Una buena praxis médica equivale a una eficiente atención sanitaria en el enfermo crítico

Introducción

Los recursos dedicados a la asistencia
sanitaria son limitados. Este hecho plantea diversos problemas
éticos que afectan a la planificación y
gestión eficiente.

A lo anteriormente mencionado hay que destacar que las
unidades de cuidados intensivos son las áreas de
hospitalización que consumen más recursos. Una
estancia en estas dependencias es unas 6,2 veces monetariamente
más cara que una estancia en áreas de
hospitalización convencionales. A dichos costes hay que
añadir el coste de oportunidad, porque cada vez que
ingresamos o rechazamos a un paciente lo hacemos tratando de
obtener la mayor eficiencia de los recursos estructurales puestos
bajo nuestra responsabilidad.

Dichos recursos serían las camas de las que
disponemos en cada momento. Al coste del tratamiento de cada
paciente que ingresamos hay que añadir el coste de las
consecuencias de no haber ingresado a otro paciente. Por ello el
médico intensivista debe actuar como un responsable gestor
de sus recursos, en pos de beneficiar al máximo
número de pacientes y evitar perjudicar a otros… La
mejor manera de abordar esta tarea es realizando una buena praxis
médica.

CAPITULO 1.

Diseño
estructural de la UCI

Uno de los factores que más influye en el
desarrollo de las tareas sanitarias y en la satisfacción
del usuario es la estructura de la UCI, estas dependencias ante
todo deben conciliar la intimidad del paciente con la vigilancia
intensiva. Los habitáculos deben ser amplios, con luz
natural, de fácil limpieza y que permitan, en la medida de
lo posible el acompañamiento familiar. El paciente debe
ser fácilmente visualizado por los profesionales que lo
atienden y las puertas y paredes de cada habitáculo deben
tener el adecuado aislamiento acústico para no provocar
estrés y alterar el ritmo
sueño-vigilia.

Las ventajas que se desprenden de una concienzuda y
adecuada estructura arquitectónica en la UCI
son:

1.-) Disminuye el estrés del enfermo;
constituyendo éste un motivo de depresión
inmunológica y un riesgo inminente de agitación
psicomotriz, con el consiguiente aumento de la morbi-mortalidad y
elevación de la estancia media.

2.-) Aumenta la seguridad del paciente a la vez que
disminuye la incidencia de riesgos laborales.

3.-) Disminuye la incidencia de infecciones
nosocomiales.

4.-) Mejora los tiempos de actuación, haciendo
posible dedicarle un mayor tiempo a cada paciente.

5.-) Permite un mayor acompañamiento
de los enfermos, con la consiguiente satisfacción tanto
del usuario como de sus familiares.

6.-) Se garantiza la privacidad, dignidad,
respeto, conservación del pudor y a la vez trato afectuoso
del enfermo.

¿CÓMO DEBE SER UNA
UCI?

HABITACIÓN ESTANDAR (SEGÚN
RECOMENDACIONES DE LA AIA)

• Tamaño de unos 25 m2.

• Individuales.

• Acceso a la misma con puerta de al
  menos 95 cm de ancho.

• Debe existir una distancia entre la
  cama y la pared por los lados, la cabecera y a los pies de al
  menos 2 metros.

• Baño interior del cuarto con
  agua fría y caliente, taza, vertedero, ducha y
  lavamanos no clínico.

• Doble sistema de gases
  medicinales.

• Lavamanos quirúrgico.

• Doble sistema de paneles
  eléctricos.

• Separación entre los boxes
  sólida y con aislamiento acústico. El control
  acústico debe ser de 55 a 65 Sound Transmissión
  Limitations (STC).

• Falso techo integral, lavable y al ser
  posible de PVC.

• Pared del pasillo de las visitas, en
  los casos en que exista, con sistema de doble ventana y
  cortinas de tablillas horizontales que permita vista
  exterior, control de luz solar, control de la privacidad y
  privacidad en caso de emergencias.

HABITACIÓN DE
AISLAMIENTO.

Existen dos tipos de aislamiento, un aislamiento
protector que se aplica a enfermos inmunodeprimidos y un
aislamiento para enfermos que sufren infecciones y, donde el
interés radica en evitar la diseminación de la
infección en la UCI y la contaminación de otros
enfermos. Estos aislamientos se logran mediante la
regulación del flujo y presión de aire en cada
habitación.

Las características de estos habitáculos
son:

• Tamaño de 25 m2 más 20 m2
  de ante-cuarto por enfermo.

• Debe existir sellamiento para evitar
  fugas o entradas por puertas, techos o ventanas.

• Puerta con mecanismo de
  auto-cierre.

• Presión positiva o negativa de
  1,36 atmósferas.

• Colocación para control visual
  de la presión dentro de la
  habitación.

• Aire central con filtro HEPA 99,97 para
  partículas mayores de 3 micras.

• Mínimo de 12 cambios de aire por
  hora y, de estos, 2 de aire exterior.

• Temperatura de 24ºC.

• Lavamanos quirúrgico.

• Almacén de ropa
  limpia.

• Desecho vertical de basura.

• Desecho vertical de ropa
  sucia.

HABITÁCULO DE EMERGENCIAS.

• Tamaño de 25 m2.

• Se ubicará en la entrada de la
  sala.

• Lavamanos quirúrgico.

• Doble sistema de gases medicinales.

• Doble sistema de paneles
  eléctricos.

CENTRO DE CONTROL DE LA UNIDAD.

• Desde esta zona se permitirá un control
  estricto y centralizado de los pacientes y de las distintas
  áreas de la unidad.

• Acceso al cuarto de los medicamentos y
  drogas.

• Baño interior para
  enfermería.

HABITÁCULO DE COLOCACIÓN DE MARCAPASOS
Y OTRAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

• Tendrá un ante cuarto.

• Doble sistema de gases medicinales.

• Filtro de aire HEPA 99,97.

• Lavamanos quirúrgico.

CLIMA.

• Aire central para toda la UCI.

• Filtro no recirculado.

• Con 2 bancos de filtro, el primero con 30% de
  eficacia y el segundo con 90% de eficacia.

• Cambios por hora, con al menos 2 cambios por hora de
  aire exterior.

• Temperatura entre 21-24º C.

• Humedad del 30 al 60%.

LAVAMANOS.

Es una de las estructuras más importante en la
UCI, ya que el lavado de manos es el procedimiento más
económico y más eficaz para lograr reducir las
infecciones nosocomiales. Las causas más frecuentes por
las cuales el lavado de manos no se hace adecuadamente
son:

• Los lavamanos están mal ubicados o
  faltan.

• Falta jabón y toallas de papel
  estéril.

• Tiempo insuficiente por existir mucha carga
  asistencial o mala distribución de los distintos
  departamentos y habitáculos en la UCI, que alarga las
  distancias.

• Falta personal o hay un exceso de
  personal.

Por ello se aconseja que el lavamanos tenga las
siguientes características:

• Se ubique a la entrada de la unidad y en cada
  habitación.

• Sea de cerámica.

• Ancho y profundo.

• Herraje manipulable de forma preferente con la
  rodilla o el pie.

• Salida de agua abundante a la altura
  adecuada.

• Dispensador de solución: 1 por lavamanos
  quirúrgico.

• Dispensador de jabón: 1 por lavamanos
  quirúrgico.

• Dispensador de papel estéril para secado de
  manos: 1 por lavamanos quirúrgico.

• Sistema de suministro de agua de
  emergencia.

GASES MEDICINALES.

Debe existir doble sistema de gases medicinales, uno a
cada lado de la cama, permitiendo duplicar el número de
camas en situaciones de catástrofes. Cada uno de estos
sistemas tendrá 2 tomas de oxígeno, 1 de aire
comprimido, 2 de vacío.

ELECTRICIDAD.

El consumo eléctrico en las unidades de cuidados
intensivos es elevado, por el uso de equipos de soporte vital,
por lo cual debe existir un sistema eléctrico de
emergencia que garantice la continuidad en caso de fallo
eléctrico y que permita la iluminación,
climatización y fuente de vacío.

En cada habitación la instalación del
sistema de paneles eléctricos será doble por
habitación, permitiendo duplicar el número de camas
en caso de catástrofes naturales. Cada uno de los paneles
eléctricos cumplirá los siguientes
requisitos:

• Deben tener 16 tomas de 110 voltios y 2 de 220
  voltios.

• Toma de tierra física.

• Capacidad de 30 amperes.

• Protección contra la humedad y el
  agua.

• Con iluminación.

CIRCULACIÓN EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS.

Las unidades de cuidados intensivos son los servicios
con más densidad de población. La
circulación en estos servicios constituye un problema a la
hora de su diseño ya que por ellos circulan el personal,
el material sucio y contaminado, el material estéril y los
alimentos.

El acceso y circulación hacia la unidad y dentro
de la misma constará de:

• Corredor público: Circula todo tipo de
  personal.

• Corredor semi-restringido: Circulará el
  personal sanitario.

• Corredor restringido: Sólo para pacientes y
  personal autorizado y preparado con la ropa
  adecuada.

• Los pasillos de visita son
  públicos.

• Los pasillos interiores de la UCI son
  semi-restringidos.

• Los pasillos de comunicación con áreas
  de intervenciones quirúrgicas son
  restringidos.

OTROS HABITÁCULOS:

1.- ÁREA SUCIA.

En esta área debe existir:

• Un local de desecho vertical de basura.

• Un local de desecho vertical de ropa
  sucia.

• Un local de recuperación de
  material.

Este sistema vertical mejora la higiene en la UCI y
reduce la necesidad de personal que se ocupe de estas
actividades.

2.-ÁREA DE ROPA LIMPIA.

3.-ÁREA DE MATERIAL ESTÉRIL, CON
LAVAMANOS PARA LAVADO CLÍNICO.

4.-ALMACÉN DE EQUIPOS Y ALMACÉN DE
MEDICAMENTOS CON CAJA DE SEGURIDAD PARA EL CONTROL DE DROGAS Y
ALMACÉN GENERAL.

5.- SALÓN DE DISCUSIÓN DE
CASOS.

6.-DESPACHO DE JEFE DEL SERVICIO.

7.-DESPACHO DE LA SUPERVISORA.

8.- TAQUILLAS.

9.-CUARTO DEL MÉDICO DE
GUARDIA.

10.- CUARTO DE INFORMACIÓN.

11.- CUARTO DE DUELO.

DECORACIÓN.

La decoración de los hospitales y de la UCI es
muy importante, para lograr ambientes menos estresantes. Las
pinturas a utilizar deben tener las siguientes
características:

-Ser antibacterianas.

-Resistentes a las distintas soluciones de limpieza que
se utilizan para la desinfección y
esterilización.

-Utilizar variedad de colores para crear ambientes
suaves y agradables.

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS DE UNA ADECUADA ESTRUCTURA
DE UCI.

Una adecuada estructura de nuestros servicios redunda en
una mayor eficacia, eficiencia y efectividad:

• Disminuye los riesgos en los
  pacientes.

• Disminuye los accidentes
  laborales.

• Reduce la incidencia de infecciones
  nosocomiales.

• Disminuye el estrés del paciente
  y por consiguiente el riesgo de agitación
  psicomotriz.

• Reduce el número de personal
  necesario sobre todo con los sistemas verticales de
  envío de analíticas, recepción de
  productos hematológicos, retirada de ropa sucia y
  basuras e incluso servicio de comidas.

• Permite dedicarle más tiempo al
  enfermo.

• En caso de catástrofes, el
  disponer en cada box de doble toma eléctrica y doble
  toma de gases medicinales, permite duplicar el número
  de camas disponibles.

• Mejora la satisfacción tanto del
  enfermo como de sus familiares.

CAPITULO 2.

Criterios de ingreso
y alta

La UCI para ser eficiente debería reservarse
exclusivamente para casos reversibles y que tengan una
posibilidad razonable de recuperación. Está claro
que los avances tecnológicos son cada vez más
importantes; sin embargo estas técnicas muchas veces no
salvan vidas ni mejoran la calidad de la misma,
convirtiéndose únicamente en un instrumento para
prolongar innecesariamente la vida y convertir el proceso de
morir en una pérdida de la identidad y de la dignidad de
la persona. Tampoco deberían ser ingresados en UCI los
enfermos que no presentan compromiso vital, pero que provocan
cierta "incomodidad" en planta.

Para lograr esto, se debe mentalizar a todos los
facultativos que trabajan en un hospital que la UCI es un
servicio costoso y, con recursos sobre todo de número de
camas muy limitados y, presionar en el ingreso de enfermos
terminales o no críticos, limita su uso por enfermos que
sí deberían ingresar.

Podríamos resumir lo anteriormente referido con
los estudios de Griner que identificó dos condiciones en
las cuales no hay beneficio en el ingreso en UCI.

1.- Pacientes demasiado bien para
beneficiarse.

2.- Pacientes demasiado enfermos para
beneficiarse.

Si bien el ingreso de los enfermos crónicos en
UCI es motivo de discusión, no deberían ingresar en
estos servicios los enfermos terminales, salvo los que sean
candidatos a un trasplante para salir de esta situación.
Definiremos como enfermo terminal aquel que le queden seis meses
de vida, aproximadamente, por su enfermedad de base y
según lo recogido en la literatura.

CRITERIOS DE INGRESO

Los pacientes que potencialmente se benefician de
ingresar en UCI se clasifican en varios grados de
prioridad.

1.- ALTA PRIORIDAD: Pacientes críticos,
inestables con condiciones potencialmente reversibles y que
requieren terapia intensiva (soporte ventilatorio, drogas
vasoactivas) y, continua vigilancia intensiva. Dentro de este
grupo de alta prioridad, se establecen 4 grados

GRADO 1:

• Pacientes inestables que requieren
  monitoreo y/o tratamiento que no pueda realizarse fuera de
  UCI.

• Paciente con ventilación
  mecánica y drogas vasoactivas.

• Pacientes en situación de shock,
  postquirúrgicos de riesgo e insuficiencia respiratoria
  aguda.

GRADO 2:

• Pacientes que requieren monitoreo
  intensivo y pueden llegar a requerir una intervención
  vital inmediata.

• Pacientes con condiciones de
  co-morbilidad previas con riesgo para desarrollar eventos
  agudos.

GRADO 3:

• Pacientes enfermos pero que tienen
  reducidas posibilidades de recuperación por la
  enfermedad de base o sus condiciones agudas del momento.
  Estos enfermos pueden recibir tratamiento intensivo pero debe
  limitarse algunas maniobras como son la intubación y
  la RCP. Debería existir una hoja de trabajo en que
  figurase esta limitación y estuviera firmada por el
  jefe de la Unidad para evitar de este modo indefensiones o
  dudas durante las guardias.

GRADO 4: No deberían ingresar en UCI. Incluye los
enfermos que están demasiado bien para beneficiarse de UCI
(cirugías vasculares menores, insuficiencia
cardíaca leve, sobredosis sin riesgo vital inminente,
cetoacidosis de fácil corrección
electrolítica en los servicios de urgencias). O bien
pacientes con enfermedad terminal.

2.- BAJA PRIORIDAD

En este grupo se incluyen los pacientes en riesgo de
requerir terapia intensiva, pero con condiciones médicas
graves, irreversibles e incapacitantes. Los pacientes con
enfermedades crónicas, irreversibles o terminales y que
han sufrido una lesión catastrófica deberían
ser admitidos solo y de forma excepcional si hay oportunidad de
que se beneficie de un manejo agresivo, si el paciente y los
familiares aceptan las consecuencias de la terapia necesaria y,
se limitan a lo razonable las intervenciones a llevar a
cabo.

CRITERIOS ESPECÍFICOS DE
INGRESO.

Los criterios de ingreso en UCI están marcados en
cierto modo por el número de camas disponibles. Un 5% del
total de las camas de un hospital de agudos debe dedicarse a
cuidados intensivos. Las indicaciones para ingresar en UCI se
deben individualizar y ser valoradas siempre por una persona con
experiencia, no debería ser el médico residente
quién decidiera sólo el ingreso en UCI.

INDICACIONES FISIOLÓGICAS.

1.- SIGNOS VITALES:

-Frecuencia cardíaca <40 lpm o >150 lpm
(excluyendo las crisis vagales, situaciones fisiológicas y
las taquicardias supraventriculares que ceden con tratamiento en
los Servicios de Urgencias).

-Presión arterial sistólica <80 mmHg o
caída de más de 20 mmHg después de haberle
administrado 1000 cc de líquidos.

– Presión arterial media < 60 mmHg.

– Presión arterial diastólica >120 mmHg
mantenida y que no cede con tratamiento en los servicios de
urgencias.

– Frecuencia respiratoria >35 rpm.

– Necesidad de inotropos en pacientes con alteraciones
de la perfusión tisular (bajo gasto cardíaco,
oligoanuria, deterioro del nivel de conciencia,
etcétera).

– Hipotermia inferior a 35ºC.

2.- DATOS DE LABORATORIO.

– Sodio sérico <110 mEq/l o >160 mEq/l y
con afectación clínica.

– K <2 mEq/l o >7 mEq/l tras intento de
corrección en Urgencias y/o con afectación
sistémica.

– Pa02 <50 mmHg.

– pH<7,1 ó >7,7.

– Glucemia >800 mg/dl.

– Calcio >15 mg/dl.

– Lactato >3 mmol/l con signos de
hipoperfusión tisular.

3.- HALLAZGOS FÍSICOS:

– Anisocoria con signos de deterioro
neurológico.

– Quemaduras >20% cuando la Unidad de Quemados
encuentre dificultades para su tratamiento (necesidad de
intubación por insuficiencia respiratoria o por
intoxicación por gases severa).

– Anuria en enfermo recuperable.

– Coma o convulsiones en forma de estatus.

– Cianosis severa.

– Taponamiento cardíaco.

– Glasgow <12 después de:
traumatismo craneal, convulsiones, alteraciones
metabólicas, hemorragias subaracnoideas, sobredosis por
drogas, se excluyen los accidentes cerebrovasculares (salvo
hemorragias intraparenquimatosas susceptibles de
evacuación quirúrgica).

4.- INDICACIONES POR PATOLOGÍAS.

Estas indicaciones son asociadas a las
fisiológicas.

NEUMONIA:

• Leucocitos >30000/mm3o <400/mm3.

• BUN>20 mg/dl.

• Pa02 <60 mmHg con aire ambiente.

• Compromiso multilobular.

• Plaquetas <80000/mm3.

• Confusión.

ASMA:

• Dificultad para hablar.

• Alteración de conciencia.

• FEV1 y/o FEP<40% del predicho.

• Pulso paradójico 15 mmHg.

• Neumotórax o Neumomediastino.

• Pa02 <65 mmHg con FiO2 50%.

• PaCO2>40 mmHg.

EPOC:

• pH<7,25.

• Deterioro del nivel de conciencia.

• Neumotórax o Neumomediastino.

• Taquipnea >35 rpm.

• Apnea inestable.

SANGRADO DIGESTIVO:

• Sangrado persistente o resangrado con inestabilidad
  hemodinámica.

• Uso de vasopresores.

PANCREATITIS:

• Inestabilidad hemodinámica.

• Necesidad de gran aporte de
  líquidos.

• Fracaso multiórgano.

• Otros criterios asumidos por los grupos de trabajo
  de nuestras sociedades científicas.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:

• La cirugía es de alto riesgo y requiere
  monitorización.

• IAM en los 6 meses previos.

• Cirugía mayor no cardíaca en paciente
  con clase funcional III ó IV.

• Cirugía mayor no cardíaca y
  fracción de eyección < 35%.

• Cirugía mayor vascular.

• Cirugía cardiotorácica
  mayor.

• EPOC con FEV1 preoperatorio <2 litros y/o PaCO2
  >55 mmHg.

• Cirugía mayor con obesidad
  mórbida.

TRAUMA:

• Politraumatizado.

• Traumatismo torácico mayor.

• Traumatismo craneoencefálico con glasgow
  <12.

• Quemadura en adultos 25% de la
  superficie corporal con inestabilidad hemodinámica y/o
  respiratoria por inhalación.

El alta del enfermo se dará cuando:

• Se estabilice la situación

• Se considere que el paciente ya no se beneficia del
  tratamiento intensivo

• Se decida de acuerdo con la familia su paso a Planta
  para morir acompañado

La salida de los enfermos de UCI para morir, es una
buena praxis médica que debiera ser puesta en marcha en
todos los centros de forma asidua. La muerte es un proceso
fisiológico que requiere su tiempo y su tranquilidad. El
disponer de una habitación propia para este proceso, fuera
de la UCI, ayudaría a que la familia se implicase, el
enfermo tuviera un buen morir y disminuyeran los procesos de
duelos patológicos.

El servicio de Admisión debe implicarse tanto en
el ingreso del paciente, facilitando la disponibilidad de camas,
como a la hora de su alta, ubicando al enfermo candidato a salir
de UCI de forma inmediata a la decisión de su
salida.

Todas las decisiones tanto de ingreso como de alta deben
ser realizados por un médico intensivista con al menos
cinco años de experiencia, el médico residente no
tomará estas decisiones de forma individual, salvo en los
últimos seis meses de su formación.

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS DE UNOS ADECUADOS INGRESOS
Y ALTAS EN UCI.

• Facilita la disponibilidad de camas en todo
  momento.

• Cada enfermo recibe el manejo que requiere su
  situación, evitando que no reciba el tratamiento que
  necesita y a su vez reduciendo el encarnizamiento
  terapéutico.

• El gasto se concentra en enfermos con posibilidad de
  recuperación, mejorando la eficiencia de la
  UCI.

• Existe uniformidad en cuanto al funcionamiento de la
  unidad.

• El médico no se ve presionado hacer ingresos
  por motivos sociales más que sanitarios.

CAPITULO 3.

Organización
de la UCI

La eficacia, eficiencia y efectividad
de una UCI depende de su adecuada organización y
distribución de las labores directivas, organizativas y
clínicas.

Para mejorar la eficiencia de una Unidad de Cuidados
Intensivos se requieren los siguientes agentes, que asuman las
tareas que le son encomendadas por su cargo.

• La existencia de un jefe de la Unidad.

• La existencia de un responsable de la UCI de
  presencia física las 24 horas del día. Para lo
  cual la plantilla para realizar las guardias estará
  formada por 6 personas. Se intentará por todos los
  medios que todos los miembros del equipo estén
  contratados a tiempo completo, para lograr su
  implicación en las decisiones y mejorar los resultados
  del servicio.

• La existencia de una supervisora de
  enfermería.

• En cada turno de enfermería habrá un
  ratio de 1 enfermera por cada 2 pacientes, en caso de
  enfermos coronarios estables se puede reducir esta
  proporción a 1 enfermera por cada 3 pacientes y, en
  caso de enfermos que necesiten terapias continuas en
  situación de inestabilidad hemodinámica el
  ratio será de 1 enfermera por cada enfermo. De forma
  general y, teniendo en cuenta la población habitual de
  la UCI, el ratio adecuado será 1 enfermera por cada 2
  pacientes.

• Cada enfermera tendrá a su disposición
  una auxiliar que apoye sus labores.

• Cada unidad tendrá a su disposición un
  celador y una limpiadora, de disponibilidad continua y, al
  menos el celador, de uso exclusivo para el
  servicio.

Una vez establecido el personal necesario, se
establecerá un sistema formalizado de intercambio de
información entre los profesionales implicados en la
atención del enfermo por turno. En estas reuniones
intervendrán conjuntamente el personal médico y el
personal de enfermería implicado, para que sean
conocedoras de las pautas a seguir y la importancia de las
mismas. Es indispensable y necesidad absoluta, que la enfermera y
la auxiliar que atienden a cada enfermo, por turno, conozcan que
patología tiene, que tratamiento ha recibido y que pautas
de actuación van a ser las siguientes y, su importancia en
la evolución del mismo.

Se establecerán y se revisaran los criterios de
admisión y alta de los enfermos. Así como se
protocolizará la actividad médica y de
enfermería de los procesos y procedimientos más
frecuentes atendidos y/o realizados en UCI.

Hay una serie de estándares de seguridad y de
atención a los derechos de los enfermos que deben
realizarse y conseguirse de forma continuada, ya que son la base
para que el enfermo reciba una adecuada asistencia y
además se reduzcan los costes de la misma:

• Revisión diaria de los aparatos
  de la unidad así como prueba del
  desfibrilador.

• Adoptar sistemas seguros de
  prescripción y administración de
  medicamentos.

• Higiene de las manos.

• Identificación del
  enfermo.

• Conocimiento de instrucciones previas y
  protocolo de limitación de algunas medidas
  terapéuticas y/o órdenes de no
  reanimar.

• Prevención de las
  caídas.

• Prevención de las reacciones
  adversas del uso de tratamientos anticoagulantes.

• Prevención de errores en la
  identificación del enfermo y en los procedimientos que
  el mismo requiere.

• Prevención de la
  infección de herida quirúrgica.

• Prevención de la
  infección asociada a catéter
  central.

• Prevención de la
  infección asociada a sonda urinaria.

• Prevención de las úlceras
  de presión.

• Prevención del tromboembolismo
  venoso.

• Prevención de las micro o
  broncoaspiraciones pulmonares.

• Prevención de las reacciones
  adversas relacionadas con la ventilación
  mecánica.

• Política de
  antibióticos.

• Gestión de
  hemoderivados.

• Colaboración con dietistas,
  microbiólogos y farmacéuticos para mejorar la
  eficiencia del tratamiento que reciben nuestros
  enfermos.

• Protocolizar las medidas de aislamiento en cada
  caso.

• Protocolizar la atención
  psico-sanitaria para evitar los episodios de agitación
  psicomotriz.

JEFE DE UCI

Sus tareas son:

-El desarrollo e implantación de las
políticas de admisión y alta de los enfermos,
protocolos asistenciales y relaciones con los
familiares.

–Administración de la UCI, incluyendo
presupuestos, sistema de información y evaluación
de calidad.

-Participación en investigación y
docencia.

-Enlace con los responsables de velar por los aspectos
éticos y sociales relacionados con la medicina
intensiva.

-Debería llevar un control del costo por paciente
y remitir a las unidades y servicios que han demandado nuestras
actuaciones y/o nuestras camas, el coste que ello ha supuesto y
los beneficios que se han logrado.

-Revisará los hábitos y vicios perniciosos
en cuanto al coste o la asistencia que se realizan en la UCI e
intentará antagonizarlos.

SUPERVISORA DE ENFERMERÍA.

Es la responsable de la coordinación de los
profesionales de enfermería asignados a la UCI, así
como del nexo de unión y comunicación con el
personal médico, teniendo las siguientes
funciones:

-Organización operativa rutinaria para garantizar
los cuidados de enfermería. Conjuntamente con el jefe del
servicio, establecerán un protocolo para que los cuidados
y vigilancia realizados por servicios extra-UCI (cirujano que
revisa heridas quirúrgicas, servicio de preventiva,
envío de nutriciones parenterales), se realicen en
determinados horarios para no interferir con la labor propia del
servicio y evitar duplicar el trabajo (por ejemplo, evitar que el
cirujano acuda a realizar la revisión de la herida
quirúrgica o retirada de drenajes, una vez que la
enfermera ya ha realizado la cura de la misma y, ésta se
vea obligada a levantar la cura y hacer una nueva cura, con el
riesgo consiguiente de infección, gastos en tiempo y en
material).

-Asegurar la formación del personal de nueva
incorporación y la formación continuada de
enfermeras y auxiliares. Debe establecer un sistema de acogida de
nuevos trabajadores en los cuales se les enseñe la rutina
de actuaciones para evitar iatrogenias y gastos innecesarios,
durante el mismo se implementarán las medidas de seguridad
y ahorro por reducción de infecciones nosocomiales y
úlceras (lavado de manos, movilización de enfermos)
e identificación de los enfermos, dedicando el tiempo
necesario a cada enfermo para reducir sus niveles de
estrés y la consiguiente aparición de
agitación psicomotriz.

-Promoverá el estudio e
investigación.

-Participará en la discusión y
confección de protocolos, guías clínicas y
se asegurará de su implementación y
cumplimiento.

-Evaluará la calidad de los cuidados y
realizará un seguimiento de los incidentes críticos
que acaecen en la unidad. Investigando su foco de origen y
estableciendo las medidas oportunas para su
desaparición.

-Colaborará en la gestión de pacientes:
ingreso, altas y traslados.

-Asegurará que el paciente y la familia tengan la
formación e información que necesitan para el
cuidado posterior de su familiar.

-Colaborará en la dirección de
enfermería: Planificación, cobertura de personal,
seguimiento de objetivos y evaluación de los
resultados.

Garland, identificó los elementos estructurales y
organizativos de la UCI para mejorar su eficacia, eficiencia y
efectividad:

• Estructuras cerradas de UCI.

• Presencia del intensivista las 24
  horas.

• Intensivista localizado por
  telemedicina.

• La duración de los turnos de
  médico residente deben ser inferiores a 80 horas a la
  semana, para disminuir la incidencia de errores.

• Ampliar los servicios de cuidados
  intensivos a la evaluación del paciente en Urgencias,
  Planta y el seguimiento tras ser dado de alta.

• Creación de un equipo de
  ventilación mecánica con integración de
  fisioterapeuta respiratoria.

• Cobertura cruzada informatizada de los
  cambios de turno.

• Papel del Jefe de UCI (está
  demostrado que hay una mejor utilización de los
  recursos cuanto mayor es la implicación del
  responsable en la gestión cotidiana).

• Disponibilidad de unidades de cuidados
  intermedios (reducen la necesidad de admisión en la
  UCI y menor duración de la estancia).

• Participación del
  farmacéutico en los pases de visitas
  multidisciplinarios.

• Relación enfermera-pacientes
  adecuada (mejores resultados cuanto mayor es la
  proporción de enfermeras tituladas y mayor
  número de horas de enfermera titulada por
  paciente).

• Facilitar información sobre
  costos a los médicos que ordenan pruebas
  complementarias (reducción de los costes con el
  suministro de información).

• Procesos destinados a
  identificación y control de las
  infecciones.

• Diseminación de los datos de desempeño
  clínico.

• Horas de visita de familiares.

• Cuidados paliativos y retirada de determinadas
  medidas y medicamentos innecesarios y costosos cuando se
  decida que el enfermo es no recuperable.

• Comunicación enfermera-médico y otros
  aspectos de la cultura de UCI.

HISTORIA CLÍNICA

El paciente tiene derecho a una historia clínica,
cuya gestión y custodia corresponde al servicio de
admisión. Normalmente, las historias son en formato papel,
lo cual genera mucho gasto tanto en almacenamiento como en papel.
Lo ideal sería que la historia clínica estuviera
informatizada, siendo común para todas las área de
cada comunidad autónoma para poder seguir la trayectoria
sanitaria del enfermo independientemente del área al que
pertenezca (su control por centro de salud, medicaciones que
toma, pruebas que se le han realizado, etcétera), conocer
sus posibilidades de recuperación y su calidad de vida
previa y evitar la duplicidad de las pruebas diagnósticas.
Esto facilitaría el cálculo de gasto por proceso y
por enfermo y permitiría analizar los resultados obtenidos
de forma uniforme y objetiva

CAPITULO 4.

Servicio ampliado de
cuidados intensivos

Las recomendaciones de la National
Patient Safety Agency (NPSA) en relación con la asistencia
al paciente hospitalizado agudamente enfermo son: El
reconocimiento temprano del deterioro de las condiciones
clínicas y la resucitación.

Para el reconocimiento temprano del
deterioro ,la UCI, debe implicarse conociendo los enfermos con
riesgo de evolucionar desfavorablemente que ingresan en Planta
desde los servicios de Urgencias, también debe conocer los
que sufren complicaciones en las Plantas médicas y
quirúrgicas. A estos enfermos se les realizará un
seguimiento cercano:

• Visitándolos diariamente.

• Registrando sus constantes vitales y sus datos
  analíticos.

• Acudiendo de forma temprana cuando se requiere
  nuestra presencia.

• Asegurándonos de que en Planta estos
  pacientes reciben los medios adecuados para evitar su
  deterioro.

Es de vital importancia, que los facultativos de UCI
dispongan de un equipo de rápida respuesta y, que se
ocupen de que cada Planta disponga de un carro de paro
cardíaco, que sea revisado diariamente y que
enfermería conozca su manejo y se le entrene regularmente
para que sepan responder ante estos eventos. Así se
mejorará la eficacia, eficiencia y efectividad de la UCI,
puesto que los enfermos que sufran paradas cardiorrespiratorias,
tendrán más posibilidad de no sufrir deterioro
neurológico y, serán dados de alta con nulo o
mínimo grado de dependencia.

Otra manera de mejorar los rendimientos de UCI es
integrar los servicios de Urgencias en las Unidades de Cuidados
Intensivos, como sucede en Andalucía, lo que hace al
intensivista conocer la existencia de un enfermo con riesgo de
deteriorarse de forma inmediata a su llegada al hospital,
además de poder solventar algunos problemas que
podrían agravarse como una insuficiencia cardíaca,
un deterioro hemodinámico por bradicardia o taquicardia,
una sepsis, etcétera. El médico intensivista
también debería tener una relación cercana o
estar integrado en los Servicios de Emergencias
Extrahospitalarias, para que el trabajo realizado en la calle se
siga en el hospital y, los criterios de actuación no se
contrapongan a su llegada al hospital.

RESUMIENDO: Cuanto antes se detecte un paciente con
riesgo de convertirse en crítico, más posibilidades
existe de no llegar a esta situación o, si se llega
ingrese en UCI con más posibilidades de supervivencia y
menos necesidad de medidas intervencionistas; con lo cual aumenta
la efectividad y la eficiencia.

CAPITULO 5.

Costes de la calidad
en UCI

Los servicios de Medicina Intensiva
representan entre el 5 y el 10% de las camas hospitalarias, pero
consumen el 30% de los recursos disponibles para los cuidados del
enfermo agudo y el 8% del coste hospitalario.

Se deduce que si España dedica aproximadamente un
3,7% del producto interior bruto para la atención
hospitalaria y especializada, las UCIS españolas
administran más de 2400 millones de Euros anuales. Se
calcula que en 1991 cada cama de UCI tenía un coste de
120000 Euros al año; valorándose el coste medio de
un proceso de cuidados intensivos desde su ingreso al alta en
unos 130000 Euros. Llegado a este punto debemos decir que aunque
la eficacia de la UCI no se cuestiona, el problema radica en
demostrar y fomentar la eficiencia económica de estos
servicios. Es por ello que el médico intensivista a los
principios éticos de la gestión clínica debe
añadir los principios de la ética de la eficiencia.
Es decir, el profesional dedicado a los cuidados intensivos no
debe preocuparse sólo de atender al paciente ingresado
sino de ser eficiente para disponer de más recursos con
los que atender a todos los enfermos que puedan requerir estos
servicios. Esta responsabilidad se basa en que los profesionales
asistenciales son los que gestionan con sus decisiones
clínicas el 70% de los recursos administrables para
sanidad.

GESTION CLINICA

La gestión clínica o microgestión
conlleva el uso del conocimiento clínico
(combinación de experiencia y evidencia científica)
para mejorar el proceso asistencial y proporcionar la menor
asistencia posible al enfermo. La autonomía de los
profesionales y la participación de los ciudadanos aportan
un valor añadido, es por ello que debemos formar a los
futuros médicos intensivistas concienzudamente y del mismo
modo educar a nuestra población.