Una buena praxis médica equivale a una eficiente atención sanitaria en el enfermo crítico (página 3)

En cuanto al Estadio de la Ulcera y el consumo total de
recurso presentamos los siguientes resultados

El uso de apósitos de cura con ambiente
húmedo es más caro en términos de unidad,
pero por sus ventajas tecnológicas permiten un menor
número de cambios, con lo cual se reduce el gasto total en
material, la carga asistencial de enfermería y se acorta
el tiempo de cicatrización. En la siguiente tabla se
comparan los costes medios totales por paciente, según se
utilicen apósitos con cura en ambiente húmedo o
apósitos tradicionales y en relación al estadio de
la ulcera por presión, se incluye todo el tratamiento,
tanto el aplicable a nivel hospitalario como el aplicable a nivel
extrahospitalario.

En términos globales, el uso de apósitos
de cura en ambiente húmedo con respecto a los
apósitos tradicionales supone un ahorro que oscila entre
el 21 y el 41%.

Por otra parte, no hay que olvidar el coste relacionado
con los episodios de infección de las úlceras por
presión ya se traten de infecciones superficiales o
sistémicas. Se calcula que el coste por infección
local incluyendo la realización de cultivo, los
antimicrobianos locales durante 10 días, el tiempo
invertido por el personal sanitario y una analítica de
sangre y orina, lo que supone unos 35 Euros. Mientras que si la
infección es sistémica y son necesarios
antibióticos por vía parenteral durante 10
días, el coste por episodio asciende a unos 165 Euros,
precio que puede oscilar sensiblemente según el
antibiótico utilizado:

• Amoxicilina/clavulánico 1-2 gramos/6 horas
  tiene un coste día de 3,96 Euros
  aproximadamente.

• Amikacina 15 mg/kg/día tiene un coste
  día de 2,6 Euros aproximadamente.

• Ceftazidima 2 g/ 8 horas tienen un coste día
  de 23 Euros aproximadamente.

• Cefepime 2 g/12 horas tiene un coste día de
  30 Euros aproximadamente.

• Cefotaxima 1g/ 8 horas tiene un coste día de
  2,3 Euros aproximadamente.

• Cloxacilina 1 g/ 4 horas tiene un coste día
  de 3,84 Euros aproximadamente.

• Ceftriaxona 1 g/ 12 horas tiene un coste día
  de 1,6 Euros aproximadamente.

• Clindamicina 600 mg/6horas tiene un coste día
  de 3,56 Euros aproximadamente

• Metronidazol 500 mg/ 8 horas tiene un coste
  día de 2,55 Euros aproximadamente.

• Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g / 6-8 horas tiene un
  coste día de 39 Euros aproximadamente.

• Tobramicina / 8 horas o 250 mg en una
  dosis/día tiene un coste día de 3,80 Euros
  aproximadamente.

Resumiendo:

Si bien por las características de nuestros
enfermos, a veces, no se puede evitar la aparición de
úlceras por presión, si que debemos enfocar todos
nuestros esfuerzos en su prevención, reducción del
tamaño de las mismas y progresión de estadio. Esto
redunda en una mejor asistencia del enfermo en términos
socio/sanitarios y de gasto.

CAPITULO 18.

Coste del delirium en
UCI

El delirio tiene una elevada incidencia en nuestras
dependencias, oscilando entre el 16 y el 43%, en dependencia del
tipo de UCI (médica, quirúrgica,
traumatológica, etcétera) y características
inherentes tanto a las intervenciones terapéuticas y,
hábitos en el desarrollo de las mismas, como de las
características propias del paciente y de sus
patologías asociadas. Además se asocia a una alta
mortalidad, reportándose porcentajes que oscilan entre el
2 y el 20%, con respecto a grupos control, los enfermos que lo
padecen requieren más días de estancia en UCI y en
el hospital, consumen más recursos, pueden requerir
intubación, o, si lo están prolongar el tiempo de
las mismas, con el riesgo asociado a neumonías y otras
complicaciones como úlceras por presión. Y un
porcentaje elevado no vuelven a su estado basal tras el alta
hospitalaria.

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Por todo lo referido, el coste de un episodio de
delirium en UCI tanto a nivel económico como social es muy
importante. La mejor manera de evitarlo es pensar en él y
poner todas las medidas para prevenirlo. Pero para ello, es de
vital importancia saber llegar a su diagnóstico, ya que si
bien el delirio hiperactivo es de fácil
diagnóstico, no sucede lo mismo con el hipoactivo y el
mixto, siendo para más inri estos dos últimos los
que engloban el mayor porcentaje.

El uso de la Escala CAM-ICU en pacientes intubados
está validada y permite detectar delirios que muchas veces
son la verdadera causa de destetes del respirador complicados.
Esta escala debería hacerse al menos 3 veces por
día o cuando se evidencie algún cambio. Su
realización consume 2-3 minutos.

En el resto de los enfermos se pueden utilizar otros
tipos de test consistentes en preguntas de fácil respuesta
para estudiar la orientación temporo-espacial de nuestros
enfermos.

Cada UCI debería tener un protocolo de
prevención del delirio, que debería recoger al
menos los siguientes puntos:

• Hacer de la Uci un medio no hostil, siendo amable
  con el enfermo y mostrando empatía,
  explicándole todo lo que se le hace, informarlo de su
  proceso y permitiéndole, en la medida de lo posible,
  el acompañamiento de la familia.

• Se le debe permitir al enfermo que tenga consigo
  reloj, gafas, audífonos, radio y libros o revistas
  para leer.

• Durante la noche se respetarán las horas del
  sueño, siempre que sea posible y se ajustarán
  controles y medicaciones a ello (Nivel de evidencia I
  B).

• Se tomarán todas las medidas necesarias para
  disminuir el ruido en la UCI. Una medida complementaria puede
  ser el uso de tapones auriculares, para así disminuir
  la percepción del mismo (nivel de evidencia IC). El
  ruido en UCI es producido por las alarmas, respiradores,
  teléfonos y conversaciones del personal. Los niveles
  por encima de 80 decibelios deben ser evitados y por la noche
  se debe intentar conseguir ambientes de ruido por debajo de
  los 30 decibelios.

• Se pueden utilizar técnicas de
  relajación como pueden ser el masaje de la espalda de
  5 a 10 minutos, o, el masaje en los pies durante 5 minutos.
  La combinación de los masajes con la acupresión
  han demostrado ser beneficiosos

• Se intentará que durante la noche la luz de
  la habitación y pasillos estén apagadas, para
  que el enfermo pueda conciliar el sueño.

• Cuando el personal sanitario esté en su
  habitación conversará en él.

• Sólo se utilizarán medidas de
  contención cuando exista riesgo para el enfermo o para
  el personal que lo atiende. Y las medidas de
  contención serán continuamente reevaluadas
  evitando que se prolonguen en el tiempo.

• A los enfermos intubados, se les pondrá el
  nivel mínimo de sedoanalgesia para que estén
  confortables y, diariamente se le hará una ventana
  retirando la sedación; salvo en inestabilidad
  hemodinámica e hipertensión
  intracraneal.

• Se tendrá un protocolo de sedoanalgesia
  adecuado a las características de cada enfermo para
  evitar el almacena-miento de los medicamentos, sobre todo en
  casos de insuficiencia renal o hepática.

• Se implementará el uso de sedantes y
  analgésicos que no tengan actividad
  anticolinérgica y por lo tanto afecten a los
  receptores GABA. Recientemente, en España se ha
  introducido la dexmedetomidina; es un agonista alfa 2, que
  por lo tanto no afecta los receptores GABA y que tiene
  propiedades analgésicas, ansiolíticas y de
  sedación.

• Evitar tratar el delirio con fármacos con
  propiedades anticolinérgicas; siendo adecuado el uso
  de haloperidol en el enfermo grave. No obstante, para evitar
  efectos antiparkinsonianos y arrítmias por
  prolongación del intervalo QT, se usará a la
  menor dosis posible.

• Se intentará acortar la estancia del enfermo
  en UCI, lo máximo posible, del mismo modo que se
  dispondrá de un protocolo de extubación para
  reducir los días de la misma.

Todas estas medidas redundan en una mejor calidad
asistencial, en una reducción del riesgo de delirio y, por
tanto en una menor estancia y consumo de recursos.

CAPITULO 19.

Política de
visitas en UCI. Uso de batas desechables

Cada Unidad de Cuidados Intensivos tiene su propia
política de visitas de familiares, en algunas se permite 1
visita al día, en otras oscila entre 2 ó 3 visitas.
Existen diferencias, del mismo modo, en cuanto al número
de familiares a los cuales les es permitido entrar cada vez y, en
si se permite el intercambio entre familiares durante el horario
de visitas o no.

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También existen diferencias en cuanto a la
indumentaria que llevan las visitas. Distintos estudios
económicos realizados en ucis españolas hablan de
que en un porcentaje elevado los familiares entran con batas;
bien sean, de tela reutilizables o desechables, en un 35% de los
unidades entran sin ellas y curiosamente sólo en el 6% de
las ucis los familiares se lavan las manos antes y después
de la visita (considerándose las manos el principal
fómite para las infecciones nosocomiales). Tampoco existe
coherencia en cuanto al tipo de batas que se utilizan, en algunas
ucis se usan batas de tela reutilizables y en otras batas
desechables.

No existe evidencia científica de que la
vestimenta de la familia afecte a la incidencia de infecciones en
UCI, existiendo estudios económicos realizados en nuestro
país que hablan del elevado coste que supone la costumbre
"sin base científica" de usar batas desechables,
por parte de los familiares. Si bien es cierto, que el uso de
batas de tela reutilizables, no es tan dolosamente costosa e
imprimen a estas dependencias la idea de que el enfermo
crítico es un enfermo grave y las visitas deben ser
prudentemente restrictivas. Las batas desechables para pasar a
ver a los enfermos deberían restringirse a aquellos casos
en que éste este colonizado por gérmenes
multirresistentes. Por otra parte, en estos casos la actitud
de los responsables de la unidad, debería ir más
allá de lo meramente social y, enseñar a estos
familiares como deben moverse al entrar, durante y al salir del
habitáculo en el que se encuentra su allegado, así
como la forma en que deben colocarse las batas.

El ahorro que se desprende de esta medida,
aunque pueda parecer ridículo no lo es oscilando entre
1200 Euros al año en una UCI pequeña y con visitas
restringidas a más de 6000 Euros en una UCI media de 12
camas, con dos visitas al día y sin prohibición de
intercambio de familiares durante las visitas.

CAPITULO 20.

Limitación
esfuerzo terapéutico

Huelga decir que la vida de una persona está
por encima de todas las vicisitudes económicas por las que
atraviese un país. Sin embargo, abarcaremos el tema de la
limitación del esfuerzo terapéutico como una buena
praxis médica que además redunda en un buen uso de
los recursos y en un valor añadido a la calidad de nuestra
asistencia.

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La limitación del esfuerzo terapéutico
debe basarse en los principios de autonomía, justicia, no
maleficiencia y beneficiencia. Este término debe
diferenciarse del de "EUTANASIA"; así en Holanda,
país pionero en la práctica de la misma,
sólo se considera eutanasia aquella intervención
directa y eficaz del médico para causar la muerte del
paciente que padece una enfermedad irreversible y se encuentra en
fase terminal y con sufrimiento insoportable, a petición
de éste. Nadie tiene derecho a decidir si una persona ha
vivido o no bastante tiempo, pues nadie puede saber que entiende
la otra persona por "calidad de vida". Es por ello, que la
"eutanasia" involuntaria es inaceptable…Del mismo modo, que la
DISTANASIA o aplicación de todo el arsenal
terapéutico existente, a un paciente terminal para
mantener su corazón latiendo y sus pulmones suministrando
oxígeno al resto del organismo, es tan igualmente
inaceptable.

La limitación del esfuerzo terapéutico
comienza con la no aceptación de un enfermo en cuidados
intensivos. Los sistemas de puntuación de gravedad como el
APACHE II, el SPASII y el MPMO pueden ser útiles como
herramientas de gestión, pero no son aplicables a casos
individuales, por lo cual el ingreso de un paciente en un
servicio de medicina intensiva no sólo consiste en una
escala biológica, sino que hay otros factores más
complejos, que finalmente suele asumirlos el facultativo que
está de guardia. Éste representa el principio de no
maleficiencia y de beneficiencia; mientras que los gestores y el
paciente representan el principio de autonomía y
justicia.

La mejor manera de actuar en estos casos es
administrando la mejor medicina posible según los
conocimientos del momento… Si se termina ingresando a
todos los enfermos en UCI que lo demanden otros facultativos o
familiares, se puede llegar a atentar contra el principio de
justicia, ya que los recursos son limitados y otras personas, que
por su situación clínica, podrían
beneficiarse del uso de estas camas, no lo pueden
hacer.

Una vez el paciente ha ingresado en Uci, las decisiones
de retirar medidas de soporte vital o no iniciarlas, debe ser
consensuado por el equipo. Para los profesionales suele ser
más dificultoso interrumpir el tratamiento, que no
iniciarlo; sin embargo, desde el punto de vista ético no
existe diferencia alguna. Aceptar el hecho de que una enfermedad
no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello
y suspender el tratamiento, es moralmente tan aceptable como
decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada
eficazmente y no iniciar medidas de soporte. Pero
¿Qué se entiende por soporte vital?. Este
término es aceptado por todos e incluye procedimientos
como la ventilación mecánica, técnicas de
circulación asistida, diálisis, marcapasos,
oxigenación extracorpórea, tratamientos
farmacológicos con fármacos vasoactivos,
antibióticos, diuréticos, citostáticos,
derivados sanguíneos, nutrición enteral y
parenteral e hidratación.

La retirada de estas medidas terapéuticas, se
consensuaran con el equipo y se llegará a un acuerdo con
la familia, dialogando con ellos continuamente día a
día y, dándoles tiempo para que acepten la idea de
la pérdida de su ser querido, se haga lo que se
haga… Se permitirá la objeción de conciencia
de aquellos facultativos, en los que imperen más sus
interpretaciones religiosas que la realidad y conocimientos
actuales médicos…No obstante, el equipo no debe
permitir que ideas socio culturales y/o religiosas terminen
evitando la aplicación de la limitación del
esfuerzo terapéutico en aquellos casos que así lo
requieran.

Bibliografía

-Cost-effectiveness in health and medicine. Oxford,
England. Oxford University Press. 1996.

–Proyecto de Gestión Clínico Financiero
(GECLIF). Servicio de Documentación y Publicaciones del
INSALUD. Madrid 1998.

–http://www.vademecum. medicom.es

-Instituto Nacional de Estadística:
http:/www.ine.es/.

-Domínguez L. Enrique P. Álvarez P et al.
Mortalidad y estancia hospitalaria ajustada por gravedad como
indicadores de efectividad y eficiencia de la atención de
pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos. Medicina Intensiva.
2008; 32:8-14.

-Edhrooke D. Hibbert S. Ridley S. Long T. Dickie H. The
development of a method for comparative costing of individual
intensive care units. The Intensive Care Working Group on
Costing. Anaesthesia. 54(1999): 964-972.

Autor:

Doctora María Isabel Ostabal
Artigas