Resultado del tratamiento por ejercicios en el paciente con Espondilitis Anquilosante

Resumen

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y
analítico, en pacientes con diagnóstico de
Espondilitis Anquilosante según los criterios modificados
de New York (1984), y que fueron remitidos al departamento de
rehabilitación, en el período comprendido de enero
del 2010 a enero del 2011. La muestra estuvo constituida por 68
pacientes de los cuales 34 formaron parte del grupo control y los
restantes el grupo de estudio; con el objetivo de evaluar la
utilidad del programa de ejercicio físico aplicados en el
Servicio Nacional de Reumatología en el tratamiento de la
Espondilitis Anquilosante. Midiendo y comparando un grupo de
parámetros como dolor vertebral y nocturno;
valoración de la enfermedad por el paciente; BASDAI;
BASFI; ASAS 20 y PASS. Todos los pacientes recibieron dos
sesiones diarias de ejercicios. El seguimiento y
evaluación de los pacientes se realizó durante el
estudio de la siguiente forma: antes y al finalizar el
tratamiento de 20 sesiones ingresadas, a las 4, 12, 24, semanas
de ejercicios. Al final del estudio se observó
mejoría tanto del dolor vertebral como nocturno. La
mejoría de la actividad clínica medida por
(BASDAI), como la capacidad funcional por (BASFI) se incremento
durante todo el estudio alcanzándose el % más
elevado en la evaluación final. Más de la mitad de
los pacientes obtuvieron respuesta al tratamiento según
los criterios de mejoría ASAS 20.

Consideraciones
generales

Las Espondiloartropatías (EAP) son un grupo de
enfermedades que han demostrado tener características
comunes: clínico, patogénicas, radiológicas,
de predisposición genética y una respuesta similar
al tratamiento.

Dentro de estas enfermedades la Espondilitis
Anquilosante es la enfermedad insignia dentro del grupo y
también la más frecuente. Esta entidad es tan
antigua como la humanidad, estudios en momias egipcias se
encontró la enfermedad tal y como la conocemos hoy en
día. Sin embargo la primera descripción
histórica de la Espondilitis Anquilosante no
apareció en la literatura hasta 1559 cuando Rialdo Colombo
describió la lesión anatómica en dos
esqueletos con anormalidades típicas de la enfermedad en
su libro "De Re Anatómica". En 1693 más de cien
años después de esta descripción el Dr.
Bernard Connor describió un esqueleto humano, que
tenía la columna vertebral con una marcada curvatura con
fusión de las vértebras ilion, sacro, cinco
vértebras lumbares y diez dorsales como si fuera un solo
hueso. Este autor describió las posibles consecuencias de
la curvatura de la columna vertebral sobre el movimiento y la
respiración durante la vida del paciente.
1

Otras descripciones de la enfermedad no aparecieron
hasta mediados del 1800, en que algunos autores reportaron esta
condición entre 1831-1879. Sin embargo el reporte de W.Von
Bechterew en Rusia (1893), A. Strüpell en Alemania (1897) y
Pierre Marie en Francia (1898), son citados como la primera
descripción establecida de Espondilitis Anquilosante como
una entidad.

Hasta 1930 el compromiso de las articulaciones
sacroilíacas casi no había sido informado, 2
exceptuando las narraciones ya citadas; de todas maneras el
término Espondilitis Anquilosante se empezó a
utilizar después de la descripción de Wladimir
Bechterew, quien propuso el término "inflamación
anquilosante de la columna y de las articulaciones de los grandes
miembros" entre los años 1927 y 1957, empezando así
a generalizar el uso de la Espondilitis Anquilosante para
describir la enfermedad.3, 4

De las relaciones entre la Espondilitis Anquilosante con
otras Espondiloartropatías es la revelación de una
teoría infecciosa y la predisposición
genética de estas enfermedades y se considera el
descubrimiento del Antígeno Leucocitario Humano (HLA) en
la década de 1940-50 y la subsiguiente
caracterización del Complejo de Histocompatibilidad (MHC)
como la más importante contribución al conocimiento
de las espondiloartropatías.5

Para las Espondiloartropatías como grupo, la
prevalecía en la población ha sido reportada alta
1,9%. Existiendo una amplia variación en diferentes
regiones del planeta según distintos reportes. Sin embargo
hay una correlación general entre la prevalecía de
HLA B27 y la prevalecía de espondiloartropatías en
una población dada. La prevalencia de la Espondilitis
Anquilosante fluctúa entre 0.8% y 1.4%% en dependencia de
las poblaciones y grupos étnicos.6

La Espondilitis Anquilosante es la enfermedad
reumatológica crónica, caracterizada por
inflamación de la columna vertebral, usualmente en forma
de sacroileítis y espondilitis con formación de
sindesmofitos y anquilosis, con toma de articulaciones
periféricas y manifestaciones extra articulares en el
curso de la enfermedad provocando deterioro físico,
funcional y psicológico que puede llegar a ser
irreversible cuando se producen alteraciones
estructurales.7

La enfermedad afecta principalmente articulaciones de
raquis y la tendencia es hacia la fibrosis y osificación.
La forma de afectación característica es la
entesitis, consistente en un infiltrado inflamatorio en la zona
de unción míotendinosa, que produce una
erosión ósea con fibrosis posterior y
calcificación. Se puede observar también sinovitis
y condritis.6

El dolor es el síntoma cardinal de la
Espondilitis Anquilosante.8 Las características de
este tipo de dolor son su comienzo insidioso, generalmente
más de noche que de día, afectando el sueño,
empeorando con el reposo y mejorando con el ejercicio y la
actividad, su irradiación es difusa generalmente hacia las
nalgas y parte baja del tórax, su edad de comienzo es
antes de los 40 años.5,8 El rango del movimiento
está disminuido de forma simétrica con espasmo
muscular difuso y no se acompaña de toma
neurológica por lo que las maniobras de estiramiento de
ciático son negativas.

El dolor lumbar bajo inflamatorio es uno de los primeros
síntomas en aparecer en las Espondiloartropatías y
en especial en la Espondilitis Anquilosante que se
acompaña de rigidez de la columna lumbar, que es
más común al levantarse por las mañanas y se
incrementa con la inmovilidad física y variaciones
climáticas. Los ejercicios suaves mejoran a estos
pacientes con frecuencia 6, 7,8. Al comienzo el dolor y
los brotes de rigidez son episódicos, limitándose a
pocos días y habitualmente se acompaña de fatiga.
Este dolor se irradia hacia las nalgas, caderas y resto de la
columna lumbar. A medida que progresa la enfermedad este se hace
más constante y esto asociado a la rigidez obliga al
paciente a levantarse temprano en la mañana con el fin de
aliviar sus molestias con la actividad física.7, 8.
En caso de la Espondilitis Anquilosante y de otras
Espondiloartropatías con menor frecuencia. La rigidez de
la columna vertebral se hace cada vez más presente. Esta
forma insidiosa de comienzo del dolor se observa en alrededor del
80% de los casos, lo cual dificulta el diagnostico en los
estadios iniciales.9

Puede asociarse de forma inicial o evolutiva a artritis
sobre todo a nivel de miembros inferiores y entesitis. La toma
articular periférica suele ser de caderas, rodillas,
hombros y tarso. Las manifestaciones de entesitis son sobre todo
a nivel talones, calcáneos, tuberosidad isquiática,
trocánter mayor, apófisis espinosas y uniones costo
vertebrales. El mismo se acompaña de disminución
progresiva de la movilidad de la columna vertebral comenzando por
la región lumbar.

Las articulaciones coxofemorales pueden estar
intensamente afectadas por la presencia de coxitis provocando un
flexum de la articulación o producirse un flexum de forma
compensatoria en caso de cifosis intensa. En algunos casos no se
puede llegar a compensar el flexum de las articulaciones
coxofemorales con la hiperextensión de la columna y se
produce entonces un flexum de rodillas secundario, necesario para
mantener el equilibrio en bipedestación,
desarrollándose la clásica postura con
relación al plano lateral de hiperlordosis cervical,
hipercifosis dorsal, borramiento de la lordosis lumbar, flexum de
caderas y rodillas. 6

En las primeras fases de la enfermedad la
limitación de la movilidad puede ser reversible, antes de
la osificación de las partes blanda. La función
pulmonar de la enfermedad puede estar afectada por la
disminución de la elasticidad de la caja torácica,
que se produce por la afectación de las articulaciones
costotransversas y condroesternales. El desarrollo de la cifosis
dorsal progresiva condiciona además una alteración
del diámetro sagital de tórax, favoreciendo el
desarrollo de un trastorno restrictivo respiratorio.

Amor y col. identifico la toma de la cadera o la
presencia de tres de los siguientes factores en los dos primeros
años de la enfermedad como factores de predicción
de enfermedad con evolución severa con una especificidad
del 97,5% y sensibilidad del 50%, estos factores son: (1) VSG
> 30 Mm./h; (2) no respuesta al tratamiento con AINE;(3)
limitación de la movilidad de la columna lumbar; (4) dedos
en salchicha en manos o pies; (5) oligoartritis; (6) comienzo
antes de los 16 años. La artritis de la cadera fue
asociada con el incremento de los factores de riesgo de
enfermedad severa. La ausencia de estos factores durante los dos
primeros años de evolución de la enfermedad
podría predecir que la enfermedad será moderada.
(6). Hay otros indicadores de enfermedad severa que hay que tener
en cuenta como son discapacidad funcional, necesidad de uso
regular de medicamentos, requerimiento de corticoides o
sulfosalazina, toma ocular y necesidad de requerimiento de
cirugía. La relevancia de los diferentes factores de
pronóstico de las E.A. es todavía
desconocida.

Existe también un grupo de criterios de mal
pronóstico aprobados por ESSG para las
Espondiloartropatías: Presencia de HLA -B27+, sexo
masculino, VSG >30mm/h, inicio de la enfermedad < 16
años y la toma de la articulación de la
cadera

Los rayos X no fueron utilizados para el
diagnóstico hasta alrededor de 1920. Las manifestaciones
radiológicas fueron descritas por Kreps, Scout, Forestier
y Robert en 1930. Describiendo la sacroileítis y los
sindesmofitos en enfermedad avanzada. Lo cual ayudo a dilucidar
el curso clínico de la enfermedad y aplicado hoy para el
diagnóstico y estrategias de tratamiento.3,
4,10

Desde los primeros años de la descripción
de la enfermedad hay estudios con diferentes alternativas de
tratamiento. En los años 70 se comienzan a proponer los
tratamientos recortados, en general de 2 a 4 semanas de
duración, en régimen de ingreso, con poco
seguimiento.11

La selección y combinación de las acciones
terapéuticas son con el fin de lograr los objetivos
propuestos. Estas se pueden dividir en tratamiento medicamentoso,
terapia física y tratamiento quirúrgico en
dependencia de la actividad y estado de la enfermedad.12, 13,
14,15

Los objetivos del
tratamiento en la Espondilitis Anquilosante
son:

Alivio del dolor, supresión de la
inflamación, relajación muscular, prevención
de las deformidades, corrección de la postura,
mejoramiento de la función por: incremento del rango de
movimiento, incremento de la fuerza muscular, mejorar la
coordinación, ayudar al paciente a adaptarse a su
incapacidad, mantener o incrementar la capacidad respiratoria,
compensación psicológica, disminuir el consumo de
medicamentosos, reincorporación laboral y evitar los
factores de riesgo.16

En el cumplimiento de estos objetivos la
rehabilitación ocupa un papel
primordial.17

El tratamiento medicamentoso se sustenta en el uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) los de más
frecuente uso en nuestro medio están la indometacina y
naproxeno, analgésicos y medicamentos modificadores de la
enfermedad (FAME) dentro de los de mayor uso disponibles en
nuestro país se encuentran sulfozalazopiridina y el
metotrexato.18,19,20,21,22

Los AINES son muy útiles en el control del dolor.
Aunque se dice que su uso continuado pueden disminuir la
progresión de las manifestaciones
axiales.15

Los FAME están demostrado por múltiples
trabajos que no actúan sobre las manifestaciones axiales,
pero pueden mejorar las manifestaciones articulares
periféricas, entesitis y uveítis.19, 20, 21,
22

A partir de los años 90 del siglo pasado los
programas de rehabilitación son cada vez más largos
y diferentes a las pautas clásicas preconizadas hasta esos
momentos, iniciándose los tratamientos domiciliarios
tutelados, con visitas del fisioterapeuta a los domicilios o
mediante aprendizaje previo del programa en el centro de
rehabilitación y continuar luego mediante la
realización domiciliaria, con alguna visita al centro de
recuerdo. 23, 24, 25, 26,27

La rehabilitación y en especial la
kinesoterápia resultaría ser una opción
terapéutica de suma importancia en el tratamiento de la
Espondilitis Anquilosante disminuyendo el impacto de la
enfermedad sobre el paciente 28

Existen múltiples estudios en los cuales obtienen
se buenos resultados con la aplicación de los ejercicios
terapéuticos independientemente de las distintas variantes
en la forma de aplicarlos, intensidad de los mismos y contenido
de los mismos.27, 28, 29

El tratamiento por ejercicios es el de menor costo y de
máxima importancia en múltiples afecciones
reumáticas y de las Espondiloartropatías en
particular. Los ejercicios están en dependencia del
paciente y no de la enfermedad que el mismo padezca, teniendo que
ser analizadas las limitaciones que presenta el mismo antes de
indicarlos.30, 31

Los objetivos del tratamiento por ejercicios son: (1)
mantener o incrementar la movilidad de las articulaciones,
columna vertebral y tórax; (2) fortalecer la musculatura y
prevenir el espasmo muscular; (3) incremento o
restauración de la función articular; (4)
incremento de la eficacia respiratoria y cardiovascular.
29

El tratamiento rehabilitador lo podemos clasificar en
dos periodos, por un lado abordaremos la fase inflamatoria y, por
otro, los periodos de ínter brote.

Fisioterapia en el periodo inflamatorio

En la fase aguda o inflamatoria, nos centraremos en
reducir el dolor y la inflamación. Para ello, recurriremos
al reposo controlado, para disminuir la inflamación y
evitar la rigidez

Ejercicios respiratorios: Estos ejercicios son
importantes en todas las enfermedades en general y de las
reumáticas en particular. Sobre todo en los pacientes que
padecen EA en los cuales se provoca una disminución de la
expansión del tórax, por una disminución de
la movilidad de las articulaciones costo vertebrales. En
pacientes portadores de EA es muy importante enseñar al
paciente la respiración abdomino-diafragmática con
la cual se reduce el trabajo respiratorio. Con este tipo de
respiración se logra que se produzca un desplazamiento del
aire a las bases pulmonares donde existe una mejor
relación ventilación perfusión y por tanto
un mejor intercambio gaseoso. Los ejercicios respiratorios de
inspiración torácica máxima ayudan a
mantener la movilidad de las articulaciones costovertebrales. Los
pacientes deben intercalar ambos tipos de ejercicios
respiratorios 3 o 4 ejercicios de inspiración
torácica máxima con 3 o 4 del tipo
abdomino-diafragmática.

Ejercicios libres: Estos ejercicios deben estar a
las limitaciones de los pacientes por lo cual deben ser
individuales y dirigidos a obtener objetivos específicos
para cada uno. En nuestro servicio generalmente se ingresan los
pacientes con EA, se le enseña un programa de ejercicios
confeccionado en el mismo con características
individuales. Estos ejercicios son de tipo posturales, de
estiramiento de la columna vertebral y ejercicios de movilidad de
la columna cervical y lumbar, así como los ejercicios de
articulaciones periféricas de acuerdo a la
afectación. Después de logrado el aprendizaje por
los pacientes se les orienta la realización en el
domicilio siendo evaluados al mes y posteriormente cada tres
meses.31, 32, 33

En los estadios de la Espondilitis Anquilosante en los
que no hay alteraciones de la postura o ésta es
mínima, se deberá enseñar un programa de
ejercicios de modo individual,34 con sesiones de
aprendizaje de por lo menos 30 minutos. En los estadios avanzados
se recomienda realizar de 15- 20 sesiones de terapia
física, dirigida por un fisioterapeuta, y se
evaluará la estabilización o mejoría en las
mediciones y en dependencia de su evolución clínica
se procederá o no al alta, recomendando continuar los
ejercicios en su domicilio.

En los estadios de anquilosis intensa se recomienda
ejercicios isométricos y respiratorios, además de
los de acondicionamiento aeróbicos.31,
32

Aunque se puede afirmar que el tratamiento físico
es beneficioso para los enfermos con espondilitis Anquilosante,
no se puede concluir de una manera definitiva cual alternativa es
la más eficaz. En la práctica ésta
dependerá de las posibilidades asistenciales y de las
condiciones en cada caso en particular, necesitando los pacientes
una introducción previa del programa de ejercicios y una
adecuada información, educación sanitaria en la que
se insistirá en el no abandono de la realización de
los mismos para mantener las mejorías
obtenidas.

Antes de aplicar el programa de rehabilitación
debe realizarse una valoración individualizada de cada
caso por el médico especialista en rehabilitación,
que será el responsable de la prescripción del
programa de ejercicios. Este deberá ser individualizado y
definido en sus características, intensidad, periodicidad
y duración 35, 36

Los programas de ejercicios comprenden: Ejercicios de
flexibilización para recuperar amplitudes articulares y
rango de movimiento de la columna vertebral, potenciación
de los grupos musculares antigravitátorios (espinales,
glúteos, cuádriceps) y entrenamiento de la
musculatura respiratoria (insistiendo en los de
respiración torácica profunda) y los de
acondicionamiento general aeróbico.31,
32

La educación sanitaria es fundamental, ya que los
pacientes deben conocer su enfermedad, con su tendencia
progresiva y en brotes, al desarrollo de anomalías en la
postura y en la flexibilidad y los efectos beneficiosos del
tratamiento físico, para de este modo participar en los
programas de ejercicios, acudir puntualmente a las revisiones
programadas en la consulta y seguir las prescripciones
farmacológicas. Se debe explicar también la
afectación pulmonar que provoca la enfermedad con el fin
de insistir en evitar o abandonar el hábito de fumar.
Después de la realización de un programa de
rehabilitación, es fundamental continuar el programa de
ejercicios para mantener las mejorías alcanzadas. Teniendo
en cuenta las consideraciones anteriores decidimos realizar el
presente estudio para determinar el beneficio que es capaz de
brindar la terapéutica con ejercicios en pacientes con
diagnóstico de Espondilitis Anquilosante.

2. Objetivos.

2.1. Objetivo General.

• Evaluar la utilidad programa de ejercicio
  físico aplicados en el Servicio Nacional de
  Reumatología en el tratamiento de la Espondilitis
  Anquilosante.

2.2. Objetivos
Específicos.

• Evaluar la mejoría del dolor vertebral y
  nocturno con un programa de ejercicios
  físico.

• Determinar el comportamiento de las variables
  clínicas BASDAI Y BASFI en relación al programa
  de ejercicios físicos.

• Identificar la respuesta al tratamiento de los
  pacientes con la Espondilitis Anquilosante con la
  aplicación de los criterios de mejoría ASAS 20
  y PASS.

• Definir los resultados al final del tratamiento
  entre los pacientes tratados con medicamentos y los pacientes
  tratados con medicamentos combinados con
  kinesioterapia.

Material y
Método

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y
analítico, con los pacientes con diagnóstico de
Espondilitis Anquilosante según los criterios modificados
de New York (1984).37, que fueron remitidos al servicio de
rehabilitación del Servicio Nacional de
Reumatología por los especialistas del centro, en el
período comprendido entre enero del 2010 a enero del
2011.

Fueron remitidos al servicio de rehabilitación un
total de 135 pacientes, de ellos se excluyeron 67, del estudio
por cumplir los criterios de exclusión.

La muestra estuvo constituida por 68 pacientes. Se
conformaron dos grupos cada uno con 34 pacientes, los cuales
fueron seleccionados al azar. Uno de los grupos se le impuso
tratamiento médico con sulfozalazopiridina 2000 a 3000mg
diarios y aine (indometacina 150 a 200 mg diarios o naproxeno
1500 mg diarios). El otro grupo de pacientes además de
llevar el tratamiento medicamentoso antes descrito se le impuso
tratamiento con el programa de ejercicios confeccionado en el
Servicio Nacional de Reumatología y que ha sido utilizado
durante más de 20 años.

Para participar en el estudio todos los pacientes fueron
informados y firmaron su consentimiento a participar en el
estudio. (Anexo 1).

3.1. Criterios de inclusión:

• Pacientes que estén de acuerdo en participar
  en el estudio hayan firmado previamente la hoja de
  consentimiento informado.

• Edad mayor de 16 años y menores de 55
  años.

• Pacientes que cumplan con los siguientes
  parámetros determinados para este estudio:

• Dolor vertebral => 4cm.

• Dolor nocturno =>4cm.

• Valoración de la enfermedad por el paciente:
  => 4cm.

• BASDAI => 4 cm.

• BASFI => 4 cm.

3.2. Criterios de exclusión:

• Los que hayan recibido algún tratamiento de
  rehabilitación un mes antes de comenzar el
  estudio.

• Pacientes con severa toma respiratoria o
  cardiovascular asociada.

• Pacientes con más de 15 años de
  evolución de la enfermedad.

• Los menores de 16 años y los mayores de 55
  años de edad.

• Pacientes que no deseen participar en el
  estudio.

• Pacientes que durante la realización del
  estudio reciban o abandonen el tratamiento de médico o
  el tratamiento de ejercicio.

• Los que no se comprometan a concurrir al seguimiento
  programado para el estudio.

• Pacientes que en los hallazgos radiológicos
  se aprecien sindesmofitos a lo largo de toda la columna,
  adoptando un aspecto ondulado (columna salomónica o en
  caña de bambú).

• Limitación total de articulaciones
  periféricas (caderas o rodillas) o las mismas se
  encuentren en flexión que impidan realizar el programa
  de ejercicios.

3.3. Identificación de las variables.

Para dar salida a los objetivos propuestos fueron
identificadas las siguientes variables:

3.4. Metodología de la
actuación.

Recibieron dos sesiones diarias de ejercicios, 34
pacientes con vista a que los mismos aprendieran y se entrenaran
en el programa de ejercicios rehabilitatorios para Espondilitis
Anquilosante aplicados en el Centro Nacional de
Reumatología .Este programa de ejercicios fue graduado
(tipo de ejercicios, intensidad y tiempo de duración) por
un especialista en Medicina Física y Rehabilitación
y controlada su aplicación por un licenciado en Medicina
Física y Rehabilitación entrenado y conocedor del
programa de ejercicios para la Espondilitis Anquilosante. (Anexo
5).

La acción del fisioterapeuta fue de forma
individualizada y de una hora como promedio de duración de
las dos sesiones, con un total de 20 sesiones (dos semanas) y la
continuación del programa de ejercicios en el hogar con
una frecuencia diaria. Se hizo énfasis con los pacientes
en que no modificaran sus hábitos de vida, mientras todos
seguían el tratamiento farmacológico bajo
supervisión médica. Se les indicó que no
realizaran ningún otro tratamiento terapéutico o
similar durante la ejecución de este estudio con el
objetivo de no interferir en los resultados.

El protocolo de ejercicios aplicados comprende
ejercicios de movilización y flexibilización de la
columna cervical, dorsal y lumbar en todos sus ejes de
movimiento, enfatizando en la recuperación de la lordosis
y disminución de la cifosis dorsal. La variedad de
ejercicios comprenden: ejercicios de estiramiento de la
musculatura afectada (paravertebral, psoas, ilíaco, recto
anterior del cuádriceps, isquiotibiales, tríceps
sural y musculatura de la cintura escapular); ejercicios
respiratorios: de respiración
abdomino-diafragmática, torácica profunda o
respiración costal; ejercicios específicos para
tratar de evitar o mejorar el grado de limitación de
articulaciones periféricas (caderas, rodillas u
hombros).

El seguimiento y evaluación de los pacientes se
realizó durante todo el estudio de la siguiente forma: al
inicio del tratamiento, al finalizar las 20 sesiones (2 semanas),
y a las 4, 12, 24 semanas de estar bajo tratamiento en su
domicilio.

Para estas evaluaciones se utilizó una historia
clínica confeccionada para el estudio, aplicando
además los instrumentos de medición para las
variables analizadas (Anexos 2,3 y 4).En la misma se recogen
datos generales, tiempo de evolución de la enfermedad,
estudios complementarios, tratamiento farmacológico,
evaluación del dolor vertebral y nocturno,
valoración de la enfermedad por el paciente, BASDAI,
BASFI. Parámetros utilizados para ver evolución
diaria en consulta de los pacientes y aplicamos los criterios de
mejoría ASASS 20 y los de baja actividad de la enfermedad
por más de seis meses (PASS).

3.5. Definiciones Operacionales.

Kinesiología: Ciencia que
estudia el movimiento.28

Kinesioterapia: Se refiere al uso
del movimiento con fines curativos.

Dolor vertebral: Se localiza en cualquier
segmento de la columna, aunque la región lumbar es la
más afectada, al inicio de aparición insidiosa se
presenta después de largos períodos de
reposo.

Rigidez vertebral: Se refiere a la rigidez
matutina. Este síntoma refleja inflamación y el
impacto sobre la función física y daño
estructural. Cuando hay sindesmofitos y anquilosis la rigidez
matinal no mejora en el resto del día

Valoración del dolor vertebral y nocturno:
Se realiza por medio de escala analógica visual (EVA). De
0- 10cm. Donde 0 significa ningún dolor y 10 mucho dolor.
Considerando valores mayor y/o igual a 4cmcomo criterio de dolor
en sus dos medidas. Se consideran mejorados valores inferiores a
4cm para ambas medidas.

Valoración de la enfermedad por el
paciente: Se realiza su medición por EVA. Considerando
0 como muy bien y 10 como muy mal. Valores mayor y/o igual a 4cm
son positivos de mala evolución de su enfermedad
según valoración del paciente. Se consideran
mejorados valores inferiores a 4cm.

BASDAI: Recoge 6 ítems referentes al
estado del paciente con Espondilitis Anquilosante durante la
última semana. Su valoración se realiza por EVA de
0-10. El valor de BASDAI se obtiene de la suma de los cinco
ítems, considerando los dos últimos ítems 5
y 6 referentes a la rigidez matinal como uno solo, para lo cual
se suman ambos y se saca el promedio, sumando el mismo y su
resultado se suma a los 4 ítems anteriores y se divide
entre cinco. Un BASDAI mayor y/o igual a 4cm se considera
positivo de enfermedad activa. Considerándose como
mejorado valores inferiores a 4cm.38, 39

El instrumento más usado para medir capacidad
funcional es el Bath Ankylosing Spondylitis Funcional
Index.40, 41. Es de fácil realizar por el paciente
y se encuentra validado en todo el mundo.

BASFI: Consta de 10 ítems referentes a la
capacidad funcional de los pacientes con Espondilitis
Anquilosante en la última semana. Su evaluación se
realiza por EVA de 0-10.Donde 0 es fácil de realizar y 10
imposible de realizar. Su evaluación se realiza mediante
la suma de todos los ítems y se divide entre 10. Se
considera un BASFI mayor y/o igual a 4cm como afectación
de la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria.
Considerándose como mejorado valores inferiores a
4cm.

3.6. Evaluación de la respuesta: Criterios de
mejoría según ASAS 20 y PASS.

• ASAS 20: Es un término confeccionado por el
  grupo ASAS.42 Es la repuesta al tratamiento definida
  como:

Se alcanzan niveles de mejoría al 20% EVA de 0-10
en tres de las cuatro variables siguientes, sin empeoramiento de
la cuarta.

1- Función física
(BASFI).40

2- Dolor nocturno. EVA.

3- Valoración de la enfermedad por el paciente.
EVA.

4- Inflamación medida por los últimos
ítems del BASDAI 39, que se refieren a la rigidez
matinal (intensidad y duración). EVA.

• PASS: Por sus siglas en Ingles Patietn Aceptabla
  State 43. Es definido como el más alto nivel de
  los síntomas en el cual el paciente se considera por
  el mismo como bien. Es un concepto de bajo nivel de actividad
  de la enfermedad, remisión parcial de los
  síntomas y sentirse bien. PASS para Espondilitis
  Anquilosante a las 24 semanas: < 20% en cada uno de los
  siguientes parámetros:

• 1- Dolor nocturno. EVA 0-10cm.

• 2- Valoración de la enfermedad por el
  paciente.EVA 0-10cm.

• 3- BASFI.EVA 0-10cm.

• 4- Rigidez matinal por los últimos
  ítems del BASDAI.EVA 0-10cm.

El PASS ayuda en la interpretación de los
resultados y a la información del estado del paciente en
la práctica diaria. 43

3.7. Análisis de los datos.

La primera parte del análisis consistió en
construir gráficos y calcular estadísticas
descriptivas simples que aportasen evidencias acerca del efecto
del tratamiento sobre las diferentes variables clínicas
consideradas en el estudio.

La segunda parte consistió en realizar pruebas
estadísticas para comparar ambos grupos de pacientes en
momentos diferentes del tratamiento y analizar la influencia del
ejercicio físico en la evolución de estos
.Además se hicieron pruebas para comparar el grupo control
con respecto al grupo tratamiento. Las evidencias obtenidas
sirvieron para sugerir algunas hipótesis que se contrastan
más adelante

En particular se utilizaron histogramas para comparar
las proporciones de pacientes mejorados de acuerdo a cada
variable evaluada y durante el tiempo que duró el
tratamiento.

Para la descripción de las variables
cuantitativas se utilizó la media, la desviación
estándar, el máximo y el mínimo. Para las
variables categóricas se confeccionaron tablas de
distribución de frecuencia.

Las proporciones de interés en las tablas 2×2
representan el número de pacientes con un índice
menor que 4 cm con respecto al total de pacientes en tratamiento.
Para comparar la frecuencia de pacientes con mejoría en
momentos diferentes del tratamiento y para cada tipo de
evaluación clínica se usó la prueba de
proporciones para muestras relacionadas. El nivel de
significación (p) se estableció en 0.05.

Para comparar la proporción de pacientes
mejorados en la semana 24 entre el grupo control y el grupo
tratamiento se hicieron pruebas de comparación de
proporciones para muestras independientes.

Resultados

Tabla 1. Datos generales.

Fuente: Historia Clínica

En la Tabla Nº1 están representadas las
características generales de la serie y como dato de
interés tenemos que la edad promedio de los casos fue de
32.35 años, para el sexo masculino fue de 31.34
años y para el femenino de 33.16 años. El 83.7% de
los pacientes pertenecían al sexo masculino, siendo la
relación entre el sexo masculino y el femenino de
5.18/1.

Tabla 2. Grupos de edad y
sexo.

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 2(gráfico 1) observamos que al
relacionar el sexo con las edades de ambos grupos, existió
un predominio del grupo 26-35 años tanto para el sexo
masculino como el femenino.

Tabla 3. Tiempo de evolución de
la enfermedad por sexo.

Fuente: Historia Clínica.

En el análisis de la tabla 3 (gráfico 2)
podemos observar que el tiempo de evolución de la
enfermedad fue similar para ambos grupos, lo cual nos
permitió su comparación, siendo predominante en
ambos, el tiempo de evolución de la enfermedad de 5 a 10
años.

Tabla 4. Evolución de la
evaluación del dolor vertebral por escala análogo
visual (EVA).

Fuente: Historia Clínica.

P < 0.005 2 y 4 semanas. Se
comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos
grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p<
0.0455).

Al analizar la evolución de la evaluación
del dolor vertebral mediante la escala análogo visual
(Tabla 4, Grafico 3); se muestran los diferentes momentos de las
evaluaciones del dolor vertebral realizadas en ambos grupos de
pacientes (grupo control y grupo de estudio): al ingreso, a las
semanas 2,4, 12 y 24.Es evidente el progreso de los pacientes
durante el tratamiento. Nótese que a las 2 semanas ya se
registra una mejoría del dolor vertebral con el 23.52% de
los tratados con medicamento y el 38.23% de los pacientes
tratados con medicamento y kinesiología siendo esta
mejoría significativa con p< 0.05 para ambos grupos. A
las cuatro semanas se alcanza una mejoría del 55.88% en
grupo control y 67.64%.de los pacientes que recibieron
tratamiento combinado, con una p< 0.05 para este último
grupo .En las semanas sucesivas, la tendencia es a continuar
mejorando lográndose cierta estabilidad en el porciento de
pacientes mejorados. A las 24 semanas, final de la
evaluación ambos grupos alcanzan mejoría, el grupo
control con un 67.64% y el grupo de estudio con 85.29%. Como es
de notar el grupo de estudio en todos los momentos de las
evaluaciones alcanza más porcentaje de mejoría en
relación con el grupo control. La comparación de
proporciones de pacientes mejorados en el grupo de estudio frente
al grupo control fue estadísticamente significativa p <
0.05 (p < 0.0455).

Tabla 5. Evolución de la
evaluación del dolor nocturno por escala análogo
visual (EVA).

Fuente: Historia Clínica.

p < 0.05 2 y 4 semanas. Se
comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos
grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p <
0.0157).