Resultado del tratamiento por ejercicios en el paciente con Espondilitis Anquilosante (página 2)

Enviado por Lic. Daimy Delgado Ávila

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Al analizar la evolución de la evaluación
del dolor nocturno mediante la escala análogo visual
(Tabla 5, Grafico 4); se muestran los diferentes momentos de las
evaluaciones del dolor nocturno realizadas en ambos grupos de
pacientes (grupo control no de estudio): al ingreso, a las
semanas 2,4, 12 y 24.Es evidente el progreso de los pacientes
durante el tratamiento. .Como podemos observar a las 2 semanas se
registra mejoría del dolor nocturno con un 29.41 % el de
los tratados sólo con medicamento y un 41.17% de los
pacientes tratados con medicamento y kinesiología siendo
esta mejoría significativa con p< 0.05 para ambos
grupos. A las cuatro semanas se alcanza una mejoría del
44.11% en grupo control y 70.58 %.de los pacientes que recibieron
tratamiento combinado, con una p< 0.05 solamente para este
último grupo .En las semanas sucesivas, la tendencia es a
continuar mejorando en ambos grupos. A las 24 semanas, final de
la evaluación ambos grupos alcanzan mejoría, el
grupo control con un 61.76 % y el grupo de estudio con 85.29%.
Como es de notar el grupo de estudio en todos los momentos de las
evaluaciones alcanza más porcentaje de mejoría en
relación con el grupo control. La comparación de
proporciones de pacientes mejorados en el grupo de estudio frente
al grupo control fue estadísticamente significativa p <
0.05 (p < 0.0157).

Tabla 6. Evolución de la
evaluación de la enfermedad por el paciente por escala
análogo visual (EVA).

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Fuente: Historia Clínica.

* P < 0.05 a 2 y 12 semanas. Se
comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos
grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p <
0.0014).

En la Tabla 6 ( gráfico 5) donde se analiza la
Evolución de la evaluación de la enfermedad por el
paciente por escala análogo visual (EVA) se observa que en
ambos grupos a las 2 semanas hay mejoría
significativamente estadística , en el grupo control con
un 23.52 %, superado por el del grupo de estudio con un 38.23%. A
las 4 semanas de evaluación sólo alcanzó
mejoría el 35.29 % de los pacientes en el grupo control;
sin embargo en el grupo de estudio el 55.88% mejoró. A las
12 semanas resalta en el grupo de estudio una mejoría en
el 73.52 % siendo estadísticamente significativa este
resultado. Al concluir la evaluación a las 24 semanas en
el grupo control sólo el 50% de los pacientes refieren
mejoría siendo contrastante la mejoría de un 82.35%
que alcanzan los pacientes que tenían combinado
tratamiento médico con kinesioterapia La
comparación de proporciones de pacientes mejorados en el
grupo estudio frente al grupo control fue estadísticamente
significativa p < 0.05 (p < 0.0014).

Tabla 7. Evolución de la actividad de la
enfermedad por el Bath Ankylosin Spondylitis Disease Activity
Index (BASDAI).

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Fuente: Historia Clínica.

* p < 0. 05 2 y 12 semanas. Se
comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos
grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p <
0.0159).

En la Tabla 7 Grafico 6. Se analiza la Evolución
de la actividad de la enfermedad por el Bath Ankylosin
Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) (<4 cm y >4 cm)
al ingreso, y en cuatro momentos diferentes para ambos grupos de
pacientes;(semanas 2,4, 12, 24). A las 2 semanas ya se registra
una mejoría del BASDAI para ambos grupos, con el 26.47% en
los tratados con medicamento y el 44.11% en los pacientes
tratados con medicamentos más ejercicios, siendo esta
mejoría significativa para ambos grupos con p< 0.05 .A
las cuatro semanas se alcanza la mejoría solo en el 38.23
% en grupo control sin embargo en el grupo de estudio se
registró un 70.58%.de los pacientes con BASDAI <4 cm. A
las 12 semanas resalta en el grupo de estudio un 85.29 % de
pacientes mejorados el cual tuvo significación
estadística. De todo lo anterior se puede deducir que los
cambios importantes se registran en la semana 2 y 12 en los
pacientes tratados con medicamentos más kinesioterapia
alcanzándose un porciento importante de pacientes
mejorados. En las siguientes semanas, la tendencia es a continuar
mejorando, lográndose cierta estabilidad en los porcientos
de mejoría hasta la semana 24. Se debe señalar que
en la semana 24 se alcanza el mayor por ciento de pacientes
mejorados según BASDAI <4 cm en ambos grupos (58.02%
grupo control y 82.35% grupo con tratamiento de medicamentos y
ejercicios), aunque al realizar la comparación de
proporciones de pacientes mejorados, el grupo estudio frente al
grupo control fue estadísticamente significativa p <
0.05 (p < 0.0159).

Tabla 8. Evolución de la capacidad funcional
de la enfermedad por el Bath Ankylosin Spondylitis Funtional
Index (BASFI).

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Fuente: Historia Clínica.

* p < 0. 05 2 y 4 semanas. Se
comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos
grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p <
0.0004).

En la Tabla 8 Grafico 7: se muestra la evolución
BASFI al ingreso, 2,4 12 y 24 semanas para ambos grupos de
tratamiento. A las 2 semanas se registra una mejoría de
este parámetro para ambos grupos con el 20.58% de los
tratados con medicamento y el 50.0% de los pacientes con
tratamiento médico más ejercicios, siendo esta
mejoría significativa con p < 0.05. A las cuatro
semanas la mejoría de los pacientes fue significativa para
el grupo tratado con medicamentos y kinesioterapia, con un 70.58
% de paciente con un BASFI < 4 cm. De todo lo expuesto se
puede inferir que los cambios importantes se registran a las
semanas 2 y 4 en los pacientes tratados con medicamento y
ejercicios. En las semanas sucesivas, se mantiene la tendencia a
la mejoría En la semana 24 se alcanza el mayor por ciento
de pacientes mejorados, 44.11% grupo control y 85.29% el grupo
con tratamiento de medicamentos y ejercicios. En los resultados
resalta en el caso del grupo control el BASFI > 4 cm
predominando con un 55.88% que al compararlo con el grupo de
estudio el BASFI > 4 cm lo alcanzaron sólo el 14.70 %
de los pacientes predominando en este último el BASFI <
4 cm por lo que al realizar la comparación de proporciones
de pacientes mejorados en el grupo de estudio frente al grupo
control este fue estadísticamente significativa p <
0.05 (p < 0.0004).

Tabla 9. Evolución de la evaluación de
los criterios ASAS 20.

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Fuente: Historia Clínica.

* p < 0. 05 4 y 12 semanas. Se
comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos
grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p <
0.0281).

En la Tabla 9 Grafico 8: se muestran la evolución
de la evaluación de los criterios ASAS 20, al ingreso, y
cuatro momentos diferentes para ambos grupos de tratamiento
medicamentos (grupo control) y medicamentos más
kinesiología (semanas 2,4, 12, 24). Es evidente el
progreso de los pacientes durante el tratamiento.
Observándose que a las 4 semanas se comienza a registrar
una mejoría de los criterios ASAS 20 para ambos grupos,
con el 26.47% de los tratados con medicamentos y el 47.05% de los
pacientes tratados con medicamentos y kinesioterapia siendo esta
mejoría significativa con p< 0.05 A las 12 semanas la
mejoría alcanza el 58.02% en grupo de los pacientes que
recibieron tratamiento combinado con una p< 0.05. En las
semanas siguientes, la tendencia es a continuar mejorando,
lográndose cierta estabilidad en el porciento de
mejoría. Al concluir la evaluación (semana 24) se
alcanza el mayor por ciento de pacientes mejorados (41.17% grupo
control y 64.70% grupo con tratamiento de medicamentos y
ejercicios). La comparación de proporciones de pacientes
mejorados entre el grupo de estudio frente al grupo control fue
estadísticamente significativa p < 0.05 (p <
0.0281).

Tabla 10. Evolución de los criterios PASS a
los 6 meses.

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Fuente: Historia Clínica.

Al analizar la Evolución de la evaluación
de los criterios PASS (tabla 10, gráfico 9) a los 6 meses
podemos observar que en ambos grupos existió cierta
mejoría, en el grupo control mejoró el 14.70%,
mientras que en el grupo de estudio mejoró el
32.35%.

Discusión
de los resultados

En el estudio realizado se encontró un predominio
en el sexo masculino, coincidiendo este hecho con la literatura
consultada 44. En estos momentos dicha relación ha
disminuido, con una proporción de 4/1.La enfermedad fue
considerada hasta hace muy poco tiempo infrecuente en el sexo
femenino comportándose de manera más solapada, con
manifestaciones clínicas no tan evidentes como en el sexo
masculino.44

Relacionado con el grupo de edad se encontró un
predominio en las edades comprendidas entre 26-35 años. La
Espondilitis Anquilosante suele iniciarse en la tercera
década de la vida, con un pico máximo de incidencia
alrededor de los 25 años. 45

Lo más común es que la enfermedad comience
entre la 2ª y 3ª década de la vida con dolor
lumbar bajo de tipo inflamatorio, que puede estar asociado a una
pérdida significativa de la función e impacto sobre
la calidad de vida en estadios tempranos de la enfermedad.44,
45

En el estudio el tiempo de evolución de la
enfermedad de mayor incidencia fue entre 5-10 años. El
tiempo natural de la enfermedad no está bien definida,
pero se reporta que el mayor daño y pérdida de la
función se produce durante los primeros 10 años por
lo que un retraso medio entre 5 a 7 años en el
diagnóstico provoca que los pacientes estén muy
limitados .46

El tiempo de evolución de la enfermedad es
importante, pues a mayor tiempo de evolución las
limitaciones funcionales y la afectación de la calidad de
vida son peores. Hay muchos autores que refieren que
después de 15 años de evolución de la
enfermedad los cambios establecidos ya no se pueden modificar
.46, 47

Tanto el dolor vertebral como el nocturno son de las
primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad y
síntoma cardinal de la misma que evoluciona de forma
progresiva y crónica, hasta que prácticamente se
hace permanente, afectando la capacidad funcional y calidad de
vida de los pacientes. Por lo que el grupo ASAS lo tiene en
cuenta para medir la evolución de los pacientes con
Espondilitis Anquilosante.36

Al evaluar el dolor vertebral y el dolor nocturno en
relación con la intervención terapéutica
observamos como a partir de la 2 semana de tratamiento se
registró una marcada mejoría en ambos grupos. En el
grupo de estudio fue significativa la misma en la semanas 2 y 4.
Manteniéndose esta mejoría hasta el final de las
evaluaciones, este resultado se corresponde con reportes en el
mundo como los de Hyun. Ja Lien y col quienes reportan en el
año 2005 una mejoría estadísticamente
significativa del dolor vertebral y el dolor nocturno en
relación al tratamiento con ejercicios, cuando a las 8
semanas de tratamiento, el dolor había disminuido en un
33% en relación con la evaluación inicial, antes
del tratamiento.48 Es reconocido por distintos autores que
la actividad física mejora el dolor en pacientes con esta
enfermedad, inclusive se considera como una de las
características del dolor de tipo inflamatorio
.49,50

A partir de los años 90 del siglo pasado los
programas de rehabilitación son cada vez más largos
y diferentes a las pautas clásicas preconizadas hasta esos
momentos, iniciándose los tratamientos domiciliados
tutelados, con visita del fisioterapeuta a los domicilios o
mediante aprendizaje previo del programa en el centro de
recuerdo. 51

La variable relacionada con la valoración de la
enfermedad por el paciente se puede notar una respuesta favorable
al uso del tratamiento por ejercicios, en las 2 y 12 semanas en
el grupo con tratamiento medicamentoso más ejercicios
siendo las mismas significativas con p < 0.05, en el grupo
control la mejoría significativa se observo a las 2
semanas. En la semana 24 se alcanza el mayor por ciento de
pacientes mejorados. Lo que representa que el grupo de
tratamiento con medicamentos más ejercicios mejoró
de manera más notable que el grupo control, lo atribuimos
pues la evaluación de la enfermedad por el paciente mismo,
no solo tiene en cuenta la mejoría del dolor o de la
movilidad, sino que relaciona esto con su actividad laboral y
social.52 así como que en el caso particular del
programa de tratamiento que se lleva a cabo en el Servicio
Nacional de Reumatología el paciente tiene apoyo desde el
punto de vista psicológico por parte del fisioterapeuta.
En la revisión realizada por el grupo Hidding y col para
evaluar los resultados del tratamiento físico en la
Espondilitis Anquilosante, en la cual se analizan los trabajos
publicados que refieren mejoría, comparan los efectos del
ejercicio supervisado en grupo frente al ejercicio domiciliario
(para el dolor y la rigidez), evidenciando que se logran mejores
resultados en los enfermos tratados en grupo y supervisados por
los profesionales. Por otra parte comprueban que resulta mejor un
programa de ejercicios individualizado que seguir
únicamente los consejos de educación sanitaria y
que resulta más favorable seguir un programa de
educación sanitaria que no realizar ningún
tratamiento y concluye que la terapia física es
beneficiosa en la Espondilitis Anquilosante.26

Al evaluar actividad clínica mediante la
aplicación del BASDAI 53 es evidente la
disminución de la actividad de la enfermedad de los
pacientes durante el tratamiento.

Al analizar la capacidad funcional evaluada mediante el
BASFI en el estudio se reporta a las 2 semanas una mejoría
de este parámetro para ambos grupos,
estadísticamente significativa; a las 4 semana en el grupo
de estudio se reporta el 70.58% de mejoría y a las 24
semanas el 85.29%. Resultados de mejoría del BASFI lo
obtuvo Jun Ja Lien y col .48 que Informan la
reducción del 46% de los valores del BASFI después
de 8 semanas de tratamiento por ejercicios físicos en el
hogar, lo cual es mayor que el 23% reportado por Analay y col. en
su estudio en pacientes con Espondilitis Anquilosante quienes
recibieron tratamiento intensivo en grupo.54

Eda Gurcay en reporte del año 2008 55
encontró una significativa mejoría con el ejercicio
en la capacidad funcional, actividad de la enfermedad y calidad
de vida, pero no en la movilidad de la columna
vertebral

Hidding y col. reportan que después de 6 semanas
de tratamiento por ejercicios hay mejoría de la capacidad
funcional. 26,56 Otros estudios hacen referencia de que el
ejercicio incrementa significativamente la capacidad funcional en
pacientes con Espondilitis Anquilosante evaluada por el
BASFI.41, 56

Los criterios de mejoría ASAS 20 para ser usados
en la Espondilitis Anquilosante se aplicaron en este estudio, los
mismos ha sido aplicados en diferentes estudios, sobre todo para
valorar la evolución de los pacientes a tratamientos
medicamentoso y en los últimos años para valorar
los resultados del uso de los anti-TNF.42, 57,
58

Al aplicar los criterios ASAS 20 se observó que a
las 4 semanas ya se registra una mejoría de los criterios
ASAS 20 para ambos grupos se puede concluir que los cambios
importantes se registran en la semana 4 y 12 en los pacientes de
ambos grupos de tratamiento.

En un estudio realizado por Lobrano que incluye un
programa de ejercicios intensivos durante 12 semanas dos veces al
día, y controlado por un fisioterapeuta conocedor del
programa, reportaron una mejoría significativa a las 6 y
12 semanas respectivamente (p<0.001 para
ambas).59

En la literatura revisada no se encontraron otros
estudios relacionados con la aplicación de los criterios
ASAS 20 después de la aplicación de un programa de
ejercicios en pacientes con Espondilitis Anquilosante.

Otro criterio de mejoría en la Espondilitis
Anquilosante que se ha aplicado recientemente y el cual se
evaluó en estos pacientes, es el denominado PASS. Es
importante señalar que solo en un tercio de los pacientes
se observó mejoría según la
aplicación de este instrumento lo cual lo hacemos
dependiente de que para la valoración del mismo es
necesario que se mantenga durante 6 meses o más un bajo
nivel de actividad de la enfermedad, remisión parcial de
los síntomas (sentirse bien), lo que puede justificar
además que en la bibliografía revisada no
encontramos ningún estudio reportado después de un
programa de tratamiento por ejercicios.

Ramos Solchaga en un trabajo publicado en el año
1998 se refiere a la utilidad del tratamiento por ejercicios a
largo plazo en la evolución de la Espondilitis
Anquilosante 59. Existen numerosos estudios en la
literatura médica mundial que reflejan la importancia y
los resultados de los programas por ejercicios para la
Espondilitis Anquilosante .26, 60, 61,62

En resumen podemos señalar que en los estudios
realizados, los resultados obtenidos se corresponden con lo
reportado en la literatura. La utilización de los
instrumentos validados para evaluar la actividad clínica.
37,38, capacidad funcional. 41 y la respuesta al
tratamiento de los pacientes ha permitido demostrar que el
programa de ejercicios aplicados a los pacientes con
diagnóstico de Espondilitis Anquilosante en el Servicio
Nacional de Reumatología es de utilidad para la
aplicación en la práctica clínica diaria;
con el objetivo de mejorar la calidad de vida y el
pronóstico en estos pacientes.

Conclusiones

El grupo de edades comprendidas entre 26-35
años, y el sexo masculino predominó en el
estudio.
El tiempo de evolución de la enfermedad
más frecuente fue entre 5-10 años.
Se observó mejoría clínica
tanto del dolor vertebral como nocturno en relación al
tratamiento aplicado.
La proporción de pacientes que expresaron
mejoría de la actividad clínica (BASDAI), como
la capacidad funcional (BASFI) se incrementaron en la medida
que avanzó el estudio, alcanzándose el %
más elevado en la evaluación final.
Se obtuvo respuesta al tratamiento en la
mayoría de los pacientes según los criterios de
mejoría ASAS 20.
Los pacientes que tuvieron tratamiento combinado
(medicamentoso y kinesioterapia) expresaron un mejor
resultado en todas las variables estudiadas.

Recomendaciones

Se recomienda Extender el programa de ejercicios
aplicados para los pacientes con Espondilitis Anquilosante en
todo el país.

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Anexos

ANEXO 1

CONSENTIMIENTO
INFORMADO

Yo
—————————————————— luego de
haber recibido una explicación detallada sobre la
investigación que se realizará y ante la
posibilidad de quedar incluido en ella, accedo a participar en la
misma por convicción y deseo consiente, sin otro beneficio
que implique el mejoramiento de mi salud y puedo abandonar por
voluntad propia sin que me perjudique en modo alguno.

Para que conste, firmo la presente a los ——-
días de ————————–

______________________ ____________________

Firma del Médico Firma de Paciente

ANEXO 2

Servicio Nacional de
Reumatología.

Evolución del paciente con
Espondiloartropatías.

Fecha:

Historia Clínica:

Nombre y Apellidos:

Dirección particular:

Teléfono:

Edad:

Sexo:

Edad de comienzo de los
síntomas:

Edad del diagnóstico de la
enfermedad:

Historia de la enfermedad
actual:

Exámen físico:

Exámenes complementarios
(resultados):

Estudios imagenológicos:

Tratamiento medicamentoso:

Tratamiento de kinesioterapia:

Evolución:

Dolor nocturno

0 cm________________________ 10
cm

Ningún dolor mucho dolor.

Dolor vertebral

0 cm________________________ 10
cm

Ningún dolor mucho dolor.

BASDAI

0 cm ________________________ 10
cm

Ningún Muchísimo

BASFI

0 cm________________________10
cm

Fácil de realizar imposible de
realizar

ANEXO 3

BASDAI

Nombre y Apellido:

Las siguientes preguntas es cómo se ha sentido
usted en la última semana. Por favor conteste haciendo una
marca vertical en las líneas que aparecen debajo de las
preguntas. Tenga en cuenta que más a la izquierda quiere
decir que se ha encontrado mejor, mientras que más a la
derecha significa peor.

1 ¿Cuánta fatiga o cansancio ha sentido
usted?

Ninguna
_____________________________Muchísimo

2 ¿Cuánto dolor ha tenido usted en el
cuello, espalda y caderas debido a la espondilitis?

Ninguna
_____________________________Muchísimo

3 ¿Cuánto dolor o inflamación ha
tenido usted en otras articulaciones? (Sin contar cuello, espalda
o caderas)

Ninguna
_____________________________Muchísimo

4 ¿Cuánto malestar ha tenido usted en las
partes de su cuerpo que le duelen al tocarlas o
presionarlas?

Ninguna
_____________________________Muchísimo

5 ¿Cuánta rigidez matutina ha tenido usted
al despertar?

Ninguna
_____________________________Muchísimo

6 ¿Cuánto tiempo la dura la rigidez
matutina desde que se levanta?

Horas________________________________ Horas

0 ½ 1 1½ 2

Puntuación:

Calificación:

ANEXO 4

BASFI

A continuación se indica una serie de
actividades. Por favor marque con una raya vertical en la
línea situada de debajo de cada actividad de acuerdo con
su situación. En la última semana. Tenga en cuenta
que cuánto más a la izquierda significa que se ha
sentido mejor y que ha sido más fácil de realizar
la actividad, mientras que más a la derecha quiere decir
que se ha encontrado peor y que ha sido difícil e incluso
imposible de realizar la actividad.

1 Ponerse los calcetines o medias sin ayuda.