótesis           

Catéteres           

Intoxicación
neoplásica          

  Sondas en cavidadesLa
infección quirúrgica puede originarse en una
cirugía séptica o en una cirugía
aséptica. Puede ser endoinfección o
exoin-fección, monobacteriana o polibacteriana,
toxígena, micótica o mixta.Se denomina
endoinfección quirúrgica a la sepsis focal o
general producida a raíz de una cirugía
séptica o aséptica, por invasión de los
agentes correspondientes a las cepas indígenas que pueblan
la encrucijada aerodigestiva, enterocolónica o vía
geni-tourinaria baja, y que adquieren protopatogenicidad por el
acto quirúrgico o ciertas terapéuticas o
modificaciones del terreno o estados clínicos especiales,
llegando a producir cuadros sépticos mono o
polibacterianos o micopatías localizadas o
generalizadas.Se denomina exoinfección quirúrgica a
la sepsis focal y/o general producida a raíz de un acto
quirúrgico en un medio quirúrgico, por
invasión del o de los gérmenes que rodean al
enfermo en su hábitat y que alcanzan al huésped por
diferentes vías, sean aerógenas, digestivas, por
inoculación o por contacto íntimo.Las infecciones
postquirúrgicas se sintetizan en tres
sín-dromes:Síndrome infeccioso
focal,Síndrome infeccioso general,Síndrome
bacteriano sin sepsis.

Síndrome infeccioso
focalSe produce cuando una asociación de
gérmenes bacterianos, cocos grampositivos o gramnegativos
o bien colonias monobac-terianas: estreptococos, estafilococos,
piociánicos, aerobacter, proteus, etc. desencadenan la
supuración de la herida operatoria. A esto se puede
agregar las micopatías como simple asociación, o
asociación más infección micótica:
cándidas, aspergilus o mucor.La etiología de la
infección del lecho quirúrgico tiene
relación, en la mayoría de los casos con el tipo de
intervención y órgano o sistema
afectado.

2.   
EventraciónLa Eventración puede deberse a un
punto flojo o a uno que está demasiado apretado y ha
estrangulado y cortado el tejido que engloba la infección
o a una dehiscencia.La reparación de estas eventraciones
debe llevarse a cabo después de los seis meses por lo
menos, la reparación temprana lleva a la
reaparición del problema. Debe evitarse suturar los
tejidos sometiéndolos a mucha tensión teniendo
entonces que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En
ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de
marlex.

3.    Complicaciones
HemorrágicasOcurren en el postoperatorio inmediato,
cursan muchas veces en forma catastrófica llevando al
shock hipovolémico lo que lleva a una
reintervención inmediata. Otras veces es menos aguda y
permite control adecuado de funciones vitales,
administración de fluidos, etc. antes de reintervenir.Las
anomalías de la hemostasia deben ser identificadas en el
preoperatorio.La causa más común de hemorragia
intra o postoperatoria en un paciente con historia clínica
y examen físico negativos, además de pruebas de
laboratorio normales, es la falla en la ligadura de vasos
sanguíneos seccionados.

4.    Problemas
AnestésicosLas complicaciones de la Anestesia se
manifiestan de distintas formas durante el periodo perioperatorio
y pueden variar desde relativamente menores hasta poner en
peligro la vida del paciente.Embolia Gaseosa Venosa: cuando
sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se tienen efectos
generalizados en el sistema cardiopulmonar.

Estos incluyen:

1.    Aumento de la
presión arterial pulmonar,

2.    Disminución
del gasto cardiaco,

3.    Aumento del espacio
muerto,

4.    Edema
Pulmonar,

5.    Cortocircuito con
Hipoxemia,

6.    Embolias
generalizadas.

Un suceso temprano es el aumento de la
presión de la arteria pulmonar, causado por dos factores:
la oclusión de arteriolas por burbujas pequeñas y
la vasoconstricción pulmonar. En la interfase de las
burbujas y las proteínas de la sangre se produce
desnaturalización y hay agregados de neutrófilos
que causan daños del endotelio.

La combinación de
hipertensión pulmonar y daño endotelial provoca
edema pulmonar.La detección de EGV puede lograrse en las
siguientes formas:

a.    Cambios Doppler
precordiales,

b.    Disminución
del CO2 al final de la ventilación,

c.    Soplo de "Rueda de
Molino",

d.    Dificultad para
respirar o tos,

e.    Arritmias
cardiacas,

f.   
Hipoxemia,

g.    Aumento del
Nitrógeno al final de la
respiración,

h.    Disminución
de la presión arterial,

i.    Aumento de la
presión de la arteria pulmonar,

j.   
Ecocardiografía,

k.    Aspiración
de aires de cánulas venosas.

El tratamiento de la EGV consiste en
varias maniobras: El paso inicial es inundar el campo
quirúrgico en forma tal que se aspire líquido en
vez de gas al sistema venoso. Después de taponarse,
aplicar cera de hueso, o ambas cosas, a las superficies en carne
viva para ocluir cualquier conducto vascular abierto.El sitio
quirúrgico debe ponerse por abajo del nivel de la cabeza
para revertir la gradiente hidrostática. Cuando el sitio
quirúrgico está en la parte superior del cuerpo, la
posición de Trendelemburg puede ayudar a atrapar burbujas
de aire en el vértice del ventrículo derecho, en
lugar de que fluyan en la vía del flujo de salida
pulmonar.Puede ser útil el aumento en la velocidad de
administración de líquidos intravasculares para
conservar la función del corazón derecho en
presencia de hipertensión pulmonar aguda.También
son útiles los Betaadrenérgicos (adrenalina e
isoproterenol), no sólo para aumentar el gasto cardiaco,
sino para disminuir la resistencia vascular pulmonar en caso de
EGV.

        
  Complicaciones del tratamiento parenteral con
líquidos

HematomaCuando se usa la vía
percutánea, la laceración de la pared venosa puede
condicionar la formación de hematoma local. Éste
ocurre generalmente cuando se usa aguja de bisel largo en vez de
aguja de bisel corto que es lo recomendado. Se ponen de
manifiesto inmediatamente cambios de coloración en los
tejidos vecinos acompañados de tumefacción y para
evitar que progrese este problema, basta con retirar la aguja y
hacer compresión local por unos minutos, ésto
cuando se canaliza una vena superficial. La lace-ración de
la vena subclavia probablemente pase inadvertida, a menos que se
forme un gran hematoma disecante hacia mediastino o
cuello.Extravasación de los líquidos administrados,
se extravasan hacia los tejidos perivasculares,
manifestándose por tumefacción y dolor en la zona.
En la mayoría de los casos este líquido extravasado
es grande, puede por comprensión producir isquemia y
subsecuente lesión de los tejidos con necrosis, sobre todo
a nivel de piel suprayacente.

FlebitisLa complicación
más frecuente de la infusión intravenosa es la
inflamación local de la vena usada. Sus manifestaciones
son: dolor local, induración en el trayecto de la vena y a
veces eritema suprayacente. Esta flebitis por
extravasación ocurre más frecuentemente en los
miembros superiores que se usan más comúnmente en
terapia postoperatoria.

Flebitis sépticaLa mayor parte
de veces la flebitis no tiene relación con la
infección local o general, y más bien es resultado
de las soluciones químicas irritantes administradas. La
flebitis séptica tiene relación definida con la
infección y de no hacerse el diagnóstico temprano
tendrá un pronóstico sombrío. La sospecha se
robustece por el crecimiento de gran cantidad de bacterias en los
hemocultivos, que indican un foco intravascular de
infección. Detectada la flebitis séptica la sonda
debe ser retirada con prontitud y establecer el tratamiento
antiinfeccioso indicado.

Infección LocalLos
gérmenes que infectan el sitio de entrada del
catéter pueden ser gram positivos, en cuyo caso predominan
los esta-filococos, o gram negativos, en cuyo caso los más
comunes son los enteropatógenos. También
está señalado que la cándida es causa de
este tipo de infección.El diagnóstico de
infección en el sitio de entrada del catéter se
hace por sospecha en un paciente con catéter permanente,
en el cual se desarrolla un cuadro séptico sin ninguna
otra causa manifiesta. Puede o no haber signos locales de
infección. La aspiración y cultivo de la sangre del
catéter puede manifestar gran cantidad de gérmenes
si el catéter es la fuente de la infección.El
tratamiento consiste en extraer el catéter y limpiar
localmente la herida, la mayoría de veces con esto es
suficiente. Si hay signos de infección general debe
instituirse tratamiento con antibióticos contra el germen
causante.NeumotóraxLas vías supra e infraclavicular
para la introducción de sonda intravenosa pueden
condicionar neumotórax, esto se debe a que la pleura
apical se encuentra a sólo 5 mm de la pared posterior de
la vena subclavia, después de que ésta ha pasado la
primera costilla.Producido el neumotórax, el paciente se
queja de brevedad en las respiraciones y dolor en el
tórax, se puede encontrar disminución del murmullo
vesicular a la auscultación y también puede haber
algunos cambios en el mediastino. Luego de la aplicación
del catéter debe tomarse radiografía de
tórax para descubrir la posible existencia de
neumotórax tempranamente.Si el neumotórax es
pequeño, será suficiente la toraco-centesis. Si ha
ocurrido colapso pulmonar será necesario
toraco-tomía con sonda.

Embolia de AirePuede ocurrir como
resultado de orificio en la sonda de plástico o mientras
ésta se inserta en el conducto venoso.Se manifiesta por
distensión de las venas del cuello, elevación
súbita de la presión venosa, cianosis,
disminución de la presión arterial,
respiración rápida y superficial.El tratamiento
consiste en colocar al paciente en decúbito lateral
izquierdo en la cabeza hacia abajo.Si esto no basta,
toracotomía con aspiración del aire con
aguja.

Laceración de arteria o venaLa
punción o laceración arterial rara vez produce
dificultades importantes. La laceración venosa puede
producir hematoma importante.El tratamiento consiste en retirar
la sonda y las medidas del caso según la región
comprometida.

Lesión del Conducto
TorácicoPuede ocurrir cuando se usa la vía
supraclavicular para cateterizar la vena subclavia o la vena
yugular externa o interna.Tumefacción mínima del
cuello con existencia de hidrotórax en el lado izquierdo
suele señalar el diagnóstico. La aspiración
pleural descubre un líquido amarillo turbio con gran
contenido de triglicéridos y el predominio de linfocitos
entre la población de glóbulos blancos del campo.
El tratamiento consiste en la extracción del
catéter yugular y tratamiento conservador de la
laceración al principio con reposo en cama, dieta pobre en
grasas y aspiración repetida de tórax. Si no cede,
tratamiento quirúrgico del conducto torácico bajo
anestesia local.

Complicaciones urinarias y
renales

Retención UrinariaEn el
estrés, el dolor en la anestesia general y
raquídea, la liberación de catecolaminas aumenta.
Se cree que los receptores alfaadrenérgicos del
músculo liso del cuello vesical y la uretra son
estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este
mecanismo para terminar produciendo retención urinaria, la
que se presenta con más frecuencia en varones de edad
avanzada.Insuficiencia Renal AgudaLa isquemia renal
produce lesión de la nefrona, la duración e
intensidad de la isquemia van a determinar la gravedad de la
lesión. La cantidad de sangre que llega a los
riñones después de una hemorragia es
desproporcionadamente menor a la disminución del gasto
cardiaco.

La
caída a la mitad de los valores normales de la
presión arterial por hemorragia aguda condiciona casi una
suspensión del flujo renal sanguíneo.
Después del restablecimiento del volumen circulatorio y
del gasto cardiaco, la vasocons-tricción renal persiste
por un tiempo considerable.La insuficiencia renal aguda
según la causa primaria se clasifica en: prerenal,
intrínseca y postrenal.Las prerenales están
relacionadas con el gasto cardiaco y el riego renal.Las
intrínsecas están condicionadas por la necrosis
tubular aguda, la nefropatía por pigmento y nefrotoxicidad
farmacológica.La prevención es el mejor tratamiento
de la insuficiencia renal aguda. Es indispensable evitar
hipotensión, hipovolemia e hipoxia y si ocurren
corregirlas de inmediato. Establecida la causa, iniciar
rápidamente las medidas correc-tivas para reducir al
mínimo la lesión renal y evitar complicaciones
mayores.

Complicaciones
respiratorias

Es
fundamental mantener libre la vía traqueobronquial, porque
atelectasia, neumonía, absceso y edema pulmonar suelen ser
secundarios a obstrucción parcial o total de las
vías respiratorias por las secreciones retenidas o
aspiradas.

Atelectasia y NeumoníaSon
numerosos los factores etiológicos, entre ellos:
narcóticos que suprimen el reflejo de la tos,
inmovilización postoperatoria prolongada, vendajes
constrictivos, deshidratación, congestión pulmonar,
aspiración de materiales extraños, debilidad de
músculos respiratorios.La neumonía ocurre
después de atelectasia persistente.En los fumadores o en
los que sufren de bronquitis, la proporción de
complicaciones es mayor, si el paciente deja de fumar cuatro o
más días, esta proporción disminuye.En la
cirugía electiva la profilaxia debe empezarse por lo menos
dos semanas antes de la operación. Es recomendable dejar
de fumar, bajar de peso, mejorar el estado general, ejercicios
respiratorios.En el postoperatorio es importante la
movilización temprana, estimular la ventilación,
tos frecuente, cambios de posición, a veces agentes
mucolíticos ayudan en la limpieza
bronquial.

Absceso PulmonarCualquiera que sea la
etiología cardiaca, hipóxica o tóxica, se
desarrolla un factor común, una obstrucción parcial
o completa por el líquido de edema, de modo que estos
pacientes mueren ahogados.Para el tratamiento: sonda
endotraqueal, aspiración, digitá-licos,
aminofilina, restricción de líquidos,
diuréticos, torniquetes rotatorios en las
extremidades.

Complicaciones
cardiovasculares

Embolia PulmonarTodo paciente incluido
en el grupo de cirugía general, forma parte de un amplio
conglomerado de pacientes por encima de cuarenta años,
sometidos a cirugía abdominal mayor que pueden presentar
esta complicación; pero también deben considerarse
otros tipos de intervenciones: ginecológicas,
urológicas, pulmo-nares, vasculares, mastectomías,
etc. que están sometidas al riesgo de presentar como
complicación una embolia pulmonar, teniendo como base a
una trombosis venosa profunda.

En
estudios practicados en Europa y USA mediante el uso del Test del
Fibrinógeno Marcado, se ha detectado que un 25% de
pacientes de Cirugía General presentaron trombosis venosa
profunda. El promedio de incidencia de embolia pulmonar fue de
1,6% y de embolia pulmonar fatal el 0,8%.Por eso se recomienda
preventivamente tomar las medidas adecuadas para evitar esta
complicación de suyo grave.El uso de heparina sola o
asociada a Dihidroergotamina y Heparina de bajo peso molecular
han demostrado ser lo más efectivo en reducir la
incidencia de trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar.

Autor:

Abiel Castro Velasque