Osteoporosis y osteopenia en la mujer transexual de edad avanzada

Introducción

La osteoporosis es
considerada como el mayor reto para la mujer transexual en edad
avanzada o aquella que a pesar de su edad curse con algún
trastorno alimenticio o de enfermedad, como anorexia o
déficit de absorción de ciertos nutrientes, por
múltiples causas, sobre todo aquellos minerales que son
indispensables y que constituyen la estructura
ósea.

La osteoporosis afecta de una manera
generalizada al hueso, de las proteínas que constituyen su
matriz y minerales, como el calcio que en conjunto constituyen la
estructura solida del hueso, que ante un déficit de estos,
constituye una pérdida de su densidad mineral
ósea avanzada, fragilidad u sobre todo
perdida de la resistencia ante ciertos
traumatismos, que en casos más avanzados se sufren
fracturas ante cualquier condición o situación de
estrés físico.

La menopausia en la mujer biológica,
es la causa de esta situación ante el déficit de
producción de estrógenos y sobre todo su
fijación, así como otros factores que contribuyen
en esta pérdida de calcio y de otros minerales, como es la
falta de ejercicio y una alimentación adecuada, que es
exacerbada ante cualquier padecimiento o enfermedad e incluso
medicamentos de uso crónico, que interfieren en el
metabolismo del calcio, absorcion y su
fijación.

La osteoporosis de la mujer
menopaúsica, es la causa de la serie de fracturas que
sufre ante cualquier traumatismo, como son de huesos largos y de
cadera, sin olvidad aquellas fracturas de la columna vertebral
(espalda baja), que se sufren ante caídas mínimas o
de posiciones forzadas. La osteoporosis es considerada como uno
de los peores males metabólicos de la edad avanzada y que
causan desde estados invalidantes, de incapacidad y muerte
prematura.

La osteoporosis es observable mas en la
mujer biológica que en el varón biológico,
pero también es vista, ante situaciones de estrés
físico que se ocasionan fracturas, y sobre todo que
compromete más su vida en aquellos casos que este asociada
de alguna enfermedad, principalmente la diabetes.

Es muy importante mencionar también
que el termino de osteopenia, es considerado como
un "precursor" de la osteoporosis y es muy observable en el
envejecimiento, por igual en la mujer
biológica como en la mujer transexual, a diferencia de la
osteoporosis que es considerado por su gravedad como una
enfermedad, pero no es una exigencia, que aquella
persona de edad avanzada con osteopenia, desarrolle una
osteoporosis.

Por eso la osteopenia, se presenta en la
edad avanzada o envejecimiento de la mujer transexual y
más en aquellas personas con algunos trastornos
nutricionales o de absorción, sobre todo la falta de
ejercicio, el consumir alguna droga, principalmente el alcohol y
tabaquismo, medicamentos de uso crónico, como los
esteroides (hidrocortisona, prednisona, etc.), por mencionar un
ejemplo o en aquellos casos que son considerados por ciertas
enfermedades crónicas propias de la herencia, como las
osteo-articulares-musculares. Por eso los malos hábitos y
costumbres tienen un papel muy importante en la
disminución de la densidad mineral del
hueso (osteopenia).

La densidad mineral ósea o del
hueso, es la cantidad de minerales (medida) que contiene el
hueso, en especial de fósforo y calcio

Palabras claves: densidad
ósea, osteopenia, osteoporosis

Desarrollo

Consideremos para fines más
prácticos a la osteopenia y osteoporosis en la mujer
transexual, como una situación similar en su
explicación, es decir la densidad del
hueso, que ambas ocasionan una serie de situaciones,
como son las fracturas ya mencionadas, la modificación de
su estructura ósea (masa ósea) y sobre todo la
falta de soporte ante ciertas situaciones de estrés
físico, que se presenta diariamente, como es el caminar
más rápido, saltar y mantener las articulaciones en
general de una manera congruente y no permitir limitaciones en
sus movimientos o arcos de movilidad, así como una marcha
más amplia y completa, de sustentación y
dinámica, que permita un mejor desarrollo muscular o de
conservación, así como circulatorio (flujo de
sangre circulante en arterias y venas), a mantener una mejor
nutrición o de oxigenación de todas las estructuras
del cuerpo humano. Permite el buen funcionamiento
cardio-pulmonar.

Las fracturas de cadera, muñeca y
cuerpos vertebrales son las más frecuentes en la
osteoporosis, pero puede ser cualquier parte del esqueleto, como
la tibia y peroné, sobre todo las más expuestas al
estrés, como son las de los miembros
inferiores.

Uno de los graves problemas de las
fracturas que en personas mayores de edad, principalmente las de
los miembros inferiores, en su mayoría requieren de
osteosíntesis, es decir, colocación de placas o de
clavos centro medulares y que solo así permiten una
congruencia de la fracturas evitando su desplazamiento e
inestabilidad. Estas fracturas requieren tiempo para su
mejoría clínica y en ocasiones puede llevar a la
persona a un estado severo de complicaciones, que solo ocasiona
más daños a la salud y de otras complicaciones de
su organismo.

La mayoría de las personas
transexuales, que logran un envejecimiento con calidad, saludable
con una alimentación balanceada y sobre todo el ejercicio
físico anaeróbico, permiten
conservar en mejor estado óseo, pero a pesar de todo esto
es visto una disminución de su densidad a pesar de la
ingesta de estrógenos de por vida, que comparativamente
con la mujer en menopausia, la supera de una manera considerable
en donde es más observado la osteoporosis en la mujer
biológica con menopausia, que la osteopenia

Manejo preventivo
y conservación de la calidad ósea

El único manejo preventivo para
conservar hasta donde sea posible una calidad en la densidad
ósea o del hueso en la mujer transexual a parir de los 50
años de edad, es el ejercicio constante y que este debe
efectuarse, de ser posible a partir de la adolescencia, pero
también es de beneficio en cualquier etapa de su vida,
sobre todo antes de lograr una edad más
avanzada.

El ejercicio mas recomendado es aquel
considerado solo como anaeróbico o de
resistencia combinado con el aeróbico o
cardiovascular, que este último cumple con otra
función, comparado con el anaeróbico, que este es
más de esfuerzo muscular y sobre todo de consecuencia
ósea.

El ejercicio anaeróbico, es
recomendado solo con poleas y de banca con respaldo, no se
permite el ejercicio con pesas libres, ya que
está demostrado, que este tipo de ejercicio con pesas
libres, gran esfuerzo se efectúa solo con la columna
vertebral, ocasionado daños importantes de columna lumbar
e incluso su gran mayoría sufren lesiones discales
(hernias de disco) y en personas más avanzadas
fracturas de vertebras. No se requiere grandes pesos en los
aparatos recomendados para efectuar el ejercicio, en personas de
edad mayor, la clave de todo esto está en las
repeticiones que se efectúen, que debe ser
de tolerancia y cierta resistencia.

Este ejercicio mejora muy considerablemente
la nutrición e irrigación muscular
y del hueso, por lo que se considera de alto rendimiento, de
beneficios, logros y sobre todo mantiene una mejor densidad del
hueso a pesar del envejecimiento.

La alimentación es
muy participativa en la conservación de la densidad
ósea del hueso, pero es muy importante el consumo de
ciertos minerales, como el calcio, provenientes
de los alimentos, ya que este mineral es el más abundante
y se encuentra en gran cantidad de nutrientes, pero
también las proteínas de calidad y
de cadena completa como las animales, son necesarias para la
estructura o matriz ósea.

• Alimentación restrictiva y
  ejercicio físico en la persona transexual.
  http://www.monografias.com/usuario/perfiles/dra_mireille_emmanuelle_brambila/monografias.
  martes 11 de diciembre de 2012

Pero a partir de iniciado la
reasignación de sexo, es conveniente además de las
medidas ya mencionadas, un aporte extra de calcio y vitamina D,
este debe considerarse acorde a la edad, la ingesta de nutrientes
ricos en calcio y sobre todo que la administración de
calcio extra debe ser ofrecido de calidad y que permita su
consumo en combinación con los alimentos, siempre y cuando
no se padezca de alguna enfermedad crónica de tipo
hereditaria o no transmisible, ya que cambia totalmente el manejo
de la conservación o el tratamiento de la densidad del
hueso , ya que existen medicamentos así como enfermedades
que no permiten un manejo más adecuado y preventivo de la
osteoporosis.

• Mahan KL, Arlin M. Minerales y
  vitaminas en: Krause"s nutrición de alimentos y
  terapia de la dieta. 8a. Ed. Edit. Saunders; 1992, p. 110-14
  y 71-108

Es sugerido además que la mujer
transexual a partir de los 50 años de edad, consuma
algunos medicamentos que le ofrecen la prevención o el
manejo de la osteoporosis y además mejoría de la
densidad ósea en la osteopenia propia del envejecimiento,
la administración oral de bifosfonatos
como es el ácido alendronico (alendronato)
con colecalciferol, dosis administrada de 70 mgs
cada semana, la administración de este medicamento para su
absorción, debe ser estrictamente en
ayunas, al menos una hora antes de consumir la primera
comida del día, la ingesta de este medicamento debe
consumirse con abundante agua.

• Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud
  K, Musliner T, Hochberg MC, Nevitt MC, Suryawanshi S,
  Cummings SR. (2000) Fracture Risk Reduction with Alendronate
  in Women with Osteoporosis: The Fracture Intervention Trial.
  J. Clin Endocrinol Metab (85):4118-4124.

Parece ser que la administración del
calcio extra, no debe sobrepasar de 1200 mgs por
día, pero su administración aumenta en casos de
fracturas, combinada con otros minerales y sobre todo con
proteínas de calidad como son el pescado, las carnes
blancas y rojas ocasionalmente.

Otros minerales son indicados además
del calcio y vitamina D, en la osteoporosis o en caso de
fracturas, algunos provenientes de la dieta y otros como
suplemento.

• Zinc

• Cobre

• Magnesio

• Manganeso

• Fosforo

• Hierro

Ante una fractura y más en aquella
que requiere inmovilización prolongada o de cirugía
para la colocación de implantes de fijación y
estabilidad, sobre todo de huesos largos, se suspenden de
inmediato los estrógenos y cualquier otro
medicamento, efectuarse las pruebas de coagulación y de
otras consideradas preoperatorias, glicemia y solo en caso
necesario pruebas tiroideas.

La suspensión de los
estrógenos, deben prolongarse hasta por 2 meses o
más después de iniciado el tratamiento, y en
ocasiones solo bajo criterio médico, análisis de
laboratorio y respuesta de la cirugía, sobre todo la
resolución de los hematomas y de otras lesiones de partes
blandas, tener la seguridad que no existe algún proceso de
trombosis en vasos profundos.

• Requisitos y etapas de la
  transexualidad.
  /usuario/perfiles/dra_mireille_emmanuelle_brambila/monografias
  26 de diciembre de 2012

La necesidad en personas mujeres
transexuales, se hace necesario iniciar manejo
anticoagulante de acción
corta (Enoxaparina sodica), por tiempo suficiente previa
a la cirugía, así como la colocación de un
vendaje compresivo anti edematoso en el sitio de la fractura de
miembros inferiores, con el fin de evitar algún proceso
trombo embolico y en parte la disolución de algún
trombo en formación, con el anticoagulante.

En algunos casos y tomando en cuenta todas
las consideraciones de respuesta y sobre todo de beneficio y en
aquellas casos que permita el ejercicio pronto, sobre todo la
movilización de las articulaciones de tobillo, rodilla y
cadera, en donde aún no se permita su apoyo, por estar en
atapa de consolidación, el ejercicio debe efectuarse de
una manera generalizada y no localmente, ya que además
permite conservar el tono muscular global, considerado de cierto
esfuerzo que permite mantener su capacidad respiratoria y sobre
todo cardiovascular.

El ejercicio para la movilización de
rodillas y tobillos en los casos de fractura de tibia y
peroné, por ejemplo, sin compromiso articular y
debido a esto osteosíntesis con placas, se indica el
ejercicio pasivo y activo articular ( flexo extensión),
principalmente la rodilla, lo más pronto posible y siempre
y cuando las condiciones generales lo permitan, después de
dos semanas o antes, continuar con ejercicios con poleas en
posición sentada, principalmente para el fortalecimiento
de cuádriceps y hombros, con bajo peso, solo los
miembros no afectados. Los ejercicios para
rodilla y tobillo del miembro afectado, deben efectuarse un
mínimo de dos veces por día y las repeticiones con
movilización activa sin resistencia y solo
oponiéndose a la acción de la gravedad deben
efectuarse hasta considerar al musculo cuádriceps con
cansancio (muslo), así como la flexo extensión de
tobillos y dedos.

• Kottke FJ, Krusen JF. Medicina
  física y rehabilitación, 4a. Ed. Edit.
  Médica Panamericana; 1997, p. 1221-36

El ejercicio recomendado de
extensión de rodilla, con rodillas libres y tobillos ante
una osteosíntesis de tibia, se hace necesario, ya que
permite como se ha mencionado, el tono muscular limitado, pero
sobre todo mejora la circulación que no permite el
estancamiento venoso y la formación de trombos. Este tipo
de ejercicio debe efectuarse cuando menos dos veces al día
y en posición acostada, tal como lo muestra el dibujo y
efectuar este ejercicio inicialmente de una manera pasiva por
fisioterapeuta o pareja y complementarlo con su actividad propia.
La serie de repeticiones deben ser máximas y progresivas,
que solo así se permite un beneficio muscular-articular y
de circulación. Permite además este ejercicio, para
su apoyo corporal y bipedestación mas tarde.

El beneficio de todo esto, es que permite
conservar hasta cierto limite el tono muscular, pero a pesar de
esto se observa disminución de su volumen muscular, pero
también cierta conservación de la fuerza muscular,
que esta actividad permite evitar además fenómenos
trombo embolico o su formación, así como sus
beneficio de su pronta solución ósea a su fractura,
con el depósito y fijación de minerales, sobre todo
el calcio en el sitio de la fractura.

Recordemos que estos ejercicios se permiten
con más efectividad en aquella persona libre de enfermedad
crónica, con un peso corporal dentro de los límites
normales y un estado de salud óptimo. En pacientes con
obesidad o condiciones no favorables debido a una enfermedad
cardiovascular, es un serio problema y este manejo se considera,
pero de muy difícil actividad por parte de la mujer
transexual. El beneficio en sus antecedentes de una dieta
balanceada y la disciplina del ejercicio, solo se permite una
mejoría pronta y sobre todo de permitir que sus huesos
conserven un estado de salud, a pesar de observarse en algunos
casos cierta disminución de su densidad ósea debido
al envejecimiento.

El uso de raloxifeno
(modulador selectivo de los receptores estrogénicos) se
puede indicar en estos casos después del mes de haberse
efectuado la cirugía, solo bajo condiciones que se
garantice que no existe algún trastorno de la
coagulación o algún fenómeno trombo embolico
de vasos profundos o de algún otro proceso que
contraindique su uso combinado. (Actualmente aún no se
tienen estudios suficientes).

La combinación de alendronato con
raloxifeno, se utiliza en aquellos proceso degenerativos
osteoarticulares, con osteoporosis en mujeres de edad avanzada y
en menopausia. Por lo que tomando este manejo, se está
recomendado en mujeres transexuales, ante una fractura de
miembros inferiores con cirugía de osteosíntesis.
Pero solo el alendronato (bifosfonatos) y en combinación
con sus estrógenos ante una osteopenia u osteoporosis es
recomendado.

• ácido alendronico Fosamax plus.
  
  http://www.medicamentosplm.com/index.html. México
  2013

• Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud
  K, Musliner T, Hochberg MC, Nevitt MC, Suryawanshi S,
  Cummings SR. (2000) Fracture Risk Reduction with Alendronate
  in Women with Osteoporosis: The Fracture Intervention Trial.
  J. Clin Endocrinol Metab (85):4118-4124

• Clexane.
  http://www.medicamentosplm.com/index.html

• Ettinger, Bruce MD. Black, Dennis M.
  PhD. Mitlak, Bruce H. MD Reduction of Vertebral Fracture Risk
  in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With
  Raloxifene: Results From a 3-Year Randomized Clinical
  Trial.

• Norma Oficial Mexicana
  NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control en la
  perimenopausia y pos-menopausia de la mujer. Criterios para
  brindar la atención médica. México:
  Diario oficial de la Federación 18 de septiembre del
  2003

• Ortiz-Núñez DA,
  Mengchún-López G, Hernández-Marín
  I, Mendoza R, Ayala-Ruiz AR. Ausencia de efecto
  antiosteopénico de la terapia hormonal de reemplazo en
  mujeres posmenopáusicas. Ginecol Obstet Mex
  2004;72:349-355

• Raloxifeno. (Evista) Lilly del Caribe,
  Inc. Acondicionado y distribuido por: ELI LILLY Y
  COMPAÑÍA DE MÉXICO, S. A. de C. V. Reg.
  Núm. 586M97, SSA IV 093300414C0012 CDS:
  181006

Recordemos que una dieta balanceada es
ofrecida en la mujer transexual, que consume estrógenos de
por vida, es hipocalórica, término utilizado, solo
bajo un criterio de solo consumir los nutrientes adecuados como
requisito para mantener su peso corporal y no de adelgazamiento.
Así mismo restrictiva, que se aplica a no consumir grasas
de tipo animal, así como otros nutrientes no recomendados
en la mujer transexual, con el fin de no producir alguna
interacción negativa con los estrógenos. El consumo
de carne roja también se considera dentro de las
limitaciones a consumir. Solo se permite el aceite proveniente
del pescado o verduras y algunas frutas, su consumo como el
aguacate, tomate, guayaba, pescado y otros
(aceite-emulsión proveniente del bacalao es
recomendado)

• Ernesto M B, Eduardo P C. Los
  mecanismos de absorción de calcio y los modificadores
  de absorción con base para la elaboración de
  una dieta de bajo costo para pacientes osteoporóticas.
  Gaceta Médica de México 1999; 135(3):
  291-303.

• Rosado JL y cols. Biobiabilidad de
  energía, nitrógeno, grasa, zinc, hierro y
  calcio de poblaciones rurales y urbanas en la dieta de
  mexicanos. Br J Nutr 1992; 68: 45-58.

• Wasserman RH, Fulmer CS. Transporte de
  calcio y proteínas, absorción de calcio y
  vitamina D. Rev. Fisiología 1983; 45: 375.

La importancia de la vitamina C o
ácido ascórbico, antioxidante que
permite estimular al colágeno y sobre todo
el beneficio positivo en su matriz ósea, que combinado con
las proteínas de calidad, se considera el mejor beneficio
para su estructura, sin olvidar el calcio extra que se debe
consumir junto con los alimentos y la necesidad del ejercicio
para su distribución y fijación, que solo
así se observa una densidad optima a pesar del
envejecimiento de las mujeres transexuales de edad avanzada y
más en aquellas mayores a los 65 años de
edad.

Palabras claves recomendadas: Calcio,
proteínas de cadena completa, ejercicio anaeróbico
o de resistencia con pesas, ácido alendronico
(bifosfonatos), raloxifeno, anticoagulante de acción
corta, Enoxaparina sódica, vitamina D calciferol, vitamina
C o ácido ascórbico.
Colágeno.

Conclusiones

La mujer transexual de edad avanzada a
pesar de una osteopenia propia del envejecimiento, no está
exenta de sufrir fracturas ante cualquier situación de
estrés físico traumático, pero es menos
susceptible a sufrirlas comparativamente con la osteoporosis de
la mujer biológica en etapa de envejecimiento y
menopausia, y más en aquella con bajo tono o desarrollo
muscular, sobre todo con sobrepeso corporal, que en ocasiones
solo se fracturan por sobrecarga, expuestas a lesiones
óseas de la columna vertebral y las más vulnerable
son las fracturas de cadera, que se hace necesario la
artroplastia total de la cadera y que en ocasiones no permiten
una respuesta satisfactoria debido al mal estado óseo y
músculos con cierta atrofia, así que la calidad de
vida en estas personas es muy limitada, salvo aquellos casos de
inicio de su deambulación temprana.

Uno de los beneficios para la mujer
transexual de edad avanzada, es el consumo de estrógenos
de por vida y hasta cierto límite permite conservar su
densidad mineral ósea, pero solo se observa en aquellos
casos, que efectúan ejercicio de una manera constante, con
una alimentación restrictiva y limitada a ciertos
nutrientes como se ha mencionado en diferentes
publicaciones.

• Alimentación restrictiva y
  ejercicio físico en la persona transexual.
  /trabajos94/alimentacion-restrictiva-y-ejercicio-fisico-persona-transexual/alimentacion-restrictiva-y-ejercicio-fisico-persona-transexual.
  11 de diciembre de 2012

• Salud transexual.
  /trabajos92/salud-transexual/salud-transexual.
  viernes 27 de abril de 2012

El aporte de calcio extra en la
alimentación sugerida, se hace necesario en toda mujer
transexual de edad avanzada y más a partir de los 65
años de edad, así como el consumo de bifosfonatos,
como el ácido alendronico, que permite una calidad de su
densidad ósea y sobre todo para evitar una osteoporosis y
por consecuencia fracturas ante estrés excesivo o por
sobrecarga de peso.

La importancia de ejercicio físico
de por vida, sobre todo con carga o peso, es decir
anaeróbico, se hace necesario, más aun en la mujer
transexual de edad avanzada, que solo así se permite
considerar que su densidad ósea se conserva hasta cierto
límite, pero comparativamente con la mujer
biológica en menopausia, no tiene
comparación.

"La osteoporosis se combate con el
ejercicio anaeróbico, el solo caminar que tanto se
recomienda en personas "sanas" y que pueden "moverse" es para
flojos"

La importancia de suspender los
estrógenos, ante una fractura que requiera
inmovilización prolongada o cirugía de
osteosíntesis, deben suspenderse todos los medicamentos
que consuma en su conservación de su "cambio de sexo" por
cierto tiempo, con el fin de evitar consecuencias como se
mencionan, pero esto también la ocasiona algunos
trastornos del ánimo en la mujer transexual, sobre todo la
ansiedad y más aún cuando observa un aumento de la
salida del vello facial y corporal, así como cambios en su
piel, en aquellos casos en donde se observa cierta reversibilidad
de los testículos, manifestado además con
erecciones nocturnas y escurrimiento de secreción
cristalina a través de la uretra del pene. Pero vale la
pena este sacrificio, ya que es preferible estas situaciones y no
padecer tromboembolia que en su mayoría es
fatal.

Así mismo la importancia de efectuar
ejercicio lo más pronto posible, con asistencia para
movilizar su rodilla y tobillo en caso de fractura de tibia y
peroné. En los casos de fractura de cadera y artroplastia,
la movilización temprana también debe efectuarse,
así como su deambulación con los parámetros
recomendados.

En las fracturas de muñeca, que solo
requieran inmovilización con algún aparato o yeso,
es decir una inmovilización obligada, requiere
también tomar todas las consideraciones necesarias,
así como en las inmovilizaciones de lesiones de miembros
inferiores, que no requieran cirugía.

La osteopenia, que es propia del
envejecimiento, se diagnostica en basen a estudios
radiográficos simples, lo cual permiten considerar su
tratamiento, pero con ciertas limitaciones, si además de
lo propuesto como es la ingesta de calcio extra y bifosfonatos,
no es posible lograr una mejoría de consideración,
que permita a este estado óseo, sea más resistente
a los traumas y otros, si no se cambian los hábitos y
costumbres, sobre todo, no permitirse el fumar cigarros de
tabaco, alcohol y algunos medicamentos de uso crónico. La
alimentación selectiva es muy participativa, pero solo se
aprovechan los minerales de la dieta, si se acompaña del
ejercicio anaeróbico y aeróbico.

• Altindag A, Altindag O, Asoglu M,
  Deveci Z, Gunes M, Soran N. Relation of cortisol levels and
  bone mineral density among premenopausal women with major
  depression. Int J Clin Pract 2007; 61:416-420

• Aurelio TS, Esperanza RP, Pilar DG.
  Evaluación de la calidad de vida en personas con
  osteoporosis tratadas en el Centro Nacional de
  Reha-bilitación Ortopedia. Revista Mexicana de
  Medicina Física y Rehabilita-ción 2001; 13(3):
  14-9.

• Clinician"s Guide to Prevention and
  Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation.
  2008;20:1237-1292.

• Graña GJ, Pinto TJA,
  Rodríguez N. Osteoporosis. Guía de manejo de la
  osteoporosis. fisterra.com, 2001

• Heaney RP. Pathophysiology of
  osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27:
  255-65

• M.C. Sandra Luz Nandez-Germán,*
  Cap. 1/o. M.C. María Osiris
  Catrejón-González, Tte. Cor. M.C. María
  Mercedes Cruz Ramírez. Efectos del ejercicio sobre la
  densidad mineral ósea en pacientes con osteopenia. Rev
  Sanid Milit Mex 2009; 63(1) Ene.-Feb: 18-27

• Maugars Y y cols. Osteoporosis y
  ejercicio físico regular. Medici-ne and Science in
  Sports and Excercise 1999; 31: 25-30

• National Osteoporosis Foundation.
  America Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone
  Mass in Our Nation. 2003

• Orozco. J. M salas. Atlas de
  osteosíntesis. Fracturas de huesos largos. 2009. Books
  google.

• Rafael Orozco, Orozco Flores, Rafael,
  J. Miquel Sales, Josep Miquel Sales Pérez, Miquel
  Videla, Miquel Videla Atlas de osteosíntesis:
  fracturas de los huesos largos, estadística,
  técnica, radiología. Masson, 01/04/1998 – 337
  página

Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle
Brambila

Higiene mental – Trastornos y
enfermedades somáticas

Mexicali Baja California. México
2013