Estrategias sanitarias de salud mental, cultura de paz. Seguro social de salud, Peru

SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD

SERVICIO DE PSICOLOGIA

Introducción

La vida y la salud están vinculadas con el
entorno de las personas: ecológico y humano, incluyendo
los aspectos políticos, socioeconómicos,
culturales, psicosociales, subjetivos, aspectos que
interactúan en el desarrollo humano, beneficiándolo
u obstaculizándolo, brindando oportunidades o
restringiendo el desarrollo de las capacidades de las personas.
Salud y enfermedad forman parte de un continuo que se ubica en
este contexto. En el Perú, la riqueza de recursos
naturales y humanos podría ser fuente de potencialidades
para el desarrollo si estuviera regido por la equidad. De lo
contrario, esta diversidad se convierte en fuente de
desequilibrios y discriminación, generando serios
problemas psicosociales como la exclusión, la anomia, la
violencia y la corrupción, que atentan contra el
desarrollo y la salud mental.

Esto se expresa gravemente en los problemas de calidad
de vida humana: mortalidad, desnutrición, enfermedad,
depredación del medio ambiente, baja calidad en la
atención de salud; más aún cuando la poca
riqueza económica está mal distribuida e incrementa
la brecha entre pobres y ricos. Estos factores del entorno de la
pobreza funcionan como barreras al desarrollo humano; generan
también estresores psicosociales y desencadenan una serie
de problemas de salud mental, que se constituyen en una carga
social creciente.

A nivel mundial, encontramos problemas y enfermedades
prevalentes de salud mental, así como problemas de los
sistemas de atención, que granean claramente las
tendencias que también encontramos en nuestro país
("La Salud Mental en el Mundo", OPS):

• Violencias (política, interpersonal,
  doméstica y familiar)

• Desplazamiento forzado y refugiados

• Trastornos depresivos (5ta causa de discapacidad y
  30% de consultas médicas)

• Abuso de sustancias (alcohol y otras)

• Desinformación acerca del tratamiento de las
  enfermedades mentales y neuropsiquiátricas.

• Estigmatización y desconocimiento de los
  derechos humanos de los enfermos mentales (en
  política, en servicios y en
  legislación).

• Servicios centralizados, social y culturalmente
  irrelevantes, de base individual no-comunitaria (sin
  participación de usuarios, proveedores y grupos de
  apoyo).

• Servicios inadecuados (modelo de atención
  deshumanizado y de baja calidad y poder
  resolutivo).

• Sistemas locales desactivados o penalizados y redes
  sociales de apoyo debilitadas.

• Recursos humanos profesionales insuficientes, mal
  distribuidos.

Consideraciones
generales

Hasta no hace mucho, tanto los responsables de las
políticas sociales y los trabajadores de la salud
pública como la sociedad en general consideraban que la
salud mental era una cuestión relevante solo para los
países industrializados; en los menos desarrollados era
vista como un tema para el futuro. Sin embargo, del corpus de
estudios disponibles en la actualidad es dable efectuar las
siguientes afirmaciones:

La problemática de la salud mental es
común a todas las sociedades, las de la abundancia y las
de la carencia.

En todos los casos, la importancia de los trastornos
mentales requiere un abordaje que vincule a la salud mental con
los derechos humanos.

Este cambio de actitud de los diversos actores sociales
y de la salud se produjo en el orden mundial como resultado de la
combinación de tres factores, entre otros:

• La evidencia creciente de que los trastornos
  mentales constituyen una parte significativa de la carga de
  enfermedad en todo el mundo.

• La disponibilidad de tecnologías y programas
  de intervención basados en la evidencia
  (OMS).

• Los avances nacionales e internacionales en el campo
  de los derechos humanos (OMS).

A lo largo de 2001, tres importantes acontecimientos de
diversa índole —todos ellos en el ámbito de
la Organización Mundial de la Salud y de los Estados
Miembros— contribuyeron a este cambio de perspectiva de
manera significativa: la consagración del Día
Mundial de la Salud Mental; la incorporación en las *
discusiones de la Asamblea Mundial de la OMS de cuestiones
relevantes para el campo de la salud mental, acordando la
mayoría que "no hay desarrollo sin salud y que no salud
sin salud mental".

Situación
de la salud mental en Perú

Para abordar el diagnostico panorámico de la
situación de la Salud Mental en nuestro país,
debemos empezar por definirla. LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE
LA SALUD, ha definido a la SALUD MENTAL como "EL ESTADO DE
BIENESTAR QUE PERMITE A CADA INDIVIDUO REALIZAR SU POTENCIAL,
ENFRENTARSE A DIFICULTADES USUALES DE LA VIDA, TRABAJAR
PRODUCTIVA Y FRUCTÍFERAMENTE Y CONTRIBUIR CON SU
COMUNIDAD". De modo que la PROBLEMÁTICA DE SALUD MENTAL
incluye a LOS TRASTORNOS MENTALES y también, PROBLEMAS
PSICOSOCIALES GRAVES, COMO DIVERSOS TIPOS DE VIOLENCIA; los
cuales generan consecuencias que de no ser abordadas
contribuirán a reproducir de generación en
generación este mismo problema.

3.1. Trastornos clínicos: Depresión,
ansiedad y otros

No existe información epidemiológica de
carácter nacional consistente y organizado sobre la
prevalencia de trastornos mentales en la población
peruana, sin embargo, tenemos los siguientes datos relevantes. El
estudio de Cecilia Sogui (1997) –focalizado en un solo
distrito limeño- resalta la prevalencia de un 32.6% de
depresión, explicando que afectaría
fundamentalmente a la población femenina en el periodo del
climaterio y a la masculina en la temprana juventud.

Estudios más recientes del Instituto
Especializado en Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi"
(2002)3 indican un 19% para depresión en general (14.5%
para varones y 23.3% para mujeres). Sobre los trastornos de
ansiedad, este mismo estudio nos muestra una prevalencia de 25.3%
(20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos
psicóticos, el estudio muestra una prevalencia del 1%
(0.7% masculino y 1.3% femenino).

El estudio epidemiológico en la sierra peruana
–Ayacucho, Cajamarca y Huaraz-realizado por el INSM
"Honorio Delgado-Hideyo Noguchi"4 muestra una prevalencia de vida
de trastornos depresivos del 17%, cifra similar a la ya
mencionada, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.3%
y 20.5% respectivamente. La prevalencia anual es del
7.4%.

La cifra mayor en prevalencia de vida son los trastornos
de ansiedad con un 21.1%. Se observa más frecuente en las
mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%). Como veremos
más adelante, los varones presentan mayor prevalencia de
uso de sustancias.

3.2. Aspectos psicopáticos

Consideramos especialmente importante, que el estudio
realizado en la sierra peruana haya incluido la medición
de estos aspectos, que por sus propias características no
Megan a la consulta clínica. Han sido estudiados a nivel
de tendencias como: permisividad frente a la psicopatía
tolerancia a conductas delictivas como el robo- y tendencias
psicopáticas –mentira frecuente, violencia y robo. En la
población adulta, se ha encontrado una permisividad del
11.6% y tendencias psicopáticas en el 4.7% de la
población.

Cabe resaltar que para la población adolescente,
si bien la permisividad es menor que en los adultos (9.9%) las
tendencias psicopáticas son mucho mayores (39.4%); el
estudio menciona que los resultados son semejantes a los de Lima
y Callao. Obviamente no se puede analizar la psicopatía al
margen del proceso de anomia que vive el país.

3.3. Suicidio

El suicidio, asociado a diferentes cuadros, ocupa el
cuarto lugar como causa de muerte violenta en Lima, constituyendo
el 8% de éstas (Instituto de Medicina Legal, 2001), en una
relación de 2:1 entre hombres y mujeres. En un estudio
realizado por el INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (1998)5 se
mencionan los motivos más frecuentes asociados al
suicidio: conflictos conyugales (29.6%), conflictos familiares
(27.6%), conflictos sentimentales (22.1%), etc. Tres cuartas
partes de los suicidios están relacionados a alguna forma
de depresión: trastorno depresivo mayor (39.4%) y
trastorno reactivo con síntomas depresivos (35.5%); un 23%
está asociado también, con abuso de alcohol y
sustancias.

En otro estudio posterior de esta misma
institución (2002), se han encontrado consideraciones o
pensamientos suicidas en el 30.3% de la población
encuestada; este tipo de pensamiento es más entre las
mujeres (40.3%) que entre los varones 19.6%, a diferencia del
suicidio consumado.6 En este mismo estudio, se observa una
tendencia generacional al incremento de indicadores suicidas. La
prevalencia de vida de los deseos de morir en el adulto,
adolescente y adulto mayor es de 30.3%, 29.1% y 27.8%.,
respectivamente.7 Si bien la prevalencia de vida en el adulto es
mayor que en los adolescentes, la prevalencia anual en los
adolescentes es mayor respecto a los adultos (15.3% y 8.5%
respectivamente), lo cual pone al suicidio y la depresión
entre las prioridades de la salud mental durante la infancia y
adolescencia.

En el estudio realizado en la sierra peruana (2003),
para el grupo de mujeres unidas o alguna vez unidas se
encontró una prevalencia de vida del deseo de morirse del
45.5%. La prevalencia de vida de la conducta suicida es mayor en
las mujeres: 3.6% contra 1.7% de los varones. En este mismo
estudio, encontramos una prevalencia de vida del deseo de morir
del 34.2% en adultos, ligeramente superior a los datos
anteriores.

3.4. Consumo y abuso de sustancias

Según la encuesta nacional de
prevención y uso de drogas3 los dependientes del consumo
de drogas principalmente lo son de alcohol y tabaco, (10.1% y 8.1
% de la población encuestada, respectivamente), mientras
que las dependencias a marihuana, pasta básica de
cocaína, clorhidrato de cocaína, inhalantes y
tranquilizantes, sumaron el 0.78%.

Esta misma tendencia se mantiene según la
encuesta nacional de devida (2002), la cual nos muestra que el
94.2% de personas encuestadas han consumido alcohol, un 68% ha
consumido tabaco, un 5.8 % ha consumido marihuana; siguen: pasta
básica de cocaína (2.1%), clorhidrato de
cocaína (1.8%), inhalantes (1%), tranquilizantes (6.5%).
si bien estos porcentajes no indican dependencia, sí nos
muestran la tendencia de consumo y preferencias de la
población.

Resulta evidente que el consumo de alcohol es un grave
problema de salud pública, asociándose a varios
factores psicosociales. En Perú, los varones tienen una
tasa más alta de dependencia al alcohol en relación
a las mujeres: 16% frente al 4.9%. El 30% o más de los
bebedores desarrollan problemas de índole familiar y
social asociados al consumo; la intoxicación
alcohólica puede producir irritabilidad, conducta violenta
y depresión. En el mundo occidental10, el 10% de los
varones y del 3 al 5% de las mujeres aproximadamente, desarrollan
problemas conductuales severos asociados al abuso de alcohol.
Como los altos niveles de ingesta de alcohol pueden causar
problemas médicos y psiquiátricos, se estima que
del 20% al 35% de usuarios de servicios de salud presentan abuso
o dependencia al alcohol.

Sobre el tabaco diremos que la dependencia a la nicotina
es la segunda en prevalencia, y de las más costosas, y a
la vez, una de las más tratables. Cabe agregar que el 50%
de los fumadores crónicos desarrolla algún tipo de
cáncer en los países desarrollados11; se presume
que Perú siga ese mismo patrón mundial.

En el estudio epidemiológico en la sierra peruana
(2003) -ya mencionado- se mantiene que las prevalencias de
consumo actual más altas son: alcohol (46%) y tabaco
(17.2%).

3.5. Las violencias

Configuran un conjunto de problemas psicosociales de
gran magnitud, de causas diversas y complejas. Sin embargo, cabe
subrayar que en función del enfoque bio-psico-social que
sustenta este plan, queda claro que las violencias son
expresión dramática del conjunto de condiciones de
vida inhumanas a que está sometida la población
peruana (políticas, socioeconómicas, familiares, de
vínculos violentos o de abandono).

Al respecto, es ilustrativa la opinión de
Gilligan: "La violencia es compleja, está
multi-determinada y se expresa en una variedad de conductas: el
homicidio, el suicidio, el terrorismo, el secuestro, la pena
muerte, etc. Las causas son múltiples (…) pero podemos
dividirlas en tres las biológicas, las psicológicas
y las socioeconómicas; pero el peso mayor está en
el factor psicológico y en el
socioeconómico".

De igual manera, en el Informe de la Comisión de
la Verdad y Reconciliación se dice: "La violencia
añadió crueldad, terror y Destrucción a la
vida en condiciones de pobreza, abandono y marginación de
muchos pueblos. Sus efectos se potencian con aquellas huellas de
las condiciones injustas de vida. No podemos entonces hablar de
un modo simple de "secuelas de la violencia" sin atender a la
complejidad de la historia que ha producido tal violencia, sin
considerar las particulares formas de vivirlas y hacerles
frente".

No es de extrañar entonces encontrar resultados
como los del estudio ya mencionado del INSM "Honorio
Delgado-Hideyo Noguchi" (2,002), el cual menciona una prevalencia
de tendencias violentas en el 30.2% de la población
encuestada (entre 18 y 91 años).. Asimismo, en el estudio
realizado en la sierra peruana, encontramos una prevalencia de
vida de conductas violentas del 27.5%, incluyendo peleas con
algún tipo de armas y abuso físico a
menores.

Este mismo estudio de la sierra peruana, incluyó
indicadores sobre estilos de crianza y su relación con la
salud mental. Encontraron una mayor prevalencia de estilos de
crianza negativos en Ayacucho y de sobreprotección en
Huaraz, Asimismo, un incremento de la prevalencia de trastornos
psiquiátricos en las personas que han recibido estilos de
crianza negativos. Por ejemplo, el maltrato infantil -bajo la
forma de "le dieron más castigos de los que
merecía"- tiene el impacto más alto en todos los
trastornos (50%). Es interesante que además, a falta de
amor y ternura de los padres ocupa es relatada por el mayor
número de personas que padecen trastornos de ansiedad y
depresión: 29.1% y 24% respectivamente. Nuevamente,
tenemos un indicador que nos obliga a intervenir a favor de la
infancia y adolescencia como prioridad en la promoción y
prevención de salud mental.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones,
presentamos algunos indicadores específicos de diversas
manifestaciones de la violencia:

3.6. Violencia familiar

Según reportes epidemiológicos del MINSA
(2000)15 sobre violencia familiar, se encontró que el
84.7% de las víctimas fueron mujeres, frente al 15.2% de
varones. Respecto a la edad, el 61% eran menores de 15
años; es decir, las más afectadas fueron las
niñas y adolescentes.

La información sistematizada por los Centros de
Emergencia Mujer -CEM-muestra que un 16% de casos atendidos son
niños, niñas y adolescentes hasta 17 años.16
De este total, el 73.1% refiere violencia psicológica,
43.9% violencia física y 23.9% violencia
sexual.

3.7. Maltrato infantil

De acuerdo al estudio de Anicama (1999) uno de cada tres
limeños maltrata psicológicamente a sus hijos
(36.2%) y dos de cada cuatro o cinco lo hace físicamente
(43.2%). En un estudio anterior (Ponce, 1995) se resalta que poco
más de la mitad de los hijos son maltratados
físicamente (52.3%), de los cuales un 20.4% son golpeados
con objetos flagelantes. La flagelación es el
método más practicado sin distinción de
edad, sexo o nivel sociocultural de los niños/as y sus
familias.

Cabe resaltar también, el estudio realizado por
la Alianza Save the Children (2003)17 en trece regiones del
país, encuestando tanto a niños y niñas como
a sus padres, docentes y otros líderes de la comunidad. El
48% de niñas y niñez dijeron recibir castigo
físico "ocasionalmente" en su hogar. En la escuela, los
varones son más castigados físicamente que las
mujeres (24% contra 13%). Asimismo, más del 50% de adultos
encuestados refirieron haber sido objeto de castigo físico
en sus hogares cuando eran niños o
adolescentes.

En la sistematización de los CEM, ya mencionada,
se observa que los niños y niñas de 6 a 11
años reciben casi el doble de violencia psicológica
que aquellos de 0 a 5 años, casi sin distinción de
sexo; mientras que en la edad de 12 a 17 años, la
violencia psicológica hacia varones desciende y hacia las
mujeres se incrementa al doble que en la edad
anterior.

En relación a la violencia física,
encontramos que también se duplica para la edad de 6 a 11
años con relación al grupo de edad de 0-5, sin
distinción de sexo. En el grupo de 12 a 17 años,
desciende la violencia física hacia los varones y
nuevamente, se incrementa al doble en las mujeres.

3.8. Violencia contra la mujer

En la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar
(ENDES, 2000), el 41% de las mujeres "alguna vez unidas" ha sido
empujada, golpeada o agredida físicamente; el 83% a veces
y el 16% con frecuencia. En relación al maltrato
psicológico, se han identificado situaciones de control
(34%) como "la ignora o es indiferente"; situaciones de
agresión verbal (48%) como "la grita cuando le habla" y
amenazas (25%) como "me tienes cansado, me voy de la casa". Del
mismo modo, en el estudio del Congreso de la República18
el 82.2% de encuestadas afirma conocer a otra mujer que en el
último año ha sido maltratada. Generalmente, es la
violencia física la que impulsa a iniciar la denuncia, sin
embargo, dos tercios de encuestadas refieren que la violencia
psicológica afecta más a las mujeres, pero no
necesariamente denuncian por ello.

Como consecuencia de este problema, se presume que las
mujeres casadas y convivientes presentan trastornos
clínicos como episodio depresivo o depresión mayor
-una de cada nueve mujeres unidas sufre depresión y una de
cada diez, ansiedad generalizada.

El estudio epidemiológico realizado en la sierra
peruana nos muestra también una alta prevalencia (67.6%)
del abuso contra las mujeres, tales como: intento o actos
sexuales inapropiados, agresiones físicas, agresiones
verbales o situaciones de abandono. El 61.3% de mujeres unidas,
en el período de enamoramiento presentaban tratos
inadecuados como: celos, control, mentiras, descuido,
engaños, relaciones sexuales forzadas y maltrato
físico, en porcentajes de mayor a menor. La prevalencia
más alta de abuso sistemático se encuentra en
Ayacucho 13.6%; casi el doble si se comparan con Cajamarca 6.9% y
Huaraz 5.5%.

Si correlacionamos las variables de violencia contra la
mujer -especialmente la violencia sistemática- y
trastornos clínicos, encontramos una relación
importante: la prevalencia de seis meses del trastorno de
ansiedad en mujeres agredidas sistemáticamente es
más del doble que las mujeres que no son objetos de
maltrato sistemático: 10.7% contra 4.3%; la prevalencia de
estrés post traumático es de: 2.9% contra 1.7%; la
prevalencia -a seis meses- del episodio depresivo mayor es de:
15.3% contra 7.4%.

3.9. Violencia sexual e incesto

Según reportes del Instituto de Medicina Legal
(2001), de todos los casos de delito contra la libertad sexual,
73% de las víctimas son mujeres de todas las edades; el
94% de hombres abusados son menores de 17 años. Del total
de víctimas, el 9.7% tiene entre 0 y 5 años; el
27.5% entre 6 y 12 años; el 51.1% entre 13 y 17
años. Según estos datos, la infancia y adolescencia
son los grupos más vulnerables a la violencia sexual,
especialmente las niñas y las adolescentes.

El incesto es un tipo de violencia sexual altamente
frecuente que requiere de políticas preventivas y de
atención particulares Contrariamente a lo que se piensa,
gran parte de los casos de violencia sexual son perpetrados por
familiares cercanos, especialmente padre, hermano, tío,
padrastro.. Reportes como el de DESCO (2000) muestran que el
21.9% de los casos de violencia sexual ocurren dentro de las
propias familias y el 15.5% en casas de amigos y familiares. El
60% de agresiones sexuales son cometidas por adolescentes de sexo
masculino menores de 18 años.

En la sistematización de los Centros de
Emergencia Mujer del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social
(MIMDES), se observa que la violencia sexual hacia niñas y
adolescentes mujeres es más grave aún que la
violencia física o psicológica. En el grupo de edad
de 0 a 5 años los casos de abuso de niñas son el
doble que en niños. Entre los 6 a 11 años, se
cuadriplica el número de casos de niñas en
relación a niños. Entre los 12 a 17 años se
incrementa casi en 25 veces la diferencia entre niñas y
niños. Esta particular distribución
epidemiológica del abuso sexual muestra claramente la
situación de desamparo y falta de poder de niños y
niñas pequeños y de adolescentes mujeres. En el
mediano y largo plazo, son graves los efectos sobre el desarrollo
emocional: se bloquea la capacidad de acercamiento y
vínculo con otros, aumenta el riesgo de embarazo no
deseado, se genera disfunción sexual y se causan efectos
neurobiológicos que resultan en cambios funcionales y
estructurales de sistema nervioso central. (Delfos,
Nemeroff).

3.10. Violencia política, desplazamientos y
secuelas psicosociales

De acuerdo al Informe Final de la Comisión de la
Verdad y Reconciliación (CVR), se estima que la cifra
más probable de víctimas fatales de la violencia
política es de 69,280 personas, en un intervalo de
confianza al 95 por ciento cuyos límites inferior y
superior son 61,007 y 77,552 víctimas, respectivamente. El
85% de estas víctimas estarían ubicadas en un 85%
en los departamentos considerados los más pobres del
país: Ayacucho, Junín, Huánuco,
Huancavelica, Apurímac y San Martín, siendo
Ayacucho el departamento que concentra más del 40 por
ciento de muertos y desaparecidos reportados a la CVR.

De la totalidad de víctimas reportadas, el 79 %
vivía en zonas rurales y el 56 % se ocupaba en actividades
agropecuarias, lo cual es un indicador de la gravedad de las
desigualdades de índole étnico-cultural que
aún prevalecen en el país. El 75% de las
víctimas fatales de la violencia política
tenían el quechua u otras lenguas nativas como idioma
materno.

La amplitud e intensidad del conflicto vivido acentuaron
los graves desequilibrios nacionales, debilitaron el orden
democrático, agudizaron la pobreza y profundizaron la
desigualdad, agravaron formas de discriminación y
exclusión, debilitaron las redes sociales y emocionales, y
propiciaron una cultura de temor y desconfianza. En algunas
zonas, la violencia destruyó y desorganizó la vida
social local, especialmente por el asesinato de dirigentes y
autoridades tradicionales y estatales.

Es necesario, sin embargo, resaltar que, pese a las
duras condiciones, hubo personas y poblaciones que resistieron y
se esforzaron por la afirmación de una sociedad
constructora de la paz y del derecho.

En el contexto de la violencia política, el
desplazamiento masivo desde las zonas de violencia
constituyó un doloroso proceso de desarraigo y
empobrecimiento de cientos de miles de peruanos y peruanas, lo
cual produjo una urbanización desordenada y acelerada,
así como un retroceso histórico en el patrón
de ocupación del territorio andino; afectando 'las
posibilidades de un desarrollo humano sostenible. La
población desplazada vio afectadas sus redes sociales,
debiendo adaptarse con distintos grados de éxito y con
gran sufrimiento, a las nuevas circunstancias. Asimismo, los
desplazados por el conflicto fueron en muchos casos
estigmatizados y discriminados en escuelas, barrios y centros de
trabajo. Al retornar, tuvieron que enfrentar graves problemas de
tierras y ausencia de apoyo suficiente para reorganizarse y
sostener a sus familias.

La CVR resalta de manera especial, que esta
población ha sido afectada económica, social y
emocionalmente, contribuyendo a fragmentar y atomizar las redes e
instituciones sociales, causando a la vez resentimiento y
tiñendo de violencia la vida familiar y social, así
como las relaciones interpersonales.

En el estudio realizado en la sierra peruana (2003) se
encontró que cerca de un tercio de la población de
Ayacucho, Cajamarca y Huaraz pasó por, al menos, una
situación de pérdida personal en los años de
violencia.

La prevalencia de algún tipo de trastorno
psiquiátrico en este último grupo, es de 50%, muy
por encima de lo reportado en otras poblaciones; el trastorno de
mayor prevalencia es la ansiedad.

3.11. Violencia social

Según información del Ministerio
Público (2 001) sobre muertes violentas en el área
urbana, el 42.44% de estas muertes son producto de accidentes de
tránsito y el 15.08% son causadas por homicidios. Los
varones tienen tres veces más probabilidad de sufrir
muerte violenta que las mujeres y seis veces más
probabilidad de morir por homicidio.

Entre otros actos de violencia social destacan con 15.2%
el robo a las personas y con 16.3% el robo a las viviendas,
además de los intentos de robo frustrado, todo lo cual
genera una sensación de inseguridad ciudadana.

Otros problemas
asociados a la salud mental

Existen problemas sociales que tienen claros componentes
de salud mental que abordar. Es el caso de la violencia juvenil,
cuyas causas poco se han estudiado, haciéndose
mención de algunas como: problemas familiares, falta de
oportunidades y canales de participación y
recreación; así como búsqueda de
algún referente frente a la anomia y exclusión
social.

Otro problema es el embarazo adolescente; de acuerdo al
INEI el 13% de las adolescentes entre 15 y 19 años
está embarazada o ya es madre. El embarazo adolescente,
además de los riesgos de salud física, ocasiona
también repercusiones emocionales y psicosociales
todavía poco abordadas.

Otros problemas sociales de la infancia son los
niños, niñas y adolescentes que trabajan en
desmedro de su desarrollo integral -sobre todo los que
están expuestos a situaciones de alto riesgo- y los
niños/as y adolescentes en la calle. Estas situaciones
están asociadas a la pobreza y también al abandono
familiar.

Dos poblaciones merecen además especial
mención: las personas con discapacidad y la
población de personas adultas mayores. Las personas con
discapacidad, suelen ser discriminadas y excluidas,
generándose dificultades en su desarrollo personal e
integración social. De la población adulta mayor
(que representa más del 7% de la población del
país) sólo un bajo porcentaje trabaja o es
jubilado; estando la mayoría fuera del sistema de la
seguridad social. Su situación se asocia también al
maltrato familiar, a la falta de canales para desarrollarse
productiva y creativamente, a las limitaciones para la
movilización que dan lugar a aislamiento y
depresión, a las pérdidas cognitivas benignas, las
demencias, las enfermedades crónicas, los trastornos
ansiosos y la depresión.

El SIDA merece atención prioritaria porque sigue
creciendo significativamente: más de 15 000 personas se
infectan diariamente en el mundo (Informe ONU/SIDA, 2002); no
obstante, los trastornos de salud mental que se generan alrededor
del VIH y SIDA no cuentan con la misma atención que los
aspectos físicos, siendo de conocimiento de los
profesionales de la salud pública, que los estados
depresivos bajan las defensas y que la principal vía de
propagación es la conducta sexual humana. Por esta
razón, es fundamental incorporar a los enfermos con SIDA
en los planes de salud mental.

Oferta de
servicios de salud mental

El Sector Salud está conformado por los
subsectores público y privado. Al primero pertenecen los
servicios y programas del Ministerio de Salud (MINSA), de la
Seguridad Social (EsSalud) y de la Sanidad de las Fuerzas Armadas
(FFAA). B sector privado lo constituyen fundamentalmente, las
clínicas privadas, instituciones y organizaciones no
gubernamentales (ONG).

Recursos
Humanos

Según el II Censo de Infraestructura Sanitaria y
Recursos del Sector Salud, los médicos constituyen el
grupo ocupacional más numeroso. Existen 24 708
médicos (10.32 por 10 000 hab.); 16 324 pertenecen al
sub-sector público (11 157 al MINSA, 4 495 a ES SALUD, 2
171 a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y otros establecimientos
públicos). En el sub-sector privado laboran 8 313
médicos.

Psiquiatría es la sexta especialidad más
frecuente (3.7% del total) De los 411 psiquiatras, el 78% (298)
ejerce su práctica en Lima. Las enfermeras forman el
segundo grupo ocupacional más numeroso. La cantidad de
asistentes sociales y, especialmente, de psicólogos es
significativamente menor. La mayoría de todos ellos se
concentran en el sub-sector público.

Infraestructura

7.1. ESTABLECIMIENTOS

Según el Censo de Infraestructura Sanitaria y
Recursos del Sector Salud, existen 7 306 establecimientos de
salud. La mayoría, 6 208 (81%) pertenecen al MINSA, 282
(4%) a la Seguridad Social, 158 (2%) a la Sanidad de las Fuerzas
Armadas y 689 (9%) son privados, De éstos, 472 son
hospitales (10 brindan atención psiquiátrica), dos
de éstos son especializados: "Víctor Larco Herrera"
y "Hermilio Valdizán" y, uno es el Instituto Nacional de
Salud Mental "Honorio Delgado- Hideyo Noguchi", 1849 son centros
de salud (5 brindan atención psiquiátrica) y todos
ejecutan las líneas de acción prioritarias en salud
mental, así como, los 4 868 puestos de salud ubicados en
todo el territorio nacional, especial mente en áreas
rurales y urbano marginales del país. En la
actualización del Censo los puestos de salud del MINSA
registrados, llegaron a 4 954. En los centros de salud los
ambientes asignados a los servicios de salud mental son
transitorios, precarios y con poca privacidad.

7.2. CAMAS

Del total de 35 877 camas hospitalarias funcionales, 24
489 pertenecen al MINSA, 5 871 a la Seguridad Social y 5 517 al
subsector privado. Para psiquiatría se registraron 918
camas en todo el sector salud; las cuales se ubican,
principalmente, en los hospitales psiquiátricos de Lima.
Los centros de salud y puestos de salud no asignan camas a esta
especialidad.

7.3. PRESUPUESTO

El gasto en salud es 4.4% del PBI, probablemente uno de
los más bajos del mundo. En 1995 el gasto per
cápita en salud fue de S/. 224, monto que en 1998
disminuyó a S/. 215 por efectos de la inflación y
del crecimiento poblacional. En 1998 d gasto total en salud
ascendió a S/. 2 651 millones de nuevos soles ($USA
740'558,000 aproximadamente) distribuido de la siguiente manera:
27.9% para el MINSA, 25.1% para la Seguridad Social y 20.3% para
el subsector privado. En contraste con esta estructura de gasto,
la cobertura poblacional es del 60% para el MINSA, 25% para la
seguridad social y 15% para el sector privado. Un problema
frecuente en el subsector público es la brecha existente
entre los presupuestos anuales asignados (significativamente
mayores) y los presupuestos realmente ejecutados.

Propuesta del
Plan Nacional de Salud Mental según identificación
de trastornos más prevalentes en servicios de salud
mental

La propuesta plantea cuatro objetivos generales
complementarios, cuya secuencia no implica una prioridad ni un
orden en su ejecución:

• Posicionar la salud mental como un derecho
  fundamental de la persona, componente indispensable de la
  salud integral y del desarrollo humano en nuestro
  país.

• Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud en
  salud mental de manera concertada a nivel nacional, regional
  y local, a fin de garantizar los derechos ciudadanos y ser
  factor de cohesión social.

• Asegurar el acceso universal a la atención
  integral en salud mental, basada en la
  reestructuración de servicios que priorice la
  atención en la comunidad.

• Promover en la atención de salud mental la
  equidad en términos de estrato social, género,
  ciclo vital y diversidad cultural; dando atención
  diferenciada a las poblaciones vulnerables, especialmente a
  las afectadas por la violencia política.

El posicionamiento de la salud mental tiene como
componentes fundamentales: la difusión pública de
su rol determinante para una mejor calidad de vida, el debate
sobre los enfoques y políticas y, la organización
de un sistema de información e investigación
intersectorial que incluya la identificación de
experiencias exitosas en salud mental.

El rol rector en salud mental supone la
conducción de políticas en forma concertada,
contando con un sistema de planificación y
evaluación de las acciones conjuntas intra e
intersectoriales y, coordinadas con las organizaciones de la
sociedad civil.

La prioridad de atención en la comunidad supone
intervenciones en todo el proceso de salud-enfermedad. Incluye
acciones de promoción, prevención, tratamiento,
rehabilitación y reinserción social. Supone
también, desarrollar la calidad de sus recursos humanos,
articulándolos con la comunidad, de manera tal, que se
contribuya a la difusión del tema y a la des
estigmatización de la persona con trastornos mentales.
Finalmente, supone promover una política adecuada y
equitativa de medicamentos.

Se ha incluido como cuarto objetivo, un énfasis
especial en la intervención equitativa, especialmente, en
las poblaciones afectadas por la violencia política,
contribuyendo con el proceso de reconstrucción nacional y
reconciliación.

Para cumplir cabalmente con estos objetivos, es
fundamental la voluntad política para la
Institucionalización de la salud mental a nivel
multisectorial; a través de normas, procedimientos,
autorizaciones, representaciones y presupuestos adecuados, para
lograr la viabilidad de este nuevo plan, así como el
posicionamiento político y social de la salud mental en
nuestra sociedad. Cada objetivo general tiene varios
específicos, a partir de los cuales desarrollan resultados
y acciones según prioridades en el ciclo de vida
según niveles de intervención (promoción,
prevención, tratamiento rehabilitación). Esta
propuesta constituye una estructura básica que requiere
establecer las coordinaciones necesarias/de manera intra e
intersectorial.

Cabe resaltar que esta propuesta ha sido desarrollada
por el Comité Nacional, de Salud Mental del Consejo
Nacional de Salud, con la cooperación técnica de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el aporte de
profesional especialistas en el campo de la salud
mental.

PROBLEMAS IDENTIFICADOS

1. En relación con los problemas y trastornos
de salud mental

• Elevadas tasas de prevalencia de violencia contra
  mujeres, niños, niñas y personas adultas
  mayores.

• Incremento de la pobreza y de la desigualdad en la
  distribución de los recursos, desempleo, falta de
  protección social, falta de reconocimiento de los
  méritos y escasas oportunidades para el ascenso social
  que dan lugar a falta de perspectivas para el
  futuro.

• Graves secuelas psicológicas y
  económicas en la población que ha sobrevivido a
  la violencia política, con dificultad por parte del
  estado y de la población no afectada tanto para
  reconocer la magnitud de la afectación como para
  asignar los recursos para La reparación.

• Alta tasa de prevalencia de trastornos ansiosos y
  depresivos, incluyendo el incremento de la frecuencia de
  suicidio e intento de suicidio, habiendo cambiado nuestro
  país de ser un país con una tasa baja a ser un
  país con tasa moderada de suicidios en los
  últimos diez años.

• Elevado número de personas con trastornos
  psicóticos crónicos que no reciben
  atención adecuada.

• Gravedad del alcoholismo como problema de salud
  pública en el país, con consecuencias negativas
  sobre la salud física y mental de la población
  y repercusiones económicas aún no cuantificadas
  en su real magnitud; el consumo de otras sustancias
  psico-activas se incrementa continuamente.

2. En relación con la respuesta del
Estado

• A pesar de las cada vez más claras
  vinculaciones entre problemas socioeconómicos y
  psicosociales -como la pobreza, anomia, distribución
  inequitativa de los ingresos, falta de acceso a la
  educación y al empleo, violencia, corrupción,
  falta de perspectivas futuras- y la presencia de trastornos
  mentales y del comportamiento, no hay una respuesta
  concertada que permita mejorar significativamente las
  condiciones de vida de las personas.

• Falta de prioridad de la salud mental en los planes
  del sector.

• Escaso presupuesto, centralización del mismo
  y desconocimiento del gasto real en salud mental.

• Modelo de intervención vigente que tiende a
  fragmentar el proceso de promoción, prevención,
  atención y rehabilitación, optando, muchas
  veces, por un sólo aspecto y excluyendo o
  desvalorizando el otro; cuando a nivel local la
  atención debe ocurrir unificadamente.

• Centralismo y carácter intramural del modelo
  de atención, con poca relación
  comunitaria.

• Escasa cobertura y acceso a la atención y a
  los medicamentos necesarios, especialmente en los casos que
  producen discapacidad; como las psicosis crónicas,
  retraso mental y trastornos orgánicos
  cerebrales.

• Inadecuado diagnóstico y manejo integral de
  los problemas psicosociales más graves (como las
  violencias) y de los trastornos adictivos (alcoholismo,
  tabaquismo, ludopatía).

• Recursos humanos poco motivados y capacitados, que
  laboran en ambientes mal implementados, donde atienden
  problemas humanos graves y reciben poco estímulo para
  su desarrollo con la consecuencia de manifestaciones de
  síndrome de agotamiento y
  desmoralización.

• Falta de una cultura de buen trato y de respeto a
  los derechos humanos de los usuarios.

3. En relación con la coordinación
intersectorial

• Escasos planes, programas y servicios de salud
  mental. Los existentes no están articulados entre los
  sectores e instituciones del Estado, y no cuentan con un
  enfoque de salud pública, produciendo una reducida
  cobertura y duplicación de acciones.

• Falta de reconocimiento del Ministerio de Salud
  (MINSA) como ente rector en salud mental.

• Ausencia de espacios de coordinación
  permanente de políticas y planes.

• Baja prioridad de la estrategia de
  intervención en redes locales
  intersectoriales.

• Falta de posicionamiento en los sectores de la
  importancia de la salud mental para el desarrollo del
  país.

• Falta de reconocimiento en los diversos sectores y
  en las regiones, de la Importancia de la salud mental para el
  desarrollo del país.

4. En relación con la comunidad

• Discriminación, exclusión y
  estigmatización de las personas, familias y grupos que
  sufren problemas de salud mental. Esto favorece la
  invisibilización de los problemas y la falta de
  búsqueda de ayuda.

• Falta de información, conocimiento y
  actitudes que favorezcan las iniciativas de
  intervención en salud mental por parte de la sociedad
  civil en forma organizada.

• Desconocimiento de la importancia de la salud mental
  como determinante del bienestar y desarrollo de la comunidad,
  dando lugar a que las autoridades regionales y locales no
  incorporen la salud mental en sus planes.

Situación
actual de promoción de la salud mental, buen trato y
cultura de paz

• A. Aspectos generales

La necesidad de desarrollar una Cultura de Paz en la
comunidad internacional también es compartida en nuestro
país y obedece a la situación de violencia que
observa. Una evidencia de ello es el informe sobre los Derechos
Humanos y salud Mental en el Perú, presentado por el
Mental Disability Rights Internacional 1DRI) y la
Asociación Pro Derechos Humanos (APRODEH – Perú) en
el cual se indica que los derechos humanos de las personas con
discapacidad mental son violados con gran frecuencia
viéndose reflejado en la deficiente atención y la
discriminación.