Prevención y cuidados de UPP

Revisión
conceptual

El conocimiento enfermero, como dinámico que es,
precisa de una revisión periódica de los
procedimientos, protocolos y guías de actuación, de
manera que se garantice una mejora continua y se asegure un alto
nivel de calidad asistencial al usuario, optimizando los recursos
y basando nuestras actuaciones en la evidencia científica.
Así mismo es fundamental usar taxonomías
internacionales para unificar nuestro lenguaje:

• Diagnósticos enfermeros: taxonomía
NANDA

• Intervenciones de enfermería:
taxonomía NIC

• Resultados de enfermería: taxonomía
NOC

Las úlceras por presión (UPP) constituyen
la alteración de una necesidad básica para las
personas, mantener la integridad de la piel.

Se define UPP como toda lesión de la piel
producida al ejercer una presión mantenida sobre un plano
o prominencia ósea causando un bloqueo del riego
sanguíneo (isquemia) a este nivel; como consecuencia de lo
cual, se produce una degeneración de dermis, epidermis,
tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo
y hueso.

El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas) propone la clasificación de las UPP en
estadíos según el grado de afectación de los
tejidos:

• Estadío I: eritema cutáneo que no
  palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura
  observar edema, induración, decoloración, calor
  local.

• Estadío II: pérdida parcial del grosor
  de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
  Úlcera superficial que tiene aspecto de
  abrasión, ampolla o cráter
  superficial.

• Estadío III: pérdida total del grosor
  de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
  subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no
  por la fascia subyacente.

• Estadío IV: pérdida total del grosor
  de la piel con destrucción extensa, necrosis del
  tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras
  de sostén (tendón, cápsula articular,
  etc.). En este estadío, como en el III, pueden
  presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
  sinuosos.

No existe una regresión en el estadiaje de las
úlceras en su evolución favorable. Es decir una
U.P.P estadio IV, que evoluciona favorablemente, no pasa a ser
grado III, grado II, etc., hasta su curación.

Por tanto seguirá siendo U.P.P grado IV con las
características definitorias que consideremos oportunas
(con tejido de granulación, libre de esfacelos,
etc.).

CUADRO CLASIFICACIÓN DE LAS
ULCERAS SEGÚN EL GRADO DE AFECTACIÓN
TISULAR

Las fuerzas responsables de su
aparición son:

1.- Presión: Es una fuerza que
actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la
gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos,
uno perteneciente al paciente y otro externo a él
(sillón, cama, sondas, etc.). Esto ocluirá el flujo
sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.

2.- Fricción: Es una fuerza
tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimientos o arrastres.

3.- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular
(Deslizamiento): Combina los efectos de presión y
fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce
deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro
y presión sobre la misma zona).

Además existen otros factores que
pueden predisponer la aparición de las UPP:

• La edad.

• La incontinencia urinaria y/o fecal.

• La disminución de la sensibilidad, actividad
  y/o movilidad.

• El dolor.

• Obesidad

• La presión arterial baja.

• Los déficits nutricionales.

• Las cifras de hemoglobina baja.

• Tratamientos con: analgésicos, sedantes,
  citostáticos, corticoides, etc.

• Patologías asociadas como diabetes,
  cáncer, alteraciones vasculares, etc.

Objetivos del
plan de trabajo

• Elaborar una guía que sirva de
  herramienta y marco de trabajo a los profesionales de
  enfermería. (ANEXO 1, 2, 3, 4)

• Establecer un método unificado
  en cuanto a la descripción de las úlceras por
  presión, su registro, evolución, cuidados y
  tratamientos por el personal de enfermería.

• Disminuir la variabilidad de los
  cuidados enfermeros aportados y la incertidumbre a la hora de
  tomar decisiones clínicas.

• Mejorar los cuidados de las
  úlceras por presión y por tanto la calidad de
  vida de nuestros pacientes.

• Facilitar el control de indicadores
  indirectos de la calidad de los cuidados de
  enfermería.

• Identificar los pacientes con riesgo de
  padecer úlceras por presión.

• Evitar la aparición de
  úlceras en los pacientes ingresados.

• Revisar las evidencias
  científicas para mejorar la calidad de los
  cuidados.

• Para poder conseguir esos objetivos se
  debe unificar conceptos teóricos para que en adelante
  la terminología usada sea común a
  todos.

Metodología

A todo usuario con alteración de la
actividad/movilidad se le aplicará La Escala
de

Braden al ingreso en la unidad para
valorar el riesgo de desarrollar UPP y se registrará. Se
continuara con una revisión periódica cada 7
días después de la última, en caso de no
observarse cambios relevantes, como:

– Una intervención quirúrgica
superior a diez horas.

– La aparición de isquemia por
cualquier causa

– Los períodos de
hipotensión.

– Las pérdidas de sensibilidad y
movilidad de cualquier origen.

Las pruebas diagnósticas invasivas
que requieran reposo de 24 horas,

Según la puntuación obtenida
se llevarán a cabo el plan de cuidados
recomendado.

Informar al paciente-familia sobre el
proceso a seguir estimulando en lo posible su
colaboración.

Registrar el procedimiento
realizado.

Todos los pacientes en riesgo
deberían contar con un plan de cuidados escrito
y

personalizado, según sus
necesidades.

Escala de Braden

Se trata de un cuestionario que consta de 6
ítems. Cada ítem se puntúa de 1 (menos
deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem
"Fricción y deslizamiento" que puntúa de 1 a 3. El
rango de puntuación oscila entre 6 y 23. Una
puntuación de 14 o inferior indica un mayor riesgo de
úlceras por presión. Los autores sugieren tener en
cuenta también otros factores como la edad avanzada, mal
estado funcional, fiebre, hipotensión, úlceras ya
instauradas, etc. y progresar al paciente a un nivel de riesgo
superior en estos casos.

ESCALA DE BRADEN

Resultados

Descripción de las categorías
de la escala de Braden

Percepción sensorial.

Capacidad para reaccionar ante una molestia
relacionada con la presión

1. Completamente limitada. No responde (no se
queja, no se defiende ni se agarra) ante estímulos
dolorosos, por un nivel disminuido de conciencia o
sedación o capacidad limitada para sentir dolor sobre la
mayoría de la superficie corporal.

2. Muy limitada. Responde solamente a
estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar
excepto por quejido o agitación o tiene un deterioro
sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o molestias
sobre la mitad del cuerpo.

3. Levemente limitada. Responde a órdenes
verbales pero no siempre puede comunicar el malestar o la
necesidad de ser volteado o tiene alguna alteración
sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o molestias
en una o dos extremidades.

4. No alterada. Responde a órdenes
verbales. No tiene déficit sensorial que limite la
capacidad de sentir o manifestar dolor o malestar.

Humedad.

Grado en el cual la piel está expuesta a la
humedad.

1. Constantemente húmeda. La piel
permanece húmeda casi constantemente por
sudoración, orina o líquidos corporales. Cada vez
que es movilizado o girado, se encuentra mojado.

2. Muy húmeda. La piel está
frecuentemente húmeda, las sábanas deben cambiarse
por lo menos una vez en el turno (cada ocho horas).

3. Ocasionalmente húmeda. La piel
está ocasionalmente húmeda, requiere un cambio
extra de sábanas aproximadamente una vez al día
(cada 12 horas).

4. Rara vez húmeda. La piel está
usualmente seca, las sábanas requieren cambio con
intervalos de rutina (cada 24horas).

Movilidad.

Capacidad para cambiar y controlar la posición
del cuerpo.

1. Completamente inmóvil. No realiza ni
ligeros cambios en la posición del cuerpo o las
extremidades sin asistencia.

2. Muy limitada. Realiza cambios mínimos y
ocasionales de la posición del cuerpo o las extremidades,
pero es incapaz de realizar en forma independiente, cambios
frecuentes o significativos.

3. Ligeramente limitada. Realiza frecuentes
aunque ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las
extremidades en forma independiente.

4. Sin limitaciones. Realiza cambios mayores y
frecuentes en la posición sin asistencia.

Nutrición.

Patrón usual de consumo
alimentario.

1. Muy pobre. Nunca come una comida completa.
Rara vezcome más de un tercio de cualquier comida
ofrecida. Come dos porciones o menos de proteínas (carne o
lácteos) por día. Toma poco líquido. No toma
unsuplemento alimenticio líquido o está sin
vía oral o con dieta líquida clara o intravenosa
por más de cinco días.

2. Probablemente inadecuada. Rara vez come una
comida completa y generalmente come solo la mitad de cualquier
comida ofrecida. La ingesta de proteínas incluye solamente
tres porciones de carne o productos lácteos por
día.

Ocasionalmente toma un suplemento alimenticio o recibe
menos de la cantidad óptima de dieta líquida o
alimentación por sonda.

3. Adecuada. Come más de la mitad de la
mayoría de las comidas. Come el total de cuatro porciones
de proteína por día. Ocasionalmente rechaza una
comida pero usualmente toma un suplemento alimenticio si se la
ofrece o está siendo alimentado por sonda o
nutrición parenteral.

4. Excelente. Come la mayoría de todas las
comidas, nunca rechaza una comida, usualmente come un total de
cuatro o más porciones de carne y productos
lácteos, ocasionalmente come entre comidas. No requiere
suplemento alimenticio.

Actividad.

Grado de actividad física.

1. En cama. Confinado a la cama

2. En silla. Capacidad para caminar severamente
limitada o inexistente. No puede soportar su propio peso o debe
ser asistido en la silla común o silla de
ruedas.

3. Camina ocasionalmente. Camina ocasionalmente
durante el día pero muy cortas distancias con o sin
asistencia. Pasa la mayor parte del turno (8 horas) en la silla o
en la cama.

4. Camina con frecuencia. Camina fuera del cuarto
por lo menos dos veces en el día y dentro de él por
lo menos una vez cada dos horas.

Fricción y deslizamiento

1. Es un problema. Requiere asistencia de
moderada a máxima al movilizarlo. Levantarlo completamente
sin deslizarlo sobre las sábanas es imposible.
Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere
constantes cambios de posición con un máximo de
asistencia. La espasticidad y contracturas llevan a
fricción casi constante.

2. Es un problema potencial. Se mueve torpemente
o requiere mínima asistencia.

Durante un movimiento, la piel probablemente se desliza
en algún grado contra las sábanas, la silla o los
objetos de restricción. Mantiene relativamente buena
posición en la silla o en la cama la mayoría del
tiempo, pero ocasionalmente se desliza hacia abajo.

3. Sin problema aparente. Se mueve en la cama o
en la silla y tiene suficiente fuerza muscular para sostenerse
completamente durante el movimiento. Mantiene buena
posición en la cama o en la silla en todo
momento.

Cuidados en la
prevención según el nivel de
riesgo

Prevención
de las úlceras por presión

Cuidados de la piel

Realizar higiene diaria con agua tibia y
jabón neutro realizando un secado meticuloso sin
fricción, así como baño local
cuando:

• Se observe un área corporal
  húmeda (el paciente puede presentar comportamientos
  como llanto, permanecer con las piernas separadas, quitarse
  la ropa, girarse y permanecer en un lado de la cama.) La piel
  puede estar enrojecida y fisurada o presentar un exantema
  rojizo.

• El paciente refiera molestias por
  humedad, (ropa de vestir o cama húmedas o
  frías, escalofríos)

• Evitar el uso de ropa de cama de
  textura áspera.

• Vestir al paciente con ropas no
  restrictivas

• Aplicar los pañales sin
  comprimir

• Hidratar la piel seca intacta con
  cremas

Cuidado de la piel en pacientes
portadores de sonda nasogástrica (S.N.G.)

• Cambiar a diario el sistema de
  sujeción de la sonda.

• Lavar el interior de la fosa nasal y la
  zona externa con suero fisiológico

• Movilizar con una ligera
  rotación la sonda.

• Fijar la sonda una vez esté la
  piel limpia y seca.

Cuidado de la piel en pacientes
portadores de sonda vesical:

• Limpieza diaria y cada vez que precise,
  de genitales externos con agua tibia y jabón
  neutro.

• Secado exhaustivo.

• Aplicación de antiséptico
  en zona externa del contacto de sonda y uretra.

• Alternar la sujeción de la sonda
  con esparadrapo en una u otra pierna, manteniendo la sonda
  siempre por debajo del nivel de la vejiga.

Cuidado de la piel en pacientes con
oxigenoterapia continúa:

• Protección con gasa o
  algodón de la zona del pabellón auditivo donde
  reposa la goma de la mascarilla o gafas nasales. Aplicar
  pomada o crema o AGHO si es preciso.

• Limpieza diaria de boca y fosas
  nasales.

• Mantener constantemente humidificado el
  oxígeno.

Cuidado de la piel en pacientes
traqueostomizados:

• Limpieza diaria de la cavidad bucal y
  de la zona externa donde se fija el tubo o cánula de
  traqueotomía.

• Cambiar diariamente la fijación
  del tubo.

Cuidados de la piel en pacientes con
catéteres de larga duración:

• Cambio de apósito cada 48h, con
  vigilancia por turno.

• Limpieza y desinfección de zona
  de inserción.

Cuidado de la piel con pacientes
incontinentes:

• Proteger la piel, en la medida de lo
  posible, del contacto con heces y orina ya que aumentan
  considerablemente el riesgo de aparición de
  UPP.

• Después de cada episodio de
  incontinencia limpiar bien la piel, según
  procedimiento de cuidados generales de la piel.

• Cambio frecuente de pañal,
  vigilar e invitar a miccionar o defecar, en cada cambio
  postural y cada vez que sea preciso, mínimo una vez
  por turno.

• Limpieza exhaustiva de
  genitales.

• Aplicar ácidos grasos
  hiperoxigenados (AGHO) en pliegues enrojecidos y en
  dermatitis del pañal manteniendo la compresa de gasa
  entre los pliegues. También se puede utilizar
  productos barrera si se dispone de ellos.

Al realizar la higiene:

Eliminar pomadas y polvos.

Observar la integridad de la piel
diariamente mientras se realiza la higiene, haciendo especial
hincapié en las prominenciasóseas

Secar bien la piel, entre los dedos y
pliegues.

Lubricar la piel con aceite de almendras
tras el baño, utilizar compuesto lipídico
tópico en zonas de riesgo.

Masajear muy suavemente con el aceite de
almendras tras la higiene.

No masajear áreas
rojas/eritemas.

Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin
arrugas.

Proporcionar ropa limpia (si presenta
molestias por humedad).

Prevenir y aliviar la presión y el
rozamiento con los materiales con que cuenta el hospital:
almohadas, piel de oveja, colchones, etc. Use una superficie
estática si el paciente puede asumir varias posiciones sin
apoyar su peso sobre la úlcera por presión, o una
superficie dinámica de apoyo, colchones de aire alternante
para enfermos de medio y alto riesgo, si es incapaz de asumir
varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la
úlcera/s.

Colocar apósitos hidrocoloides
transparentes/extrafinos en puntos de fricción.

Colocar almohadas (para reducir la
presión)

Vigilar sondas, vías centrales,
drenajes y vendajes, evitando la presión constante en una
zona que pueda provocar úlceras.

Cambiar de postura de forma individualizada
y siguiendo una rotación programada según riesgo
por escala de Braden.

Levantar al sillón siempre que el
estado del paciente lo permita.

Cuando se ha formado una úlcera
sobre las superficies de asiento, deberá evitarse que
permanezca sentado. Si precisara levantar al sillón por
otras consideraciones de su patología procurar un
dispositivo de alivio. Nunca utilizar dispositivos tipo flotador
o anillo.

Colocar al paciente en un ángulo no
superior a 30º y el mínimo tiempo posible

No usará posición de Fowler
alta.

Asegurar una hidratación adecuada
del enfermo (aporte hídrico: 30cc. de agua/día x Kg
de peso).

Rotación
del paciente

La persona encamada debe moverse de una
posición a otra:

1.- Posición de decúbito
supino:

Mantener la cabeza, con la cara hacia
arriba, en una posición neutra y recta de forma que se
encuentre en alineación perfecta con el resto del cuerpo;
las piernas deben quedar ligeramente separadas, apoyar las
rodillas en posición ligeramente flexionada para evitar la
hiperextensión (extremidades en abducción de 30
grados), codos estirados y manos abiertas.

Se protegerá en decúbito
supino:

– Occipital

– Omóplatos

– Codos

– Sacro y coxis

Colocar almohadas:

– Debajo de la cabeza

– Debajo de la cintura

– Debajo de los muslos

– Debajo de las piernas

2.- Posición de decúbito
prono.

Colocar (se) sobre el abdomen con la cara
vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos flexionados
rodeando el cojín, las palmas giradas hacia abajo y los
pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para
prevenir la flexión plantar de los pies.

El tórax debe de quedar libre para
respirar con comodidad.

Esta postura está contraindicada en
pacientes con lesiones torácicas, cardiacas y con
respiración asistida.

Se protegerá en decúbito
prono:

– Frente

– Ojos

– Orejas

– Pómulos

– Pectorales

– Genitales masculinos

– Rodillas

Colocar almohadas:

– Debajo de la cabeza.

– Debajo de los muslos.

– Debajo del abdomen.

– Debajo de las piernas.

3.- Posición de decúbito
lateral

Mantener la alineación, con la
pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la
contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas,
los pies y manos en posición funcional.

La espalda quedará apoyada en la
almohada formando un ángulo de 30-45º

Apoyar con almohadas el muslo y el brazo
para prevenir la rotación interna de la cadera y del
hombro.

En decúbito lateral derecho o
izquierdo se prestará especial atención
a:

– Orejas

– Escápulas

– Costillas

– Crestas ilíacas

– Trocánteres

– Gemelos

– Tibias

– Maleolos

Colocar almohadas:

– En la espalda para evitar el
desplazamiento del cuerpo.

– Entre las rodillas para evitar la
fricción.

– Bajo el brazo contrario al de la
posición, manteniendo éste en ángulo
recto.

4.- Posición
sentada

Sentar(se) con la espalda apoyada
cómodamente contra una superficie firme. Colocar una
almohada debajo de cada brazo, así como un rodillo en la
región cervical. Mantener los pies en ángulo recto
evitando el pie equino.

Posición sentada, vigilar y
proteger:

– Omóplatos

– Sacro

– Tuberosidades
isquiáticas

Valoración
de la UPP

Realizar la valoración según
los siguientes parámetros:

– Localización de la
lesión

– Clasificación-estadiaje

– Tipos de tejido/s en el lecho de la
lesión:

Tejido necrótico

Tejido esfacelado

Tejido de granulación

– Exudado de la úlcera

Escaso

Abundante

Muy abundante

Purulenta

– Dolor

– Signos clínicos de
infección local

Exudado purulento

Mal olor

Bordes inflamados

Fiebre

– Antiguedad

– Signos de color, temperatura, edema,
humedad y apariencia de la piel perilesional.

La valoración se realizará al
ingreso del paciente en la Unidad, al menos una vez por semana y
siempre que existan cambios que así lo
sugieran.

Se registrará el resultado de la
valoración así como el día de la
próxima en la

Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia
en la Hoja de Evolución de enfermería y se
aplicará el tratamiento en función del resultado
obtenido.

Tratamiento de
las úlceras por presión

Utilizar técnicas de posición
(encamado o sentado) y elegir una adecuada superficie de apoyo,
para disminuir el grado de rozamiento, presión.

Mantener la úlcera en un medio
húmedo para favorecer la curación

Crear un campo estéril para la
limpieza de la herida.

En pacientes can varias úlceras,
comenzar por la menos contaminada

Usar guantes estériles.

Retirar el apósito (si lo tuviera)
mediante una técnica no agresiva.

Limpiar la piel alrededor de la
úlcera con jabón suave y agua

Limpiar las lesiones inicialmente y con
suero salino fisiológico, usando la mínima fuerza
mecánica para la limpieza así como para su secado
posterior y la suficiente presión de lavado para mejorar
la limpieza del lecho de la U.P.P.

Considerar el lavado en espiral de adentro
hacia fuera para U.P.P. que contengan grandes exudados, esfacelos
o tejido necrótico.

No limpiar la herida con
antisépticos locales – povidona yodada, clorhexidina, agua
oxigenada, ácido acético), tóxicos para los
fibroblastos humanos.

El apósito elegido para ocluir la
úlcera deberá siempre sobrepasar en 2,5 – 4cm los
bordes de la misma.

El plan de tratamiento de la úlcera
por presión dependerá de la valoración de la
lesión e indicación medica.

Evitar en los cambios posturales la
presión sobre zonas ulceradas.

Anexo

ANEXO 1

TABLA VALORACION RIESGO DE
UPP

ANEXO 2

ANEXO 3

ROTACION DEL PACIENTE POR RELOJ (24
hs)

Salvo que el usuario presente alguna
contraindicación